Expérience de la thrombolyse intraveineuse des infarctus cérébraux à l’hôpital d’instruction des armées Sainte-Anne de Toulon de septembre 2003 à juin 2009

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    25-Dec-2016

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<ul><li><p>Memoire</p><p>Experience de la thrombolyse intraveineuse des infarctuscerebraux a lhopital dinstruction des armees Sainte-Annede Toulon de septembre 2003 a juin 2009</p><p>Intravenous thrombolysis with rt-PA in stroke: Experience of the Frenchmilitary hospital of Toulon from September 2003 to June 2009</p><p>A. Faivre a,*, E. Sagui b, F. Canini c, D. Wybrecht a, P. Bounolleau a, J. Grapperon d,P. Alla a, J. Valance a</p><p>a Service de neurologie, hopital dinstruction des armees Sainte-Anne, boulevard St-Anne, BP 20545, 83041 Toulon cedex 9, Franceb Service de neurologie, hopital dinstruction des armees Laveran, 13384 Marseille cedex 13, Marseille, FrancecCentre de recherche du service de sante des armees, 38700 La Tronche, FrancedService de neurologie, hopital dinstruction des armees Sainte-Anne, 83041 Toulon cedex 09, Toulon, France</p><p>r e v u e n e u r o l o g i q u e 1 6 6 ( 2 0 1 0 ) 9 0 9 9 2 0</p><p>i n f o a r t i c l e</p><p>Historique de larticle :</p><p>Recu le 14 decembre 2009</p><p>Recu sous la forme revisee le</p><p>12 mars 2010</p><p>Accepte le 29 mars 2010</p><p>Disponible sur Internet le</p><p>8 mai 2010</p><p>Mots cles :</p><p>Infarctus cerebral</p><p>Thrombolyse</p><p>rt-PA</p><p>Statines</p><p>Thrombose carotidienne</p><p>Keywords:</p><p>Stroke</p><p>Thrombolysis</p><p>Rt-PA</p><p>Statins</p><p>r e s u m e</p><p>Introduction. Depuis 2003, la thrombolyse intraveineuse des infarctus cerebraux par rt-PA</p><p>sest developpee a lhopital militaire de Toulon. Nous rapportons les resultats de levaluation</p><p>de notre pratique, compares aux donnees de la litterature.</p><p>Patients et methode. Les patients thrombolyses entre septembre 2003 et juin 2009 pour un</p><p>infarctus en territoire carotidien ont ete inclus prospectivement. Le score de Rankin (m-RS) a</p><p>ete evalue a trois mois (evolution defavorable si m-RS superieur a 2), puis des parametres</p><p>correles au pronostic ont ete recherches par analyse multivariee.</p><p>Resultats. Cent un patients ont ete inclus (National Institute Health Stroke Scale [NIHSS]</p><p>initial moyen = 15,2). Le taux devolution favorable a trois mois etait de 53,4 %. Labsence de</p><p>diabete, un score NIHSS bas, un delai de thrombolyse court, et la prise anterieure de statines</p><p>etaient independamment predictifs devolution favorable a trois mois.</p><p>Conclusions. En termes de securite et defficacite, nos resultats sont comparables aux</p><p>donnees de la litterature. Lefficacite du rt-PA intraveineux est mediocre dans notre serie</p><p>pour les infarctus cerebraux par atherome cervical et dissection arterielle, vraisemblable-</p><p>ment du fait dun taux eleve de thrombose carotidienne interne dans ces groupes. Notre</p><p>etude suggere aussi que la prise precessive de statines puisse etre un facteur independant</p><p>devolution favorable post-thrombolyse.</p><p># 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.</p><p>Carotid thrombosis</p><p>* Auteur correspondant.Adresse e-mail : anthonyfa@wanadoo.fr (A. Faivre).</p><p>0035-3787/$ see front matter # 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.doi:10.1016/j.neurol.2010.03.020</p><p>mailto:anthonyfa@wanadoo.frhttp://dx.doi.org/10.1016/j.neurol.2010.03.020</p></li><li><p>a b s t r a c t</p><p>Introduction. Since 2003, intravenous thrombolysis with rt-PA for stroke victims has been</p><p>largely developed in the military hospital of Toulon. We report the results of our practice</p><p>and compare them with the literature. We also sought to identify predictive factors of</p><p>favorable outcome after thrombolysis.</p><p>Methods. All patients treated with rt-PA for a stroke in the carotid territory between</p><p>September 2003 and June 2009 were prospectively included. Disability was assessed at 3</p><p>months with the modified Rankin Scale (m-RS); outcome was considered unfavorable if m-</p><p>RS score was above 2. Multivariate analysis was then performed to identify parameters</p><p>correlating with poor and favorable outcome at 3 months follow-up.</p><p>Results. One hundred and one patients were included in this study (mean initial National</p><p>Institute of Health Stroke Scale [NIHSS]: 15.2). 53.4% had a Rankin score higher than 2 at 3</p><p>months follow-up. The absence of diabetes mellitus, low NIHSS score on admission, short</p><p>time from stroke onset to treatment, and prior statin use were identified as independent</p><p>predictive factors of favorable functional outcome.</p><p>Conclusions. After 6 years of activity, our stroke unit has results that appear similar to</p><p>those of the French and international trials in terms of safety and efficacy. Efficacy of rt-PA</p><p>in our series is poor for strokes caused by large-vessel atherothrombotic changes and</p><p>cervical artery dissection due to high incidence of internal carotid thrombosis in these</p><p>cases. Our studies also suggest that prior statin use may be an independent predictive</p><p>factor of favorable outcome after thrombolysis.</p><p># 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.</p><p>r e v u e n e u r o l o g i q u e 1 6 6 ( 2 0 1 0 ) 9 0 9 9 2 0910</p><p>1. Introduction</p><p>Chaque jour en France, 360 personnes sont victimes dun</p><p>accident vasculaire cerebral (AVC) (Bardet, 2007) dont 80 %</p><p>dinfarctus cerebraux (IC) (Bejot et al., 2009). Ladministration</p><p>intraveineuse dactivateur tissulaire recombinant du plasmi-</p><p>nogene (rt-PA) en phase aigue dun IC a recu lapprobation de</p><p>la Federal Drug Administration en 1996 (NINDS, 1995). Ce</p><p>traitement savere etre le plus efficace pour les patients</p><p>atteints dIC, permettant deviter 140 deces ou dependances</p><p>pour 1000 individus traites (Hacke et al., 2004). Cette</p><p>therapeutique est dautant plus efficace quelle est adminis-</p><p>tree dans des structures specialisees dans la prise en charge</p><p>des AVC, unites neurovasculaires (UNV), qui a elles seules</p><p>permettent deviter 56 deces ou dependances pour</p><p>1000 patients (Indredavik et al., 1999). Depuis lobtention de</p><p>lAMM europeenne du rt-PA en 2002 et suite a la parution de la</p><p>circulaire ministerielle du 3 novembre 2003 (Circulaire DHOS/</p><p>DGS/DGAS no 2003-517), les UNV se sont developpees en</p><p>France dans les CHU mais aussi dans certains hopitaux</p><p>generaux (Barroso et al., 2007 ; Sablot et al., 2006) comme a</p><p>lhopital dinstruction des armees (HIA) Sainte-Anne de</p><p>Toulon.</p><p>Nous avons realise de septembre 2003 a juin 2009 une</p><p>evaluation globale de la filiere thrombolyse de lHIA Ste-</p><p>Anne, depuis la prise en charge du malade sur le lieu de</p><p>survenue de linfarctus cerebral jusqua sa reevaluation</p><p>clinique trois mois apres le traitement par rt-PA. Lobjectif</p><p>principal de ce travail a ete devaluer lefficacite de la</p><p>thrombolyse intraveineuse des IC par rt-PA dans notre</p><p>etablissement grace au score de Rankin modifie (m-RS,</p><p>critere de jugement principal) a trois mois, et devaluer la</p><p>securite de notre pratique par recueil des complications per</p><p>et postprocedure. Lobjectif secondaire a consiste en</p><p>lidentification de facteurs cliniques et paracliniques pre-</p><p>dictifs de dependance et de deces a trois mois selon une</p><p>dichotomie etablie a partie du m-RS et au moyen dune</p><p>etude statistique univariee, puis multivariee par regression</p><p>logistique.</p><p>Lensemble de ces resultats a ete compare aux donnees de</p><p>la litterature.</p><p>2. Patients et methode</p><p>2.1. Organisation generale de la prise en charge des AVCdans le Var</p><p>Le Var est un departement vaste (5973 km2) peuple par pres</p><p>dun million dhabitants, issu historiquement du regroupe-</p><p>ment de sept territoires du Var (Fig. 1). Toulon est la</p><p>prefecture du Var et la grande agglomeration toulonnaise</p><p>regroupe 500 000 habitants (neuvieme rang francais). Le Var ne</p><p>dispose pas de CHU sur son territoire et la thrombolyse des IC</p><p>est assuree par lHIA Sainte-Anne et le centre hospitalier</p><p>intercommunal de Toulon-la Seyne-sur-Mer (CHITS). LHIA</p><p>Sainte-Anne est lhopital de tradition de la Marine nationale</p><p>comportant 354 lits dhospitalisation, un acces 24 h/24 a lIRM</p><p>(3 Tesla) pour les urgences neurologiques et les seuls services</p><p>de neurochirurgie et de neuroradiologie interventionnelle du</p><p>departement. Le service de neurologie comporte dix lits</p><p>identifies neurovasculaires et deux lits de soins intensifs et</p><p>assure lactivite de thrombolyse depuis 2003. En septembre</p><p>2007, une UNV a ete creee au CHITS et depuis la garde est</p><p>assuree en alternance une semaine sur deux par chacun des</p><p>etablissements.</p></li><li><p>Fig. 1 Carte representant la provenance des patients de</p><p>letude toulonnaise en fonction de leur territoire du Var </p><p>de provenance.</p><p>Patients in the Toulon study according to their geographic</p><p>origin within the Var administrative district.</p><p>r e v u e n e u r o l o g i q u e 1 6 6 ( 2 0 1 0 ) 9 0 9 9 2 0 911</p><p>2.2. Criteres dinclusion et dexclusion</p><p>Nous avons etudie de facon prospective lensemble des</p><p>patients traites par rt-PA pour un infarctus cerebral en</p><p>territoire carotidien de septembre 2003 a juin 2009 a lHIA</p><p>Ste-Anne. Les patients ont ete inclus et traites selon le</p><p>protocole du National Institute of Neurological Disorder</p><p>(NINDS, 1995), mais les mentions de lAMM europeenne du</p><p>rt-PA ont ete suivies et un age superieur a 80 ans a ete</p><p>considere comme critere dexclusion. Par ailleurs, les patients</p><p>presentant une hypertension arterielle a ladmission qui a pu</p><p>etre corrigee par un traitement antihypertenseur intraveineux</p><p>(injection durapidil) nont pas ete exclus. La prise anterieure</p><p>dantivitamines K (AVK) netait pas un critere dexclusion</p><p>formel si lINR etait inferieur a 1,5 a lentree. De 2003 a</p><p>novembre 2008, les patients ont ete traites avant la 180e</p><p>minute apres le debut des symptomes selon le protocole</p><p>NINDS. A partir de decembre 2008 et apres la publication de</p><p>letude ECASS 3 (Hacke et al., 2008), certains patients ont ete</p><p>traites entre 180 et 270 minutes selon les memes modalites</p><p>que le protocole NINDS.</p><p>2.3. Deroulement de la procedure thrombolyse a lHIA Ste-Anne</p><p>Les patients inclus ont ete traites par administration de rt-PA</p><p>(Alteplase, Actilyse#, Boehringer, Allemagne) a la dose de</p><p>0,9 mg/kg : 10 % administres en bolus et 90 % au pousse</p><p>seringue electrique en une heure. Cette injection etait realisee</p><p>dans une salle de dechocage du service daccueil des urgences</p><p>(SAU), sous surveillance cardioscopique continue et en</p><p>presence du neurologue et dune infirmiere durant toute la</p><p>procedure. Apres administration du rt-PA, le patient etait</p><p>admis dans un lit de soins intensifs neurovasculaires avant</p><p>detre transfere dans un lit neurovasculaire du service de</p><p>neurologie pour la suite de la prise en charge et la realisation</p><p>du bilan etiologique. Avant la 24e heure, un scanner cerebral</p><p>de controle etait systematiquement realise avant la reprise</p><p>dun traitement antithrombotique.</p><p>2.4. Recueil des donnees</p><p>Les donnees ont ete recueillies de facon prospective de</p><p>septembre 2003 a juin 2009 sur une base de donnees</p><p>informatique specifique recensant :</p><p> les caracteristiques demographiques des patients thrombo-lyses (age, sexe) ;</p><p> lensemble des donnees medicologistiques de la prise encharge : commune de survenue de lAVC, mode devacuation</p><p>(voie routiere ou helicoptere), horaire de la procedure (jour/</p><p>nuit, semaine ou week-end), les differents delais entre le</p><p>debut des symptomes et la realisation de limagerie, entre le</p><p>debut des symptomes et le debut dadministration du rt-PA</p><p>et entre la realisation de limagerie et le debut dadminis-</p><p>tration du rt-PA ;</p><p> les principaux facteurs de risque cardiovasculaire, lesantecedents medicaux, la prise anterieure dun traitement</p><p>antithrombotique (antiagregant plaquettaire, anticoagu-</p><p>lant) et/ou dune statine ;</p><p> les donnees de lexamen clinique et du score NIHSS alarrivee (H0) ; la nature du rythme cardiaque (sinusal,</p><p>arythmie, electroentrane), la temperature corporelle (8C), la</p><p>glycemie (mmol/l) ;</p><p> les donnees de limagerie : type dimagerie realisee (scannerou IRM), territoire vasculaire atteint, lacunes anciennes,</p><p>leucoaraose, infarctus territoriaux anciens, permeabilite de</p><p>lartere carotide interne (CI) (intra- et extracranienne)</p><p>homolaterale a linfarctus ;</p><p> les donnees du bilan etiologique permettant detablir uneclassification derivee de la classification TOAST (Adams</p><p>et al., 1993) avec les groupes suivants : atherome des gros</p><p>troncs, origine cardio-embolique, dissection de lartere</p><p>carotide interne, maladie des petits vaisseaux, infarctus</p><p>cryptogenique, et autres causes ;</p><p> levolution clinique a court terme etait etudiee selon lescriteres suivants :</p><p> evaluation du score NIHSS a lissue de la thrombolyse (H1)et a la 24e heure (H24),</p><p> survenue durant lhospitalisation dun accident hemor-ragique (classification GUSTO, Rao et al., 2006) severe</p><p>(hemorragies intracraniennes symptomatiques ou gene-</p><p>rale necessitant un geste chirurgical), modere (necessitant</p><p>une transfusion) ou mineur. Les hemorragies intracra-</p><p>niennes symptomatiques (HCS) ont ete recensees selon la</p><p>definition NINDS (hemorragie intracranienne prouvee par</p><p>limagerie associee a une degradation du score NIHSS dau</p><p>moins un point),</p><p> evaluation du handicap a la sortie du patient grace alechelle de Rankin modifiee (Modified Rankin Scale ou m-</p><p>RS),</p><p> evaluation du m-RS a trois mois qui a pu etre determinepour 87 % des malades de la serie. Dans 52 % des cas, ce</p><p>score a ete etabli lors de la consultation au troisieme mois</p></li><li><p>r e v u e n e u r o l o g i q u e 1 6 6 ( 2 0 1 0 ) 9 0 9 9 2 0912</p><p>par un neurologue du service. Pour lautre moitie des</p><p>patients, le score m-RS a trois mois a ete evalue apres</p><p>contact avec le medecin traitant. La population de patients</p><p>etudiee a ete scindee en deux groupes selon la methode</p><p>utilisee dans lanalyse de SITS-MOST (Wahlgren et al.,</p><p>2007) : le groupe devolution favorable ( autonomie )</p><p>incluait les patients dont le m-RS a trois mois etait</p><p>compris entre 0 et 2 inclus ; le groupe devolution</p><p>defavorable ( dependance ou deces ) incluait les patients</p><p>dont le m-RS a trois mois etait superieur ou egal a 3. Le</p><p>critere devaluation principal de letude pronostique etait</p><p>lappartenance au groupe evolution favorable ou defavo-</p><p>rable a trois mois.</p><p>2.5. Analyse statistique</p><p>Lensemble de lanalyse a ete realisee avec le logiciel SAS 9.1.3</p><p>(SAS Institut Inc., Cary, North Carolina, Etats-Unis). La</p><p>premiere etape de lanalyse statistique a consiste en une</p><p>analyse univariee de lensemble des parametres cliniques et</p><p>paracliniques pre- et post-traitement des groupes devolution</p><p>favorable et defavorable. La comparaison de deux variables</p><p>qualitatives a ete faite par test du Khi2 ou par test exact de</p><p>Fisher si les effectifs calcules etaient inferieurs a cinq. La</p><p>comparaison de deux variables quantitatives a ete faite par</p><p>test t de Student ; quand les effectifs etaient faibles, un test de</p><p>Kruskall-Wallis a un degre de liberte a ete utilise. Les</p><p>differences etaient considerees comme significatives pour</p><p>des valeurs de p &lt; 0,05. La deuxieme etape a consiste en une</p><p>recherche de facteurs de confusion et dinteractions entre les</p><p>parametres dont le seuil de significativite etait inferieur a</p><p>0,2 en analyse univariee, permettant ainsi decarter les</p><p>parametres redondants. La troisieme etape a comporte une</p><p>analyse multivariee par regression logistique des facteurs pre-</p><p>et post-therapeutiques non redondants dont le seuil de</p><p>significativite etait inferieur a 0,2 en analyse univariee. Le</p><p>seuil de significativite sortant retenu etait inferieur a 0,05, une</p><p>tendance a ete retenue pour un p inferieur a 0,10.</p><p>3. Resultats</p><p>3.1. Resultats globaux</p><p>Le Tableau 1 regroupe les donnees d...</p></li></ul>

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