Upload
vuongxuyen
View
214
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Examens biologiques et Personnes Agées
Martine IEHL ROBERTCentre de Soins Des Tilleroyes
Rencontres Médicales Comtoises
29 Septembre 2007
Les effets du vieillissement sur les valeurs biologiques courantes
En préambule : Quelques notions.
� Les normes des examens de labo. sont établies à partir de population d’adultes jeunes en bonne santé.
� Valeurs de références = toutes les valeurs mesurées dans une population de référence .
� L’intervalle de référence correspond à l’intervalle qui comprends 95% des valeurs de référence et qui exclut les valeurs extrêmes .
� Valeurs optimales = valeurs normales (au sens physiologique)
Population de référence et personnes âgées
� +/- 60 ans , 75 , 80 , 85 , 90 ,100 ans …
�Environnement (pays)
�Domicile / institution�Bonne santé / maladies
�Maladies « occultes »�Absence d’intervalles de référence fiables
�Effets spécifiques du vieillissement Quand on compare des sujets âgés en très bonne
santé à des sujets plus jeunes, il y a très peu de différences, sauf chez les plus de 90 ans
Effets du vieillissement sur les valeurs de référence s :
hématologie – hémostase - hormonologie - GDS
Hémoglobine ���� ?Réticulo. ����VGM ����VS ����Leucocytes ����
Lymphocytes ����
Plaquettes ����Temps de Quick � � � �
Fibrinogène ����
Ferritine � � � �
Capacité de fixation ����
Fer sérique ����
Pao2 ����Pco2 ����Ph ����
Testostérone(H) ����
Oestradiol(F) ����FSH ����LH ����Parathormone ���� ?1,25-OHD3 ����
Adrénaline ����Noradrénaline ����
Activité Rénine plasmatique ����
Aldostérone ����
TSH ����Cortisol ����Insuline � � � �
Effets du vieillissement sur les valeurs de référen ce des examens biologiques courants en biochimie
Sodium ���� ?Chlore ����Réserve Alcaline ����
Potassium ����Protides ����Créatinine ����Clairance Créatinine ����
Urée ����Uricémie ����Calcium ����Phosphore ����
Glucose (à jeun) ����
Glucose (post prandial) ����
Cholestérol ����
Triglycérides (F) ����
Triglycérides (H) ����
Albumine ���� (très peu)Pré albumine ����( très peu)Bèta-globulines ����
Transaminases ����
Phosph. Alcalines ����
Bilirubine ����
LDH 1 et 2 ����CPK MM ����Amylase ����
Vieillissement rénal
Vieillissement rénal• La baisse de la filtration glomérulaire n’est
pas obligatoire ( cl.créatinine )Conséquence des maladies …, des
toxiques…Formule de Cockcroft et Gault
Ccr =1,23 (H) ou 1,04(F) x(140-âge)x poids
créatininémie (µmol/l)contrairement à ce que disent les laboratoires, c’est
valable jusqu’à 100 ans, même si la formule aboutit àune légère sous-estimation de la clairance
Vieillissement rénal
• ���� filtration glomérulaire (46 % à la 9e décade), très variable
• Altération des fonctions tubulaires :� du pouvoir de concentration du rein, � du pouvoir d'excrétion des ions H +,� des capacités de transfert tubulaire :
( � réab.Na - et� élimination K) • ���� de 53 % du flux plasmatique rénal (liée à �
du débit cardiaque)
Vieillissement rénal
• Perturbations des compartiments hydriques :� de l'eau totale de 17,6 %,� de 40 % de l'eau extracellulaire, mais
conservation du volume plasmatique.
• Système rénine – angiotensine - aldostérone ( ARP ) ���� peu avec l'âge, mais devient moins réactive à
l’orthostatisme ou en cas d’ hypovolémie)
Vieillissement rénalConséquences
Tableau de néphrite tubulo-interstitielle avec ses risques
���� d'acidose hyperchlorémique���� de perte de sel���� de retard à passer en anti diurèse +++
Tableau de néphroangiosclérose et ses risques d'hypoperfusion chronique
rôle protecteur des prostaglandinesdu facteur natriurétique auriculairede l'hypersensibilité tubulaire à l'ADH
Hematologieet
vieillissement
Hématologie et vieillissement
• Pourquoi?• Vieillissement
���� testostérone���� volume plasmatiquemoëlle : ���� des réserves hémato.
���� capacités d’adaptationrein (���� érythropoiëtine ?)métabolisme du fer ( ����des réserves de fer)���� PaO2 (����activité physique)���� Facteurs de croissance ?Malnutrition
Hémoglobine ���� (- 0,2g par 10ans) Réticulo. ����
Soit 1,6 g en 80 ans, c’est peu et fait à partir de populations non sainesVGM ���� Leucocytes ����
Lymphocytes ���� Plaquettes ����Temps de Quick ���� Ferritine � � � �
Capacité de fixation ����
Fer sérique ���� VS ����
Hématologie et vieillissementBilan sérique
• � Fer sérique = concentration de fer plasmatique
• � Ferritinémie (=réserves en fer ; N=30 à150 µg/l). L’âge �les réserves en fer
• Transferrine = sidérophilline ( protéine de transport ) normale hors inflammation et dénutrition
• Taux de saturation de la transferrine :Fer sériquetransferrine
N = < 45%
Hématologie et vieillissement
• Chez le sujet âgé , si le taux d’hémoglobine est inf érieur à12g/dl (H) et 11,5g/dl (F)
légère ANEMIE physiologiqueVGM
microcytaire normo. macrocytaireferritinémie ? réti culo.? N ou ����
����: carence martiale ����: hémolyse / Hgie����: Inflammation myélogramme
Vit.B12 - Folates
=maladies chroniques myélodyspla sies
TSH- Créat. –Infl.
Hématologie , vieillissementet pathologies…
���� Ferritinémie Anémie ferripriveFerritine : < ou = 20 µg/lFerritine: < ou = 50 µg/l +Sat. Transferr. < ou = 0,08
���� Ferritinémie: � Saturation de la Transferrine?
N ����
InflammationFer hépatique (IRM)
+/- dysmétabolisme++Mutation0 Gaucher ,cataracte
S.d’activation macrophagique
Transaminases ?����
Hépatite
N
Hémochromatose
transfusions
alcool
CRP ����CRP = N
Hémostase et vieillissement
• � faible , chronique des facteurs de la coagulation ( Facteurs VII, VIII , D. Dimères х 2)
• � VS corrélée avec � du fibrinogène : 20 mm- H
• � CRP 25 mm- F
activation infra-clinique des cascades de la coagulation et /ou de l’inflammation, liées à l’âge
Etat prothrombotique
Protéines plasmatiques et
vieillissementLe syndrome inflammatoire
L’état nutritionnelLe syndrome d’hypercatabolisme
Les « dysglobulinémies »
Altération du métabolisme protidique avec l’âge
• � capital protidique (� synthèse)• � réserves ( muscle)
Sarcopénie quand la masse musculaire estfortement diminuée
• Séquestration d’une partie des AA absorbés au cours du repas dans l’aire splanchnique
• Besoins en protéines >adulte1à1,2g /Kg /J
Protéines plasmatiquesinflammation-nutrition
• 2 protéines de transport :-Albumine : ½ vie longue-Transthyrétine : ½ vie brève
(ou préalbumine)• 2 protéines inflammatoires :
-CRP : ½ vie brève (infl.aigüe )-Orosomucoïde : ½ vie
longue(infl.chronique)
Albumine
• Protéine relativement stable avec l’âge���� 0,1-0,2 g/L/décade de 20 à 60 ans ���� 0,2-1,0 g/L/décade de 60 à 90 ans (?)
• Un excellent marqueur de l’état nutritionnel en l’absence de syndrome inflammatoire ���� de 1g/L pour une ���� de 25 mg/L de CRP
• Le meilleur marqueur pronostic du sujet âgé
Albumine
• très influencée par l’inflammationil faut mesurer CRP et orosomucoïde
• très influencée par le niveau d’hydratation remesurer après 3 jours de réhydratation
• mais aussi la seule façon d’évaluer la MPE en cours chez un obèse
Autres éléments biologiqueset malnutrition protéino-énergétique• NFS avec taux de lymphocytes
– > 1500 : Bon pronostic– Entre 1000 et 1500 : déficit immunitaire– <1000: pronostic vital engagé
• TSH: Normale , T3 basse ( T4 haute)• Cholestérol bas
Syndrome d’hypercatabolisme
Stress ( physique : maladie, psychique, cicatrisation)� syndrome d’hypercatabolisme
X 2 à 4 morbidité infectieuseX 2 à 8 mortalité
Mécanisme physiopathologique� cytokines
���� - protéolyse musculaire ( AA)- lipolyse ( AG – trig. )- � secrétion insuline ( hyperglycémie �meilleur apport glucose aux tissus)- ostéolyse ( calcium)
Vieillissement et
métabolismes
Vieillissement et métabolisme de l’eau et du sodium
• � sensation de soif• � masse hydrique totale• � capacités rénales de concentration des
urines et de réabsorption sodée• � sensibilité à l’ADH
Risque de déshydratation et d’hyponatrémie
Vieillissement et métabolisme glucidique
• La glycémie à jeun � de 0,01 à 0, 002g/l tous les 10 ans après 40 ans …
• Diabète = G > 1,26 g / l à jeùn à 2 reprises• Vieillissement
Retard de secrétion d’insuline (post prandiale)���� Sensibilité périph. à l’insuline���� de la tolérance au glucose
Vieillissement et métabolisme glucidique
Attention !!!le risque d’hypoglycémie est plus important que le risque de glycémies trop élevées
Bilan lipidique et vieillissement
Modifications des lipoprotéines au cours des âges de la vie :
�HDL-C : élevé chez l’enfant ,� à la pubertéchez le garçon , et évolue peu par la suite , puis � progressive au cours du vieillissement .
� LDL-C : bas chez l’enfant , et � à partir de la puberté + chez les H que chez les F. Après la ménopause �>H. puis � chez les très agés
Bilan lipidique et vieillissementQuels dosages ?
• Dosages : Cholestérol T et triglycérides• Nécessité de doser les fractions HDL-C et
LDL-C en cas d’hypercholestérolémie, pour reconnaître les formes sans � du taux des LDL-C ( à ne pas traiter car pas de facteur de risque vasculaire)
• Attention la ���� du HDL est aussi un facteur de risque, mais ce n’est pas parce qu’il y a facteur de risque qu’il faut traiter après 75-80 ans : pas de preuve
• Fluctuations de la cholestérolémie chez le sujet âgé : infections , inflammations , nutrition…
Vieillissement et bilan hormonal
• Bilan surrénalien : pas de modification des taux de cortisol , mais ���� du rétrocontrôle inhibiteur de la sécrétion d’ACTH et de corticolibérine par les glucocorticoïdes etperte des fluctuations quotidiennes
• Bilan thyroïdien : TSH taux inchangé� sécrétion de T4 mais aussi ���� de sa
dégradation� ���� sécrétion de T3 (conversion T4 - T3) , mais
la réserve fonctionnelle de la thyroïde est préservée ; et rôle de la dénutrition…
Vieillissement osseux
• � de 2% de masse osseuse par décade chez l’homme. • Les femmes perdent 15 à 20 %de leur capital osseux à
la ménopause , et 2 % / an après
• � absorption intestinale de Ca .( perte de l’absorption vitD dépendante (30%). Elle est donc fonction de la concentration intestinale de Ca )
• � 1-25 OH D3
� Parathormone (si inflammation)
Bilan phospho calcique
• Bilan normal: – Calcémie : Ca(g/l)+40 (-alb. g/l ) = Ca corrigée– Phosphorémie– Créatininémie et calcul de la clairance– 25 OH D3– PTH
• L’inflammation• Ostéoporose : ostéomalacie• L’hyperparathyroidisme• Les hypercalcémies
Bilan phospho- calcique et pathologies
����
����
����
N
����
Inflammationostéoporo
se
Carence Vit.D
HPT primaire
Ins rénale chr.
Calcémie corr.
N N ou ���� ���� Ou N ���� Ou N
Phosphorémie
N ���� ���� N
PH.Alc. N ���� ���� ����
25 OH D3 N ���� N N
PTH N ���� ���� N ou ����
Vieillissement et
immunité
Immunité et vieillissement 1
• Pas de modification des neutrophiles• Modification de certaines fonctions du
macrophage (c. régulatrice clef de la réactionimmunitaire) interféron γ, TGF β, TNFα, IL-6, �
IL-1 : N ou �
• Activité du complément conservée ,• mais activation continuelle à bas bruit du
système immunitaire (dont des altérations du complément )(aucun intérêt du dosage)
• Altération de la thermorégulation ++++• Altérations hypothalamiques
Immunité et vieillissement 2
• � Réponse humorale (Ac )� vaccin� non paschez les sujets âgés en bonne santé, par contre elle tient moins longtemps
• Nombre de lymphocytes circulants : N (mais Acmoins d’affinité pour leurs Ag)
• � des auto Ac• Involution thymique +++• Conséquences du vieillissemment immunitaire� � infections ,cancers, maladies auto immunes
Ne sont perceptibles qu’après 90 ans chez les sujets âgés en bonne santé, par contre réel dès qu’il y a pathologie
Conclusion
• Peu de spécificités biologiques liées à l’âge , mais vieillissement modif.métabolique set surtout une adaptation plus lente
• Evaluation Gérontologique : clinique et biologique– Bon état de santé -Fragilité– Rechercher des pathologies – Être attentif chez le sujet âgé à :
• État nutritionnel (et/ou syndrome d’hypercatabolisme)• Fonction rénale• Rechercher anémie• Risque thrombotique
Dosages biologiques utiles en pratique gériatrique courante
• Hemogramme- Ionogramme (hydratation)- CRP• Albuminémie – Ca -25 OH D3• INR• TSH • Créatinine- Cockroft• Glycémie – hémoglobine glyquée• Electrophorèse des protéines en 2ème intention• Bilan hépatique pas systématique• BNP - troponine si alerte cardiaque• DDimères ? Si alerte de coagulation• Gaz du sang en 2ème intention si besoin• Pro-calcitonine? En 3ème intention
Pour conclure…
Le vieillissement transforme le sujet âgé en bonne santé en un sujetfragile et vulnérable , dont les capacités d’adaptation à tous niveaux sont diminuées .
Remerciements
À Bruno LESOURD
Professeur de Gériatrie ,spécialiste en immunologie clinique et nutrition du sujet âgé
( CHU Clermont Ferrand )