Experimentelle und klinische Erfahrungen mit bipolarer Mikrokoagulation

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    19-Aug-2016

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<ul><li><p>Eine rSntgenologis&amp;e Darstellung war nicht m/Sgli&amp;, da sic.h die Punktion sowohi eines Darmlymphgef~ges als auch eines paraureteralen Lymphgef[if~es technisch nicht durch- ftihren lieiL </p><p>Lymphgef~it~e und Venen zeigten eine deutliche Farb- differenz, eine Verwechslung war daher ausgeschlossen. Sowohl die intestinalen als auch die retroperitonealen Lymphgefgf~e bei Katzen und Schweinen stellten sich im Gegensatz zum menschlichen Lymphgef~f~system nicht perlschnurartig dar (3, 4, 5). Eine direkte Kommuni- kation yon Lymphgef~l~en des Intestinaltraktes mit den Lymphgef~i~en des Retroperitoneums konnte, im Gegen- satz zur Mitteilung yon Franke (6), nicht beobachtet werden. Es zeigte sich immer zuerst eine Anf~irbung der Cisterna chyli, ehe die andere Strombahn retrograd an- gef~rbt wurde. </p><p>Diese am Tier gefundenen Ergebnisse sind unter nor- malen anatornischen und physiologischen Bedingungen auf den Menschen nicht iibertragbar, da die reichlich mit Klappen versehenen menschlichen Lymphgef~ii~e den retrograden Fluf~ verhindern. Diese Tatsache wurde bei 670 durchgeftihrten Lymphangioadenographien festge- stellt. Bei pathologischen Verh~ilmissen, l~.nger als 24 Stunden bestehende Abfluf~behinderungen im Harn- trakt, kann das ureterorenale Lymphsystem zur Drainage herangezogen werden (7, 8, 9). Die damit verbundene Lymphgef~igerweiterung ftihrt zur Klappeninsuffizienz </p><p>und kann daher die retrograde Einwanderung patho- gener Keime erm~Sglichen. Am Tier war die vMleicht stundenlang n6tige Stauungszeit wegen der Narkose nicht durchftihrbar. Daher war die 10 bis 15 Minuten experimentell hervorgerufene Harnstauung wahrschein- lich zeitlich zu kurz, um eine manifeste pathologische Ver~inderung im Lymphsystem hervorzurufen. Durch die einseitige Stauung des Harntraktes konnte keine inten- sivere oder schneliere Anf~rbung der renalen Lymph- gef~if~e beim Tier erreicht werden. Die retrograde Ein- wanderung yon Keimen aus dem Intestinaltrakt in den Retroperitonealraum auf lymphogenem Weg tiber die Cisterna chyli w~tre somit auch beim Menschen unter pathologischen Bedingungen denkbar. </p><p>Literatur </p><p>(1) J. Brod: Chronische Pyelonephritis. S. 18. VEB Verlag Volk und Gesundheit, Berlin 1957. - - (2) H. Sarre: Nieren- krankheiten. S. 347. Georg Thieme, Stuttgart 1967. - - (3) H. Grau und J. Boessneck: Der Lymphapparat. Handbuch der Zoologie, 8. Bd., 25. Lieferung, 1960. - - (4) H. Baum: Zschr. f. Fleisch- und Milchhygiene, 36 (1926) : 49. - - (5) W. Krause: Zschr. rat. Med., 3. Reihe, 18 (1863) : 161. - - (6) K. Franke: Ober die Lymphgef~if~e des Dickdarmes, Arch. anat. physlol. (Leipzig), Anat. Abtlg. (1910) :191. - - (7) W. Kriz: Das Lymphgef~if~system der S~iugerniere. Vortrag Nephrol. Syrup., Wien 1968.- (8) H. J. Dietrich: Der feinstrukturelle Aufbau der Lymphgef~i~e in der Katzenniere. Vortrag Nephrol. Syrup., Wien 1968. - - (9) A. Babic und F. Vamos: Ober den Lymph- </p><p>kreislauf der Niere und dessen Bedeutung ftir einzelne patho- logische Prozesse der Niere. Zit. nach Balint: Aktuelle Pro- bleme der Nierenphysiologie. VEB Verlag Volk und Gesund- heit, Berlin 1961. </p><p>Anschrift der Verfasser: OA Dr. W. Esch und OA Dr. H. Fussek, Krankenhaus der Stadt Wien-Lainz, Wolkersbergen- stra/Je 1. A-1130 Wien XIII. </p><p>Aus der Neurochirurgischen Unlversit~.tsklinik Wien (Vor- stand: Prof. Dr. H. Kraus) und aus der Abteilung f/Jr Experi- mentelle Chirurgie (Leiter: Prof. Dr. R. Gottlob) der I. Chir- urgischen Universitgtsklinik Wien (Vorstand: Prof. Dr. P. Fuchsig) </p><p>Experimentelle und klinische Erfahrungen mit bipolarer Mikrokoagulation*) </p><p>Von W. Koos, F. Po6ck ~nd G. Gestring </p><p>Zusarnmenfassung </p><p>Die Einftihrung der bipolaren Koagulation in die Neurochirurgie erm~Sglichte eine Erweiterung der Indi- kationsstellung und eine wesentliche Verbesserung der Operationsergebnisse. </p><p>Tierexperimente zeigten, dat~ selbst in unmittelbarer Nachbarschaft lebenswichtiger zentralnerv6ser Zentren eine exakte Blutstillung mit Hilfe der bipolaren Elektro- koagulation m~Sglich ist, ohne daf~ die lebensgef~ihrden- den Auswirkungen der unipolaren Koagulation sich ein- stellten. </p><p>S/4 ~/r/~a ry </p><p>In a series of animal experiments, the grave effect of current loops resulting from electrical hemostasis in close proximity to vital areas (brain stem, spinal cord etc.) is demonstrated. A sudden rise in blood pressure and irregularities in respiration and cardiac rate, frequently resulting in cardiac arrest, were observed. </p><p>The authors show, that a simple additional circuit now routinely used in their operating theatre, enables bipolar eiectrocoagulation and greatly reduces current spread permitting precision hemostasis even on the sur- face of the brain stem without side effects. </p><p>Die Einftihrung der Elektrokoagulation zum Zwecke der Blutstillung in die Chuirgie bedeutete vor einigen Jahrzehnten einen gewaltigen Fortschritt, ohne den die </p><p>*) Auszugsweise vorgetragen in der Sitzung der Gesellschaft der Chirurgen in Wien am 6. M~.rz 1969. </p><p>76 Acta chirurgica Austriaca 1970 Heft 2 </p></li><li><p>rasche Entwicklung mancher chirurgischer Spezialf~icher, wie vor alIem der Neurochirurgie, kaum denkbar gewe- sen w~ire. </p><p>Unipolare Koagulation </p><p>Die Erfahrung hat jedoch gezeigt, dal~ der Anwendung dieser ,,konventionellen" Koagulationstechnik aus physi- kalischen und physiologischen Griinden Grenzen gesetzt sind, welche die Ausf~ihrung yon operativen Eingriffen an bestimmten Organen und Geweben gef~ihrlich und </p><p>UNIPOLAR- </p><p>I HF t~ J </p><p>LJ BP </p><p>t </p><p>BIPOLAR Abb. l. Schematische Darstellung der Unterschiede in Technik und Wirkungsweise uni- und bipolarer Elektrokoagulation. A: Unipolare Koagulation im Bereich des Hirnstamms. HF Hochfrequenzkoagulator. UP = Unipolare Koagulationspin- zette oder unipolares Diathermiemesser. Unter der Pinzetten- spitze verdichten sich die zwischen Bodenplatte und Pinzette verlaufenden Stromschleifen. B: Bipolare Koagulation. Strom- schleifen verlaufen an Koagulationsstelle zwischen Pinzetten- spitzen (BP). </p><p>sogar unmSglich machten. So hat sich z.B. die konven- tionelle Elektrokoagulation in der N~he der zentral- nervSsen Funktionszentren des Hirnstammes als lebens- gef~ihrlich erwiesen. </p><p>Die Funktionsweise der konventionellen Elektrokoagula- tion erkl~rt diese Schwierigkeiten. Sie bedient sich zwei.er Elek- troden- eine passive Elektrode wird in Form einer Platte an die Haut des Patienten gepret~t (Ges~.l~, Riicken, Beine usw.), die zweite, sogenannte aktive Elektrode, in der Regel darge- stelh durch die Koagulationspinzette, beriihrt die zu koagulie- </p><p>rende Stell.e. Da der Koagulationseffekt vonder Stromdichte abh~ingig ist, erz!elt man auf diese Art maximale Koagulation am Beriihrungspunkt der aktiven Elektrode mit dem Ge- webe; daher spricht man yon unipolarer Koagulation (Abb. 1, A). Zu dieser kann jeder metallische Gegenstand beniitzt wer- den, Pinzetten, Dissektoren, Metallsauger usw. </p><p>Zwischen aktiver und passiver Elektrode miissen nun die Stromschleifen den KSrper des Patienten durchlaufen, wobei die am Koagulationspunkt maximale Stromdi&amp;te immer mehr abnimmt, bis sie die passive Elektrode erreicht. Dort ver- laufen pro Fl~icheneinheit nur kleinste Bruchteile des Gesamt- stromes, so dab keine Koagulation stattfinden kann. Nur im Bereich vorspringender Metallteile an der passiven Elektrode (MetallknSpfe usw.), der Grundplatte, kann es durch Konzen- tration der Stromschleifen zu einem h6chst unerwlinschten sekundi/.ren, unkontrollierbaren Koagulationseffekt kommeh. </p><p>Die Gefahr der unipolaren Koagulation besteht also im wesentlichen darin, daf~ wohl die an der aktiven Elektrode zur Wirkung kommende Strommenge fiber einen Regulationsschalter willkiirlich gew~ihlt werden kann, wogegen jedoch die Auswirkung des Stromes im Gewebe, vor atlem die sich nach Verlaufsrichtung und Dichte der Stromschleifen richtende Tiefenwirkung, sich der Kontrolle weitgehend entzieht. Neben der Koagu- lation des gefaf~ten Gef~ii~es kommt es zur Verschorfung und Schrumpfung des umliegenden Gewebes. Es kann auch zur Ableitung der Hitze entlang der koagulierten Gef~il3e in die Tiefe des Gewebes kommen. Man kann sich vorstellen, daf~ solche Nebenwirkungen der unipolaren Koagulationstechnik vor allem bei Eingriffen am Zen- tralnervensystem, aber auch an den peripheren Nerven und an den GefS.f~en sehr unerwiinscht sind. </p><p>Bipolare Koagulation </p><p>Es ist demnach verwunderlich, wie wenig Beachtung die Arbeiten von Greenwood (1940, 1942, 1955) und Malis (1958) gefunden haben, die mit Hilfe der bipola- ren Koagulationstechnik diese Nebenwirkungen der kon- ventionellen Koagulation ausschahen konnten. Bei dieser Methode erfolgt der Stromflut~ zwischen den Spitzen der Koagula:ionspinzette (Abb. 1, B). Es kommt ausschlief~- lich zur Koagulation des gefaf~ten Gefiif~es oder Ge- webes ohne Sch~digung der Umgebung. </p><p>Wit konnten an Versuchstieren nachweisen, dab die von der bipolaren Koagulationsstelle wegziehenden Stromschleifen so gering sind, dab man w~ihrend der Koagulation das EKG der Tiere (es handelt sich um StrSme im Millivoltbereich!) beinahe stSrungsfrei ab- leiten kann. </p><p>f3berdies kommen wir bei der bipolaren Koagulation mit ca. 1/30 bis 1/60 des Stromes aus, der zu einer kon- ventionellen unipolaren Koagulation erforderlich w~/re. </p><p>Kleinste Gef~if~e wie Vasa vasorum und nervorum kSnnen ohne Schrumpfung koaguliert werden, die Ko- agulation zeigt sich lediglich durch das Verschwinden der Bluts~iule im Gef~t~ an. Hier kSnnen wir im wahrsten </p><p>Acta chirurgica Austriaca 1970 Heft 2 7T </p></li><li><p>Sinn des Wortes yon einer Mikrokoagulation sprechen. Hitze und Strom werden nicht entlang der Gefiif~e in die Tiefe fortgeleitet. Die Koagulation kann unter einem kontinuierlichen Strom von Spiilfliissigkeit ausgeRihrt werden, wodurch einerseits das freigelegte Gewebe feucht gehalten werden kann, andererseits die Hitzeentwicklung bei der Koagulation bedeutend verringert und das Kle- ben von Gewebe und Blut an der Pinzette vermieden werden kann. </p><p>F/ir die b:polare Koagulation entwickelten wir ein Zusatz- geriit zu unserem konventionellen Operationssaalkoagulator (Siemens 611), welches auf~er bipolarer Koagulation mittels Umschaltung auch das unipolare Schneiden und Koagulieren gestattet (Abb. 2). Fiir die bipolare Koagulation verwenden wir einen Feineinstellregler m!t Mikrometerskala. Bei dieser entsprioht 1 Teilstrich der konventionelIen unipolaren Skala 270 Teilstrichen der Mikrometerskala. Fiir die iibliche bipolare Koagulation geniigen in der Regel 15 Mikrometerteilstriche. </p><p>Dieser yon uns konstruierte bipolare Koagulator hat gegen- iiber den im Handel befindlichen Koagulatoren yon Malis (USA) und Fischer (BRD) neben anderen Vorteilen den Vor- tell besserer Dosierbarkeit der Strommenge, so daf~ wir mit minimalsten Strommengen das AusIangen linden. </p><p>Vor der klinischen Anwendung des bipolaren Koagu- lators untersuchten wir in einer Reihe von Tierversuchen an der Abteilung fi.ir experimentelle Chirurgie die Wir- kungsweise des uni- und bipolaren Koagulationsstromes auf den Hirnstamm als dem wohl empfindlichsten Test- objekt. </p><p>Experimentelle Ergebnisse </p><p>Wit untersuchten die Auswirku,:g sowohl der bipolaren als auch der unipolaren Koagulation au~ den operativ [reigelegten Hirnstamm yon Kaninchen und Katzen. Bei 3 Kaninchen wurden Pons und Medulla oblongata auf transklivalem Weg freigetegt und die A. basilaris mit ihren zirkumferenten -Ksten sowie den Begleitvenen dargestellc Unter dem binoku- laren Operationsmikroskop wurden bei gleichzeitiger EKG- Ableitung zirkumferente, den Hirnstamm versorgende Arte- rien bipolar koaguliert. AnschIiel~end setzten wir oberfl~ichliche und 3 bis 4 mm in die Tiefe reichende Koagulationen des Hirngewebes im kaudalen Abschnitt der Pons und den krani- alen Anteilen der Medulla oblongata. In keinem Fall zeigten die EKG-Ableitungen Ver~nderungen des Kurvenbildes w~ih- rend und nach der Koagulation. Dagegen fiihrte ein leichter Druck mit der Spitze eines Mikrodissektors auf den unver- sehrten Hirnstamm bereits zu ausgepr~igten arrhythmischen St6rungen im EKG-Bild. </p><p>Den gleichen Effekt konnten wir bei der Beriihrung des Hirnstamms mit der Koagulationspinzette beobachten, woge- gen Arrhythmien als Folge der Koagulation setbst nicht auf- t ra ten . </p><p>Der Unterschied im Effekt der mono- und bipolaren Koagu- lation liel~ sich am deutlichsten bei gleich groi~em Koagulations- effekt im Bereich des ventralen Hirnstamms yon Kaninchen demonstrieren. W~.hrend und nach der bipolaren Koagulation kam es zu keinen nennenswerten EKG-Ver~.nderungen, w~h- rend unmittelbar nach der unipolaren Koagulation Herz- und Atemstillstand eintraten. </p><p>In der zweiten Versuchsreihe wurde bei 3 Katzen eine sub- okzipitale Kran:,ektomie ausgefiihrt. Mittels Zerebellektomie stellten wir die Rautengrube dar. Unter gleichzeitiger Ablei- tung des EKGs fl.ihrten wir nun Koagulationen des Plexus chorioideus sowie 3 bis 4 mm tiefe Koagulationen in der Sei- tenwand der Rautengrut, e aus (Abb. 3 a). Das parallel abge- leitete EKG zeigte wie in den vorher erw~ihnten F~illen keine Ver~nderungen des normalen Kurvenbildes. In einem Fail wurde die Stiirke des bipolaren Koagulationsstromes soweit erh6ht, daf~ die Spitzen der Mikropinzette in Well'glut ge- rieten; trotzdem blieb das EKG unbeeinfluf~t. </p><p>\. </p><p>Abb. 2. Anwendung bipolarer Elektrokoagulation irn Opera- tionssaal. M-~ Konventionelles Koagulationsgeriit mit Mikro- meterschraube zur Feineinstellung der Koagulationsstiirke. Z ~ Zusatzgeriit fiir bipolare Koagulation. P ~ Bipolare Spezialpinzette. </p><p>Der Vergleich der EKG-Ableitungen bei der Katze w~ihrend bipolarer und unipolarer Koagulation im Bereich der Rauten- grube zeigte bei bipolarer Koagulation ein unver~indertes EKG, dagegen bei kurzdauernder-unipolarer Koagulation unter Verwendung einer Strommenge, die zur Koagulation eines 1 mm didien Gef~if~es unzureichend ist, gr6bste Dysrhyth- mien im EKG mit nachfolgendem Atemstillstand und Eintritt des Todes des Tieres nach 1 Minute. </p><p>78 Acta chirurgica Austriaca 1970 Heft 2 </p></li><li><p>. . . ,~ ~. </p><p>A A 1 A2 </p><p>Abb. 3 a. Bipolare Elektrokoagulation am Boden der Raute;~- grube eines Katzengehirns. A: Schematische Darstellung des Operationssitus. Subokzipitale Kraniektomie, Zerebellektomie, Freilegung der Rautengrube. C -~ Koagulationsstelle. At: Kaudaler Anteil der Rautengrube vor Koagulation. Opera- tionsphoto. A'-': GIeiches Areal nach Koagulationen (P[eile). C ~ 4 rnm tie[e Koagulation im Bereich der rostalen Medulla oblongata in HfJhe des Cochleariskernes. </p><p>Abb. 3 b. Schnitt durch den Hirnstamm der Katze (Vergr?Sfle- rung 110 X, H.-E.-Fiirbung). Die Liisionen sind ausnahmslos oberfldchlich in der dorso-lateralen Haube gelegen, betreHen vorwiegend das Corpus resti[orme sow&amp; angrenzende Anteile des Cochleariskerne und diirften auch auf iiuJ~ere dorso-late- rale dnteile des lateralen Trigeminuskernes iibergreifen. Der </p><p>mediale sow&amp; der spinale Trigeminuskern sind nicht betro[fe;z. Die zentralen Abschnitte der Brfickenhaube einschliefllich siimtlicher retikuliirer Formationen sind intakt. Zahlreiche un- ges...</p></li></ul>