A

A

Edc

Sg

0d

nnales de pathologie (2012) 32, 248—253

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

RTICLE ORIGINAL

xpertise systématique des lymphomesiagnostiqués au cours d’une année d’activité d’unentre hospitalier : évaluation

econd expert review on lymphoma: Assessment of a one year activity in aeneral hospital

Patrick Micheneta,∗, Charlotte Bouchya,Carole Bonneaua, Rémy Kerdraona,Anne Heitzmanna, Claire Blecheta, Josette Brièreb

a Service d’anatomie pathologique, CHR La Source, BP 86709, 45067 Orléans cedex 2, Franceb

Service d’anatomie pathologique, hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux,75475 Paris cedex 10, France

Accepté pour publication le 21 fevrier 2012Disponible sur Internet le 17 mai 2012

MOTS CLÉSLymphome ;Évaluation ;Contrôle qualité ;Expertise

Résumé Une relecture systématique des lymphomes (LM) a été mise en place par l’INCa en2010. Nous avons voulu mesurer l’impact de cette mesure entre un service d’anatomie et decytologie pathologiques hospitalier régional non universitaire (lecteur 1) et un médecin expert(lecteur 2). Il s’agit d’une étude prospective réalisée sur une année entre le 01/04/2010 et le01/04/2011. Nous avons analysé 54 cas selon les recommandations « lymphopath » et comparéles diagnostics des lecteurs 1 et 2 selon la classification OMS 2008. Nous avons défini les erreursgraves (LM versus une autre pathologie) et les divergences de classification avec ou sans change-ment de protocole thérapeutique. Nous avons déterminé les délais entre la réception initiale duprélèvement et le compte rendu du L1 (délai A) puis du compte rendu du L2 (délai B). Les exa-mens complémentaires supplémentaires effectués par le L2 ont été recensés. Nous avons notéun cas de divergence de classification (1,85 % des cas). Le délai A moyen était de sept jours et ledélai B moyen de 20 jours. Une étude immuno-histochimique complémentaire a été demandéepar L2 pour 11 cas (20,4 %). À l’issue de cette étude, une demande de second avis ciblée pourles diagnostics difficiles, les lymphomes rares ou lorsque des examens complémentaires sontnécessaires nous paraît une solution plus pertinente pour notre service qu’une double lecturesystématique.© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : patrick.michenet@chr-orleans.fr (P. Michenet).

242-6498/$ — see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.annpat.2012.02.014

secoituteeen

uctedo an

and

ed seth orial revely.d on

day by rnt, are r

. All

Expertise systématique des lymphomes

KEYWORDSLymphoma;Evaluation;Quality control;Second expert review

Summary A standardizedFrench National Cancer Instimpact of this process betwprospective study was condlymphoma were subjected tand diagnoses of readers 1

lymphomas. We distinguishsubtyping disagreement withe delays between the init(period B) reports, respectireported. Our study reveale7 days for period A and 20techniques were requestedsuggest that in our departmeor when further analyses areview.© 2012 Elsevier Masson SAS

Introduction

Depuis longtemps notre profession est habituée à « faire cir-culer » les lames soit en cas de diagnostic difficile (demandede second avis), soit à la demande d’autres structureslorsque le patient change d’établissement ou lorsqu’unpatient est inclus dans un protocole. L’année 2010 a étémarquée par deux évènements importants concernant lapratique de l’anatomie et cytologie pathologiques : la recon-naissance par la Haute Autorité de santé (HAS) d’uneconsultation de second avis [1] et la mise en placepar l’INCa d’une relecture systématique (mesure 20-3 duplan cancer pour des cancers rares et les lymphomes)[2,3].

Nous avons voulu, dans notre service, de facon factuelle,mesurer la faisabilité, les résultats et l’impact de cettedernière mesure pour les lymphomes malins (LM) qui repré-sentent une part conséquente de nos diagnostics de cancers.

Cette analyse pouvait également servir à évaluer nos pra-tiques pour la prise en charge des lymphomes.

Matériel et méthode

Il s’agit d’une étude prospective réalisée entre le 1er avril2010 et le 1er avril 2011.

Notre structure correspond à un centre hospitalierrégional non universitaire avec un service d’anatomie patho-logique, un service d’hématologie clinique, un laboratoired’immuno-hématologie et un service de cytogénétique avecun plateau de biologie moléculaire.

Durant cette période, selon les recommandations del’INCa, nous avons répertorié 20 cas de sarcomes, dix cas demésothéliomes malins et 103 cas de lymphomes malins quenous devions adresser pour seconde lecture à un médecinexpert du réseau « Lymphopath ».

Cas exclus : l’un des médecins du service ne désiraitpas participer à cette procédure et ses cas de lymphomesn’ont pas été relus (16 cas). Nous avons exclu les lym-phomes cutanés (23 cas) qui étaient répertoriés dans unautre réseau auquel participait l’un des médecins du ser-vice. Nous avons par ailleurs individualisé les cas faisantl’objet d’une demande de second avis comme nous le

249

nd histological review for lymphomas was established by the in 2010. The objective of our study was to assess the clinical

a general hospital (reader 1) and an expert (reader 2). This between April 1st 2010 and April 1st 2011. Fifty-four cases of

expert review following the ‘‘LYMPHOPATH’’ recommendations2 were compared according to the WHO 2008 classification ofrious discrepancies (lymphoma versus other malignancy) from

without impact on therapeutic strategy. We also determinedception of the sample and reader 1’s (period A) and reader 2’s

Any additional analysis performed by second reader was alsoe case of subtyping discordance (1.85%). The mean delays weres for period B, respectively. Additional immunohistochemicaleader 2 in 11 cases (20.4%). These data provide evidence to

second review targeted on difficult diagnoses, rare lymphomasequired would be more relevant than a standardized second

rights reserved.

faisions auparavant dans notre pratique [4]. Il s’agissait dedix cas de lymphomes et quatre cas de pathologie hémato-logique a priori non lymphomateuse.

Tous les autres cas de lymphomes diagnostiqués (54 cas)ont été adressés à un médecin expert. Nous avions déjàl’habitude de lui envoyer nos observations jugées difficiles(demandes de second avis) et nous avions décidé, d’uncommun accord, d’évaluer cette nouvelle procédure del’INCa sur une période d’un an.

Prise en charge des lymphomes dans notre service : lesprélèvements arrivent le plus souvent à l’état frais. Desappositions, une congélation en tissuthèque, un fragmentpour le laboratoire d’immuno-hématologie (cytométrie enflux) et une fixation formolée sont réalisés. Une étude immu-nohistochimique (IHC) a été faite pour chaque observationet les anticorps dédiés à la pathologie hématologique ànotre disposition lors de cette période étaient dirigés contreles antigènes suivants : CD1a, CD3, CD4, CD5, CD8, CD10,CD15, CD20, CD21, CD23, CD30, CD34, CD43, CD45, CD56,

CD68, CD79a, CD99, CD117, CD138, ALK1, CNA42, CyclineD1, BCL2, BCL6, LMP, HHV8.

La procédure d’envoi était réalisée selon les recom-mandations « Lymphopath » en précisant notamment la datedu prélèvement, le siège de la tumeur et le type deprélèvement (micro-biopsie, biopsie chirurgicale, exérèsechirurgicale). Une lecture commune au microscope multi-tête par les médecins du service, pratique habituelle dansnotre équipe, était réalisée dans la mesure du possible,avant chaque envoi.

Le diagnostic et le compte rendu (CR) du pathologistepremier lecteur, la fiche « Lymphopath », une lame HES,les lames d’immunohistochimie réalisées dans notre ser-vice, des lames blanches ou un bloc de paraffine étaientcommuniqués au second lecteur expert.

Analyse des cas envoyés au lecteur no 2

Type de prélèvements

Nous avons recensé le nombre de micro-biopsies, de biopsieset d’exérèses chirurgicales ainsi que le siège des lymphomes(Tableau 1).

2

(61,2

D

Ndcnapé

ev

E

Ncé

C

E[augp

R

Stgprg(tsit

j(

ddsp

spddd

b

h

50

Tableau 1 Types de prélèvement.Types of sample.

Organe/Type de prélèvement Ganglions

Micro-biopsies (35,2 %) 7

Biopsie chirurgicale (29,7 %) 13

Exérèse (33,3 %) 13

Cytologie (1,8 %)

élais

ous avons déterminé le délai que nécessitait cette procé-ure en définissant le délai A comme le nombre de joursompris entre la date de réception du prélèvement dansotre service et la date d’émission de notre CR qui étaitdressé au clinicien avec le diagnostic du lecteur 1. Il étaitrécisé qu’une seconde lecture, recommandée par l’INCa,tait demandée.

Le délai B correspondait au nombre de jours comprisntre la date de réception du prélèvement dans notre ser-ice et la réception du CR du lecteur 2.

xamens complémentaires

ous avons recensé les anticorps et les techniquesomplémentaires (cytogénétique, biologie moléculaire. . .)ventuellement prescrits par le second lecteur (Tableau 2).

omparaison du diagnostic lecteur 1/lecteur 2

lle se faisait dans le cadre de la classification OMS 20085]. Nous avons recensé les erreurs graves (lymphome versusutre pathologie), les divergences de classification induisantn changement de protocole thérapeutique et les diver-ences de classification n’induisant pas de changement derotocole thérapeutique.

ésultats

ur les 54 cas envoyés dans le cadre de la relecture sys-ématique, il y avait une prédominance de prélèvementsanglionnaires (61,2 %) et 35 % des prélèvements corres-ondaient à des micro-biopsies (biopsies à l’aiguille sousepérage radiologique de tissus ganglionnaire ou extra-anglionnaire). Les lymphomes B diffus à grandes cellulesLBDGC) étaient les diagnostics les plus fréquents représen-ant 21 cas sur 54 (38,9 %). Un diagnostic de lymphome deséreuses a été fait sur cytologie pleurale grâce à l’analysemmunohistochimique réalisée sur le culot de centrifuga-ion.

l

D

Dldmtsndléerp

ddipcc

P. Michenet et al.

%) Autres (38,8 %)

Côlon : 1Cerveau : 1Estomac : 2Os : 2Péritoine : 1Intestin grêle : 1Sein : 2Parotide : 1Fosse nasale : 1Iléon : 1Espace épidural : 1Plèvre : 1Rate : 3Foie : 1Poumon : 1Plèvre : 1

Le délai moyen A était de sept jours (minimum deuxours, maximum 23 jours). Le délai moyen B était de 20 joursminimum 11 jours, maximum 40 jours).

Une immunohistochimie complémentaire a été deman-ée par le lecteur 2 dans 11 cas sur 54 cas (20,4 %). Pour sixe ces cas, les anticorps n’étaient pas disponibles dans notreervice. Une HIS avec la sonde EBER a été réalisée une foisar le lecteur 2.

On notait un cas de discordance avec changement de clas-ification sur 54 cas (1,85 %). Il s’agissait d’une adénopathieour laquelle la conclusion du lecteur 1 était plus en faveur’un lymphome du manteau agressif que d’un lymphome Biffus à grandes cellules. Le lecteur 2 retenait le diagnostice LBDGC CD20+ CD5+ Cycline D1− avec Ki67 élevé.

Aucune erreur n’a concerné les prélèvements micro-iopsiques.

Concernant les demandes de second avis (Tableau 3), uneyperplasie folliculaire a été finalement reclassée comme

ymphome folliculaire bcl2− (faux négatif).

iscussion

’après la littérature, les lymphomes font partie des patho-ogies générant des discordances diagnostiques et desemandes d’avis diagnostiques [6,7]. L’analyse de nos casontre un taux de discordance très faible avec le lec-

eur 2 comparé aux données de la littérature [8,9]. Il fautans doute souligner l’importance de l’environnement deotre service (service d’hématologie clinique, laboratoires’hématologie et de cytogénétique). L’analyse très régu-ière de nos cas de lymphome au microscope multi-tête até également un moyen d’homogénéiser nos diagnosticst la prescription de l’immunohistochimie entre les diffé-ents médecins du service plus ou moins expérimentés enathologie lymphoïde.

Si l’objectif premier de cette relecture systématique este détecter les erreurs de diagnostic, il convient de bienéfinir l’erreur en anatomie pathologique, sa gravité et sonmpact sur la prise en charge du patient : erreur grave (lym-home versus carcinome par exemple) ou divergence delassification avec ou sans conséquence pour la prise enharge thérapeutique. Il convient aussi de bien différencier

Expertise systématique des lymphomes 251

Tableau 2 Analyse des 54 relectures systématiques.Analysis of 54 systematical reviews.

Diagnostic Premier lecteur Second lecteur IHC complémentaire Second lecteur

Lymphome B diffus à grandescellules (LBDGC)

21 21 Mum1 (2)Cycline D1 (1)Bcl2 (1)

Lymphome B diffus à grandescellules claires du

1 1 CD23 (1)

GC ave

é

médiastinLymphome folliculaire grade

I-II7 7

Lymphome du manteau 6 51 LBDCD5+élev

Lymphome de la zonemarginale

4 4

Maladie de Hodgkinscléro-nodulaire

5 5

Maladie de hodgkin nodulaire(Paragranulome dePoppema)

1 1

Lymphome T lymphoblastique 2 2

Lymphome T périphérique 1 1

Lymphome primitif desséreuses

1 1

LBDGC: lymphomes B diffus à grandes cellules.

les contextes où sont déterminées ces erreurs : obligationde seconde lecture, demande de relecture de lames dansune autre structure, étude de dossier au hasard dans lecadre d’une démarche qualité [10] ou demande de secondavis (à l’initiative d’un pathologiste qui exprime un doute,ce qui, en cas de réponse différente ne peut être consi-déré à notre avis, comme une erreur). Enfin, Il nous paraît

important de préciser qui détermine l’erreur : pathologisteexpert et son niveau d’expertise ou encore expertise collé-giale comme pour le groupe des lymphomes cutanés ou legroupe Mésopath.

Durant cette même période, nous avons tenu à bien dif-férencier la seconde lecture systématique des demandesde second avis. En effet, un tiers de ces demandes corres-pondait à une pathologie non lymphomateuse. Pour l’uned’entre elle, il y avait une divergence de diagnostic avecl’expert (hyperplasie folliculaire versus lymphome follicu-laire bcl2−). Il s’agissait donc d’un faux négatif qui n’auraitdonc pas été pris en compte selon la méthodologie de relec-ture systématique des lymphomes.

Nous avions convenu avec le lecteur 2 de réaliser nosdiagnostics comme habituellement, d’établir un compterendu adressé au clinicien et d’être attentifs au délai consé-cutif à cette double lecture. Les délais de réponses étaientplutôt courts et une part conséquente du délai B étaitsecondaire à l’inertie de la « circulation » des lames parcourrier postal. L’acquisition de scanners de lames par cer-tains centres (organisation territoriale) pourrait être unebonne solution pour diminuer ces délais inhérents aux trans-ports.

Malgré l’évolution et la complexité du diagnostic desLM avec notamment de plus en plus de micro-biopsies, un

CD5 (1)

c Ki67 très

Cycline D1, IgD (1)

LMP (1)

TDT (2)CD79a (1)TDT (1)EBER (1)

panel d’anticorps de plus en plus large et l’émergence denouvelles techniques comme la biologie moléculaire, nousn’avons pas constaté de discordance diagnostique sur nosprélèvements microbiopsiques. Même si n’avions pas à notredisposition certains anticorps (TdT, Mum1) pour des raisonséconomiques (rapport coût/fréquence d’utilisation) cela n’apas été préjudiciable à nos diagnostics.

L’un des médecins du service ne désirait pas suivrecette démarche de seconde lecture systématique. Cela posele problème de l’exhaustivité de cette mesure et de ladémotivation possible de médecins pouvant se considérerdévalorisés. Une étude récente [11] réalisée au RoyaumeUni et correspondant à une relecture systématique deslymphomes entre 2003 et 2008 montre au contraire une amé-lioration sensible des résultats entre lecteurs 1 et expertsavec une diminution des discordances de 32 % à 13 % entrele début et la fin de l’étude. Dans notre expérience, lesréponses du lecteur 2, souvent associées à des commen-taires, ont constitué à l’évidence un enseignement typeformation médicale continue pour le lecteur 1. De la mêmefacon, la participation à un groupe de relecture (commepour l’un des médecins du service pour les lymphomes cuta-nés) et l’observation régulière au microscope multi-têtesont des solutions très intéressantes car elles permettentune transmission de compétences à un grand nombre depathologistes contribuent à un faible taux de discordance.

L’analyse de nos résultats indique que si les sarcomeset les mésothéliomes pouvaient être considérés comme desévénements peu fréquents dans notre service, ce n’étaitpas le cas pour les lymphomes avec pour conséquence ungrand nombre de relectures systématiques. Nous pensonsqu’une pratique et une formation continue régulières, qu’un

252 P. Michenet et al.

Tableau 3 Analyse des 14 demandes de second avis.Analysis of 14 requests for second opinion.

Premier lecteur Second lecteur

Hyperplasie folliculaire (BC médiastinale) Lymphome folliculaire de grade IIBcl2−, CD10− et Bcl6+Recherche réarrangement Bcl2 souhaitable

Maladie de Castelman (BC ganglion) Maladie de Castelman

Lymphadénite histiocytaire nécrosante de Kikuchi(BC ganglion)

Lymphadénite histiocytaire nécrosante de Kikuchi

Lymphadénopathie hyperplasique difficile àclasser dans le cadre d’une infection VIH (BCganglion)

Hyperplasie avec folliculolyse et hyperplasievasculaire

Lymphome à grandes cellules difficile à classer Lésion de diagnostic difficile

pcsUplsdt

C

Atfidll

dnddsp

D

(MB ganglion)

Lymphome B à grandes cellules du médiastin oumaladie de Hodgkin (BC médiastinale,prélèvement écrasé)

Lymphome B diffus à grandes cellules surprélèvement osseux de petite taille

Lymphome B diffus à grandes cellules dediagnostic difficile car artéfacts d’écrasement(BC médiastinale)

Lymphome B riche en cellules T (MB ganglion)

Lymphome B à grandes cellules dont l’originelymphocytique est à discuter (Syndrome deRichter) (BC ganglion)

Maladie de Hodgkin ou lymphome T (BC ganglion)

Maladie de Hodgkin classique scléro-nodulaire (BCganglion)

Lymphome T périphérique SAI (BC pulmonaire)

Lymphome T angio-immunoblastique (BC ganglion)

BC : biopsie chirurgicale ; MB : microbiopsie.

lateau technique adapté avec notamment une prise en

harge adéquate des prélèvements et un nombre d’anticorpsuffisant permettent de résoudre la grande majorité des cas.ne demande de second avis est parfois nécessaire commeour toutes les autres pathologies d’organes. Enfin, dansa période actuelle de pénurie de pathologistes où nousommes, il serait souhaitable de conserver une disponibilitée temps suffisante aux experts pour l’analyse des observa-ions difficiles.

onclusion

l’issue de cette expérience, nous constatons que la relec-ure systématique des LM allonge les délais du diagnosticnal alors que le diagnostic était concordant avec celuie l’expert. Par ailleurs, cette procédure ne règle pase problème des faux négatifs et soulève la question de’exhaustivité de la participation à cette relecture.

Compte tenu du nombre de cas de LM pris en chargeans notre structure, de notre organisation de service, deotre plateau technique et des résultats de cette étude, uneemande de second avis ciblée pour les cas diagnostics jugésifficiles, les lymphomes rares ou lorsque des anticorps neont pas disponibles nous paraît actuellement une solutionlus pertinente pour notre service.

Ld

R

Nouvelle biopsie souhaitable

Lymphome B du médiastin sans certitudeNouveau prélèvement souhaitable

Lymphome B diffus à grandes cellules

Lymphome B diffus à grandes cellules

Lymphome B riche en cellules T

Lymphome B à grandes cellules d’originelymphocytique

Lymphome T angio-immunoblastique

Maladie de Hodgkin classique scléro-nodulaire

Lymphome T périphérique SAI

Lymphome T angio-immunoblastique

éclaration d’intérêts

es auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits’intérêts.

éférences

[1] Has. Consultation de second avis en anatomie et cytolo-gie pathologiques; 2009 [http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c895129//consultation-de-second-avis-en-anatomie-et-cytologie-pathologiques].

[2] INCA. Plan cancer 2009-2013; 2009 [http://www.e-cancer.fr/presse/toutes-les-actualites/588/3546-le-plan-cancer-2009-2013-02112009].

[3] INCA. Cancers rares et organisation de l’offre de soins; 2010[http://www.e-cancer.fr/les-soins/4022-cancers-rares-et-organisation-de-loffre-de-soins].

[4] Cormier B, Bonneau C, Kerdraon R, Heitzmann A, Gar-naud S, Michenet P. Évaluation des demandes d’avis àun expert pour lésions de diagnostic difficile en ana-tomie et cytologie pathologiques. Analyse d’une annéed’activité dans un service hospitalier. Ann Pathol 2007;27:345—51.

[5] Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, editors. World HealthOrganization (WHO) classification of tumours pathology andgenetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues.Lyon: IARC Press; 2001.

Expertise systématique des lymphomes

[6] Hassoun J, Bataillard A, Voigt JJ, Coindre JM, Anger E, BellocqJP. Standards, options et recommandations pour une bonnepratique de la consultation personnelle et de la relectureen anatomie et cytologie pathologiques en cancérologie. AnnPathol 2005;25:149—71.

[7] Lapeyrere N, Parrens M, Coindre JM, Soubeyran I, de Mas-carel A, Merlio JP, et al. Impacts des avis diagnostiques decancérologie en Aquitaine. Étude quantitative, qualitative etmédico-économique rétrospective sur une année. Ann Pathol2008;28:478—85.

[8] Lester JF, Dojcinov SD, Attanoos RL, O’Brien CJ, Maughan TS,Toy ET, et al. The clinical impact of expert pathological reviewon lymphoma management: a regional experience. Br J Hae-matol 2003;123:463—8.

[

[

253

[9] LaCasce AS, Kho ME, Friedberg JW, Niland JC, Abel GA,Rodriguez MA, et al. Comparison of referring and finalpathology for patient with non-hodgkin’s lymphoma in theNational Comprehensive Cancer Network. J Clin Oncol 2008;26:5107—12.

10] Croce-Kleinmann S, Marcellin L, Neuville A, Onéa A, LindnerV, Casnedi S, et al. Le contrôle qualité interne du diag-nostic histologique en anatomie et cytologie pathologiques.À propos d’un vécu de neuf années. Ann Pathol 2008;28:9—16.

11] Proctor IE, McNamara C, Rodriguez-Justo M, Isaacson PG, Ram-say A. Importance of expert central review in the diagnosisof lymphoid malignancies in a regional cancer network. J ClinOncol 2011;29:1431—5.