Exploration du Vertige en urgence

Messala.R, Touati.S, Mecibah.A

Service ORL Batna

Introduction • Motif de consultation fréquent

• Illusion de mouvement : rotatoire linéaire Déséquilibre • Causes nombreuses

• rarement grave

Les vertiges ORL

39%

6%10%

24%

19%2%

VPPB

Neuronite

Meniere

autres : trauma,toxique, dégénératif,infectieux

indéterminés

tumoral

Exploration du vertige en ORL • Eliminer les faux vertiges

• S'agit-il d'une urgence thérapeutique?

• argumenter les principales hypothèses diagnostiques

• Justifier les examens complémentaires pertinents.

• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

S’agit-il d’un vrai vertige ? Éliminer cause:

• métabolique: anémie,hypoglycémie

• Cardiovasculaire: hypotension,trouble du

rythme,malaise vagal

• Neurologique: crise d’epilepsie

• psychologique:agoraphobie,attaque de panique,

syndrome postural phobique

ou est l’urgence dans le

syndrome vertigineux aigu?

Vertige qui fait mal

urgences vitales

• Le syndrome de Wallenberg

• L’accident hémorragique du cervelet

• La dissection de l’artère vertébrale

• Accident vasculaire du tronc cérébral , syndrome de wallenberg: Diplopie verticale ou oblique nystagmus horizontorotatoire ou Floue visuel vertical ,gaz nystagmus Céphalées claude Bernard Horner ipsilatéral Hoquet syndrome cérébelleux Anesthésie faciale Anesthésie faciale Dysphagie,dysphonie,dysartrie paralysie ipsilatérale l’hémivoile, hémipharynx corde vocale anesthésie thermoalgésique controlatérale du corps

Dissection de l’artère vertébrale

• Contexte traumatique

• Grande douleur exquise de la nuque

• Céphalées postérieurs très intenses

• Grand vertige rotatoire

• angio IRM en urgence

Accident hémorragique cérébelleux

• céphalées et syndrome cérébelleux

• grave car l’œdème qui en résulte peut s’étendre et entraîner le décès par engagement du tronc

Interrogatoire

Interrogatoire:

Type du vertige:

s’agit-il bien d’un vertige ?

Rotatoire ou déséquilibre

Rotatoire:

Atteinte unilatérale aigue; brutale

Système vestibulaire périphérique

Centrale:rare

Déséquilibre: • Atteinte progressive du système vestibulaire

périphérique ou central: neurinome de l’acoustique,

atteinte ototoxique; système otolithique

• une atteinte de la proprioception des muscles oculomoteurs

• vertige du sujet âgé.

Profil évolutif:

• durée: seconde ,min , heures, jours,permanent

• paroxystique,crise unique ,

• Date de début du vertige

Circonstances de début: • Traumatisme crânien :syndrome déficitaire, vppb ,fistule,commotion

• Chirurgie de l’oreille: VPPB,fistule

• barotraumatisme: fistule,

• Episode gippal,infection virale: névrite

• Médicaments ototoxique,antidepresseurs,sédatifs

• Alitement prolongé: VPPB

Facteurs déclenchants:

Orthostatisme

Mouvements de la tète :VPPB

Bruit,mouchage,pression dans CAE:fistule

obscurité

Signes associés: • Auditifs • Neurologiques Antécédents • otologiques, cardiovasculaire, psychologique

retentissement sur qualité de vie Questionnaire +++ SUIVI marche

arrêt de travail

Examen physique: • Postural et de la marche • Otologique: otoscopie acoumétrie ex vestibulaire: nystagmus /lunette frenzel;VNS spontané:central ,périphérique provoqué: signe de fistule signe d’hamalgy secouage de tête dix hallpike Déviation segmentaire

• Oculomotricité:

Etude de poursuite oculaire

• Oculomotricité:

Etude Des saccades oculaire

Etude de fixation oculaire

Gaz nystagmus

• Examen neurologique syndrome cérébelleux, paires crâniennes, signes sensitivo moteurs focalisation • Examen général: Pouls , auscultation cervicale, TA

Vertige rotatoire

Bref:

isolé

hypotension VPPB insuffisance

orthostatique vertébrobasilaire

-lié à l’orthostatisme -contexte d’apparition -terrain à risque

-vertige positionnel -vertige positionnel

-manœuvre diagnostic / -échec des

thérapeutique manœuvre diagnostic/

thérapeutique

-angioTDM

Vertige rotatoire

Bref:

signes auditifs Fistule déhiscence Conflit insuffisance

CSCA/CSCP vasculonerveux vertébrobasilaire

de APC

-Contexte

traumatique/ - phénomène de tullio vertige positionnel terrain à risque chirurgical/ -surdité transmission surdité vertige

barotraumatisme -TDM rétrocochléaire positionnel

-phénomène IRM acouphène

De tullio angioTDM

-surdité

transmission/

mixte

-TDM

Vertige rotatoire

Bref:

Signes neurologiques

tumeur malformation insuffisance

cérébelleuse d’arnold chiari vertébrobasilaire

-signes cérébelleux - Vertige lié à l’extension - vertige positionnel

-TDM de la tête - signes visuels

-signes neurologiques -signes neurologiques

- TDM/IRM -angio TDM

Vertige rotatoire

quelques minutes à quelques heures

Isolé: vestibulopathie récurrente

Signes auditifs: menière

vertige paroxystique

triade classique

TDM/IRM

test au mannitol

traitement médico chirurgical

Vertige rotatoire

quelques minutes à quelques heures

Signes auditifs:

labyrinthite infectieuse Otospongiose Neurinome de l’acoustique

-otoscopie: OMA,OMC -surdité de transmission -surdité de perception

-traitement médical ou mixte rétrocochléaire

ou chirurgie -Acouphène

- impédencemétrie /TDM - IRM de APC et CAI

-chirurgie

Vertige rotatoire

quelques minutes à quelques heures

Signes neurologiques:

Migraine: douleurs hémi crânienne

photophobie

signes sympathiques

Vertige rotatoire

quelques heures à quelques jours

Isolé: névrite vestibulaire

infection virale:zona,varicelle,oreillon

réeducation vestibulaire

Signes auditifs: fracture du rocher

accident de plongée sous marine

barotraumatisme aéroembolique

oxygénothérapie hyperbare

Signes neurologiques: accidents vasculaires cérébraux et cérébelleux

SEP

diplopie;maladresse des mains,ophtalmoplégie

internucléaire

démyélinisation à l’IRM

sensation de déséquilibre

Signes auditif

labyrinthite ototoxique: contexte

aréfléxie vestibulaire bilatérale

surdité bilatérale

déséquilibre permanent

neurinome du VIII

maladie auto immune: forte ataxie

surdité de perception bilatérale

manifestation systémiques

corticoide/immunosuppresseur

sensation de déséquilibre

Sans contexte évident:

Presby vestibulie

Déficit vestibulaire bilatéral

Déficit otolithique: accélération linéaire

exploration fonctionnelle otolithique

Presby ataxie

Maladie neuro dégénérative

Vertige du sujet âgé

Conclusion: • Une fois le vertige est identifié

• son exploration reste à nos jours essentiellement clinique

• décision des explorations complémentaires doit être raisonnée ,pour des indications précises

• Le traitement doit être adaptée Pour chaque pathologie :

médicamenteux

rééducation vestibulaire

chirurgie

psychothérapie