SS

NI

PS

MOV

PS

NI

SS

D V M D V M D V M D V M D V M M V D M V D M V D M V D M V DD V M D V M D V M M V D M V D M V D

D P M D P M D P M D P M D P M M P D M P D M P D M P D M P DD P M D P M D P M M P D M P D M P D

SS

NI

PS

MOV

PS

NI

SS

D V M D V M D V M D V M D V M M V D M V D M V D M V D M V D D V M D V M D V M M V D M V D M V D

D L M D L M D L M D L M D L M M L D M L D M L D M L D M L DD L M D L M D L M M L D M L D M L D

Referencias PS: Profundidad de Sondaje NI Pérdida de inserción SS: Sangrado al sondaje MOV: Movimiento

VEST

IBU

LAR

PALA

TIN

O

VEST

IBU

LAR

PALA

TIN

O

VEST

IBU

LAR

LIN

GUAL

VEST

IBU

LAR

LIN

GUAL

18 17 16 15 14 24 25 26 27 2813 12 11 21 22 23

18 17 16 15 14 24 25 26 27 2813 12 11 21 22 23

48 47 46 45 44 34 35 36 37 3843 42 41 31 32 33

48 47 46 45 44 34 35 36 37 3843 42 41 31 32 33

Exámen PeriodontalApellido y Nombre

FASE DEL TRATAMIENTODIAGNÓSTICO PERIODONTAL

Edad Teléfonos

Fecha

Mail

Diagnóstico inicial Re evaluación Mantenimiento

Empaquetamientode comida

*

Problemamucogingival

Márgen Gingival(rojo)

Restauración (rojo)Caries (azul)

Corona

1 2 3

Lesión de furcación Diastema

E

Extracción ImplanteDiente ausentePrótesis

INDICADORES / FACTORES DE RIESGO LOCALES

Exámen patógenos periodontales

Oclusión no siBruxismo: Datos relevantes:

Indice de placa generalNº de super�cies con placa x 100 (sin oclusales)

Nº total de super�cies presentes

%=

Indice de sangrado general

Nº de sitios con SS x 100

Nº total de sitios presentes

%=

INDICADORES / FACTORES DE RIESGO GENERALES

Otros

Diabetes mellitus Tipono si

Antecedentes familiaresde enfermedad periodontal

¿Cuál?no si

Inmunode�ciencias ¿Cuáles?no si

Osteoporosis no si

Años totales

Tabaco Tipo Cantidad x diano si

TRATAMIENTOS PREVIOS

Periodontal

Ortodoncia

Otros

RIESGO SISTÉMICO

Riesgo de Endocarditis infecciosa nosi

Anticoagulación nosi

Embarazo nosi

Medicamentos que consume

Otros

FASE DEL TRATAMIENTO

Fecha

Diagnóstico inicial Re evaluación Mantenimiento