Expertenleitlinie zur Anwendung von porcinem Kollagen in der Ästhetischen Medizin

210 Leitlinien DOI: 10.1111/j.1610-0387.2009.07321.x

JDDG | 3˙2010 (Band 8) © Dt. Dermatologische Gesellschaft • Journal compilation © Blackwell Verlag GmbH, Berlin • JDDG •1610-0379/2010/0803

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RedaktionProf. Dr. Hans Christian Korting,

München

EinleitungEVOLENCE® und EVOLENCE®

Breeze™ sind injizierbare Füllmateria-lien aus porcinem Kollagen. EVO-LENCE® und EVOLENCE® Breeze™waren von 2007 bis 2009 auf dem Eu-ropäischen Markt erhältlich. Ende 2009wurde die Produktion der beiden Präparateeingestellt. Bereits gekaufte Präparatewerden jedoch nach wie vor verwendet.Die porcinen Präparate unterscheidensich von den bovinen Kollagenpräpara-ten durch eine deutlich geringere Aller-genität [1] und eine längere Stabilitätnach Injektion. Zur Quervernetzungwird kein chemischer Stabilisator son-dern ein Zuckermolekül (Ribose) ver-wendet [2]. Im Gegensatz zu vielen an-deren injizierbaren Füllmaterialien liegen für dieses Präparat klinisch kon-trollierte Studien zur Wirksamkeit undSicherheit vor [3, 4, 5]. Zur Lippenbe-handlung liegt zudem eine Fallserie über51 Patienten vor [6].EVOLENCE® und EVOLENCE®

Breeze™ unterscheiden sich von Hya-luronsäurepräparaten. Sie sehen anders aus(gelblich) und verhalten sich während undnach der Injektion auch anders. Um Stan-dards für die Anwendung zu generieren,

erfolgte Anfang Mai ein Anwendertreffenmit dem Ziel, eine Expertenleitlinie (S1)zu diesen Präparaten zu generieren.

MethodikDas Konsensustreffen fand innerhalb desdeutschen STAR™ (Specialized Trai-ning for Accurate Results)-Treffens vom08.05.–09.05.2009 in Hamburg statt.Teilnehmer des STAR™-Treffens warenDermatologen, Plastische Chirurgen so-wie Vertreter anderer ärztlicher Fach-gruppen.Voraussetzung für die Teilnahme warlangjährige Erfahrung in der Anwen-dung von Füllmaterialien (insbesondereEVOLENCE® und EVOLENCE®

Breeze™).Die konsentierten Passagen sind als sol-che gekennzeichnet. Wenn nicht andersvermerkt, wurde ein starker Konsens er-reicht. Ein starker Konsens erforderteeine Zustimmung der Teilnehmer von90 % und höher.

Auswahl der PatientenDie richtige Auswahl der Patienten ent-scheidet über den Therapieerfolg. Fol-gende Indikationen und Kontraindika-tionen sind hier zu beachten.

IndikationenHauptindikationsgebiet von Füllmate-rialien ist das Auffüllen von mimischenFalten und die Korrektur des krankheits-bzw. altersbedingten Volumenverlustesdes Unterhautfettgewebes (Tabelle 1).Eine weitere wichtige Indikation ist diestrukturelle Verbesserung der Haut beistarker Elastose [7].Bei starker Mimik empfiehlt sich dieKombinationsbehandlung mit Botuli-numtoxin A, bei starker Elastose dieKombination mit ablativen Methodender Ästhetischen Dermatologie wie ei-nem mitteltiefen oder tiefen Peeling bzw.Erbium- und/oder CO2-Laser.

KontraindikationenEine absolute Kontraindikation ist dieDysmorphophobie. Charakteristisch fürdiese Erkrankung ist die wiederholte Wei-gerung, die ärztliche Auskunft zu akzep-tieren, dass keine körperliche Erkrankungvorliegt. Pathogenetisch scheinen bei denkörperdysmorphen Störungen seelischeBelastungssituationen und Konflikte eine wesentliche Rolle zu spielen. Eine Dysmorphophobie ist nicht immerleicht zu diagnostizieren. Vorsicht ist ge-geben bei Patienten, deren angegebenen

Leitlinie

Expertenleitlinie zur Anwendung von porcinemKollagen in der Ästhetischen Medizin

Expert guideline on the use of porcine collagen in aesthetic medicine

Berthold Rzany, Said Hilton, Welf Prager, Vanessa Hartmann, Gertrud Brandl, Tanja C. Fischer, OliverGekeler, Simone Glöckner, Gebhard Gramlich, Melanie Hartmann, Kathrin Lederman, Jana Luckner-Neugebauer, Tatjana Pavicic, Sabine Stangl, Torsten Walker, Sabine Zenker, Marianne Wolters

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Beschwerden schwer zu objektivierensind und die eine lange Anamnese mithäufigem Arztwechsel angeben.Autoimmunkrankheiten sind Kontrain-dikationen, genauso wie Schwanger-schaft und Stillzeit. Werden EVO-LENCE® und EVOLENCE® Breeze™mit Lidocain zur Injektion gemischt,muss des Weiteren eine Allergie auf Li-docain und verwandte Lokalanästhetikaausgeschlossen werden.Eine weitere Kontraindikation ist dieGabe von Antikoagulantien (z. B. Mar-cumar®), da hier großflächige und ausge-dehnte Hämatome in den Injektionsa-realen nicht auszuschließen sind.Eine relative Kontraindikation ist dieGabe von Acetylsalicylsäure. Hier müs-sen im Einzelfall Nutzen und möglicheNebenwirkung (Hämatome) gegenein-ander abgewogen werden.

Eine Allergie auf Rinderkollagen bzw. dieUnverträglichkeit eines Hyaluronsäure-präparates ist keine Kontraindikation fürdie Behandlung mit EVOLENCE® oderEVOLENCE® Breeze™. Um hier je-doch die größtmögliche Sicherheit fürden Patienten und den behandelndenArzt zu erreichen, spricht in diesem Son-derfall nichts dagegen, einen Intrakutan-test mit dem Produkt durchzuführen.

Ausführliche Aufklärung undDokumentationVor der Behandlung steht eine aus-führliche schriftliche Aufklärung des Patienten. Der Patient muss über Art,Ablauf, Ziel, Folgen, Nebenwirkungen,Alternativen und Risiken des geplantenEingriffs informiert werden. Auch seltenauftretende Folgen und Risiken müssenim Aufklärungsgespräch erwähnt werden.

Wichtig ist auch ein Gespräch über diezu erwartenden Kosten. Bei großflächi-gen Substanzdefekten sollte nicht zusparsam kalkuliert werden und schonbeim Erstgespräch auf die Notwendig-keit einer Nachinjektion nach 2 bis6 Wochen eingegangen werden.Vor der Erstbehandlung wird eine ausführli-che produkt- und indikationsbezogene Auf-klärung empfohlen. Die Aufklärung sollte inschriftlicher und mündlicher Form erfolgen.

Fotografische DokumentationVor jeder Erstanwendung (und wenn Sie es für angebracht halten auch danach)sollte immer eine fotografische Doku-mentation erfolgen. In Abhängigkeit vonder geplanten Korrektur kann hier aucheine seitliche Aufnahme sinnvoll sein.Empfohlen wird, falls Sie eine digitaleFotodokumentation durchführen, das

Tabelle 1: Indikation, verwendetes Präparat, Injektionstechnik, übliches Volumen pro Seite.

Indikation Präparat InjektionstechnikÜbliche Mengen proBehandlung und ggf.Seite

Kommentar

Glabella

EVOLENCE® Nicht empfohlenVorbehandlung mitBotulinumtoxin Awird empfohlen

EVOLENCE®

Breeze™Dermale Injektion 0,1–0,2 ml

Tränenrinne

EVOLENCE® Tiefe Injektion, supraperiostal

ca. 0,5 ml pro SeiteEVOLENCE®

Breeze™

Oberflächigere dermaleInjektion möglich, jedoch wirdeine tiefere Injektion empfohlen

Wange

EVOLENCE® Tiefe Injektion, supraperiostal

ca. 0,5–1,5 ml pro SeiteEVOLENCE®

Breeze™Oberflächigere dermaleInjektion möglich

Nasolabialfalten

EVOLENCE® Tiefe dermale Injektion

ca. 0,5–1,5 ml pro SeiteDie Injektion sollteeher medial erfolgenEVOLENCE®

Breeze™Eine etwas oberflächigere der-male Injektion ist möglich

Ober- und Unterlippe(Faltenbildung und Volumenaugmentation)

EVOLENCE® Nicht empfohlen Das Material musstiefer als einevergleichbare Hya-luronsäure injiziertwerden

EVOLENCE®

Breeze™Tiefe dermale Injektion ca. 1–1,5 ml

Mundwinkel



Breeze™Tiefe dermale Injektion

Marionettenfalten



Breeze™Tiefe dermale Injektion

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digitale Bild schon beim Erstgesprächeinzusetzen, da sich durch das digitaleAbbild des Patienten dessen Sicht aufsich selbst objektiviert und es die Diskus-sion der ästhetischen Fragestellungen erleichtert.Vor jeder Erstbehandlung wird eine photo-graphische Dokumentation empfohlen.

Porcines Kollagen: die PräparateEVOLENCE® und EVOLENCE®

Breeze™ sind die einzigen auf dem Eu-ropäischen Markt erhältlichen porcinenKollagenpräparate. Sie enthalten dieselbeKonzentration an Kollagen pro Milliliter(35 mg/ml). Modifikationen im Verlaufdes Herstellungsprozesses (Schneiden,Filtrierung und Homogenisierung) re-sultieren jedoch in unterschiedlichendermalen Füllmaterialien mit Appli-kations- und Fliessunterschieden, d. h.EVOLENCE® Breeze™ ist etwas dünn-flüssiger.EVOLENCE® wird mit einer 27 GaugeKanüle, EVOLENCE® Breeze™ mit einer 30 Gauge Kanüle geliefert. EVO-LENCE® ist mehr für die tiefe Falten-und die Volumenaugmentation, EVO-LENCE® Breeze™ mehr für die mitt-lere und feinere Faltenaugmentation ge-eignet. Eine Lippenkonturierung sollteprimär mit EVOLENCE® Breeze™ erfolgen.

InjektionstechnikDie Injektion kann anterograd, d. h.beim Vorführen der Nadel, bzw. retrog-rad beim Rückziehen der Nadel erfolgen.Die Injektion von EVOLENCE® undEVOLENCE® Breeze™ kann antero-bzw. retrograd erfolgen.

GlabellaDie Glabella ist eine Region, die der Behandlung mit Botulinumtoxin A vor-behalten sein sollte. In Einzelfällenkann bei einer persistierenden Falteoder Furche eine Korrektur mit EVO-LENCE® Breeze™ erwogen werden.Die Injektion sollte tief dermal (d. h.nicht zu tief ) erfolgen und 0,2 ml nichtüberschreiten.

WangenaugmentationZiel der Wangenaugmentation ist eineverbesserte Konturierung der Wangedurch Rekonstruktion des malaren Fettpolsters [8]. Um Veränderungen undUnregelmäßigkeiten bei mimischer Akti-vität zu vermeiden, sollte die Injektion

tief in die obere und mittlere Subkutis erfolgen. Die Injektion kann von caudalund/oder lateral erfolgen (Abbildung 1.1und 1.2). Bei der Wangenknochenaug-mentation sollte der laterale Zugang gewählt werden.Für die tiefe Augmentation sollte EVO-LENCE® eingesetzt werden. EVO-LENCE® Breeze™ kann für die ober-flächliche Korrektur, z. B. bei flächigensuperfiziellen Defekten, verwendet wer-den. Pro Seite werden je nach Grad derLipoatrophie und gewünschtem Korrek-turgrad 0,5 bis 1,5 ml verwandt. Für

die tiefe Injektion kann auch die etwaslängere 26 Gauge Nadel (Sterican 0,45 � 25 mm BL/LB 26 G � 1“, Gr. 18,Firma Braun) eingesetzt werden. EVO-LENCE® sollte im Gegensatz zu EVO-LENCE® Breeze™ nicht zu oberflächiginjiziert werden, um zu vermeiden, dassungleichmäßige Konturen auftreten.Wichtig ist es, bei dem großflächigenAuffüllen das Gesicht immer von mehre-ren Seiten zu kontrollieren, um einengleichmäßigen Aufbau zu erreichen.Für die Behandlung der Wangenaugmen-tation wird EVOLENCE® empfohlen.

Abbildung 1.1: Wangenaugmentation. Injektion von EVOLENCE® von caudal (Injektion durchW. Prager).

Abbildung 1.2: Wangenaugmentation. Injektion von EVOLENCE® von lateral (Injektion durchW. Prager).

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EVOLENCE® sollte tief subkutan bzw.supraperiostal injiziert werden.

TränenrinneWangenaugmentation und Tränenrin-nenaugmentation sind nicht identisch.Als Tränenrinne wird eine infraorbitalgelegene Lipoatrophie bezeichnet, diesich vom inneren Augenwinkel nach laterocaudal zieht.Für die Augmentation bei dieser Indika-tion können EVOLENCE® und EVO-LENCE® Breeze™ eingesetzt werden(Abbildung 2). Eine zu oberflächige In-jektion sollte unbedingt vermieden wer-den, um zu verhindern, dass das Materialdurch die dünne Haut hindurch tastbaroder sichtbar ist. Pro Seite sollte ca. 0,5 mlverwendet werden. Diese Region solltegeübten Anwendern vorbehalten werden.

Für die Augmentation der Tränenrinnewird EVOLENCE® Breeze™ empfohlen.Auch hier sollte die Injektion tief dermal,subkutan bzw. supraperiostal erfolgen.

NasolabialfaltenDie Nasolabialfalten stellen eine der Haup-tindikationen für die Augmentation mitinjizierbaren Füllmaterialien dar. Die Be-handlung erfolgt zumeist in Tunneltech-nik. Die Punktetechnik oder die Fischgrä-tentechnik (seitliche Injektionen zumUnterfüttern der Nasolabialfalten) könnenergänzend verwendet werden, um beson-ders tief eingegrabene Areale gezielt anzu-heben bzw. den Übergang zu den unbe-handelten Arealen auszugleichen. Zumeistwird die Layeringtechnik angewandt, d. h.die verschiedenen Füllmaterialien werdenschichtig übereinander gelegt.

Das Auffüllen der Nasolabialfalte solltemehr mit Orientierung nach medial erfolgen. Bei einer Injektion des Füllma-terials mehr lateral kann schwerkraftbe-dingt eine Wangenptose bis zum Bild dersog. „Hamsterbacken“ verstärkt werden.Wichtig ist es, bei dem Auffüllen der Nasolabialfalte das kleine Dreieck zumNasenflügel mit zu berücksichtigen. Gerade bei elastotischer Haut ist eineleichtere Injektion möglich wenn dieNasolabialfalten z. B. mit Daumen undZeigefinger ausgestrichen werden.Je nach Faltentiefe werden hier EVO-LENCE® bzw. EVOLENCE® Breeze™oder beide Produkte verwendet. Zunächstwerden die tiefen Anteile der Falte mitEVOLENCE® aufgefüllt, dann folgteine oberflächige Schicht mit EVO-LENCE® Breeze™. Je nach Tiefe derFalte werden pro Seite zwischen 0,5–1,5 ml des Kollagens injiziert.Zur Augmentation der Nasolabialfaltenwird sowohl EVOLENCE® als auchEVOLENCE® Breeze™ empfohlen. Eswird empfohlen die Injektion leicht medialzur Falte auszurichten.

LippenDie Ober- und Unterlippe sind nach denNasolabialfalten die anatomischen Areale,die bevorzugt mit injizierbaren Füllmate-rialien behandelt werden [9, 10].

Lokale Betäubung der Ober- undUnterlippeDa sowohl Ober- als auch Unterlippeschmerzhafte Areale darstellen, erfolgtbeim überwiegenden Teil der Patienteneine lokale Betäubung. Prinzipiell gibt eshier drei Alternativen:

a) die Vorbehandlung mit EMLA®-Creme oder einem Lidocain-Tetracain-GelEMLA®-Creme wird auf das zu behan-delnde Areal aufgetragen. Zur Wirkver-stärkung wird die Creme mit einemTransparentverband (z. B. Tegaderm™)bedeckt. Je nach Lokalisation muss dieFolie entsprechend zugeschnitten wer-den. Zu beachten ist, dass diese Therapieeine ausreichende Zeit (etwa 45 bis60 Minuten) einwirken sollte. Eine ent-sprechenden Vorbehandlung kann auchmit einem Lidocain-Tetracain-Gel (Rp.Lidocain Base 23 %, Tetracain Base3,5 %, Tetracain HCL 3,5 %, LipoThene133TM Base ad 20,0) erfolgen. Die Ein-wirkzeit wird hier mit 10–20 Minuten

Abbildung 2: Vorher/Nachher-Bild einer Augmentation der Tränenrinne mit 0,5 ml EVOLENCE®

Breeze™ pro Seite.

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angegeben. Bei diesem Präparat wird voneinigen Kollegen auf die Folienokklusionverzichtet.

b) Beimischung von Lidocain zuEVOLENCE® oder EVOLENCE®

Breeze™Um eine weitere Verringerung derSchmerzhaftigkeit zu erreichen, kann einLokalanästhetikum EVOLENCE® oderEVOLENCE® Breeze™ beigemischtwerden.EVOLENCE® oder EVOLENCE®

Breeze™ und 0,2–0,3 ml 1 % Lidocainwerden über einen Adapter (w/w 2 Braun)miteinander vermischt. Hierzu muss die Mischung mehrmals zwischen denbeiden Spritzen hin und her geschobenwerden, bis eine gleichmäßige Mischungentsteht.

c) Periphere NervenblockadeUm die Ober- bzw. Unterlippe adäquatzu anästhesieren kann auch eine peri-phere Nervenblockade durchgeführtwerden. Hierzu kann z. B. Ultracain DS®

1 : 200 000 oder ein anderes Lokalanästhe-tikum verwendet werden. Ultracain DS®

wird mit einer Zylinderampullenspritze(z. B. Uniject K®) und einer 27 G Kanüleinjiziert.Je nach der zu behandelnden Indikationwerden der Nervus infraorbitalisund/oder der Nervus mentalis betäubt.Jedoch muss beachtet werden, dass sichdurch die lokale Betäubung aufgrundder motorischen Begleitparalyse auch dieGesichtskonturen ändern. Bei der Betäu-bung des N. infraorbitalis kommt es zueiner Abflachung der Nasolabialfalte, ei-ner Verlängerung der Oberlippe und zueiner Verminderung der Oberlippenfält-chen. Einige Kollegen zeichnen sich des-halb hier im Vorfeld die Lippenfalten an,die nachher gezielt unterspritzt werdensollen. Die Patienten sollten darauf hin-gewiesen werden, dass vorübergehendeAsymmetrien durch die Betäubung ent-stehen können.

Behandlung der LippeDie Behandlung der Lippe lässt sich indrei Unterindikationen aufteilen:- Lippenfältchen- Lippenvolumen- Positionierung der MundwinkelDiese Unterindikationen stehen nicht so-litär, sondern gehen ineinander über. Z. B.verbessert sich im Rahmen einer Lippen-fältchenbehandlung das Volumen. Verbes-

sert man das Volumen, reduzieren sichumgekehrt auch die Lippenfältchen.Für diese Indikation sollte EVOLENCE®

Breeze™ verwendet werden [6]. EVO-LENCE® Breeze™ sollte hier tief subku-tan und nicht zu oberflächig dermal inji-ziert werden, da es ansonsten gelblichdurch die Schleimhäute oder eine starkelastotische Haut sichtbar werden kann.Eine Behandlung mit EVOLENCE® wirdfür diese Indikationen nicht empfohlen.Vorsicht ist vor allem bei stark elastoti-schen Lippen gegeben. Hier sollte derVolumenaufbau vorsichtig erfolgen, umeinen sogenannten „Entenschnabel“ odereine so genannte „Schlauchbootlippe“(also eine massiv vergrößerte, unnatür-liche Lippe) zu vermeiden. Bei stark elastotischen Lippen wird eine Kombi-nation mit einer ablativen Methodeempfohlen.Zur Behandlung der Lippe (Konturierungund Volumenaugmentation) wird EVO-LENCE® Breeze™ empfohlen. Eine Be-handlung mit EVOLENCE® wird nichtempfohlen.

LippenfältchenLippenfältchen finden sich sowohl imBereich der Ober- wie auch im Bereichder Unterlippe. Bei der Behandlung derOberlippenfältchen sollte zunächst derLippenrotrand unter Beachtung desAmorbogens in Tunneltechnik nachge-zeichnet werden. In einem weiterenSchritt kann das Philtrum konturiertwerden. Zuletzt werden die radiären Fält-chen angehoben. Dies kann in Tunnel-technik vom Lippenrotrand ausgehendgeschehen bzw. in der Punktetechnik,wobei hier von lateral die einzelnenPunkte unter die Fältchen gesetzt wer-den. Der Patient sollte (nur möglich,wenn die Betäubung mit einem topi-schen Präparat durchgeführt wurde) zwi-schendurch die Lippen spitzen, damitmögliche Unregelmäßigkeiten gleich er-kannt und korrigiert werden können.Ziel ist es, eine so natürlich wie möglicheKonturierung der Oberlippe zu erreichenbzw. wiederherzustellen. Analog erfolgtdann die Behandlung der Unterlippe.Zur Konturierung des Lippenrotrandessollte EVOLENCE® Breeze™ verwen-det werden. Die Injektion sollte hier tie-fer als bei einem Hyaluronsäurepräparaterfolgen. Initial sollten etwa 0,5 ml ver-wendet werden.Zur Lippenkonturierung wird EVO-LENCE® Breeze™ empfohlen. Es wird

empfohlen EVOLENCE® Breeze™ nichtdermal, sondern subkutan, und damit etwas tiefer als ein vergleichbares Hya-luronsäurepräparat zu injizieren.

LippenvolumenZiel ist eine Voluminisierung der Lippe.Die Injektion erfolgt hier parallel in Tun-neltechnik entweder direkt in die Lip-penrotmitte oder zur Innenseite derLippe hin, der sog. Nass-Trockengrenze.Alternativ kann im Bereich der Oberlippe vom Lippenrot ausgehendsenkrecht nach oben injiziert werden(Abbildung 3.1). Die Behandlung derUnterlippe sollte parallel zum Lippen-rotrand erfolgen (Abbildung 3.2). DieMenge pro Injektion beträgt ca. 0,1 mlEVOLENCE® Breeze™.Die Gesamtmenge zur Augmentationder Ober- und Unterlippen beträgt ca. 1–1,5 ml. 2/3 der Gesamtmengesollten bei normalen anatomischenVerhältnissen in die Oberlippe und 1/3 in die Unterlippe injiziert werden(Abbildung 4).Bei der Lippenaugmentation sollte nichtvergessen werden, den medialen Anteilder Lippe (das Tuberkel) zu betonen.Hier sollten zwischen 0,1 und 0,2 mlEvolence® Breeze™ injiziert werden.Wie bei der Reduzierung der Oberlip-penfältchen sollte auch hier eine subku-tane Injektion erfolgen, um zu vermei-den, dass das Material als gelblichesDepot durch die Schleimhaut sichtbarwird!Zur Volumenaugmentation der Lippewird eine subkutane Injektion mit EVO-LENCE® Breeze™ empfohlen. Im Be-reich der Oberlippe kann die Injektionparallel oder senkrecht zum Lippenrot er-folgen. Im Bereich der Unterlippe solltedie parallele Injektionstechnik bevorzugtwerden.

KombinationLippenfältchenverminderung undVolumenaugmentationWenn sowohl eine Lippenfältchenver-minderung als auch eine Volumenaug-mentation gewünscht werden, kann diesin einem Behandlungsschritt erfolgen.Allein durch das injizierte Volumen beider Lippenkonturierung lässt sich eineVerbesserung der Lippenfältchen wieauch des Lippenvolumens erreichen.Die Gesamtmenge bei der Erstbehand-lung sollte 1–1,5 ml für Ober- und Un-terlippe nicht überschreiten.

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MundwinkelEin Absinken der Mundwinkel kann einen ungewollt traurigen Gesichtsein-druck hervorrufen. EVOLENCE® Bre-eze™ eignet sich hier sehr gut, um dasGewebe zu unterstützen und somit einAnheben des Mundwinkels zu erreichen.Hierzu wird zunächst der caudale Anteildes Mundwinkels mit etwa 0,2 ml proSeite angehoben. Weitere 0,2 ml werdenfächerförmig im Bereich des Mundwin-kels (d. h. mit Einbeziehung der Ober-lippe) verteilt.

Die Injektion sollte, um einen optimalenHebeeffekt zu haben, im Bereich der tie-fen Dermis erfolgen. Auch hier sollteeine schleimhautnahe Injektion vermie-den werden.Zum Anheben der Mundwinkel wird EVO-LENCE® Breeze™ empfohlen. Die Injek-tion sollte, um einen optimalen Hebeeffekt zuhaben, im Bereich der tiefen Dermis erfolgen.

MarionettenfaltenDie Marionettenfalten können sich alsVerlängerung der Nasolabialfalten dar-

stellen. Sie können sich jedoch auchhiervon unabhängig vom Mundwinkelzum Kinnbereich ziehend präsentieren.Wichtig ist es, sie auch immer dann zubehandeln, wenn die Nasolabialfaltenbehandelt werden. Denn ansonsten erar-beitet man eine Differenz zwischen denperfekt korrigierten Nasolabialfalten undden Marionettenfalten. Die Behandlungerfolgt entsprechend der Behandlung derNasolabialfalten. Für diese Indikationkönnen EVOLENCE® und EVO-LENCE® Breeze™ verwendet werden(Abbildung 5). Zumeist reichen 0,5 mlpro Seite aus.Für die Behandlung der Marionettenfaltenkönnen sowohl EVOLENCE® als auchEVOLENCE® Breeze™ empfohlen wer-den. Bei einer Behandlung der Nasolabial-falten und ausgeprägten Marionettenfaltensollte, um ein harmonisches Gesamtsbildzu erhalten, immer auch eine Mitbehand-lung der Marionettenfalten in Erwägunggezogen werden.

Manuelle Einarbeitung Um Unregelmäßigkeiten nach Injektionvon EVOLENCE® und EVOLENCE®

Breeze™ zu minimieren, wird eine ma-nuelle Einarbeitung des Materials emp-fohlen. Diese sollte im engen zeitlichenZusammenhang zur Injektion durchge-führt werden.Nach der Injektion wird eine manuelleEinarbeitung des Materials zur Optimie-rung des Ergebnisses empfohlen.

Verhalten bei Überkorrekturen bzw.zu oberflächiger Injektion

Tastbares MaterialEVOLENCE® und EVOLENCE®

Breeze™ zeichnen sich durch die Dauer-haftigkeit des Materials aus. Bei einemTeil der Patienten bleibt das Materialüber mehrere Wochen tastbar. Dies wirdvon den meisten Patienten gut toleriert.Wichtig ist es hier, die Patienten im Vor-feld (Einwilligungserklärung) darauf hinzu weisen.

Sichtbares MaterialWerden EVOLENCE®, aber auch EVO-LENCE® Breeze™ zu oberflächig inji-ziert, kann das Produkt vor allem beistarker Elastose der Haut bzw. im Be-reich der Schleimhäute als weißlichesbzw. gelbliches Depot sichtbar werden[11]. In diesem Fall kann unmittelbarnach der Injektion eine Inzision der

Abbildung 3.1: Augmentation der Oberlippe. Injektion von EVOLENCE® Breeze™ von caudal (Injektion durch S. Hilton).

Abbildung 3.2: Konturierung der Unterlippe. Injektion von EVOLENCE® Breeze™ von lateral (Injektion durch S. Hilton).

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betroffenen Stelle erfolgen und das Ma-terial exprimiert werden. Alternativ kanneine Punktion mit einer größervolumi-gen Nadel (z. B. 18 Gauge erfolgen).Dies sollte im engen zeitlichen Zusam-menhang zur Injektion geschehen. Nachetwa zwei Tagen ist eine Entfernung desMaterials durch Inzision nur nochschwer möglich.Zeigen sich nach einer zu oberflächigen Injektion von EVOLENCE® und/oderEVOLENCE® Breeze™ sichtbare De-pots im Bereich der Schleimhaut bzw.Haut wird empfohlen, zeitnah einekleine Inzision oder Punktion durchzu-führen und das Material manuell heraus-zustreichen.In Einzelfällen kann bei einer längerzurückliegenden Injektion eine chirur-gische Entfernung angedacht werden.Alternativ kann versucht werden,durch gezielte Glukokortikosteroidin-jektionen (z. B. Volon A® 10) eine Re-duktion des Gewebes zu erreichen.Hier sollte mit kleinen Dosen (0,05 mlpro Injektionspunkt) gearbeitet wer-den, um eine Fettgewebsatrophie zuvermeiden. Zur Reduktion kleineroberflächiger Papeln kann ggf. auch einTherapieversuch mit einem fraktionier-ten Laser durchgeführt werden. Guteklinische Daten liegen zu diesen Inter-ventionen nicht vor.

InteressenkonflikteDas Treffen sowie das Ausarbeiten desBerichtes wurden von der Firma Colbar

LifeScience, Johnson & Johnson GmbH (Johnson & Johnson, Platz 2, D-41470 Neuss) unterstützt. Einige Autoren hielten Vorträge im Auftrag derFirma Johnson & Johnson GmbH.

Teilnehmer der Konferenz warenBerthold Rzany1, Said Hilton2, Welf Prager3, Vanessa Hartmann1, GertrudBrandl4, Tanja C. Fischer5, Oliver Gekeler6, Simone Glöckner7, GebhardGramlich8, Melanie Hartmann9, KathrinLederman10, Jana Luckner-Neugebauer11,Tatjana Pavicic12, Sabine Stangl13, Torsten Walker14, Sabine Zenker15, Marianne Wolters16

1 dEBM, Klinik für Dermatologie, Charité-Universitätsmedizin Berlin,Berlin

2 Medical Skin Center, Düsseldorf3 Dermatologikum, Hamburg4 Dermato-Aesthetik, München5 Haut- und Laserzentrum, Potsdam6 Medex Antiaging Center, Reutlingen7 Praxis für Ästhetische Medizin, München

8 Privatklinik Hagenmühle GbR, Seckach-Großeicholzheim

9 Dermocosmetic Center, Hamburg10 aesthetic plastic face surgery,

Düsseldorf11 Ambulanz Laurea, Leonberg12 Klinik für Dermatologie, LMU,

München13 Klinik für Dermatologie, UKE,

Hamburg

14 Praxis für Dermatologie, Ludwigshafen15 Praxis für Dermatologie, München16 Praxis für Medizinische

Faltenbehandlung, FrankfurtErstellungsdatum: 15.07.2009Überprüfung geplant: 15.07.2011ICD 10: L57.4 Elastosis senilis und E88.1 LipodystrophieStufe: S1 mit strukturiertem Konsens

KorrespondenzanschriftProf. Dr. med. Berthold Rzany Sc. M.Divison of Evidence Based MedicineKlinik für DermatologieCharité Universitätsmedizin BerlinCharitéplatz 1D-10117 BerlinTel.: +49-30-450518-283/263Fax: +49-30-450518-927E-Mail: [email protected]

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Abbildung 4: Vorher/Nachher-Bild einer Kon-turierung und Volumenaugmentation der Lippemit 0,6 ml (Oberlippe) bzw. 0,4 ml (Unterlippe)EVOLENCE® Breeze™.

Abbildung 5: Vorher/Nachher-Bild einer Augmentation der Marionettenfalten mit EVOLENCE®.

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3 Monstrey SJ, Pitaru S, Hamdi M, VanLanduyt K, Blondeel P, Shiri J, Goldlust A, Shoshani D. A two-stagephase I trial of Evolence30 collagen forsoft-tissue contour correction. Plast Re-constr Surg 2007; 120: 303–11.

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