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139 © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés - Rev Pneumol Clin 2007 ; 63 : 139-146 Mémoire Evolutions fatales chez les patients vietnamiens co-infectés par le virus VIH et la tuberculose BAAR (+) au cours ou au décours immédiat de leur hospitalisation A.T. Ngo 1,3 , N.H. Duc 1 , N.H. Lan 1 , M. Maynart 2 , C. Mayaud 3 , T.H. Quy 1 1 Pham Ngoc Thach Hospital,120 Hung Vuong St, District 5, Ho Chi Minh City, Vietnam. 2 Institut Pasteur,Ho Chi Minh City, Vietnam ; ANRS. 3 Service de Pneumologie,Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine. 75970 Paris Cedex 20 ; Faculté Pierre-et-Marie-Curie – Université Paris VI ; ANRS. Correspondance : C. Mayaud, à l’adresse ci-dessus. [email protected] Résumé Introduction. La mortalité des patients tuberculeux co-infec- tés par le VIH est très élevée. Dans les pays en développement les causes et les mécanismes des décès de ces patients res- tent très mal connus. Méthodes et patientsL’étude a été menée chez 143 patients vietnamiens hospitalisés du 1 er avril au 30 novembre 2004 à l’Hôpital Pham Ngoc Thach d’Ho Chi Minh Ville, du fait d’une co-infection VIH-tuberculose BAAR (+). Ces patients étaient très immunodéprimés (lymphocytes T CD4 = 55 /mm 3 ) et leur BMI était très bas (15,8 ± 2). RésultatsVingt-six patients (18,2 %) décédaient en cours d’hospitalisation (décès certain) et 15 autres (10,5 %) sortaient, sur demande de leur famille, avec une complication majeure non contrôlée (décès présumé). Au total, 28,7 % des patients décé- daient très vraisemblablement dans les 3 mois suivant le dia- gnostic de tuberculose. Les tableaux cliniques des décès étaient au nombre de 6 : cachexie progressive ; insuffisance res- piratoire aiguë rapide ; coma de constitution rapide ; défaillance circulatoire aiguë rapide ou brutale ; insuffisance respiratoire aiguë brutale ; arrêt cardio-respiratoire brutal. La tuberculose et ses complications mécaniques, d’une part, les troubles métabo- liques, d’autre part, représentaient les principales causes de décès identifiées. En analyse multivariée, deux paramètres dis- ponibles à l’admission étaient prédictifs d’évolution fatale, à 21 jours et dans les 3 mois : la baisse du taux sanguin d’hémo- globine (p = 0,024) et la baisse de la natrémie (p = 0,026). Conclusion. Une connaissance plus précise des mécanismes et causes de décès chez les tuberculeux co-infectés par le VIH a permis d’élaborer un certain nombre de recommandations Summary Objective of the study. To know the mechanims and causes of death in Vietnamese VIH-infected patients hospitalized for tuberculosis. Methode. Retrospective analysis of a monocentric cohort of 143 consecutive co infected patients admitted to Pham Ngoc Thach Hospital, in Ho Chi Minh City, between January 2004 and November 2004. Main results. All the patients were HIV-infected and AFB smear positive. The CD4 T lymphocyte count was 55/mm 3 and the body mass index was 15.8 ± 2 kg/m 2 . During the first three months after hospital admission and tuberculosis diagnosis, the percentage of deaths was 28.7% (41/143). The mechanisms of deaths were: progressive cachexia, acute respiratory failure, cardiogenic or bacteriaemic shock, coma and unexpected car- dio respiratory arrest. The causes of death were tuberculosis (particularly mechanical complications such as compressive pneumothorax, pericarditis or pleuritis), metabolic disorders (mainly hyponatrémie and dyskaliema) and associated infection. In multivariate analysis, two parameters (available at admis- sion) were predictive of short-term death: anemia (p = 0.024) and hyponatrémie (p = 0.026). Conclusion. The short term mortality of co infected patients with AIDS and tuberculosis remains high in developing coun- tries. Howewer, some causes of death such as compressive pneumothorax-pleuritis-pericarditis, metabolic disorder or even associated opportunistic infection i. e. pneumocystosis may be Mechanisms and causes of death in 143 vietnamese VIH-infected patients hospitalized for tuberculosis

Evolutions fatales chez les patients vietnamiens co-infectés par le virus VIH et la tuberculose BAAR (+) au cours ou au décours immédiat de leur hospitalisation

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© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés - Rev Pneumol Clin 2007 ; 63 : 139-146

Mémoire

Evolutions fatales chez les patients vietnamiens co-infectés par le virus VIH et la tuberculose BAAR (+) au cours ou au décours immédiat de leur hospitalisation

A.T. Ngo1,3, N.H. Duc1, N.H. Lan1, M. Maynart2,C. Mayaud3, T.H. Quy1

1 Pham Ngoc Thach Hospital,120 Hung Vuong St, District 5, Ho Chi Minh City, Vietnam.2 Institut Pasteur,Ho Chi Minh City, Vietnam ; ANRS.3 Service de Pneumologie,Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine. 75970 ParisCedex 20 ; Faculté Pierre-et-Marie-Curie – Université Paris VI ; ANRS.

Correspondance : C. Mayaud, à l’adresse [email protected]

Résumé

Introduction. La mortalité des patients tuberculeux co-infec-tés par le VIH est très élevée. Dans les pays en développementles causes et les mécanismes des décès de ces patients res-tent très mal connus.Méthodes et patientsL’étude a été menée chez 143 patientsvietnamiens hospitalisés du 1er avril au 30 novembre 2004 àl’Hôpital Pham Ngoc Thach d’Ho Chi Minh Ville, du fait d’uneco-infection VIH-tuberculose BAAR (+). Ces patients étaienttrès immunodéprimés (lymphocytes T CD4 = 55 /mm3) et leurBMI était très bas (15,8 ± 2).RésultatsVingt-six patients (18,2 %) décédaient en coursd’hospitalisation (décès certain) et 15 autres (10,5 %) sortaient,sur demande de leur famille, avec une complication majeure noncontrôlée (décès présumé). Au total, 28,7 % des patients décé-daient très vraisemblablement dans les 3 mois suivant le dia-gnostic de tuberculose. Les tableaux cliniques des décèsétaient au nombre de 6 : cachexie progressive ; insuffisance res-piratoire aiguë rapide ; coma de constitution rapide ; défaillancecirculatoire aiguë rapide ou brutale ; insuffisance respiratoireaiguë brutale ; arrêt cardio-respiratoire brutal. La tuberculose etses complications mécaniques, d’une part, les troubles métabo-liques, d’autre part, représentaient les principales causes dedécès identifiées. En analyse multivariée, deux paramètres dis-ponibles à l’admission étaient prédictifs d’évolution fatale, à21 jours et dans les 3 mois : la baisse du taux sanguin d’hémo-globine (p = 0,024) et la baisse de la natrémie (p = 0,026).Conclusion. Une connaissance plus précise des mécanismeset causes de décès chez les tuberculeux co-infectés par le VIHa permis d’élaborer un certain nombre de recommandations

Summary

Objective of the study. To know the mechanims and causesof death in Vietnamese VIH-infected patients hospitalized fortuberculosis.Methode. Retrospective analysis of a monocentric cohort of143 consecutive co infected patients admitted to Pham NgocThach Hospital, in Ho Chi Minh City, between January 2004and November 2004.Main results. All the patients were HIV-infected and AFB smearpositive. The CD4 T lymphocyte count was 55/mm3 and thebody mass index was 15.8 ± 2 kg/m2. During the first threemonths after hospital admission and tuberculosis diagnosis, thepercentage of deaths was 28.7% (41/143). The mechanisms ofdeaths were: progressive cachexia, acute respiratory failure,cardiogenic or bacteriaemic shock, coma and unexpected car-dio respiratory arrest. The causes of death were tuberculosis(particularly mechanical complications such as compressivepneumothorax, pericarditis or pleuritis), metabolic disorders(mainly hyponatrémie and dyskaliema) and associated infection.In multivariate analysis, two parameters (available at admis-sion) were predictive of short-term death: anemia (p = 0.024)and hyponatrémie (p = 0.026).Conclusion. The short term mortality of co infected patientswith AIDS and tuberculosis remains high in developing coun-tries. Howewer, some causes of death such as compressivepneumothorax-pleuritis-pericarditis, metabolic disorder or evenassociated opportunistic infection i. e. pneumocystosis may be

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Evolutions fatales chez les patients vietnamiens co-infectés par le VIH et le BAAR

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pratiques pour le suivi de ces patients et leur prise en chargeen cas d’évolution défavorable. L’efficacité de ces recomman-dations reste à démontrer

Mots-clés : SIDA. Tuberculose. Décès. Anémie. Hyponatrémie.

prevented or cured. Consequently, such patients must be care-fully monitored and more particulary those with severe anemiaand/or hyponatrémie at admission. Similarly appropriate diag-nostic algorithms must be used in case of unfavorable evolutionparticularly to diagnose curable complication.

Key-words: AIDS. Tuberculosis. Death. Anemia. Hyponatremia.

u fait de l’immunodépression qu’elle induit, l’infec-tion par le VIH a entraîné une augmentation majeure del’incidence de la tuberculose dans le monde, particulière-ment en Afrique Sub-saharienne [1, 2] et en Asie du Sud-Est [3, 4], où l’endémie tuberculeuse restait importante.À ce jour, la tuberculose est l’infection opportuniste laplus fréquente à l’échelle mondiale chez les patientsinfectés par le VIH. Elle est également devenue leur pre-mière cause de décès [5-7]. Reste que si nombre d’étu-des ont bien mis en exergue la mortalité élevée liée à laco-infection tuberculose-VIH dans les pays en dévelop-pement, très peu se sont intéressées aux mécanismesdes évolutions défavorables et aux causes de décès,même s’il est communément admis que les décès pré-coces sont dus à la tuberculose et les décès tardifs àdes infections opportunistes différées [6].Au Vietnam, l’infection par le VIH a commencé à sedévelopper vers les années 1990. Sa diffusion s’estaccélérée de manière rapide et intense depuis 1997 [8].Elle a entraîné, du fait des infections respiratoires qui enrésultent – pneumocystose, tuberculose, pneumoniesbactériennes –, une augmentation du nombre depatients VIH (+) hospitalisés dans les hôpitaux à orienta-tion pneumologique, notamment à l’hôpital Pham NgocThach. En 2004, 2 319 patients VIH (+) y étaient hospita-lisés, représentant 18,7 % de la totalité des hospitalisa-tions. La mortalité intra-hospitalière de ces patients VIH(+) était d’environ 20 % et contribuait pour 80 % à lamortalité intra-hospitalière tous patients confondus.Quatre-vingt pour cent des patients VIH (+) hospitalisésétaient atteints de tuberculose, qui constituait donc lapremière cause de décès chez les patients VIH (+),comme dans les autres pays en développement [9, 10].Il était donc urgent, compte tenu d’une augmentationprévisible du nombre de patients co-infectés par le VIH etla tuberculose, au Vietnam comme au niveau des autrespays en développement : 1- d’identifier les principauxtableaux cliniques et les principales causes de décès

chez ces patients ; 2- d’identifier les facteurs prédictifsde décès disponibles à l’admission de ces patients ;3- de tenter d’en déduire des recommandations de priseen charge à l’admission et au cours de l’évolution de cespatients. C’est le sujet de la présente étude.

Objectifs de l’étude

Le but principal de cette étude était d’inventorier lestableaux cliniques et causes de décès des patients co-infectés par le VIH et une tuberculose BAAR (+).Le but secondaire de cette étude était d’identifier, à partirdes données disponibles à l’admission, les facteurs pré-dictifs de décès survenant au cours ou au décours immé-diat de l’hospitalisation de ces patients co-infectés.Le but final de cette étude était de proposer des recom-mandations de prise en charge de ces patients co-infec-tés, à l’admission et en cours d’évolution, dans le but dediminuer les taux de mortalité.

Méthodes de l’étude

Sélection des patients

La population sélectionnée pour cette étude est compo-sée de patients inclus dans l’étude ANRS 1260 menée,en ce qui concerne le site du Vietnam, à l’Hôpital PhamNgoc Thach d’Ho Chi Minh Ville, en collaboration avecl’Institut Pasteur d’Ho Chi Minh Ville.Le sous-groupe des 143 patients retenus pour cetteétude répondait à 4 critères d’inclusion :

- critère n° 1 : pneumonie clinique : toux + au moins2 signes généraux (fièvre, frissons, hyperleucocytose) +au moins 1 signe d’infection respiratoire basse (dysp-née, douleur thoracique, anomalie(s) auscultatoire(s)) ;

- critère n° 2 : pneumonie radiologique : opacité(s)compatible(s) avec une pneumonie, présumée(s) récen-

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te(s) en absence d’anomalie suggestive de maladie res-piratoire chronique ou de séquelles sous-jacentes ;

- critère n° 3 : sérologie VIH effectuée en urgence parun test rapide avec un résultat positif ; résultat confirmédans tous les cas par 2 ou 3 tests ELISA de spécificité(s)distincte(s) ;

- critère n° 4 : présence de BAAR à l’examen direct del’expectoration (3 recherches réalisées au cours des3 premiers jours) avec identification ultérieure de Myco-bacterium tuberculosis chaque fois qu’une culture a étéréalisée.

Recueil des données à l’admission

• La grande majorité de ces données ont été recueilliesprospectivement dans le cadre de l’étude ANRS 1260 quiconcernait prioritairement les pneumonies BAAR (-) despatients VIH (+), mais aussi, sur certains sites et pendantune certaine durée, les pneumonies BAAR (+) despatients VIH (+) :

- données cliniques : âge, sexe, antécédent de tuber-culose connu, prise d’antituberculeux depuis les premierssymptômes, prise d’antibiotique avant l’admission, pro-phylaxie par Bactrim®, traitement antirétroviral, délai sé-parant les premiers symptômes de l’admission, signesfonctionnels respiratoires (toux, dyspnée, hémoptysie), si-gnes généraux (fièvre, céphalée, diarrhée, BMI), signesauscultatoires, SpO2 en air ambiant ;

- données radiologiques : opacité(s) localisée(s) ou dif-fuse(s), alvéolaire(s) ou interstitielle(s) ; autres anomalies(excavation, adénopathie, pleurésie, rétraction, miliaire) ;

- données biologiques : taux sanguin de lymphocytesT CD4.• Les autres donnés ont été recueillies rétrospectivementpar examen des dossiers sur site, par deux experts(A. Ngo et C. Mayaud) en collaboration avec les médecinspneumologues en charge des malades (N. Duc et N. Lan) :

- données cliniques complémentaires : trouble de laconscience, syndrome méningé, signe neurologique delocalisation ;

- données biologiques complémentaires théorique-ment disponibles pour tous les patients : numérationformule sanguine, ionogramme sanguin, urée sanguine,créatininémie, transaminases sériques.

Critères d’appréciation de l’évolution des patients au cours ou au décours immédiat de l’hospitalisation

• Eléments recueillis, prospectivement durant les21 premiers jours de l’hospitalisation (protocole ANRS1260) et rétrospectivement au-delà :

- évolution clinique et radiologique de la tuberculose ;- effets iatrogènes des anti-tuberculeux ;- évolution des paramètres vitaux mesurés quotidien-

nement, dans les 5 derniers jours d’hospitalisation ;- complications majeures (tableau I) présentes en fin

d’hospitalisation ;- mode de sortie : décès, sortie sur avis médical, sor-

tie sur demande du malade ou de sa famille (coïncidantle plus souvent avec une évolution défavorable).• Critères retenus pour juger de l’évolution des patients :

- décès certain : malade décédé en cours d’hospitali-sation ;

- décès présumé : malade sorti, habituellement surdemande de sa famille, avec complication majeure noncontrôlée ;

- évolution favorable : malade sorti, habituellement suravis médical, sans complication majeure, sous traitementstandard bien supporté, avec évolution clinique initialefavorable ;

- évolution indéterminée : malade sorti, habituelle-ment sur sa demande, sans complication majeure maissous traitement non stabilisé du fait d’effets iatrogènes,et sans recul suffisant pour juger du caractère favorablede l’évolution clinique initiale.

Inventaire des tableaux cliniques et des causes de décès (certains ou présumés)

• Eléments recueillis rétrospectivement en cours et sur-tout en fin d’hospitalisation :

- examens cliniques régulièrement consignés dansles dossiers incluant les complications majeures noncontrôlées ;

- examens biologiques et/ou radiologiques effectuésà la demande ;

Tableau I. - Complications majeures présentes en fin d’hospitali-sation (et laissant présager d’une évolution fatale (décès présumé)lorsque présentes et non contrôlées à la sortie du patient surdemande de la famille).

Hépatite ayant imposé l’arrêt des antituberculeux

Aggravation de la tuberculose et de la cachexie malgré le traitement antituberculeux

Troubles de conscience ± syndrome méningé

Complication mécanique (pneumothorax, pleurésies, péricardite) mal supportée sur le plan hémodynamique et non drainée

Trouble métabolique majeur (Na < 110 mmol/l ; K > 6 mmol/l)

Anémie majeure (Hémoglobine < 4 g/dl)

Pneumonie associée, opportuniste ou nosocomiale, non étiquetée et non traitée

Evolutions fatales chez les patients vietnamiens co-infectés par le VIH et le BAAR

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- relevé quotidien des paramètres vitaux (pouls, ten-sion artérielle, température, SpO2 en air ambiant), no-tamment dans les 48 heures précédant la f in del’hospitalisation (permettant de juger du caractère pro-gressif, rapide, ou brutal des évolutions fatales) ;

- circonstances des décès hospitaliers telles que rela-tées dans le dossier par le dernier intervenant médical(médecin du service ou médecin de garde).• Survenue des décès, certains ou présumés, dans6 grands tableaux cliniques :

- défaillance poly-viscérale progressive liée à latuberculose ;

- insuffisance respiratoire aiguë de survenue rapide ;- défaillance circulatoire de survenue rapide ;- coma de constitution rapide ;- insuffisance respiratoire aiguë de survenue brutale ;- arrêt « cardio-respiratoire » de survenue brutale.

• Attribution des décès, certains ou présumés, à4 grandes causes :

- tuberculose létale du fait de sa localisation, de sonextension, et de ses complications (miliaire ; hémoptysiemassive ; méningite ; pleurésie abondante, péricardite,pneumothorax non drainés) ;

- trouble métabolique sévère : dyskaliémie, hypona-trémie ;

- infection communautaire, opportuniste ou nosoco-miale associée à la tuberculose ;

- cause indéterminée : défaillance cardio-respiratoirebrutale, sans documentation radiographique ou électro-cardiographique, observée chez un malade dont les para-mètres vitaux étaient normaux moins de 24 heures avantle décès (hypothèses formulées : trouble du rythme ?pneumothorax suffocant ? péricardite compressive ? étatde mal comitial ? overdose ?).

Recherche de facteurs prédictifs de décès, disponibles à l’admission

Les paramètres d’admission du groupe « Décès en find’hospitalisation » (certains et présumés) ont été compa-rés à ceux du groupe « Evolution favorable à la sortie », enexcluant le groupe « Evolution indéterminée à la sortie ».L’analyse statistique conduite en utilisant le logiciel SP SSa porté sur 2 types de variables : des variables qualitatives,exprimées en pourcentage, et des variables quantitatives,exprimées en moyenne ± écart-type, médiane, extrêmes.Deux types de tests ont été utilisés en fonction des varia-bles :

- les tests de comparaison de deux pourcentages(test du χ2) dont les résultats sont significatifs si le Pear-son χ2 est < 0,05 et/ou si le Fisher’s exact test est < 0,05quand les effectifs théoriques sont ≤ 3 ;

- le test de comparaison des moyennes (analyse devariance) dont le résultat est significatif si le coefficientSig est < 0,05.Les variables différant significativement en analyse uni-variée ont été incluses dans un modèle de régressionlogistique pas à pas (analyse multivariée) afin de déter-miner quels étaient les facteurs prédictifs de décès despatients à l’admission.

Résultats de l’étude

Caractéristiques des patients à l’admission (terrain et anamnèse)

Au total, 143 patients VIH (+), BAAR (+) ont été hospitali-sés sur la période de 8 mois allant du 1er avril 2004 au30 novembre 2004. L’âge moyen était de 28 ans, avec desextrêmes allant de 19 à 52 ans ; 50 % des patients avaientmoins de 27 ans. La prédominance masculine était nette,avec 129 hommes (90,2 %) pour 14 femmes (9,8 %).Le taux moyen de lymphocytes T CD4 était de 55/mm3,avec des extrêmes allant de 1 à 352. Cent douze patients(82 %) avaient un taux de T CD4 < 100/mm3 et 89 (65 %)un taux < 50/mm3. Vingt quatre patients (16,8 %) sesavaient séropositifs ; un seul bénéficiait de prophylaxiepar Bactrim®.Six patients (4,2 %) avaient un antécédent connu detuberculose. Chez 5 patients, une tuberculose activeavait été suspectée avant l’admission et un traitementanti-tuberculeux déjà débuté.

Caractéristiques des patients à l’admission (signes généraux, respiratoires et extra-respiratoires)

Le score moyen de BMI était de 15,8 ± 2, avec desextrêmes allant de 12,4 à 24,2. Il s’agissait donc d’unepopulation cachectique, avec une dénutrition de gradeIII ou IV (BMI < 16) chez 50 %.Environ 80 % des patients présentaient une fièvre, àl’admission ou démasquée dans les 48 premières heu-res à l’arrêt des antipyrétiques habituellement auto-administrés.Le délai moyen entre le début des symptômes etl’admission était de 38 ± 34 jours ; 98 % des patientstoussaient, 27 % se plaignaient de dyspnée et 5 seule-ment présentaient une hémoptysie.A la radiographie pulmonaire, les opacités se répartis-saient, pour moitié, entre diffuses et localisées. Une ouplusieurs adénopathie(s) médiastinale(s) étai(en)t obser-vée(s) chez 62 % des patients, un aspect de miliaire

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chez 13 %, une pleurésie chez 16 %. La moyenne de laSpO2 en air ambiant était de 94 %. Seulement 14 % despatients avaient une SpO2 < 90 % à l’admission.A l’admission, 7 patients avaient un trouble de cons-cience et/ou un syndrome méningé. Aucun ne présentaitde signe neurologique de localisation. Une diarrhée étaitprésente chez 20,3 % des patients.Le taux moyen d’hémoglobine était de 8,6 + 2,3 g/dl.L’anémie était très fréquente avec un taux < 10 g/dlchez plus de 75 % des patients et un taux < 7 g/dl chezenviron 25 % des patients.Une hyponatrémie (Na < 130 mmol/l) existait à l’admis-sion chez 65 % des patients ; elle était sévère( < 120 mmol/l) chez 10 %. Une dyskaliémie était pré-sente chez 14,4 % des patients.Un tiers des patients présentait une élévation, toujoursmodérée, de la créatinine ou de l’urée sanguine (créatini-némie maximale = 147 μmol/l ; urée maximale =19,5 mmol/l)A l’admission, la moyenne des SGOT était à peu près2 fois la normale. Environ 25 % des patients avaient desSGOT supérieures à 3 fois la normale.Chez 52 patients (36,4 %) presque tous toxicomanes, letraitement devait être retardé ou adapté en raison del’augmentation des transminases et/ou de la bilirubine àl’admission. La sérologie des hépatites virales n’étaitpas systématiquement effectuée.

Décès observés au cours ou au décours immédiat de l’hospitalisation

• Nombre et pourcentage d’évolution fatale : chez41 patients, le décès était certain (survenant pendantl’hospitalisation chez 26 patients, soit 18,2 %) ou pré-sumé (sortie « in extremis » avec complication majeurenon contrôlée chez 15 patients, soit 10 ,5 %) ; chez91 patients (63,6 %), l’évolution était jugée favorable à lasortie ; chez 11 patients (7,7 %), l’évolution était indéter-minée à la sortie.• Délai de survenue des évolutions fatales : chez40 patients (97 % des décès), l’évolution fatale survenaitdans les 80 jours après l’admission. La figure 1 montreque la majorité de ces décès était observée entre le 8e etle 28e jour après l’admission.• Tableaux cliniques dans lesquels survenaient les évolu-tions fatales :

- défaillance respiratoire et générale progressive, liéeà la tuberculose du fait de la cachexie, de la dissémina-tion, de multi-résistances, d’impasses thérapeutiques(n = 10) ;

- insuffisance respiratoire aiguë rapide (présente48 heures avant le décès et parfois dès l’admission), liée àune miliaire, un pneumothorax ou une pleurésie compres-sive, une hémoptysie massive, une pneumonie, commu-nautaire, opportuniste ou nosocomiale associée (n = 7) ;

- défaillance circulatoire rapide (absente à l’entrée),liée à une péricardite compressive, un choc infectieux,une insuffisance cardiaque congestive (n = 6) ;

- coma de constitution rapide (absent à l’entrée), lié àune méningite tuberculeuse, une hyponatrémie sévère,une autre infection opportuniste ( ?) (n = 6) ;

- insuffisance respiratoire aiguë brutale (absente àl’admission et quelques heures avant le décès), liée àune complication mécanique ( ?), à une overdose ( ?) ;

- arrêt cardio-respiratoire brutal (avec des constantescliniques normales à l’admission et quelques heuresavant le décès), lié à un trouble du rythme et/ou métabo-lique ( ?), à une overdose ( ?).

Facteurs prédictifs de décès en cours ou au décours immédiat de l’hospitalisation (tableau II)

En analyse univariée, trois paramètres ressortentstatistiquement : le délai entre les premiers symptômeset l’admission (p = 0,033), le taux sanguin d’hémoglo-bine (p = 0,036), et la natrémie (p = 0,029).En analyse multivariée, deux paramètres apparaissentcomme prédictifs de décès au cours ou au décoursimmédiat de l’hospitalisation : la baisse du taux sanguind’hémoglobine (p = 0,024, OR = 0,76 [0,60-0,96]), et labaisse de la natrémie (p = 0,026, OR = 0,91 [0,84-0,99]).

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semaine

DC certain présumé

Figure 1. - Répartition des décès certains (en bleu) et présumés(en blanc) par rapport à la semaine d’admission. La grande majo-rité des décès (75,6 %) est étalée sur les 2e, 3e et 4e semainesaprès l’admission.

Evolutions fatales chez les patients vietnamiens co-infectés par le VIH et le BAAR

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Discussion

Les caractéristiques des patients

Au Vietnam, la consommation de drogues injectableschez les jeunes hommes reste le principal mode detransmission [11]. Ceci rend compte du jeune âge et dela prédominance masculine de notre population.Dans notre étude où le critère d’entrée est une tubercu-lose pulmonaire BAAR (+), le taux moyen delymphocytes T CD4 est très abaissé. On pourrait incrimi-ner une baisse artificielle puisque toute tuberculoseabaisse le taux de lymphocytes CD4 [12]. On peut, plusvraisemblablement, incriminer un retard au diagnostic deSIDA si l’on considère l’état de dénutrition des patients àl’admission.L’état de profonde immunodépression de nos patientsrend vraisemblablement compte de la fréquence élevéedes atypies radiologiques, antérieurement rapportées austade de SIDA [13-16] : caractère diffus des opacités,aspect de miliaire, pleurésie associée et, surtout, adéno-pathies médiastinales associées .On peut également enrapprocher le pourcentage élevé d’anémies retrouvéchez nos patients comme dans d’autres séries [17, 18].Chez nos patients, la prévalence des augmentations de lacréatininémie ou de l’urée sanguine est élevée (31,6 %).Il est probable que la plupart d’entre eux présentaient uneinsuffisance rénale fonctionnelle, résultant d’une hypovo-lémie (dénutrition, malabsorption, diarrhée, …) car nom-bre d’études ont montré des taux d’insuffisance rénalebeaucoup plus bas [19].Chez nos patients, l’hyponatrémie est fréquente(61,5 %). Dans d’autres études, cette fréquence varie de23,5 % à 75 % [20]. Elle peut être due à une dilution(SIADH fréquent au cours de la tuberculose, d’originepulmonaire ou neurologique), ou à une déplétion (diar-rhée, fièvre). Une dyskaliémie est également retrouvée

avec une fréquence non négligeable (14,4 %). Dans cer-tains cas, elle s’intégrait dans un tableau de diarrhéechronique. Elle pourrait être la cause de certains décèsdans un tableau d’arrêt cardio-respiratoire sans insuffi-sance respiratoire antérieure.Enfin, dans notre étude, l’augmentation des transamina-ses est fréquente à l’admission : un tiers des patientsavait des SGOT > 3 fois la normale ; il s’agissait vrai-semblablement d’hépatite virale C, B ou d’hépatite dueaux opiacés. Cette augmentation rend compte des diffi-cultés thérapeutiques rencontrées d’emblée chez cespatients, chez lesquels le traitement anti-tuberculeux adû être parfois différé et souvent adapté.

La mortalité observée en cours ou au décours immédiat de l’hospitalisation : taux, tableaux cliniques, causes

La mortalité à court terme des patients VIH (+) dévelop-pant une tuberculose est élevée et pluri-factorielle :infection opportuniste associée [6, 14, 21], cachexie,extension de la tuberculose, impossibilité de traiter cor-rectement la tuberculose. Ainsi, des taux de mortalitéaussi élevés que 20 % ont été rapportés en fin de traite-ment anti-tuberculeux chez les patients BAAR (+), pou-vant s’élever à 50 % chez les patients BAAR (-) [22].Dans notre étude, la mortalité intra-hospitalière est de18,2 %. En réalité, comme dans toutes les études réali-sées dans les pays en développement, ces mortalitésintra-hospitalières sont inférieures aux mortalités réellescar elles ne prennent pas en compte les sorties « inextremis » ou avec complication majeure non contrôlée,y compris une aggravation respiratoire et générale. Sil’on considère les décès certains et présumés, la morta-lité s’élève dans notre série à 28,7 %, et ce, pendant les3 premiers mois après l’admission et le diagnostic. Unetelle mortalité est également rapportée en Afrique sub-saharienne : 30 % de décès pendant la durée du traite-ment anti-tuberculeux chez les patients co-infectés, lamoitié survenant dans les premières semaines [23]. Demême, une étude menée chez des patients tuberculeuxséropositifs, à Abidjan, a montré une mortalité hospita-lière très élevée, de 39,7 % [22].La grande majorité de nos patients sont décédés dansun tableau clinique absent à l’admission. On peut endéduire que les évolutions fatales sont en relation plusétroite avec les manifestations cliniques apparues encours d’hospitalisation qu’avec les manifestations clini-ques initiales.Notre étude a permis d’individualiser ainsi, outre la pro-gression inéluctable d’une tuberculose cachectisante,5 grands tableaux cliniques : insuffisance respiratoire

Tableau II. - Facteurs prédictifs de mortalité en cours ou audécours immédiat de l’hospitalisation. Analyse multivariée.

Facteur prédictif Décès à J21/survie à J21

de l’hospitalisation

Décès (certain ou présumé) à la sortie/évolution

favorable à la sortie

Anémie p = 0,029OR : 0,73 [0,55-0,97]

p = 0,024OR : 0,76 [0,60-0,96]

Hyponatrémie p = 0,042OR : 0,91 [0,85-0,98]

p = 0,026OR : 0,91 [0,84-0,99]

Evaluation de la créatininémie et/ou de l’urée sérique

p : 0,026OR : 3,79 [1,18 – 12,20]

NS

A.T. Ngo et al.

145

aiguë de constitution rapide ; défaillance circulatoire desurvenue rapide ; coma de constitution rapide ; insuffi-sance respiratoire aiguë de survenue brutale; arrêt car-dio-respiratoire de survenue brutal. C’est sur la base detels tableaux cliniques que l’on peut proposer des algo-rithmes décisionnels en cas d’évolution défavorables depatients co-infectés traités par anti-tuberculeux.La cause de décès la plus fréquente est la tuberculose(cachexie, miliaire mais aussi complications mécaniquesmajeures : péricardite, pneumothorax, pleurésie abon-dante et bilatérale). L’autre grande cause susceptible decontribuer au décès sont les troubles métaboliques(hyponatrémie majeure sans suivi biologique et sanscorrection contrôlée ; dyskaliémie). Enfin, 16 % desarrêts cardio-respiratoires ou insuffisances respiratoiresaiguës brutales restent sans aucun élément d’orienta-tion étiologique : trouble du rythme ? pneumothoraxsuffocant ? overdose ?

Les facteurs disponibles à l’admission, prédictifs de décès au cours ou au décours immédiat de l’hospitalisation

Dans notre série, nous n’avons pas retrouvé de corréla-tion statistique indépendante entre, d’une part, le tauxde lymphocytes T CD4 [16], le BMI [24, 25], la SpO2, letype et la distribution des anomalies radiologiques àl’admission et, d’autre part, la survenue du décès. Ceciétant, nos patients sont très homogènes de par leur trèsfaible taux de T CD4 et leur bas BMI.Quant à la SpO2, 12 % seulement de nos décès résul-tent d’une insuffisance respiratoire déjà présente àl’admission, alors que 44 % résultent d’une insuffisancerespiratoire apparaissant en cours d’hospitalisation. Sil’on ajoute que 13 des 20 patients présentant uneSpO2 < 90 % à l’admission ont eu une évolution favora-ble, on constate que c’est souvent l’apparition d’unedésaturation, en cours d’hospitalisation et en dépit dutraitement, qui constitue un facteur péjoratif.A l’inverse, le degré d’anémie à l’admission est significa-tivement associé à la mortalité à J21 de l’hospitalisation(p = 0,029) et en fin d’hospitalisation (p = 0,024). Cettedonnée est en accord avec la valeur pronostique péjora-tive de l’anémie au cours de l’infection VIH [23, 26-28].Dans notre population, elle peut également être en rela-tion avec la sévérité de la tuberculose et/ou une patho-logie associée, liée ou non à l’infection VIH.De même, le degré d’hyponatrémie à l’admission estsignificativement associé à la mortalité à J21 (p = 0,042)et en fin d’hospitalisation (p = 0,026). Les mécanismesde cette hyponatrémie peuvent être multiples, notam-ment une sécrétion inappropriée d’ADH. Malheureuse-

ment, faute d’explorations, nous ne pouvons faire ici quedes spéculations. Il est à noter que, dans notre étude,cette hyponatrémie, souvent peu ou mal suivie, pouvaits’aggraver (Na < 120 mmol/l, voire < 110 mmol/l) et a pucontribuer, directement ou du fait d’une correctionincontrôlée, à l’apparition de troubles de conscience,voire à certaines sorties « in extremis ».Quant à l’augmentation initiale des transaminases, ellen’est pas, dans notre population, corrélée avec une évo-lution vers le décès, même si cette augmentation inter-fère avec la mise en route et la poursuite du traitementanti-tuberculeux.Enfin une élévation initiale de la créatininémie et/ou del’urée sanguine est, dans notre population, significative-ment associée à la mortalité à J21 (p = 0,026), mais pasà la mortalité en fin d’hospitalisation, peut-être parceque cette donnée n’était disponible à l’admission quechez 66 % des patients.

Les retombées pratiques de cette étude

Si l’on considère les tableaux cliniques et les causes dedécès dans notre étude :

- les complications mécaniques (pneumothorax, pleu-résie, péricardite compressifs) justifient un drainage ;

- les troubles métaboliques justifient une enquête dia-gnostique et une correction contrôlée ;

- les chocs, hémodynamiques et infectieux, relèventd’un traitement médicamenteux adéquat ;

- les insuffisances respiratoires aiguës non liées à unetuberculose multirésistante ou à un pneumothorax pour-raient théoriquement bénéficier d’une ventilation non in-vasive/invasive.En conséquence, à la suite de cette étude, un certainnombre de recommandations peuvent être formulées ence qui concerne la surveillance des patients co-infectéshospitalisés dans un pays en développement :

- la surveillance clinique quotidienne doit concernerles paramètres vitaux (fréquence respiratoire, fréquencecardiaque, pression artérielle, SpO2), la température,mais aussi l’état de conscience (avec examen neurologi-que au moindre doute), le poids et/ou la diurèse ;

- cette surveillance doit être d’autant plus stricte qu’ilexiste à l’admission un ou plusieurs facteur(s) prédictif(s)de décès : anémie, hyponatrémie, élévation de l’uréesanguine et de la créatininémie.De même, un certain nombre de recommandations peu-vent être formulées concernant les algorithmes de priseen charge en cas de survenue de complication :

- en cas de trouble métabolique, le bilan clinique et pa-raclinique doit être élargi et l’évolution du trouble doit êtreattentivement suivie ;

Evolutions fatales chez les patients vietnamiens co-infectés par le VIH et le BAAR

146

- en cas de trouble de la conscience, la ponction lom-baire et l’ionogramme sanguin doivent être systémati-ques ;

- en cas d’insuffisance respiratoire aiguë, une analyseclinique précise doit être effectuée, transcrite dans ledossier, et une radiographie thoracique systématique-ment effectuée ;

- de même, en cas de trouble hémodynamique, unepéricardite compressive doit être systématiquementévoquée et recherchée par l’examen clinique, radiologi-que et ECG.

Conclusion

Cette étude, basée sur les données recueillies prospec-tivement pour leur grande majorité, a confirmé la gravitédes co-infections VIH-tuberculose puisque 28,7 % despatients décédaient dans les 3 mois suivant le diagnos-tic de la tuberculose. Elle a identifié 6 grands tableauxcliniques associés à un décès potentiel. Elle a montréque les complications mécaniques de la tuberculose etdes troubles métaboliques étaient souvent en cause.Elle a été à l’origine de recommandations pratiques pourle suivi de ces patients et leur prise en charge en casd’évolution défavorable. L’application de ces recom-mandations dans une étude ANRS en cours coïncide,pour l’instant, avec une mortalité réduite par rapport àcelle relevée dans notre étude (C. Mayaud : donnéesnon communiquées).

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