Evidenzbasierte Leitlinie zur Psychotherapie Affektiver Störungen

Evidenzbasierte Leitlinien PsychotherapieBand 1Evidenzbasierte Leitlinie zur Psychotherapie Affektiver Störungenvon Prof. Dr. Renate de Jong-Meyer, Prof. Dr. Martin Hautzinger, Prof. Dr. Christine Kühner und Dr. Elisabeth Schramm

Herausgeber der Reihe:

Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie der Deutschen Gesellschaft für Psychologie (DGPs)

Mitglieder des Lenkungsausschusses:

Prof. Dr. Birgit Kröner-Herwig, Prof. Dr. Kurt Hahlweg, PD Dr. Stephan Mühlig, Prof. Dr. Annette Schröder und Prof. Dr. Ulrich Stangier

Evidenzbasierte Leitlinie zur Psychotherapie Affektiver Störungen

GöttinGEn · BERn · WiEn · PARiS · OxFORD · PRAG tOROntO · CAMBRiDGE, MA · AMStERDAM · KOPEnHAGEn

vonRenate de Jong-Meyer, Martin Hautzinger, Christine Kühner und Elisabeth Schramm

Satz: Grafik-Design Fischer, WeimarDruck: AZ Druck und Datentechnik, KemptenPrinted in GermanyAuf säurefreiem Papier gedruckt

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Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

ISBN: 978-3-8017-2070-4

Prof. Dr. Renate de Jong-Meyer, geb. 1947. Seit 1984 Professorin am Institut für Psy-chologische Diagnostik und Klinische Psychologie der Universität Münster.

Prof. Dr. Martin Hautzinger, geb. 1950. Seit 1996 Ordinarius für Psychologie und Leiter der Abteilung Klinische und Physiologische Psychologie am Psychologischen Institut der Universität Tübingen.

Prof. Dr. Christine Kühner, geb. 1957. Seit 1986 Wissenschaftliche Mitarbeiterin am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim, Leiterin der Arbeitsgruppe Verlaufs- und Interventionsforschung.

Dr. Elisabeth Schramm, geb. 1964. Seit 1990 Wissenschaftliche Mitarbeiterin an der Universitätsklinik Freiburg, Abteilung Psychiatrie und Psychotherapie.

Inhaltsverzeichnis

Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1 Ausgangspunkt, Ziele und Methoden dieser Psycho-therapieleitlinie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

1.1 Ausgangspunkt und Ziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121.2 Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131.3 Bewertungskriterien empirischer Studien . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

2 Die Störungsbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

2.1 Depressive Episoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172.2 Manische und hypomanische Episoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182.3 Diagnosen Affektiver Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192.4 Abgrenzung zu weiteren Störungen mit depressiver

Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202.5 Epidemiologische Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212.6 Erkrankungsverlauf und Ausgang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

3 Empfehlungen zur Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

3.1 Diagnosestellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243.2 Funktionale Diagnostik und Therapieplanung . . . . . . . . . . . . . . 253.3 Erkennen von Suizidalität und Umgang mit suizidalen

Krisen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

4 Störungstheorien und Erklärungsmodelle . . . . . . . . . . 28

5 Ansatzpunkte der Depressionsbehandlung . . . . . . . . . 33

6 Niedrigschwellige Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

6.1 Bibliotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376.2 Netzbasierte Selbsthilfeprogramme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376.3 Kurzzeitige kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppen-

programme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386.4 Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

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7 Spezifische Psychotherapien zur Behandlung unipolarer Depressionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

7.1 Allgemeine Gestaltung des Behandlungsprozesses . . . . . . . . . . 407.2 Psychotherapien als Akutbehandlung im Einzelsetting . . . . . . . 417.2.1 Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417.2.2 Interpersonelle Psychotherapie (IPT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477.2.3 Psychodynamische Kurzpsychotherapien (Short Term

Psychodynamic Psychotherapies, STPP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497.2.4 Gesprächspsychotherapie (GPT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507.2.5 Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517.3 Psychotherapien als Akutbehandlung in Gruppen oder als

Paartherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527.3.1 Psychotherapie in Gruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527.3.2 Psychotherapie mit Partnern (Paartherapie) . . . . . . . . . . . . . . . 537.3.3 Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557.4 Psychotherapien als Teil einer Kombinationsbehandlung

in der Akutbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557.4.1 Effektivität der Kombination von Antidepressiva und Psycho-

therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567.4.2 Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

8 Psychotherapie bei Patienten mit chronischer Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

8.1 KVT bei chronischer Depression oder Dysthymie . . . . . . . . . . 598.2 Cognitive Behavioral Analysis System for Psychotherapy

(CBASP) bei chronischer Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608.3 IPT bei chronischer Depression oder Dysthymie . . . . . . . . . . . 618.4 Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

9 Erhaltungstherapien (Rezidivprophylaxe) . . . . . . . . . . . 63

9.1 Psychotherapien als alleinige Erhaltungstherapien oder während des gleichzeitigen Ausschleichens von Medikamenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

9.2 Psychotherapien als Teil einer Kombinationstherapie während der Erhaltungsphase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

9.3 Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

10 Psychotherapie für besondere Patientengruppen . . . . 69

10.1 Depressionen in bestimmten Altersgruppen . . . . . . . . . . . . . . . 6910.1.1 Psychotherapie bei Depressionen im Kindes- und Jugendalter . . 6910.1.2 Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

6 Inhaltsverzeichnis

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10.1.3 Depressionsprävention im Kindes- und Jugendalter . . . . . . . . . 7110.1.4 Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7410.1.5 Psychotherapie bei Depressionen im höheren Lebensalter . . . . 7410.1.6 Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7610.2 Depression und Geschlecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7710.2.1 Psychotherapie bei Frauen und Männern mit Depressionen . . . 7710.2.2 Psychotherapie bei Depressionen in der Schwangerschaft

und Postpartum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7710.2.3 Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

11 Bipolare Affektive Störung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

11.1 Charakteristika von adjuvanten Interventionen bei bipolaren Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

11.2 Effektivität einiger spezifischer adjuvanter Interventionen bei bipolaren Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

11.3 Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

12 Kurzfassung evidenzbasierter Empfehlungen . . . . . . . 84

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Häufig verwendete Abkürzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

Inhaltsverzeichnis 7

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Vorwort

Leitlinien haben in der medizinischen und auch in der psychotherapeutischenVersorgung in den letzten Jahren eine immer größere Bedeutung gewonnen. Beizunehmender Komplexität und Diversifikation der Psychotherapie sind sie Hil-fen für psychotherapeutische Entscheidungsprozesse mit dem Ziel, zu einerqualitativ angemessenen Versorgung von Patienten beizutragen. Sie sind zudemwesentliche Bestandteile von Qualitätssicherungsprogrammen. Leitlinien sol-len Einfluss auf das Wissen, die Einstellung und das Verhalten der psychothe-rapeutisch Tätigen aber auch der Laien nehmen, insbesondere dann, wenn diesezu Patienten werden.

Was sind nun eigentlich die Charakteristiken von Leitlinien?– Sie sind systematisch entwickelte Entscheidungshilfen, die zu einem ange-

messenen und wirksamen therapeutischen Vorgehen bei bestimmten Störun-gen oder in bestimmten gesundheitlichen Problemfeldern beitragen sollen.

– Sie stellen den nach einem definierten, transparent gemachten Vorgehen er-zielten Konsens von Experten und anderen Beteiligten dar.

– Sie sind wissenschaftlich begründet, basieren also auf wissenschaftlichenUntersuchungen, und sie sollen praxisorientierte Empfehlungen geben.

– Leitlinien sind Orientierungshilfen, von denen im begründeten Fall abgewi-chen werden kann.

Ihre Ziele sind:– Sicherung und Verbesserung der Versorgung.– Vermeidung unnötiger, unwirksamer, nicht dem Stand des Wissens entspre-

chender und unwirtschaftlicher psychotherapeutischer Maßnahmen.– Verminderung von Qualitätsschwankungen im psychotherapeutischen Ver-

sorgungsangebot.– Informierung der Fach- und Laienöffentlichkeit.

Die Qualität von Leitlinien orientiert sich an den Kriterien der– Transparenz,– Gültigkeit,– Zuverlässigkeit und Reproduzierbarkeit,– Multidisziplinären Entwicklung,– Anwendbarkeit,– Flexibilität,– Klarheit/Eindeutigkeit,– Dokumentation der Entwicklung,

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erstellt von ciando

– Planmäßígen Überprüfung,– Überprüfung der Anwendung,– Kosten-Nutzen-Verhältnis,– Verfügbarkeit der Leitlinien.

(vgl. Deutsches Ärzteblatt 94, 33, 15. 08. 1997, siehe auch www.delbi.de)

In Deutschland hat sich die Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizini-scher Fachgesellschaften (AWMF) unter Beratung der Ärztlichen Zentralstellefür Qualitätssicherung (ÄZQ) die Entwicklung von Leitlinien zur medizini-schen Versorgung und auch von Leitlinien zur psychotherapeutischen Versor-gung zum Ziel gesetzt (www.awmf-leitlinien.de). Psychologische Fachgesell-schaften können nicht Mitglieder der AWMF sein, deshalb ist die Beteiligungvon psychologischen Fachvertretern an den Entwicklungsprozessen eher be-grenzt, selbst wenn einige dieser Experten doch einbezogen wurden. Es ist evi-dent, dass Leitlinien trotz der wissenschaftlichen Basierung des Vorgehens undder angezielten Breite der Beteiligung eine Konsensleistung darstellen, die un-ter anderem geprägt ist vom fachlichen Sozialisationshintergrund der beteilig-ten Experten, also in der AWMF von ihrer medizinischen Orientierung. DiesesArgument und die Tatsache, dass Psychologische Psychotherapeuten und Kinder-und Jugendlichenpsychotherapeuten den Hauptteil der psychotherapeutischenVersorgung tragen, hat die Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychothe-rapie in der Deutschen Gesellschaft für Psychologie (DGPs) dazu veranlasst,ein Votum für eigene Leitlinienentwicklungen abzugeben.

Der Lenkungsausschuss zur Leitlinienentwicklung hat seit 2002 die Fach-gruppe in diesem Bereich beraten und 2003 ein Symposium zum Thema veran-staltet. Im Anschluss daran wurden Arbeitsgruppen zur Leitlinienentwicklungin den folgenden Störungsbereichen beauftragt:– Affektive Störungen,– Soziale Phobie,– Angststörungen bei Kindern,– Panikstörungen/Agoraphobie (2004).

Die erste im Auftrag der DGPs erstellte Leitlinie wird nun von der Arbeits-gruppe Renate de Jong-Meyer (Münster), Martin Hautzinger (Tübingen), Chris-tine Kühner (Mannheim) und Elisabeth Schramm (Freiburg) für den Bereichder Affektiven Störungen vorgelegt.

Das Vorgehen der Arbeitsgruppe in der Leitlinienentwicklung entspricht weit-gehend den Prinzipien, die die ÄZQ für die Erfüllung der Evidenzebene I vor-gelegt hat. Es ist geprägt von der wissenschaftlichen Basierung der Aussagenund Empfehlungen. Die Arbeitsgruppe hat sich z. B. darauf verständigt, schär-fere Evidenzkriterien zu verwenden, als sie die ÄZQ vorschlägt: Statt mindes-tens einer einzigen randomisierten Kontrollgruppenstudie mit positivem Ergeb-nis bzgl. der Wirksamkeit der evaluierten Therapie fordert sie das Vorliegen vonmindestens zwei Studien aus unabhängigen Arbeitsgruppen als Kriterium für

10 Vorwort

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einen Wirksamkeitsbeleg (vgl. Kap. 1.3), was die Güte der Empfehlungen hin-sichtlich der Reliabilität und Gültigkeit der Empfehlungen verbessert.

Der wissenschaftliche Konsensprozess fand sowohl in der Arbeitsgruppe stattwie auch durch die Einbeziehung von Kollegen aus der Fachgruppe sowie vonExperten außerhalb der Fachgruppe, indem ihnen persönlich bzw. über dieHomepage der Fachgruppe eine erste und dann eine zweite Version der Leitli-nien zur Begutachtung zur Verfügung gestellt wurde. Kritik bzw. Vorschlägewurden von der Arbeitsgruppe beraten und in die hier vorgelegte Version inte-griert. Auf eine direkte Ansprache der Laienöffentlichkeit bzw. von Patienten-verbänden ist bislang verzichtet worden. Dies soll mit der jetzt veröffentlichtenVersion geschehen.

Die Fachgruppe dankt der Arbeitsgruppe für die hervorragende Arbeit, die siein den letzten 3 Jahren geleistet hat! Welcher ungeheure Arbeitsaufwand in dieLeitlinienentwicklung von den Beteiligten eingebracht worden ist, wird jedemdeutlich, der sich mit ihr befasst.

Nun ist die Erstellung von Leitlinien das eine, die Implementierung in die the-rapeutische Praxis aber das andere und vielleicht das noch schwierigere Unter-fangen. Vielfach wird beklagt, dass der Misserfolg von Leitlinien im Wesentli-chen auf ihrer mangelnden Umsetzung beruht.

Ein erster Schritt zur Förderung der Umsetzung der Leitlinien in die klinischePraxis ist ihre Verbreitung innerhalb des Personenkreises, der Affektive Störun-gen therapiert oder auch Überweisungsempfehlungen ausspricht. Dafür schafftdiese Publikation die Voraussetzung. Indem Sie die Leitlinien lesen, tragen Sieschon zur Erhöhung der Wahrscheinlichkeit ihrer Berücksichtigung in der Pra-xis bei. Besonders, wenn Sie in der Ausbildung in Psychologischer Psychothe-rapie tätig sind, als Dozent in der Fort- und Weiterbildung oder an Universitäts-instituten, können Sie die Implementierung der Leitlinien zur PsychotherapieAffektiver Störungen fördern und damit etwas zur Qualitätssicherung in derPsychotherapie in diesem Störungsbereich beitragen.

Der Lenkungsausschuss bittet Sie, kritische Anmerkungen zum Inhalt und zurDarstellungsform an ihn zurückzumelden. Sie werden mit größter Aufmerk-samkeit für die Überarbeitung dieser Leitlinie berücksichtigt werden und kön-nen unmittelbar bei der Erarbeitung der Leitlinien in den weiteren Störungsbe-reichen genutzt werden.

Für den Lenkungsausschuss der Fachgruppe Klinische Psychologie und Psycho-therapie

Göttingen, November 2006 Birgit Kröner-Herwig

(E-Mail: bkroene@uni.goettingen.de)

Vorwort 11

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1 Ausgangspunkt, Ziele und Methoden dieserPsychotherapieleitlinie1

1.1 Ausgangspunkt und Ziele

Folgende Punkte sprachen für die Erstellung einer Leitlinie gerade im Störungs-bereich Depression:– Nach Hochrechnungen der Weltgesundheitsorganisation (Murray und Lopez,

1996) nehmen Depressionen weltweit zu. Sie werden sich über die nächstenzwei Jahrzehnte zu der Krankheitsgruppe entwickeln, die neben den Herz-Kreislauf-Krankheiten das größte Leiden und die höchsten Kosten verur-sacht.

– Die Entwicklung einer Konsensus-Leitlinie unter Berücksichtigung wissen-schaftlicher Evidenz ist aufgrund zahlreicher empirischer Studien möglich.

– Die Praxis der Therapie der Depression weicht gravierend von dem ab, wasnach der Therapieforschung indiziert, empfehlenswert und wirksam ist. Inso-fern wird von einer konsequenten Umsetzung der Leitlinien-Empfehlungeneine wesentliche Verbesserung der Patientenversorgung erhofft.

Bezogen auf unterschiedliche Zielgruppen werden durch die Leitlinien-Emp-fehlungen folgende Ziele angestrebt:a. Zielgruppe der Patienten

– gezieltere Diagnostik der depressiven Störungen und komorbider Erkran-kungen,

– kurz- und langfristige Verbesserungen bei der Reduktion depressiver Symp-tomatik,

– Verbesserung des Funktions-Niveaus der Patienten,– Erhöhung der Patientenzufriedenheit und -lebensqualität,– Verbesserung des Erkrankungsverlaufs durch Anwendung spezifischer

Maßnahmen zur Rückfallprophylaxe.b. Zielgruppe der Therapeuten

– Unterstützung der Therapeuten bei der Diagnose, der Wahl spezifischwirksamer Maßnahmen und dem klinischen Management depressiver Stö-rungen,

– Hilfe für Aus-, Weiter- und Fortbildung von Psychotherapeuten.

1 Für Rückmeldungen zu einer früheren Version dieser Leitlinie danken wir Prof. Dr. J. Aldenhoff,Prof. Dr. K. Hahlweg, Prof. Dr. Dr. M. Härter, Prof. Dr. U. Hegerl, Dipl.-Psych. N. Hoffmann, Prof.Dr. J. Hoyer, Prof. Dr. B. Kröner-Herwig, Prof. Dr. U. Luka-Krausgrill und Prof. Dr. D. Schulte.

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