EVOLUţIA CONTINUĂ ÎN MANAGEMENTUL LEzIUNILOR

  • Published on
    28-Dec-2016

  • View
    219

  • Download
    4

Embed Size (px)

Transcript

  • Arta Medica Nr. 1 (44), 2011 35

    EVOLUIA CONTINU N MANAGEMENTUL LEzIUNILOR TRAUMATICE ALE SPLINEI

    CONTINUOUS EVOLUTION IN THE MANAGEMENT Of TRAUMATIC SPLEEN INJURIES

    Victor COLESNIC1, Radu GuRGhI2, Gheorghe ROjNOVEANu 3

    Universitatea de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu 1 Catedra Chirurgie nr.1 Nicolae Anestiadi, student anul VI facultatea medicin N12 Laboratorul Chirurgie Hepato-Pancreato-Biliar, Dr., cercettor tiinific stagiar3 Dr. hab. n med., profesor universitar, conductor tiinific

    RezumatEvoluia tacticii de tratament al leziunilor traumatice lienale reprezint un pas important n chirurgie. Pn n anii 1970 tratamentul de elecie al traumatismelor splenice, chiar i pentru cele mai mici leziuni, a fost splenectomia. Relatri unice referitoare la un tratament nonoperator de succes au aprut nc la nceputul secolului xx, dar cu regret, au fost ignorate. Odat cu apariia studiilor referitoare la complicaiile postsplenectomice, a tehnicilor de imagistic performante i din moment ce chirurgii au devenit contieni de disponibilitatea acestora, tratamentul non-operator a nceput s avanseze n abordarea pacienilor cu leziuni traumatice lienale. Eficiena tratamentului non-operator a dus la abandonarea splenectomiei de rutin. Actualmente managementul leziunilor splenice prezint o abordare indivi-dualizat, multidisciplinar, ceea ce va preveni, mult mai mult, splenectomiile de rutin i rata complicaiilor n urma acestora. Cuvinte cheie: traumatism abdominal nchis, trauma splinei, splenectomie, operaii organomenajante, tratament non-operator

    SummaryAn important step in surgery is the evolution of treatment tactics e of splenic injuries. Until the 1970s, the standard of care for the treat-ment of splenic injury was splenectomy, even for the most minor of injuries. In the early twentieth century, single works on successful conservative treatment appeared, but unfortunately these were ignored. Non-operative treatment began to be more frequently used in management of patients with splenic injuries, after the emergence of post-splenectomy complications studies, good quality imaging techniques and surgeons awareness of the latter. The success of non-operative treatment led to the abandonment of splenectomy. Cur-rently, the management of splenic injuries presents an individualized, multidisciplinary approach which will prevent to an even greater extent routine splenectomy and the rate of complications occurring after it.key words: blunt abdominal trauma, spleen injury, splenectomy, organ-preserving operations, non-operative treatment

    Introducereodat cu apariia metodelor imagistice performante, cu-

    noaterea mai detaliat a funciei splenice, contientizarea de c-tre medici a problemelor complicaiilor post-splenectomice, s-a schimbat i abordarea pacienilor cu leziune traumatic a splinei. Pe parcursul istoriei putem s evideniem trei etape de abordare a pacientului cu leziune splenic. Prima etap const n efectu-area splenectomiei de rutin, deoarece chirurgii se conduceau primordial de postulatul lui Aristotel, precum c splina nu este esenial pentru via [24, 31].

    A doua etap, foarte important, a nceput din momentul cnd Morris i Bullock, n 1919, fcnd experimente pe oareci splenectomizai, au artat prezena la acetia a unei suscepti-biliti sporite la infecii. ulterior, n 1952, faimoasa publicaie a lui King i Schumacker a prezentat cteva cazuri de infecie post-splenectomic la copiii cu o evoluie fulminant i o mor-talitate foarte nalt. Mai trziu, aceast infecie a fost raportat i n alte cazuri, n 1969 fiind recunoscut sub denumirea de oPSi (overwhelming Post Splenectomy infection) [6-9, 12, 18]. Astfel, n aceast perioad, abordarea pacienilor cu leziuni traumatice ale splinei s-a orientat pe prezervarea organului i

    nu pe splenectomie. Concomitent au aprut, n special, studii referitoare la rezecii pariale de splin, aplicare de ageni he-mostatici locali, meierea splinei, auto-transplantare etc., ca metode de prezervare a acestui organ [6, 24, 30].

    A treia etap se caracterizeaz prin identificarea n timpul operaiilor, autopsiilor, a hemostazei spontane i organizarea acestor leziuni la pacieni cu istoric de traumatism abdominal nchis [8, 31]. Acesta a fost un argument important pentru iniierea i aplicarea la acetia a tratamentului non-operator (TNo) n leziunile traumatice ale splinei [13].

    Material i metodAu fost sintetizate i analizate datele literaturii tiinifice

    i recomandrile cele mai recente referitoare la evoluia trata-mentului leziunilor traumatice ale splinei, fiind selectate prin intermediul motoarelor de cutare HiNARi, e-Medicine, Me-dline, Cochrane library i Google cu ajutorul cuvintelor cheie: traumatism abdominal nchis, trauma splinei, splenectomie, operaii organomenajante, tratament non-operator. lista de referine din fiecare articol a fost examinat n cutarea surselor literare suplimentare.

  • 36 Nr. 1 (44), 2011 Arta Medica

    RezultatePrima etap: etapa splenectomiilor de rutin. istoria

    splenectomiei ncepe cu Aristotel (388-322 .Hr.) ale crui opinii au dominat gndirea medical n europa pn n epoca renaterii. Aristotel considera c splina nu este necesar pentru via. n opinia lui upadhaya (2003), acesta a fost argumentul primordial n tactica efecturii splenectomiei de rutin [31]. ulterior, au existat alte mituri cum ar fi: nlturarea splinei ca tratament al tendinei de suicid, strilor de depresie, controlul hohotelor de rs excesive i pentru perfecionarea vitezei de fug la atlei. Totui, cu progresarea medicinei, aceste indicaii stranii au fost abandonate, dar splina traumat a continuat s fie eliminat pn n anii 1970 [31].

    Primul raport ce face referire la prima splenectomie, efec-tuat n 1549, i aparine lui Adriano zaccarelli. n urmtorii 200 de ani au fost raportate alte multiple splenectomii, efectu-ate cu succes. Astfel nlturarea splinei a devenit un standard terapeutic n tratamentul leziunilor traumatice lienale [6, 31].

    este interesat de menionat c ntr-o serie de cazuri de evis-cerare a splinei, cauzat de traumatism penetrant, hemoragia lienal era oprit de sine stttor. Din pcate, faptul c acea splin nu cauzeaz o hemoragie fatal era complet ignorat [31].

    o trecere n revist a literaturii mondiale indic faptul c, n prezent, motivele pentru o splenectomie de rutin n urma traumatismului reprezint o urmare a existenei conceptelor greite, transmise de chirurgi din generaie n generaie, i anume:

    - splina nu are nici o funcie important i, respectiv, nu este esenial pentru via [14, 16, 31];

    - tratamentul non-operator impune o rat nalt a morta-litii (90-100%) [14, 31];

    - pericolul iminent de ruptur ntrziat, dac splina nu este nlturat [14, 16, 31];

    - splina este un organ vascular friabil i, prin urmare, rup-turile splenice nu pot fi suturate n siguran [ 24, 31].

    Aceste concepte greite au fost i sunt combtute de o mare parte dintre savani, prin cercetri n domeniul respectiv cu publicarea rezultatelor convingtoare, ca s spulbere ,,miturile de abordare a pacientului cu traumatism lienal.

    Actualmente figureaz aa numita noiune de laparotomie nenecesar, care include laparotomia care nu depisteaz nici o leziune intraabdominal, ct i laparotomia care pune n eviden o leziune minor, ce nu necesit nici un gest terapeutic suplimentar. orice laparotomie negativ are un risc de morbiditate de circa 22-53%, care se caracterizeaz prin infecie a plgii, hernii incizionale, infecii ale tractului respirator, ocluzii intestinale adereniale, perforaii gastrice, dilatri gastrice [2, 5]. Cea mai amenintoare complicaie n urma splenectomiei este oPSi, care deine o rat a mortalitii de 50-80% [2, 7, 12, 15, 35].

    Din anii 1980, savanii din mai multe ri au convenit asu-pra elaborrii unor recomandri pentru prevenirea infeciilor la pacienii asplenici. Trei msuri de prevenire a infeciilor au fost elaborate: antibioticoprofilaxia, vaccinrile i educarea pacientului. Aceste recomandri sunt n permanent perfeci-onare, prin elaborarea de noi vaccinuri, studierea sensibilitii bacteriilor la antibiotice, reactualizarea protocoalelor clinice etc. Cu toate acestea, nc mai sunt multe cazuri de deces din cauza oPSi [7-9, 15 16, 24].

    n 1968, upadhaya i Simpson au fcut prima susinere convingtoare a tratamentului conservator la copii, bazat pe

    o analiz clinic retrospectiv bine structurat a 52 cazuri de leziuni lienale. Principalele concluzii ale acestui studiu au fost: leziunea izolat a splinei la copii este bine tolerat; decesul era cauzat de leziunile asociate i nu de trauma splinei; au fost ca-zuri de vindecare spontan la pacienii neoperai; n majoritatea cazurilor la laparotomie hemoragia lienal era oprit spontan [31]. n mai puin de o decad dup acest studiu, tactica de tratament s-a schimbat decisiv n favoarea prezervrii splinei lezate [31].

    A doua etap: etapa operaiilor organomenajante. odat cu perfecionarea tehnicilor chirurgicale s-au efectuat ncercri de prezervare a splinei, la nceput la animale, apoi la oameni. Au fost raportate multiple cazuri de suturare efi-cient a splinei, tamponade, ns acestea mai mult prezentau interes tiinific dect practic [6, 14, 24, 31]. Chirurgul rus zikoff este considerat primul, care a realizat cu succes, n 1895, o splenorafie n cazul unei spline lezate. n 1962, Cam-pos Christo a descris prima splenectomie parial reuit dup o traum lienal [6, 12].

    Se tie c splina are dou funcii principale: funcia de filtrare a eritrocitelor imature i a bacteriilor ncapsulate i funcia imun, care se caracterizeaz prin sinteza de anticorpi, opsonine i activarea complementului pe cale alternativ. Nu mai puin importante sunt i funciile de rezervor al trom-bocitelor, maturare a reticulocitelor, n perioada embrionar - organ hematopoietic, inhibitor al activitii serice a enzimei de conversie a angiotensinogenului, reutilizarea fierului din eritrocitele distruse [7, 9, 16, 24, 38].

    Astfel, la nlturarea acestui organ apar complicaii infec-ioase, trombotice, malignizare, risc de reject al transplantului i de dezvoltare a hipertensiunii pulmonare. Dintre cele in-fecioase, anume forma sa fulminant (oPSi), a i determinat o nou etap de abordare a pacienilor cu traum de splin implementarea operaiilor organomenajante [7, 9, 35, 38]. Se cunosc mai multe tehnici de prezervare a splinei.

    Aplicarea hemostaticelor locale. Folosirea hemostaticelor locale a nceput nc din 1902, cnd Dr. Berger a utilizat hemo-staticul Avitene. Din acea perioad au fost efectuate multiple cercetri, care au examinat eficiena agenilor Avitene, Gelfoam, Surgicel, Collestat, TachoComb, diferite forme ale adezivilor de colagen i fibrin. n anii 1970 i 1980, se considera c toi agenii hemostatici erau eficieni n controlul hemoragiilor n experimente pe animale. utilizarea acestor ageni hemostatici este limit doar pentru leziuni capsulare superficiale. Multiple cercetri asupra acestor ageni au artat c eficiena lor este de aproximativ 60-87% [6].

    electrocoagularea splinei este foarte rar eficient i se utilizeaz limitat. Coagulatoarele cu argon au fost eficiente la animale i pot fi necesare n hemostaz, n special pe parenchi-mul ce a fost denudat de capsula lienal. Alte tehnici folosite sunt utilizarea aspiratoarelor chirurgicale cu ultrasunete, dia-termocoagularea cu unde scurte etc. [6].

    Splenorafia. n funcie de gradul leziunii i severitatea hemoragiei, mai multe tipuri de suturi sunt folosite pe splin: sutur de tip Donati, sutur n ,,u sau n ,,8 cu neptur adnc, folosind catgut cromat 2-0, 3-0 sau 4-0 pe ac atrauma-tic. n multe cazuri, suturile simple sunt suficiente. utilizarea tampoanelor de Teflon permit prevenirea ruperii n timpul strngerii nodului. n leziunile mai profunde controlul hemo-ragiei poate necesita alte msuri, cum ar fi: utilizarea clipsurilor

  • Arta Medica Nr. 1 (44), 2011 37

    metalice, ligaturarea direct a vaselor hemoragice intrasplenice i suturarea ulterioar cu/fr acoperire cu oment [6, 29, 31].

    ligaturarea arterei lienale fr splenectomie a fost cu succes efectuat n controlul hemoragiei masive dup leziune de splin. Acest procedeu este bine tolerat, deoarece splina posed o supliere sangvin colateral destul de bun. ligaturarea este utilizat, de asemenea, n asociere cu splenorafia sau rezecia parial de splin n hemoragiile masive n urma unui trauma-tism sever al splinei. Keramidas i coautorii (1991) au raportat rezultatele ligaturrii arterei lienale la 37 de copii timp de 10 ani [31]. Scanarea radioizotopic postoperatorie a artat esut intact i funcional cu o vindecare adecvat la nivelul leziunii precedente, statutul imunologic rmnnd intact [31, 37].

    embolizarea arterei splenice. Prima dat descris de Sclafani n 1996, angioembolizarea splenic a jucat un rol im-portant n mrirea ratei de succes n TNo pentru traumatismele lienale [8, 10, 16, 18, 26]. Dei managementul non-operator al leziunilor traumatice splenice a devenit un standard terapeutic n cazuri selectate, acesta prezint o rat raportat a eecului ntre 6-28% [30]. Pentru a crete rata de reuit a TNo a fost propus embolizarea angiografic a arterei splenice la pacienii cu leziuni splenice de gradul iii cu hemoperitoneu voluminos, leziuni de gradul iV sau cnd la tomografie computerizat (TC) apar semne de pseudoanevrism sau extravazare a substanei de contrast n abdomen [8, 11, 14, 26, 30, 35]. Prezena pseudoa-nevrismelor la nivelul arterei splenice este un semn de eec al TNo, iar 74% din pseudoanevrisme nu se observ la exami-narea TC, efectuat la 72 de ore dup traumatism. Bessoud i coautorii (2006) raporteaz o rat a splenectomiei de 2,7% la pa-cienii cu leziuni splenice severe, la care s-a utilizat embolizarea angiografic a arterei splenice n cadrul TNo [5]. Complicaiile majore, care au fost descrise dup efectuarea angioembolizrii splenice, includ hemoragia, infarctul lienal, abcesul splenic i insuficiena renal indus de substana de contrast, iar dintre cele minore - febra i revrsatul pleural [5, 10, 30].

    exist controverse n privina metodei de embolizare, fie em-bolizarea trunchiului principal al arterei splenice (proximal) sau cea distal (supraselectiv). Adepii embolizrii proximale afirm c n cazul utilizrii acestei metode are loc micorarea presiunii splecine de perfuzie , n timp ce se menine fluxul sanguin splenic prin arterele gastrice scurte i colaterale, astfel evitndu-se insta-larea infarctului lienal. embolizarea supraselectiv se adreseaz vasului lezat, dar s-a observat o rat mai mare a infarctului lienal la examinarea prin TC [14]. o asociere a ambelor metode poate fi utilizat n leziunile splenice severe [8, 14, 30, 35].

    Splenectomia parial reprezint nlturarea poriunii afectate a splinei prin rezecia acesteia. Aceast tehnic const n ligaturarea ramurilor segmentare ale arterei i venei lienale a polului ce necesit rezecie. Dup ce polul devine ischemic, parenchimul lienal este rezecat la nivelul limitei ischemice. n urma acestei tehnici poate surveni o hemoragie, care necon-trolat, poate impune splenectomia ulterioar. ns, n prezent, sunt folosite diferite dispozitive, care cupleaz energia de radiofrecven cu o soluie salin (Floating Ball) i permi...

Recommended

View more >