Nombres : Tania Amigo

Profesor : Luis RiosFecha : 8 Agosto 2011

Universidad de las Amérocas

Facultad de Salud, Psicología y Rehabilitación

Excreción de Fármacos

Para la utilización práctica de un medicamento es fundamental conocer la duración de su efecto en el organismo. Si el tiempo de permanencia de un fármaco en el organismo es muy breve, difícilmente se obtendrán efectos terapéuticos satisfactorios. Pero un medicamento de acción indefinida tampoco sería útil porque no se podrían regular debidamente sus efectos terapéuticos o tóxicos.

La persistencia de la acción de un medicamento es determinada básicamente por dos mecanismos:

metabolismo excreción por el riñón o por otra vía de eliminación.

La excreción estudia las vías de expulsión de un fármaco y de sus metabolitos activos e inactivos desde el organismo al exterior, así como los mecanismos presentes en cada órgano por el que el fármaco es expulsado.

Vías de excreción: son todas las que contribuyen fisiológicamente a expulsar los líquidos y las sustancias orgánicas.

Los fármacos se excretan por las siguientes vías: principalmente por la renal, después por la biliar- entérica. Hay otras de menor importancia como la sudoral, leche, salivación, por descamación de epitelios.

Parámetros de la eliminación

Ke, Constante de eliminación: indica en términos porcentuales la velocidad a la que se elimina un fármaco.

Vida media de eliminación : tiempo que tarda una determinada concentración plasmática en reducirse a la mitad.

Aclaramiento: Volumen aparente de plasma que queda depurado por unidad de tiempo.

En la siguiente tabla se pueden apreciar las vías de excreción y los principales mecanismos de transporte para la eliminación de diversos medicamentos.

Excreción renal

La excreción renal se lleva a cabo por los mismos mecanismos por los que ocurre la filtración glomerular para eliminar la orina.

Filtración glomerular

Los capilares del glomérulo renal poseen abundantes poros intracelulares por donde los solutos pasan por difusión, al ser la presión intracapilar mayor que la presión del lumen tubular. Prácticamente todas las moléculas, excepto las de gran tamaño y las unidas a las proteínas plasmáticas, atraviesan las paredes capilares. Los medicamentos, en general, tienen un peso molecular bajo, por lo que se filtrarán sin dificultad. Por lo tanto, la filtración aumentará cuando disminuya la unión de los fármacos a las proteínas plasmáticas.

Secreción tubular

Pasan directamente de la circulación sanguínea a la luz del túbulo. No se hace por difusión pasiva, si no a través de transportadores, por tanto se trata de transporte activo: OAT (organic anion transporter), OATP (organic ainon transporter protein), MRP (multidrog resistance protein), OCT (organic cation transporter).

Reabsorción tubular

La reabsorción tubular se produce mayoritariamente por difusión pasiva, dado que debido a la reabsorción de agua en el túbulo proximal, aumenta la concentración de fármaco, invirtiéndose el gradiente de concentración.

La reabsorción pasiva depende de la liposolubilidad del fármaco:

Los medicamentos con elevado coeficiente de partición lípido/agua, se reabsorben fácilmente, mientras que los compuestos polares y los iones son excretados. Por este motivo, el pH de la orina tiene una gran importancia, ya que condiciona el grado de ionización. Así, la alcalinización de la orina aumenta la eliminación de ácidos débiles, como barbitúricos y silicatos, mientras que la orina ácida favorece la eliminación de bases débiles, como las anfetaminas o la quinidina.

La reabsorción tubular también puede llevarse a cabo por transporte activo, ya que los mecanismos de transporte son bidireccionales. Por ejemplo, en el caso del ácido úrico, su secreción activa es inhibida por los salicilatos a dosis bajas, mientras que su reabsorción activa es inhibida por los salicilatos a dosis altas. La reabsorción activa se produce bajo el control de la hormona vasopresina.

Parámetros para evaluar la excreción renal

La función renal es normalmente evaluada mediante el grado de capacidad del riñón de excretar desechos solubles, como la urea y el ácido úrico. Generalmente se expresa en términos del aclaramiento renal, que representa el volumen de sangre que es aclarado de medicamento, durante un minuto, por vía renal.

Factores que influyen en el aclaramiento renal de fármacos

Edad: Los mecanismos de secreción tubular renal en niños prematuros e incluso en recién nacidos, no están bien desarrollados y su eficiencia está disminuida. Estudios realizados sobre la eliminación de la inulina sugieren una impermeabilidad parcial de la membrana glomerular o más probablemente una velocidad de flujo sanguíneo menor que el correspondiente al volumen de agua del organismo. Esto adquiere un gran importancia cuando se administran dosis repetidas. La concentración mínima de medicamento justo antes de la administración de cada dosis sucesiva será mayor que la esperada y, por lo tanto, la concentración máxima se puede elevar por encima del máximo permitido, con el consiguiente efecto tóxico.

Sexo: El aclaramiento renal es aproximadamente el 10 por ciento menor en las mujeres que en los hombres.

Enfermedad: En enfermedades cardíacas y especialmente en las renales el funcionalismo renal está muy disminuido. Como consecuencia, los fármacos, o sus productos biotransformados, se acumulan a niveles potencialmente tóxicos. Por tanto, será preciso el ajuste correcto de los regímenes posológicos a la capacidad funcional renal. La aproximación más común para realizar este ajuste se basa en el aclaramiento de la creatinina endógena. Para mantener los niveles de medicamento correctos, se puede disminuir la dosis administrada sin modificar el intervalo de tiempo entre dos dosis sucesivas, o bien administrar la misma dosis a intervalos más espaciados.

o Merece especial atención el caso de pacientes con insuficiencia renal terminal que están sometidos periódicamente a sesiones de hemodiálisis. En dicha situación, hay que tener en cuenta que se van a dar dos procesos cinéticos diferentes, uno que tiene lugar entre dos sesiones de diálisis y que estará condicionado por el grado de insuficiencia renal del paciente; y otro que tiene lugar en el transcurso de las sesiones del hemodiálisis, que estará condicionado por las características del dializador, los flujos de sangre, etc. Por lo tanto será necesario un ajuste de la dosis para cada etapa.

Excreción biliar

Los medicamentos se suelen conjugar en el hígado y de ahí pasar a la bilis en forma de glucurónido, sulfato, glicinato o glutatión conjugado.

En el intestino, estos conjugados pueden sufrir reacciones enzimáticas que regeneran la molécula original. Si las propiedades fisicoquímicas del medicamento o de sus metabolitos son favorables a la reabsorción intestinal, tiene lugar un ciclo enterohepático en el que la secreción biliar y la reabsorción intestinal continuará hasta que el medicamento se elimine por completo del organismo por excreción renal.

Por bilis se eliminan:

Fármacos o sus metabolitos de elevado peso molecular. Fármacos o sus metabolitos que presenten grupos polares o grupos glucoronato o

sulfato añadidos durante el metabolismo.

Fármacos sin capacidad de ionizarse con una simetría de grupos lipofilos o hidrófilos que favorecen la secreción biliar.

Compuestos órgano metálicos.

Las sustancias que se eliminan por la bilis son principalmente sustancias que cumplen que:

Son sustancias con peso molecular elevado (de 325 aproximadamente). La conjugación hepática, al añadir radicales, eleva el peso molecular, facilitando la excreción biliar.

Sustancias con grupos polares, tanto aniones como cationes, que pueden ser del fármaco (sobre todo ión amonio cuaternario) o de los radicales suministrados por el metabolismo (como glucoronatos o sulfatos).

Compuestos no ionizables con una simetría de grupos lipófilos e hidrófilos que favorece la secreción biliar (como digitoxina, digoxina y algunas hormonas).

Algunos compuestos organometálicos.

Existe un fenómeno en los fármacos de eliminación entérica, tanto si lo es por vía biliar o intestinal, llamado “circulación entero-hepática” del F y consiste en que:

Un Fármaco es eliminado de forma inalterada por la bilis a través del conducto biliar hacia el intestino y luego este reabsorbe el F y lo vuelve a enviar a la circulación sistémica y de aquí se excreta por la bilis y así continua sucesivamente de forma cíclica.

Como consecuencia de esta circulación entero-hepática, la eliminación del Fármaco se producirá más lenta y los niveles de concentración del Fármaco en el plasma serán relativamente estables. Entonces, para que un Fármaco pase por este proceso no tiene por qué ser secretado por la bilis en su forma inalterada (aunque fundamentalmente se produce con fármacos excretados de forma inalterada). Puede suceder que el Fármaco sea excretado conjugado y posteriormente el Fármaco es metabolizado por algunas de las bacterias del intestino, más concretamente, por glucoronidasas que rompen la conjugación del Fármaco y vuelven a transformar el Fármaco a su forma original. Este es absorbido por el intestino y vuelto a la circulación entero-hepática.

Excreción mamaria

La excreción a la leche puede hacer que los fármacos lleguen al lactante y originen reacciones tóxicas. Como el pH de la leche es ligeramente más ácido que el de la sangre materna, el cociente leche/plasma será mayor para los fármacos básicos, similar para los neutros y menor para los ácidos.

Los fármacos pasan a la leche sobre todo por difusión pasiva, por lo cual la relación leche/plasma será mayor cuanto mayor la liposolubilidad y menor el grado de ionización y unión a proteínas plasmáticas. Al ser el pH de la leche materna más ácido que el del plasma, se favorece el paso de las bases débiles, lo que es preciso tener en cuenta cuando se administran a la madre bases de índice terapéutico bajo, como la estreptomicina, gentamicina, kanamicina o diversos alcaloides.

La tetraciclina, que también se excreta por la leche materna, puede provocar depósitos de este medicamento en los huesos del lactante.

Las sulfamidas de carácter ácido también se excretan por la leche y a pesar de que las concentraciones de medicamentos en leche y plasma es menor que la unidad, existe un peligro tóxico potencial, porque los sistemas enzimáticos y de conjugación, así como los excretores, son inmaduros en el recién nacido y su sistema nervioso es más vulnerable que el del adulto. La concentración en la leche depende también de la unión del fármaco a las proteínas y lípidos de la leche, y algunos fármacos pasan a la leche mediante transporte activo.

Excreción salival

Esta excreción es poco importante desde el punto de vista cuantitativo, y además, la mayor parte del fármaco excretado por la saliva pasa al tubo digestivo desde donde puede reabsorberse de nuevo. Los fármacos pasan a la saliva principalmente por difusión pasiva, por lo que la concentración salival es parecida a la concentración libre del fármaco en el plasma. Este hecho permite valorar la velocidad de eliminación de fármacos como la antipirina o la cafeína, que sirven para valorar la función hepática. También permite intuir las concentraciones libres de algunos fármacos, como la fenitoína, la carbamazepina o la teofilina.

Hay que tener en cuenta que existen factores que pueden alterar el paso del F a la saliva, y por tanto el significado de la concentración plasmática. Dichos factores son:

pH de la saliva : Cualquier cosa que modifique el pH de la saliva hará que se modifique por tanto la concentración de F en la saliva. El flujo sanguíneo : Si hay poca irrigación de las glándulas salivales pues habrá menos secreción salival y por tanto menos cantidad de F en la saliva.

Transporte activo : Hay F que necesitan de transporte activo para pasar a la saliva y por tanto reflejarán una mayor concentración en saliva que en el plasma (p.e. litio).

Otros tipos de excreciones

Otro tipo de excreción de medicamentos es la excreción sudoral que sigue también un mecanismo de difusión pasiva de la porción no ionizada. Por esta vía se eliminan sustancias tales como el alcohol, la antipirina, la urea y ácidos y bases débiles.

La excreción alveolar afecta a un número de sustancias gaseosas o volátiles a la temperatura del organismo. Sólo es preciso una presión parcial capilar/alveolo positiva para que se produzca su eliminación por difusión pasiva.

La intensidad de estos intercambios a nivel de membrana está relacionada con los fenómenos ventilatorios, asegurando la renovación del aire alveolar y la irrigación pulmonar. Esta vía de eliminación se utiliza en la práctica médico-legal para las pruebas etílicas.