Scrence & Spwts 1996:l (Suppl I): 2~4s 0 Elsevier, Paris

Examen radiologique du poignet traumatique aigu

JL Brasseur

Orient6 de maniere correcte par I’examen clinique, le bilan radiologique standard reste la base de l’iconogra- phie du poignet traumatique aigu.

Toute la strattgie diagnostique. mais aussi therapeu- tique, repose sur cet examen apparemment banal qui constitue le seul document objectif de l’etat du poignet au moment du traumatisme. I1 permet ainsi de faire la part des chases entre les lesions recentes et les Cven- tuelles atteintes sequellaires (anciens arrachements par exemple).

Ce bilan radiologique standard est done indispensa- ble et un soin particulier doit &tre apporte a larealisation des cliches, ce qui n’est pas toujours evident dans le domaine de l’urgence.

QUELLES SONT LES INCIDENCES NhCESSAIRES ?

Au depart, le classique face-profil avec cliches compa- ratifs chez l’enfant (atteinte des cartilages de conjugai- son ?) suffit a condition que les incidences soient rta- lisees de facon parfaite. La face est effectuee avec abduction du bras a 90”. flexion du coude a 90 ’ et alignement des OS de l’avant-bras dans l’axe du troi- sieme meta. Le prohl: Cventuellement guide par une planchette, doit imperativement superposer les extre- mites inferieures du radius et du cubitus (sauf en cas de luxation de cet interligne) et etre effectue avec leg&e inclinaison cubitale afin de mieux derouler les OS du carpe.

Les autres incidences ne sont realisees qu’en fonction de l’examen clinique. Diverses situations peuvent se presenter.

En cas de suspicion d’atteinte osseuse

Fracture du scaphoide Dans ce cast le cliche centre classiquement sur cet OS est rtalise mais les incidences sont multipliees

(incidences de Schreck) pour derouler le scaphoi’de de maniere parfaite. Malgre ces precautions, le trait peut &tre invisible a j0 et n’etre soupqonne que par un petit refoulement du lisere graisseux de voisinage. Un con- tr6le a j7 est done imperatif dans tous les cas ou le bilan standard n’est pas en concordance avec la clinique.

En cas de douleur du versant cubital Deux incidences obliques doivent imperativement &tre realisees ainsi qu’un cliche centre sur l’interligne pyra- midal-pisiforme si celui-ci n’est pas dCgagC de faGon correcte.

En cas de douleur du versant dorsal du carpe II convient d’effectuer plusieurs <( mauvais prohls N le poignet en legere flexion B la recherche d’un petit arra- chement (du versant posterieur du pyramidal par exernple).

Si une discordance avec la clinique persiste apres le bilan correctement realise, l’examen tomodensitome- trique sera effectue dans un second temps (les cliches tomographiques Ctant a ce jour devenus completement obsoletes). Des coupes axiales comparatives sont faites dans tous les cas suivies d’une etude frontale (en cas de douleur laterale) ou d’une etude sagittale (en cas de douleur dorsale ou palmaire).

En cas de suspicion d’atteinte ligamentaire

LA dysharmonie d’une des lignes de Gil& peut constituer un signe indirect d’atteinte ligamentaire sur le simple cliche’ deface fig I) D’autres d’incidences peuvent Cgalement orienter vers cette pathologie : - le cliche poing ferme de face : entraine une mise sous tension de l’espace scapholunaire par la pression de la t&te du grand OS et per-met de demasquer un eventuel Clargissement de cet interligne (fig 2) ;

Le poignet traumatique aigu 3s

- les dynamiques lattrales (toujours comparatives) font parfois apparaitre la rupture d’une des lignes de Gilula (atteinte de I’interligne lunopyramidal par exemple) ; - les dynamiques sagittales 2 la recherche d’une bascule

Fig 1. Poignet face + lignes de Gilula

du semi-lunaire en DISI (signe indirect d’atteinte du ligament scapholunaire) ou en VISI (signe indirect d’atteinte du ligament lunopyramidal). Ces clichks sont Cgalement impkrativement comparatifs Ctant donnC les nombreuses variations morphologiques pouvant &tre observkes.

Pour confirmer et faire le bilan d’une atteinte liga- mentaire, 1 ‘avfhragraphie opaque complkte l’examen standard : - en cus de suspicion d’une &on de 1 ‘interligne scn- pholunaire 011 hopyramidal, une injection de l’articu- lation mkdiocarpienne est rCalisCe. Elle permet d’opa- cifier correctement ces espaces normalement fermi-% au niveau de leur versant cranial par un ligament ; - en cas de suspicion d’atteinte du complexe triangu- hire, les deux versants de celui-ci doivent Etre opaci- fiCs, c’est-g-dire, dans un premier temps, par ponction de la radiocarpienne (fig 3) et, dans un deuxibme temps (si le versant distal du complexe triangulaire ne prt- sente pas de perforation), par ponction de l’interligne radiocubital infkieur. Ces arthrographies doivent tou- jours &tre rCalisCes avec clichts skquentiels en tours d’injection (ou enregistrement magrktoscopique) afin de visualiser le sikge exact des I&ions. L’arthrographie fait Cgalement le bilan des atteintes capsuloligamentai- res et, en particulier, des l&ions possiblement assocites des ligaments radiocarpiens.

Fig 2. Clichi poing ferm6 dtmasquant une majoration de l’espace scapholunaire.

Fig 3. Arthrographie de la m6diocarpienne montrant le respect du versant distal du ligament triangulaire.

4s JL Brasseur

En cas de luxation du tendon du cubital postkieur ou de subluxation de la radiocubitale infkieure

L’examen Cchographique dynamique sera prefere dans un premier temps afin de preciser dans quelle mesure les structures tendineuses sont remaniCes.

Le bilan pretherapeutique est en revanche realise par le scanner en position de stress etudiant de facon

comparative en pronation puis en supination for&e ces structures par comparaison au cot6 sain.

CONCLUSION

Le bilan radiographique du poignet traumatique ne peut etre rtalise de facon satisfaisante que guide par la cli- nique. 11 faut insister sur l’importance particuliere des cliches standards realises en urgence dont la qualite conditionne le bilan ultbieur.