EVOLUTION DE LA PRISE EN EVOLUTION DE LA PRISE EN CHARGE DE CHARGE DE L’INSUFFISANCE ERECTILE L’INSUFFISANCE ERECTILE (I.E) DEPUIS 1980…(I.E) DEPUIS 1980…

Docteur Patrick BOUILLY Docteur Patrick BOUILLY

Médecin vasculaire – sexologueMédecin vasculaire – sexologue

95000 – CERGY-PONTOISE95000 – CERGY-PONTOISE 61èmes Journées Internationales Francophones 61èmes Journées Internationales Francophones

d’Angéiologie d’Angéiologie

09 janvier 2009 – PARIS09 janvier 2009 – PARIS

En En 1923…1923…René René Leriche…Leriche…• 1879-19551879-1955• Interne en 1902Interne en 1902• Adepte de la chirurgie Adepte de la chirurgie

fonctionnellefonctionnelle

Jean François GINESTIE

J.F GINESTIE: J.F GINESTIE: ANNEES 1975-82ANNEES 1975-82« Artériographie sélective « Artériographie sélective des honteuses des honteuses internes »internes »

V.MICHAL V.MICHAL « Pionnier solitaire » « Pionnier solitaire »

• 19731973 : Revascularisation des : Revascularisation des honteuses internes après un honteuses internes après un traumatisme sévèretraumatisme sévère

• 1976: Anastomose entre 1976: Anastomose entre l’artère épigastrique et le l’artère épigastrique et le corps caverneux/Michalcorps caverneux/Michal

• 1979: Phallo-arteriographie 1979: Phallo-arteriographie (utilisant l’érection (utilisant l’érection

artificielle)artificielle)• 1979 : Anastomose directe 1979 : Anastomose directe

sur l’artère dorsale du pénissur l’artère dorsale du pénis

LE DEFI:LE DEFI: ANNEES 1980 …ANNEES 1980 …

COMPRENDRE COMPRENDRE L’ERECTION !L’ERECTION !

1980 !1980 ! Découverte par Découverte par R.VIRAGR.VIRAG lors d’une intervention pour anastomose lors d’une intervention pour anastomose épigastrico-caverneuse type V.MICHAL épigastrico-caverneuse type V.MICHAL de de la possibilité de déclencher une érection la possibilité de déclencher une érection par l’IIC de PAPAVERINE.par l’IIC de PAPAVERINE.

De là :De là :

Transformation radicale Transformation radicale du concept même de l’impuissance.du concept même de l’impuissance.

1980 : DEBUT DE « L’ERE PHARMACOLOGIQUE »

En ouvrant En ouvrant « l’ère pharmacologique » « l’ère pharmacologique » ::

Cette découverte a considérablement Cette découverte a considérablement accéléré le processus amorcé quelques accéléré le processus amorcé quelques années auparavant et qui avait sorti années auparavant et qui avait sorti l’étude de l’impuissance d’un certain l’étude de l’impuissance d’un certain pragmatisme réductionniste limitant pragmatisme réductionniste limitant alors son traitement à la psychothérapie alors son traitement à la psychothérapie ou beaucoup plus rarement à la prothèse ou beaucoup plus rarement à la prothèse pénienne,pour la faire enfin entrer dans pénienne,pour la faire enfin entrer dans une analyse véritablement scientifique. une analyse véritablement scientifique.

1980 !1980 ! A partir de cette date:A partir de cette date:

Les injections intracaverneuses Les injections intracaverneuses (IIC)(IIC)

ont en effet autoriséont en effet autorisé

une meilleure compréhensionune meilleure compréhension

des processus intimes de des processus intimes de l’érection.l’érection.

1980 …1980 …• De nouveaux tests diagnostiques De nouveaux tests diagnostiques

ont pu être mis au point ont pu être mis au point améliorant considérablement améliorant considérablement l’approche multidisciplinaire , l’approche multidisciplinaire , mais surtout mais surtout

les IICles IIC ont bouleversées ont bouleversées l’approche thérapeutique de l’approche thérapeutique de l’homme impuissant.l’homme impuissant.

1980 …1980 … C’est la première révolutionC’est la première révolution

physiopathologique etphysiopathologique et

thérapeutique:thérapeutique:

Le rôle fondamental du muscle lisseLe rôle fondamental du muscle lisse

caverneux apparaît au grand jour,caverneux apparaît au grand jour,

les progrès physiologiques les progrès physiologiques

en résultant seront stupéfiants.en résultant seront stupéfiants.

1982 1982

« INTRACAVERNOUS INJECTION« INTRACAVERNOUS INJECTION

OF PAPAVERINE OF PAPAVERINE

FOR ERECTILE FAILURE »FOR ERECTILE FAILURE »

VIRAG.R.VIRAG.R.

LANCETLANCET, 1982 ; 938. , 1982 ; 938.

19831983 « CAVERNOSAL ALPHA-BLOCAGE :« CAVERNOSAL ALPHA-BLOCAGE :

A NEW TECHNIQUE A NEW TECHNIQUE

FOR INVESTIGATING AND TRETINGFOR INVESTIGATING AND TRETING

ERECTILE IMPOTENCE »ERECTILE IMPOTENCE »

BRINDLEY.GS.BRINDLEY.GS.

BRIT.J.PSYCHIATRY,BRIT.J.PSYCHIATRY, 1983 ; 143 : 332- 1983 ; 143 : 332-337337

1986 - 19901986 - 1990• STUDIES ON MALE SEXUAL IMPOTENCE . STUDIES ON MALE SEXUAL IMPOTENCE .

THERAPEUTIQUE TRIAL PROSTAGLANDIN E1 FOR THERAPEUTIQUE TRIAL PROSTAGLANDIN E1 FOR ORGANIC IMPOTENCE.ORGANIC IMPOTENCE.

ISHII.N AND AL.ISHII.N AND AL. JAPAN . J.UROL JAPAN . J.UROL , , 19861986 ; 77: 954. ; 77: 954.

• WHY INTRACAVERNOUS PGE1 FOR DIAGNOSIS WHY INTRACAVERNOUS PGE1 FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT OF IMPOTENCE ?AND TREATMENT OF IMPOTENCE ?

ADAIKAN .PGADAIKAN .PG I.J.I.RI.J.I.R , , 19901990 ; 2: 325-326. ; 2: 325-326.

LL’ ’ INJECTIONINJECTION INTRACAVERNEUSE INTRACAVERNEUSE

Avec cette découverte , Avec cette découverte ,

l’homme pouvait enfin vaincre l’homme pouvait enfin vaincre

la fatalité de son impuissancela fatalité de son impuissance

et remédier à son ancestrale et remédier à son ancestrale

peur de l’échec sexuel.peur de l’échec sexuel.

INJECTIONS INJECTIONS INTRACAVERNEUSESINTRACAVERNEUSES

Les injections intracaverneusesLes injections intracaverneuses représenteront dès lors représenteront dès lors le premier traitement médical efficacele premier traitement médical efficace de l’insuffisance érectile mais aussi de l’insuffisance érectile mais aussi la possibilité de provoquer une érection dansla possibilité de provoquer une érection dans des conditions expérimentales pour des conditions expérimentales pour

l’étudier.l’étudier.

C’est le début deC’est le début de «  l’ERE PHARMACOLOGIQUE ».«  l’ERE PHARMACOLOGIQUE ».

JUIN 1984JUIN 1984

Ces travaux effectués quelques annéesCes travaux effectués quelques années après le premier congrès mondial après le premier congrès mondial de sexologie à PARIS en juillet 1974 de sexologie à PARIS en juillet 1974 et après les 3 premières conférenceset après les 3 premières conférences internationales sur la revascularisation internationales sur la revascularisation des corps caverneux permettront des corps caverneux permettront d’organiser d’organiser en juin 1984en juin 1984 à PARIS à PARIS : :

« Le 1« Le 1erer congrès mondial congrès mondial sur l’impuissance ».sur l’impuissance ».  

« 1er CONGRES MONDIAL

SUR L’IMPUISSANCE »

SOUS L ’EGIDE

DU CERI et de R.VIRAG

A LA MAISON DE LA CHIMIE

A PARIS

« « Is impotence Is impotence an arterial an arterial disorder? »disorder? »•A A study study

of arterial risk factorsof arterial risk factors

in 440 impotent men.in 440 impotent men.

VIRAG.R, BOUILLY.P, FRYDMAN.DVIRAG.R, BOUILLY.P, FRYDMAN.D THE LANCET – THE LANCET – January 26,January 26, 19851985 , 181-184, 181-184..

IS IMPOTENCEIS IMPOTENCE AN ARTERIAL DISORDER ? AN ARTERIAL DISORDER ?

Il y était démontré Il y était démontré 3 données essentielles 3 données essentielles ::

1-Chez un homme souffrant de D.E , plus il y a de F.R.A. , plus la probabilité1-Chez un homme souffrant de D.E , plus il y a de F.R.A. , plus la probabilité d’une participation organique est importante.d’une participation organique est importante.

2- Plus il y a de facteurs de risque vasculaire, plus sévère est l’atteinte2- Plus il y a de facteurs de risque vasculaire, plus sévère est l’atteinte érectile .érectile .

3- A partir de deux facteurs de risque, l’atteinte érectile est certainement 3- A partir de deux facteurs de risque, l’atteinte érectile est certainement organique.organique.

• Réactualisée par toutes les études épidémiologiques Réactualisée par toutes les études épidémiologiques récentes .récentes .

FACTEURS DE RISQUE C.V ET I.E :FACTEURS DE RISQUE C.V ET I.E : UNE RELATION BIEN ETABLIE EN 2009 …UNE RELATION BIEN ETABLIE EN 2009 …

Is impotence anIs impotence an arterial disease ?arterial disease ? Virag.R, Bouilly.P, Frydman.DVirag.R, Bouilly.P, Frydman.D

The Lancet- January 26- The Lancet- January 26- 19851985- 181-184.- 181-184.

tabactabacdiabètediabète

cholestérolcholestérolhypertensionhypertension

Plus les F.R.A. sont nombreux, Plus les F.R.A. sont nombreux, plus l ’impuissance a de probabilitéplus l ’impuissance a de probabilitéd’être organique!d’être organique!

AlcoolAlcoolobésitéobésité

L’érection : Baromètre de la L’érection : Baromètre de la santé générale et vasculaire santé générale et vasculaire

de l’hommede l’homme

Syndrome métabolique

FACTEURS DE RISQUE FACTEURS DE RISQUE ARTERIELS ARTERIELS ET ET INSUFFISANCE ERECTILE INSUFFISANCE ERECTILE

• L’ athérome est la première L’ athérome est la première cause de dysfonction érectile cause de dysfonction érectile organique.organique.

• La prévalence de l’insuffisance La prévalence de l’insuffisance érectile est plus élevée lors de érectile est plus élevée lors de cardiopathie notamment cardiopathie notamment ischémique et de pathologie ischémique et de pathologie vasculaire périphérique.vasculaire périphérique.

ANNEESANNEES 1980 …1980 … LE CONCEPT HEMODYNAMIQUE LE CONCEPT HEMODYNAMIQUE DE L’ERECTION DE L’ERECTION

« Normal » 120/30 ml/mn« Normal » 120/30 ml/mn

Arterial: Arterial: >120/ <30>120/ <30

Venous: Venous: < 120/ >35< 120/ >35

Mixed: Mixed: > 120/>35 > 120/>35

CONCEPT DE « FUITE CONCEPT DE « FUITE VEINEUSE »VEINEUSE » 1985-1995 1985-1995 Concept histo –physiologique Concept histo –physiologique

« de fuite veineuse » ou plutôt « de fuite veineuse » ou plutôt

drainage caverno-veineux drainage caverno-veineux anormal.anormal.

Travaux d’Travaux d’E.WESPES E.WESPES et et

de de NEHRA NEHRA et et I.GOLDSTEINI.GOLDSTEIN

sur l’histologie caverneuse.sur l’histologie caverneuse.

19931993

Mise sur le marché Mise sur le marché

du premier traitement mondialdu premier traitement mondial

avec AMMavec AMM pour dysfonction érectile pour dysfonction érectile

par auto-injections intracaverneuses par auto-injections intracaverneuses

de prostaglandines E1.de prostaglandines E1.

EDEX* - CAVERJECT*EDEX* - CAVERJECT*

ANNEES 1990 …ANNEES 1990 …

Dans le même temps :Dans le même temps :

UNE SECONDE REVOLUTION UNE SECONDE REVOLUTION

ETAIT EN MARCHE …ETAIT EN MARCHE …

19981998

Découverte des propriétés pro-érectiles Découverte des propriétés pro-érectiles

d’un IPDE5 avec mise sur le marché d’un IPDE5 avec mise sur le marché

du premier traitement per os avec AMM du premier traitement per os avec AMM

pour traitement des troubles de pour traitement des troubles de l’érection :l’érection :

SILDENAFIL ou VIAGRA*SILDENAFIL ou VIAGRA*

20032003

D ’autres molécules IPDE5 D ’autres molécules IPDE5

actives par voie orale avec AMMactives par voie orale avec AMM

suivront en 2003:suivront en 2003:

TADALAFIL ou CIALIS*TADALAFIL ou CIALIS*

VARDENAFIL ou LEVITRA*VARDENAFIL ou LEVITRA*

ANNEES 2000 …ANNEES 2000 …

Un point commun entre Un point commun entre

les principaux facteurs de risqueles principaux facteurs de risque

cardio-vasculaires et l’I.E est retrouvé :cardio-vasculaires et l’I.E est retrouvé :

C’est la C’est la

DYSFONCTION ENDOTHELIALE.DYSFONCTION ENDOTHELIALE.  

2000 …2000 …

Dès lors, Dès lors, amplifié par un rôle indéniable des amplifié par un rôle indéniable des

médias et des nouveaux moyens de médias et des nouveaux moyens de communication , communication ,

l’approche et la prise en charge d’une l’approche et la prise en charge d’une I.E seront profondément modifiées I.E seront profondément modifiées

en négligeant cependant trop en négligeant cependant trop souvent l’évaluation de l’I.E et donc souvent l’évaluation de l’I.E et donc

la recherche de l’étiologie avant de la recherche de l’étiologie avant de débuter le traitement. débuter le traitement.

Années 2000 … L’ Années 2000 … L’ ERECTION :ERECTION : Baromètre Baromètre de la santé physique de de la santé physique de l’hommel’homme1.1. Syndrome de LericheSyndrome de Leriche

2.2. Atteinte artérielle Atteinte artérielle distale: Michal-distale: Michal-GinestieGinestie

3.3. Dysfonction veino-Dysfonction veino-occlusiveocclusive

4.4. Dysfonction Dysfonction endothélialeendothéliale

5.5. Dysrégulation Dysrégulation métaboliquemétabolique

11

22

3,43,4 4,54,54,54,5

2000 …2000 …

I.E est souvent multifactorielle I.E est souvent multifactorielle

après 45 ansaprès 45 ans et demande et demande

une évaluation pluridisciplinaire :une évaluation pluridisciplinaire :

• Biologique et hormonale,Biologique et hormonale,• Vasculo-tissulaire (Vasculo-tissulaire (Pharmacodoppler Pharmacodoppler

pénien),pénien),

• Psychologique, voire neurologique.Psychologique, voire neurologique.

INSUFFISANCE ERECTILE INSUFFISANCE ERECTILE APRES 45 ANS + F.R.A. :APRES 45 ANS + F.R.A. : SYMPTOME SENTINELLESYMPTOME SENTINELLE ET DONC, ET DONC, FACTEUR PREDICTIF CARDIOVASCULAIREFACTEUR PREDICTIF CARDIOVASCULAIRE PRINCIPALEMENT CORONARIEN !PRINCIPALEMENT CORONARIEN !

SURTOUT S’IL EXISTE UNE SURTOUT S’IL EXISTE UNE ATTEINTEATTEINTE

VASCULO-TISSULAIRE PENIENNE.VASCULO-TISSULAIRE PENIENNE.

Que faire si l’on veut être Que faire si l’on veut être préventif ?préventif ?

• Tout patient avec des Tout patient avec des Facteurs de risque CV doit Facteurs de risque CV doit être interrogé et évalué quant être interrogé et évalué quant à sa sexualité à sa sexualité

(IIEF, écho-doppler).(IIEF, écho-doppler).• Tout patient présentant une Tout patient présentant une

I.E et des facteurs de risque I.E et des facteurs de risque vasculaire doit avoir une vasculaire doit avoir une évaluation fonctionnelle et évaluation fonctionnelle et morphologique de l’état morphologique de l’état vasculaire de l’érectionvasculaire de l’érection– Pharmaco-dopplerPharmaco-doppler– PNORT PNORT

Si l’atteinte vasculaire est avérée Si l’atteinte vasculaire est avérée ::

Evaluation cardiaque et Evaluation cardiaque et vasculaire globale.vasculaire globale.

ANNEES 2000 …ANNEES 2000 … I.E : FACTEUR I.E : FACTEUR PREDICTIF !PREDICTIF ! Toute I.E d’origine vasculo-tissulaire Toute I.E d’origine vasculo-tissulaire

est un signe d’appel pour une est un signe d’appel pour une évaluation cardio-vasculaire et une évaluation cardio-vasculaire et une prise en chargeprise en charge

encore plus précoce encore plus précoce

de la maladie vasculaire de la maladie vasculaire principalement principalement

chez le patient diabétique. chez le patient diabétique.

2000 …2000 …

De nombreux travaux confirment De nombreux travaux confirment rapports existant entre rapports existant entre androgènes et histologie des corps androgènes et histologie des corps

caverneux ,caverneux , ce que laissaient supposer le constat ce que laissaient supposer le constat d’un certain nombre d’échecs d’un certain nombre d’échecs des traitements « sexo-actifs » des traitements « sexo-actifs » chez les patients hypogonadiques.chez les patients hypogonadiques. D’où intérêt d’un bilan hormonal D’où intérêt d’un bilan hormonal après 50 ansaprès 50 ans pour optimiser pour optimiser un traitement global adapté.un traitement global adapté.

LA TESTOSTERONE :LA TESTOSTERONE : A A l’interface du psychique et de l’interface du psychique et de l’organiquel’organique

THERAPEUTIQUE THERAPEUTIQUE 20092009 Le développement de médicaments sexo-actifsLe développement de médicaments sexo-actifs a modifié l’algorythme a modifié l’algorythme de la prise en charge si I.E organique.de la prise en charge si I.E organique. Le traitement ne peut être que symptomatiqueLe traitement ne peut être que symptomatique mais il doit toujours aujourd’hui ,mais il doit toujours aujourd’hui , être l’occasion être l’occasion d’une prise en charge du terrain :d’une prise en charge du terrain : Surpoids, protection vasculaire, équilibrage Surpoids, protection vasculaire, équilibrage

hormonalhormonal

en attendant des traitements plus sophistiqués :en attendant des traitements plus sophistiqués :

• Traitement du stress oxydatif ,Traitement du stress oxydatif ,• Thérapie génique Thérapie génique ……

ENEN 20092009

On est passé On est passé

d’une prise en charged’une prise en charge

spécifique ou spécialisée d’une spécifique ou spécialisée d’une I.EI.E

à une prise en charge à une prise en charge

qui doit être qui doit être globale globale

après bilan multidisciplinaire.après bilan multidisciplinaire.

AUJOURD’HUI :AUJOURD’HUI :UN DEFI : LA UN DEFI : LA PREVENTION !PREVENTION ! « 3 ANS » POUR PROTEGER SON « 3 ANS » POUR PROTEGER SON

PATIENT ?PATIENT ?

• Un délai de 2 à 3 ans entre apparition I.E Un délai de 2 à 3 ans entre apparition I.E et la décision de consultation pour et la décision de consultation pour près de la moitié des patients.près de la moitié des patients.

HACZYNSKI.J. IJIR.2006; 18 : 359 - 363.HACZYNSKI.J. IJIR.2006; 18 : 359 - 363.

• C’est le temps moyen pour 67% d’hommes initialement C’est le temps moyen pour 67% d’hommes initialement asymptomatiques entre apparition d’une I.E et celleasymptomatiques entre apparition d’une I.E et celle

d’un événement coronarien.d’un événement coronarien.

MONTORSI.F. Eur.Urol. 2003; 44 : 360-365.MONTORSI.F. Eur.Urol. 2003; 44 : 360-365.

L’I.E est bien souvent le signe d’appel d’une autre pathologie pouvant engager le pronostic vital. Maintenant, il faut aussi : « Oser en parler » car l’attente de nos patients est importante.

« OSER EN PARLER »« OSER EN PARLER »

82 %82 % des patientsdes patients

souhaitent que le médecin aborde souhaitent que le médecin aborde

la question des troubles de l’érectionla question des troubles de l’érection

selon les dernières recommandations 2005 selon les dernières recommandations 2005

de l’ AIHUS aux médecins généralistes de l’ AIHUS aux médecins généralistes

pour la prise en charge de première pour la prise en charge de première

intention de la dysfonction érectile. intention de la dysfonction érectile.

LE FUTUR …LE FUTUR …

Les prochaines années verront Les prochaines années verront le développementle développement de traitements continusde traitements continus pour lutter contre l’I.E , mais aussi pour lutter contre l’I.E , mais aussi

pour RESTAURERpour RESTAURER la FONCTION ENDOTHELIALEla FONCTION ENDOTHELIALE etet la TROPHICITE CAVERNEUSE.la TROPHICITE CAVERNEUSE.

LE FUTUR …LE FUTUR …

Après Après

le traitement le traitement

du symptômedu symptôme

s’ouvres’ouvre

l’ère l’ère

« DU TRAITEMENT REPARATEUR « DU TRAITEMENT REPARATEUR … »… »