Exploration biologique en hépatologie pédiatrique

Exploration biologique en hépatologie pédiatrique

Dr R.BELBOUABService de pédiatrie, EPH Hassan BADI , El Harrach (Ex Belfort)

Faculté de médecine d’Alger.

Bejaia , 25 mai 2012.

Signes fonctionnels d’atteinte hépatique. Signes physiques d’atteinte hépatique. Exploration biologique de 1é intention. Regroupement en syndromes biologiques. Quelques cas cliniques.

sommaire

Signes fonctionnels d’atteinte hépatique

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Le foie est un organe qui s’exprime peu: asthénie, hépatalgie…

Signes fonctionnels

Le DC au stade de complications

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Signes fonctionnels


Un autre signe fonctionnel doit faire penser à une maladie hépatique: ?

r


Signes fonctionnels


Un autre signe fonctionnel doit faire penser à une maladie hépatique: Prurit prurit sans ictère = choléstase anictérique .

Signes physiques d’atteinte hépatique

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Ictère: (bon SP= amène à la consultation!!!) choléstase ( hépatocyte, obstruction des voies biliaires) urines foncés et selles décolorées Hépatomégalie: -flèche hépatique, distance en cm en sous costal droit. - consistance, bord inférieur.Splénomégalie: - distance en cm en sous costal gauche.Complications: HTP (VO, CVC, ascite..),rachitisme ,xanthomes.

Signes physiques

Bilan biologique de 1é intention.

Tests explorant : - la fonction biliaire - la cytolyse - les fonctions de synthèse

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le taux de bilirubine

La bilirubine normale présente dans le plasma:

- la bilirubine NC liée à l’albumine

- capté par l’ hépatocyte :conjuguée et éliminée dans la bile.

Hyperbilirubinémie : deux mécanismes

- Non conjuguée: hémolyse /déficit de la glucuroconjugaison .

- Conjuguée: trouble de l’excrétion biliaire ou choléstase.

A noter que: …

Tests explorant la fonction biliaire

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le taux de bilirubine

A noter que:

au cours d’une choléstase l’augmentation de la BC s’accompagne svt d’une augmentation de la BNC (30%)

la présence de BC dans la sang est toujours pathologique.


Normes: NRS – enfant – adulte : BT< 10mg/l BNC<7mg/l

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le taux des phosphatases alcalines

c’est un groupe d’enzymes ubiquitaire:

microvillosités des canalicules biliaires , pôle sinusoïdal des hépatocytes , ostéoblastes entérocytes ,placenta…

90% de leur activité circulante: os et foie

Donc une augmentation des PAL: - os : si elle est isolée. - foie : choléstase si associe à BC, GGT.. - foie + os: hépatopathie compliquée de rachitisme (augmentation importante)


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le taux des phosphatases alcalines (U/L)

0 à 2 mois 120- 300 2 à 6 mois 100 -360 6 mois à 3 ans 130 -300 Enfant 3 à 15 ans 120 -390 Adulte Femme 35-105 Homme 40-130


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le taux de la gamma glutamyltransférase

c’est une glycoprotéine ubiquitaire: intestin, rein, pancréas…… mais surtout l’épithélium Biliaire = spécificité du foie++

son activité n’est pas influencée par le métabolisme osseux.

une augmentation des GGT: la plupart des maladies choléstatiques.

un taux très élevé: obstruction biliaires, Alagille , PFIC 3.

un taux normal ou bas associé à une choléstase: PFIC 1,2 et déficit de synthèse des AB.


r

le taux de la gamma glutamyltransférase

0 à 2 mois < 230 u/l 2 à 4 mois < 100 u/l 4 à 7 mois < 45 u/l Nourrisson > 7 mois – Enfant : < 25 u/l Adultes Femme < 40 u/l Homme < 60u/l


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le taux des acides biliaires

synthétisés par l’hépatocyte à partir du cholestérol et éliminés dans la bile.

ils sont augmentés chez les patients ayant des maladies choléstatiques sauf en cas de déficit de synthèse des AB


Normes: enfants < 10 umol/l

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le taux des lipides plasmatiques

Choléstase : souvent une hyperlipidémie prédominant sur les lipoprotéines et le cholestérol et modérément TGC.

Mécanisme: - augmentation de la synthèse. - défaut d’élimination biliaire?

cette augmentation est très élevée: syndrome d’Alagille


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le taux des transaminases (ALAT/SGPT et ASAT/SGOT)

Normalement présentes (renouvellement cellulaire) 30 à 45 ui/l selon les labo

Enzymes ubiquitaires : foie, muscles, cœur, GR…. = peu spécifiques

Dans les maladies hépatiques: signe de souffrance hépatocytaire - proportionnelle à l’importance destruction hépatocytaire - accompagne la choléstase - ALAT/ASAT > 1

Dans le maladies musculaires ,hémolyse ,cirrhose évoluée : ASAT/ALAT > 1 + CPK élevées

Tests explorant la cytolyse

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Le foie est responsable de la synthèse de nombreux protéines:

1- Albumine, ceruleoplasmine, α1 anti-trypsine…

2- mais surtout: de toutes les protéines de la coagulation facteur : 1, 2, 5, 7, 9, 10 et 11 / vit K (choléstase) cinétique de baisse /IHC: 7 ,10 ,2 puis 5.

La mesure de la masse fonctionnelle hépatique : dosage 1- l’albumine 2- Le TP 3- le facteur 5.

Tests explorant les fonctions de synthèses

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Albumine sérique

Normes: 35 à 50 g/l.

Deux inconvénients: - elle manque de spécificité: - dénutrition. - entéropathie exsudative . - hémodilution ( œdèmes, ascite). - sa demi vie est longue: 21 jours reste normale en cas d’IHC aigué.


r

Etude de l’hémostase

Le Temps de quick (s) ou taux de prothrombine (%) - IHC : non corrigé par vit K inj - Défaut d’absorption vit K (choléstase): corrigé vit K injFacteur 5: - normes: 70 à 100%. - reflet spécifique et sensible de la sévérité d’une IHC: - demi vie assez courte = 24h - synthèse uniquement hépatique. - synthèse indépendant du taux vit K . - dernier à baisser.


r

Etude de l’hémostase


TP F 1 F 2,7,10 F 5 DC

N N

N N IHC début

IHC

N ou N ou consommation

malgré vit K

Vit K

<>

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Electrophorèse des protéines

Hypo albuminémie.

Absence du pic antitrypsine.

Hypergammaglobulinémie polyclonale:

- Cirrhose : inflammation portale et lobulaire. - Hépatite auto-immune: - prédomine sur les Ig G. - souvent très importante (en moyen 2,5 N)

Inflammation

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Alpha- Foetoprotéine

Une augmentation modérée: Affection hépatique bénigne.

Une augmentation importante: - Après une cytolyse massive (régénération lors Hépatite). - En période néonatale: Tyrosinémie et Hépatoblastome. - Enfant: Hépatocarcinome et Tumeurs germinales.

Régénération

Regroupement en syndromes

Trois syndromes biologiques

Choléstase (bili ,GGt, PAL avec cytolyse modérée)

Cytolyse ( transaminases)

Insuffisance hépatocellulaire (TP,F5,Albumine)

Exploration biologique d’une maladie hépatique

Enquête étiologique en fonction de l’âge.

b

la choléstase


Causes des choléstases du Nné


1%Maladie métaboliquesInfection (E . Coli, virus)

10%2%

Cholestase bénigne transitoire

10%Déficit en A1 antitrypsine10%PFIC

14%Syndrome d’Alagille1%Mucoviscidose

33%Maladie de l’hépatocyte

15%VB intra hépatiques2%Cholangite sclérosante

45%ATRESIE DES VOIES BILIAIRES

47%VB intra et extra hépatiques

Sténose congénitale Kyste du cholédoquePerforation des voies biliairesLithiase biliaire

5%VB extra hépatiques

Atrésie des voies biliaires

Choléstase du Nné

en cas de décoloration complète et permanente des selles

Echographie: dilatation des VB ?

oui Non

-Lithiase.-Kyste du cholédoque.-Autres…

Signes évocateurs

- SD polysplénie.- Absence de VB.- Kyste hilaire du foie.

Absence de signes

-Déficit α1 antitr-Mucoviscidose-Alagille

- Atrésie des VB- Cholangite sclérosante


Laparotomie + cholangio per-op

Enquête brève

Se méfier: - CMV+ - ECBU+

en cas de décoloration partielle des selles

Choléstase intra-hépatique: écho + examens simples: identifiée?

oui Non

- Signes d’obstacle sur les VB.- Signes spécifiques.

Biopsie hépatique

Atrésie des VB


Absence de recoloration des selles

PCH spécifique

oui Non

Surveillance

Recoloration franche 2é PBH

b

la choléstase de l’enfant


b

Causes Extrahépatiques: - Kyste du cholédoque. - lithiase de la VBP. - Tumeurs maligne des VB.Causes intrahépatiques: - Causes de cholestase du Nrs. - Hépatite A choléstatique. - Médicaments.Cause Extra et Intrahépatique: - Cholangite Sclérosante.


la choléstase de l’enfant

b Exploration biologique d’une maladie hépatique

Cytolyse de l’enfant

Augmentation importante des transaminases > 10N

Nné – NRS

- Causes virales: - < 1mois: virus du groupe herpès HSV,entérovirus,adénovirus,CMV … - > 1mois: virus B,C, HHV6..

- Causes métaboliques: - Intolérance héréditaire au fructose - déficit en OCT

- Hépatite à cellule géantes + AHA- Foie de choc (ischémie hépatique)

Enfants

Causes virales: -hépatite virale A - hépatite virale B,C,D,E. - hérpes virus: CMV,EBV….

Causes métabolique: - hépatite Autoimmune. - maladie de wilson - déficit en OTC - ischémie hépatique


Cytolyse de l’enfant

Augmentation modérée des transaminases < 10N

• Hépatite virale chronique : B,C,D…• Hépatite auto-immune.• Maladie de Wilson.• Maladie choléstatique chronique.• Maladie cœliaque.• Glycogénoses.

• Si augmentation isolée: - origine musculaire. - obésité ,diabète.


Insuffisance hépatique aigué

Nné – NRS

- Causes métabolitiques: TRT ++ - Galactosémie. - Fructosémie. - Tyrosénémie. - Anomalie cycle de l’urée. - anomalie d’oxydation des AG. - Cytopathie mitochondriale.

- Hémochromatose périnatale- Hépatites virales- Hépatite auto-immune- Autres: foie de choc, leucémie…

Enfants

- Causes virales: - virus A…

- hépatite Autoimmune.

- hépatite toxique.

- maladies métabolique - maladie de wilson - déficit en OTC - Anomalie oxydation des AG.

- Autres: leucémie….

Cas clinique 1

Amine , né en juillet 2009, réside au Isser.

4é/F4 ,mariage non consanguin. Pas d’ATCD Personnel ni familial: pas de maladie hépatique. Né à terme PN de 2,8 Kg

6mois: prurit persistant sans lésions évidentes devenant féroce. plusieurs consultations: dermatose , eczéma , gale….

Avril 2012: - subictère selles décolorés et urines foncés - HPM:7cm SPM 3cm - lésions cutanées de grattage - croissance: normale

Cas clinique 1

Bilan: BT/BC: 42/28 mg/l PAL: 768 ui/l ALAT/ASAT: 4Nl /3NL Choléstérol: 1,55 g/l TP: 80%

Echographie: - hépatomégalie homogène ,splénomégalie modérée.

Cas clinique 1

c’est un tableau de choléstase ayant débute dans le jeune âge

Bilirubine Totale et conjugué N ou + PAL Transaminases

GGT élevée GGT normale Choléstase extrahépatique Acides biliaires sériquesCholéstase Intrahépatique Choléstase EH et IH Bas ou N Elevés

Déficit de Synthèse des AB PFIC 1,2.

Cas clinique 1

Bilan: BT/BC: 42/28 mg/l PAL: 768 ui/l ALAT/ASAT: 4Nl /3NL Choléstérol: 1,55 g/l TP: 80%

Echographie: - hépatomégalie homogène ,splénomégalie modérée.

GGT : 23 et 12 UI/L Acides biliaires: 245umol/l (N< 10umol/l)

probablement une PFIC : PBH en cours.

Cas clinique 2

Asma , née : 17 avril 2011 , Blida.

- Pas d’ATCD familiaux : 5é F5 , pas de notion de consanguinité.- Naissance à 29 SA , PN 1,3kg , Apgar bon. - Hospitalisée en Néonatalogie: - D R spontanément résolutive. - Infection néonatale : ATB ,arrêts fréquents de l’alimentation. - A j15 de vie : ictère avec des selles partiellement décolorées et urines foncés Bilan: 1mois et demi BT/BC: 139/120 mg/l PAL: 543ui/L

GGT: 7NL ALAT/ASAT: 2NL

TP: 75% Echographie: hépatomégalie homogène reste NL (vésicule…..)

Cas clinique 2 Asma , née : 17 avril 2011 , Blida.

Tableau de choléstase à début néonatal à GGT élevée sans dilatation des VB.

- Vit K - Observation pluriquotidienne des selles - AVB? - En parallèle: Alagille Mucoviscidose Déficit en alpha- antitrypsine infection Fœto-maternelle. choléstase néonatale bénigne (contexte) pas de recoloration franche des selles : 1mois et 3 semaines

PBH: pas de signes d’obstacle

Choléstase néonatale bénigneRecoloration nette des selles + évolution à 1an =

Cas clinique 3

MANAR , âgée de 12 mois, issue d’un mariage consanguin, originaire d’EL-OUED, admise pour exploration d une hépatomégalie.

- deux décès dans la fratrie : - Une sœur hospitalisée depuis la période néonatale pour vomissements à l

hôpital d’ El Oued , décédée par hémorragie à l’âge de 45 j avec un TP bas . - Un frère décède dans le même tableau à l âge de 02mois.

- 10 mois: une distension abdominale (une hépatomégalie ).

- Examen : - eutrophique - Ictère conjonctival - Hépatomégalie ferme , splénomégalie, pas de syndrome

hémorragique, bon examen neurologique.

Cas clinique 3 Synthèse hépatique : Taux d’albumine : 52g/l TP 40% avec facteur V 35% Bilan de cytolyse : TGO: 72 U/L (légèrement élevées) TGP: 27 U/L Bilan de choléstase : Bilirubine conjuguée : 12 mg/l Gamma GT : 66U/L (2 fois la Nle pour l’âge) Phosphate alcalines très augmentées 1437 U/L (3 fois la Nle pour l’âge) NFS Hb : 8,3 g /dl (VGM : 86,3 fl, CCMH : 30,9 %) une thrombopénie : 62000/mm3.

GB : 7200/mm 3(PN : 2700 ; L : 3700/mm 3)Echographie: hépatomégalie hétérogène, splénomégalie.

Cas clinique 3 c’est un tableau d’une insuffisance hépatocellulaire d’allure familiale avec : - légère choléstase et cytolyse - atteinte pp osseuse - thrombopénie

Alpha foetoproteine > 1000 U/ml

la tyrosine plasmatique :72 mg/l N[10-30] succinyl acétone urinaire : 88 umol/l

Tyrosinémie

Maladie métabolique

Cas clinique 4

Enfant de 4 ans vu pour asthénie on découvre une cytolyse : ASAT: 3500ui/l ALAT: 600ui/l

le reste du bilan foie: - pas de choléstase - pas d’IHC - échographie abdominale: foie NL

Cas clinique 4

Enfant de 4 ans vu pour asthénie on découvre une cytolyse : ASAT: 3500ui/l ALAT: 600ui/l

le reste du bilan foie: - pas de choléstase - pas d’IHC - échographie abdominale: foie NL

CPK: 6600ui/l

Asthénie à l’effort hypertrophie des mollets Myopathie

Cas clinique 5

fille 07 ans sans ATCD pathologique consulte: Asthénie ,ictère.

Bilan: - BT/BC: 60/40mg/l - ALAT 19N et ASAT: 17N

- TP 56% - NFS, plaquettes: NL

- Sérologies virales: A,B,C - et CMV - EBV: + ( IgG VCA) hépatite aigue virale EBV ?

Cas clinique 5

Evolution: 6 mois après - persistance de la cytolyse entre 9 et 20 Nl - TP entre 50 et 60%.

Consultation: - pas d’ictére - hépatomégalie. - bilan plus complet:

Cas clinique 5

Evolution: 6 mois après - persistance de la cytolyse entre 9 et 20 Nl - TP entre 50 et 60%.

Consultation: - pas d’ ictère - hépatomégalie. - bilan plus complet: - hypergammaglobulinémie:34g/l - Ac anti LKM1 et AC anti cytosol hépatique: + - PBH: hépatite chronique active avec fibrose extensive.

Hépatite auto-immune de type 2

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