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EVIDENCE BASED EVIDENCE BASED MEDECINEMEDECINE
ET ET EVIDENCE BASED EVIDENCE BASED
RADIOLOGYRADIOLOGY
Dr N MammeriDr N Mammeri
Le but de cet expose est de définirLe but de cet expose est de définir ce que l’en entend par EBM et partantce que l’en entend par EBM et partant par EBR et de tirer ou d’extrairepar EBR et de tirer ou d’extraire ce qu’elles ont de commun en insistantce qu’elles ont de commun en insistant sur les caractéristiques propres de sur les caractéristiques propres de l’imagerie médicale.l’imagerie médicale.
L’EBM est un terme anglais qui a de multiples L’EBM est un terme anglais qui a de multiples traductions en langue française:traductions en langue française:
1-Medecine basée sur les preuves.1-Medecine basée sur les preuves.
2-Medecine fondée sur les preuves.2-Medecine fondée sur les preuves.
3-Medecine fondée sur les niveaux de 3-Medecine fondée sur les niveaux de
preuve.preuve.
4-Medecine factuelle.4-Medecine factuelle.
En ce qui concerne L’EBR la traduction la plus En ce qui concerne L’EBR la traduction la plus appropriée est * Radiologie fondée appropriée est * Radiologie fondée
sur les niveaux de preuve *sur les niveaux de preuve *
Preuves objectives: GénéralitésPreuves objectives: Généralités
L’idée fondamentale de L’EBM reposeL’idée fondamentale de L’EBM repose
sur une modification des pratiques a savoirsur une modification des pratiques a savoir
que le praticien ne doit pas fonder sa que le praticien ne doit pas fonder sa
décision clinique uniquement sur sondécision clinique uniquement sur son
ses connaissances théoriques,son jugementses connaissances théoriques,son jugement
et son expérience professionnelle,mais doitet son expérience professionnelle,mais doit
rechercher de manière systématique rechercher de manière systématique
et structuree les meilleures preuves objectives.et structuree les meilleures preuves objectives.
Ces preuves objectives peuvent provenirCes preuves objectives peuvent provenir
d’études scientifiques,fondamentales ou d’études scientifiques,fondamentales ou cliniques, mais le plus souvent cliniquescliniques, mais le plus souvent cliniques
reposant sur une méthodologie rigoureuse.reposant sur une méthodologie rigoureuse.
Ces preuves sont généralement issues Ces preuves sont généralement issues
d’essais cliniques randomises,de d’essais cliniques randomises,de
metaanalyses plutôt que des donnéesmetaanalyses plutôt que des données
de manuels didactiques qui peuvent êtrede manuels didactiques qui peuvent être
rapidement remises en question par rapidement remises en question par
l’évolution des connaissances médicales.l’évolution des connaissances médicales.
Ainsi L’EBM consiste a utiliser de façonAinsi L’EBM consiste a utiliser de façon
rigoureuse et explicite la meilleurerigoureuse et explicite la meilleure
* EVIDENCE * pour une prise en charge* EVIDENCE * pour une prise en charge
personnalisée de chaque patient .personnalisée de chaque patient .
Cette * EVIDENCE * est extraite des données Cette * EVIDENCE * est extraite des données de la littérature après unede la littérature après une
évaluation de la qualité des données.évaluation de la qualité des données.
Ainsi une des principales caractéristiquesAinsi une des principales caractéristiques
de L’EBM est d’accorder moins de poidsde L’EBM est d’accorder moins de poids
a l’expérience clinique.a l’expérience clinique.
Il ne s’agit pas de nier que l’expérienceIl ne s’agit pas de nier que l’expérience
clinique soit une part cruciale de laclinique soit une part cruciale de la
compétence médicale mais d’insister sur le faitcompétence médicale mais d’insister sur le fait
qu’elle doit s’enrichir d’une qu’elle doit s’enrichir d’une
analyse systématique des informationsanalyse systématique des informations
en minimisant toute interprétation intuitive.en minimisant toute interprétation intuitive.
Parallèlement sans remettre en cause Parallèlement sans remettre en cause
l’intérêt fondamental de l’étude et de lal’intérêt fondamental de l’étude et de la
compréhension des mécanismes physio-compréhension des mécanismes physio-
pathologiques,il s’agit d’insister sur le faitpathologiques,il s’agit d’insister sur le fait
que les règles issues de ces principesque les règles issues de ces principes
peuvent paraître incorrects.peuvent paraître incorrects.
DEFINITION DE L’EBMDEFINITION DE L’EBM
Le terme d’EBM a été défini dans les annéesLe terme d’EBM a été défini dans les années
80 a la faculté de Mac Master 80 a la faculté de Mac Master
d’Hamilton au Canada .d’Hamilton au Canada .
Pour les universitaires de Mac MasterPour les universitaires de Mac Master
ce nouveau concept découlait ce nouveau concept découlait
naturellement de très importants travauxnaturellement de très importants travaux
de reforme pédagogique et didactiquede reforme pédagogique et didactique
qu’ils étaient en train de mettre en œuvre.qu’ils étaient en train de mettre en œuvre.
Cette reforme était organisée autour de troisCette reforme était organisée autour de trois
concepts fondamentaux a savoir:concepts fondamentaux a savoir:
1-L’auto apprentissage dan le cadre de 1-L’auto apprentissage dan le cadre de
petits groupes d’étudiants suivis de préspetits groupes d’étudiants suivis de prés
par un tuteur senior.par un tuteur senior.
2-La résolution de problèmes comme2-La résolution de problèmes comme
l’orientation prioritaire de l’apprentissagel’orientation prioritaire de l’apprentissage
également appelée apprentissage parégalement appelée apprentissage par
problèmes.problèmes.
3-Evidence based medecine comme origine3-Evidence based medecine comme origine
princeps des connaissances a acquérir.princeps des connaissances a acquérir.
C’est a partir de ces travaux que le conceptC’est a partir de ces travaux que le concept
d’EBM a été propose et publie par und’EBM a été propose et publie par un
groupe de travail en 1992.groupe de travail en 1992.
Ainsi la pratique de l’EBM repose sur Ainsi la pratique de l’EBM repose sur
un processus d’apprentissage permanent un processus d’apprentissage permanent
centré sur la résolution de problèmescentré sur la résolution de problèmes
rencontres dans l’activité clinique.rencontres dans l’activité clinique.
Ce processus d’ apprentissage se fait en quatreCe processus d’ apprentissage se fait en quatre
étapes:étapes:
1-Transformer le besoin d’information en 1-Transformer le besoin d’information en
une ou plusieurs questions claires.une ou plusieurs questions claires.
2-Rechercher les meilleurs arguments2-Rechercher les meilleurs arguments
pour répondre a cette question claire,quepour répondre a cette question claire,que
ces arguments soient trouves dansces arguments soient trouves dans
l’examen clinique,dans les examens para-l’examen clinique,dans les examens para-
cliniques ou dans une analyse rationnelle descliniques ou dans une analyse rationnelle des
données de la littérature .données de la littérature .
3-Evaluer la validité et l’utilité de ces3-Evaluer la validité et l’utilité de ces
arguments pour la question posée.arguments pour la question posée.
4-Evaluer régulièrement les résultats obtenus4-Evaluer régulièrement les résultats obtenus
une fois les conclusions appliquées une fois les conclusions appliquées
Analyse des données de la Analyse des données de la littérature.littérature.
Elle peut se faire par la consultation de Elle peut se faire par la consultation de
banques de données primaires ou de banques banques de données primaires ou de banques
de données secondaires.de données secondaires.
1-Les banques de données primaires:1-Les banques de données primaires:
offrent l’information a l’état brut telleoffrent l’information a l’état brut telle
qu’elle est dispensée par les revues qu’elle est dispensée par les revues
scientifiques referenciees.scientifiques referenciees.
Il existe au sein de ces banques des moteursIl existe au sein de ces banques des moteurs
de recherche ou des filtres méthodologiquesde recherche ou des filtres méthodologiques
qui permettent d’adapter les réponsesqui permettent d’adapter les réponses
a la question posée.a la question posée.
La banque la plus utilisée en médecineLa banque la plus utilisée en médecine
est indiscutablement Medline parce que est indiscutablement Medline parce que
l’accès a cette banque est gratuit,le moteurl’accès a cette banque est gratuit,le moteur
de recherche puissant et les informationsde recherche puissant et les informations
sont dispensées sous forme de référencessont dispensées sous forme de références
bibliographiques et de leur résumé.bibliographiques et de leur résumé.
Cette approche offre un premier niveau Cette approche offre un premier niveau
de sélection généralement bien adapte auxde sélection généralement bien adapte aux
pathologies rares mais offrant pour lespathologies rares mais offrant pour les
pathologies courantes une masse pathologies courantes une masse
d’information nécessitent un classement,d’information nécessitent un classement,
une sélection puis la constitution d’unune sélection puis la constitution d’un
dossier bibliographique plus complet.dossier bibliographique plus complet.
2-Banques de données secondaires:2-Banques de données secondaires:
Mettent a disposition sur un sujet Mettent a disposition sur un sujet
determine les resulats de cette recherchedetermine les resulats de cette recherche
de données par un groupe d’experts.de données par un groupe d’experts.
Le groupe d’experts spécialisé dans ce domaineLe groupe d’experts spécialisé dans ce domaine
le plus connu est incontestablement le groupe dele plus connu est incontestablement le groupe de
la * Cochrane Collaboration * qui travaille parla * Cochrane Collaboration * qui travaille par
un système de groupes ( >50 ) spécialisésun système de groupes ( >50 ) spécialisés
dans différents domaines de la médecine.dans différents domaines de la médecine.
L’intérêt majeure de ces banques de donnéesL’intérêt majeure de ces banques de données
secondaires est la possibilité secondaires est la possibilité
d’obtenir une information déjà évaluée,triéed’obtenir une information déjà évaluée,triée
et validée pour des pathologies fréquenteset validée pour des pathologies fréquentes
et posant des problèmes de santé publique. et posant des problèmes de santé publique.
Ces banques de données secondaires sontCes banques de données secondaires sont
beaucoup moins utiles pour les pathologiesbeaucoup moins utiles pour les pathologies
plus rares.plus rares.
Les objectifs de la Cochrane CollaborationLes objectifs de la Cochrane Collaboration
sont de réaliser des revues systématiquessont de réaliser des revues systématiques
concernant les effets des actions de santé,concernant les effets des actions de santé,
de les mettre a jour en permanence et de de les mettre a jour en permanence et de
les rendre accessible.les rendre accessible.
La Cochrane Librairy est composee de La Cochrane Librairy est composee de
quatre bases de donnees:quatre bases de donnees:
a-Cochrane Database Systematic Reviews:a-Cochrane Database Systematic Reviews:
CDSR ou base de donnees des revuesCDSR ou base de donnees des revues
systematiques.systematiques.
b-Database of Abstracts Reviews ofb-Database of Abstracts Reviews of
Effectivenss: DAREEffectivenss: DARE
ou banques de données des revues Cout -ou banques de données des revues Cout -
Efficacite.Efficacite.
c-Cochrane Controlled Trials Registers:c-Cochrane Controlled Trials Registers:
CCTR ou registre des essais comparatifs.CCTR ou registre des essais comparatifs.
d-Cochrane Review Methodology database:d-Cochrane Review Methodology database:
CRMD ou base de données deCRMD ou base de données de
méthodologie des revues. méthodologie des revues.
La Cochrane collaboration peut être achetéeLa Cochrane collaboration peut être achetée
sur CD ROM ou sur Internet .sur CD ROM ou sur Internet .
Les résumes de la CDSR sont accessiblesLes résumes de la CDSR sont accessibles
gratuitement sur différents sites ( voirgratuitement sur différents sites ( voir
annexes ).annexes ).
Evidence based radiologyEvidence based radiology
L’imagerie a des caractéristiques qui laL’imagerie a des caractéristiques qui la
rendent prédestinée a cette technique de rendent prédestinée a cette technique de
jugement qu’est l’EBM aussi bien dans jugement qu’est l’EBM aussi bien dans
le domaine de l’imagerie diagnostique etle domaine de l’imagerie diagnostique et
interventionnelle que dans les domainesinterventionnelle que dans les domaines
d’intérêt public:d’intérêt public:
1-Domaine médical:1-Domaine médical:
L’EBR,d’une façon similaire a l’EBM,L’EBR,d’une façon similaire a l’EBM,
a pour objectif principal de résoudre a pour objectif principal de résoudre
des problèmes rencontres dans l’activitedes problèmes rencontres dans l’activite
clinique quotidienne.clinique quotidienne.
les étapes a suivre sont strictement lesles étapes a suivre sont strictement les
mêmes. mêmes.
2-Domaines d’intérêt public:2-Domaines d’intérêt public:
L’EBR devient un outil destiné auxL’EBR devient un outil destiné aux
décideurs du fait de:décideurs du fait de:
a- L’évolution extrêmement rapide des a- L’évolution extrêmement rapide des
techniques rend évidemment techniques rend évidemment
indispensable une évaluation préciseindispensable une évaluation précise
de leur efficacité et du rapportde leur efficacité et du rapport
Coût - efficacité et par nature limite le Coût - efficacité et par nature limite le
poids des experts..poids des experts..
2-L’imagerie a un champ d’intervention2-L’imagerie a un champ d’intervention
plus large notamment pour ses plus large notamment pour ses
applications de dépistage.applications de dépistage.
3-Le coût des différentes techniques3-Le coût des différentes techniques
d’imagerie confronté aux exigences d’imagerie confronté aux exigences
économiques suggère volontiers deséconomiques suggère volontiers des
substitutions qui doivent s’appuyer sursubstitutions qui doivent s’appuyer sur
des argumentations documentées.des argumentations documentées.
ConclusionConclusion
L’EBM est une nouvelle technique de jugementL’EBM est une nouvelle technique de jugementdont la pratique repose sur un processusdont la pratique repose sur un processusd’apprentissage permanent centres sur lad’apprentissage permanent centres sur lala résolution de problèmes rencontres dans la résolution de problèmes rencontres dans l’activité clinique quotidienne par la recherchel’activité clinique quotidienne par la recherchedes meilleurs arguments que ces arguments soientdes meilleurs arguments que ces arguments soienttrouves dans l’examen clinique,dans les examenstrouves dans l’examen clinique,dans les examenspara cliniques ou dans une analyse rationnelle para cliniques ou dans une analyse rationnelle des données de la littérature.des données de la littérature.
AnnexesAnnexes
http://nettingtheevidence.org.uk/http://nettingtheevidence.org.uk/ http://hiru.mcmaster.ca/default.htmhttp://hiru.mcmaster.ca/default.htm http://www.cebm.utoronto.ca/http://www.cebm.utoronto.ca/ http://www.cche.net/usersguides/main.asphttp://www.cche.net/usersguides/main.asphttp://www.ncbi.nim.nih.gov/PubMed/clinical.htmlhttp://www.ncbi.nim.nih.gov/PubMed/clinical.htmlhttp://nhscrd.york.ac.uk/darehp.htmhttp://nhscrd.york.ac.uk/darehp.htmhttp://www.update-software.com/abstracts/http://www.update-software.com/abstracts/mainindex.htm.mainindex.htm.http://www.acponline.org/journals/01mar97/http://www.acponline.org/journals/01mar97/bestevid.htm.bestevid.htm.
RéférencesRéférences
1-La radiologie fondee sur les niveaux de1-La radiologie fondee sur les niveaux de preuves:L.arrive—L Monnier—Cholleypreuves:L.arrive—L Monnier—Cholley et J M Tubiana JFR 2003.et J M Tubiana JFR 2003. 2-Evidence Based Medecine Working2-Evidence Based Medecine Working group.Evidence Based Medecine:group.Evidence Based Medecine: a new approch to teaching the praticea new approch to teaching the pratice of medecine JAMA 1992 .of medecine JAMA 1992 .
