APENDICITIS AGUDA

PRESENTADO POR:CCAMA RAMOS EDSÓN RAÚLCARRASCO PILCO ANGELA

PUNO 22 DE SEPTIEMBRE DE 2015

APENCICITIS AGUDAANATOMIA - HISTOLOGIA

ANATOMIA - HISTOLOGIA

VARIACIONES DEL APENDICE

APENDICITIS AGUDA

APENDICITIS AGUDA

APENDICITIS AGUDA

ETIOLOGIA-FISIOLOGIA - FISIOPATOLOGIA

BACTERIOLOGIA: La flora del apéndice normal es muy parecida a la del colon, con una gran variedad de bacterias aerobias facultativas y

anaerobias.

ETIOLOGIA-FISIOLOGIA - FISIOPATOLOGIA

OBSTRUCCION

DE LA PRESION

PROLIFERACION BACTERIANA

PRESION INTRALUMINAL

OBSTRUCCION FLUJO VENOSO

GANGRENA - PERFORACION

El factor etiológico predominante en la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz.Los fecalitos son la causa común de la obstrucción apendicular miden de 1 a 2 cmAl corte: muestra una laminación bien delineada y casi todos ellos son radiopacos.

- Peritonitis localizado focal; contaminación de un espacio de la cavidad abdominal

- Peritonitis generalizada; contaminación además de 2 espacios de la cavidad abdominal

- Plastrón o masa apendicular: epiplón y/o intestinos circundantes tienden a tapar la perforación.

- Absceso apendicular

FISIOLOGIA - FISIOPATOLOGIA

La absorción de gérmenes por el peritoneo provoca migración de microorganismos al hígado y a continuación

trombosis bacteriana de la vena porta o abscesos hepáticos.

EPIDEMIOLOGIA

TIPOS DE APENDICITIS:CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA:

APENDICITIS CONGESTIVA O

CATARRAL

Cuando se obstruye el lumen apendicular se acumula la secreción mucosa, que distiende el lumen. El aumento de la presión intraluminal produce una obstrucción venosa,

acumulación de bacterias y reacción del tejido linfoide, lo que produce un

exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales

APENDICITIS FLEMONOSA O SUPURATIVA

La mucosa presenta pequeñas llagas o está

completamente destruida e invadida por enterobacterias, coleccionándose un exudado mucopurulanto en la luz y una

infiltración de leucocitos neutrófilos y eosinófilos.  

APENDICITIS GANGRENOSA O NECROTICA

TIPOS DE APENDICITIS:CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA:

Cuando el proceso flemonoso es muy intenso,

la congestión producen anoxia de los tejidos, a ello

se agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la

flora anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total.

APEDNDICITIS PERFORADA:

Cuando las perforaciones

se agrandan, el líquido

peritoneal se hace purulento y

de olor fétido, lo que significa

que el apéndice está perforado.

PRESENTACION CLINICADOLOR ABDOMINALen el epigastrio bajo o periumbilical en forma difusa y de intensidad moderada, en ocasiones de tipo cólico.

Más tarde se presenta el dolor a la descompresión súbita del abdomen y aparecen los datos de irritación peritoneal en forma localizada, lo que indica que el proceso es inflamatorio.

La presencia de datos de irritación peritoneal difusa generalizada puede ser indicativa de perforación apendicular

NAUSEA: estimulación neural y el íleo

ESTREÑIMIENTO; Es frecuente y casi siempre inicia antes de la aparición del dolor de naturaleza irritativa, si bien algunas personas sufren diarrea, un síntoma que puede confundir al clínico.

PRESENTACION CLINICA

APENDICITIS RETROCECAL:

Inicia también en la región periumbilical de la misma manera que en la apendicitis común; sin embargo, la diferencia radica en que rara vez el dolor se propaga al cuadrante inferior derecho y en ocasiones se acompaña de otros síntomas como diarrea y datos urinarios secundarios

APENDICITIS PELVICA: Los síntomas tempranos de la enfermedad son similares o los de la presentación común son notorios nauseas, vómitos y diarrea, por la irritación del colon en la región pélvica. El dolor en el cuadrante derecho no es habitual y confunde el diagnostico de la enfermedad, en la exploración digital en el recto el dolor es intenso

PRESENTACION CLINICA

APENDICITIS DURANTE EL

EMBARAZO:

El ciego y el apéndice se encuentran

desplazadas hacia la parte superior del

abdomen, los síntomas iniciales son

los mismos que en el cuadro común.

Aunque en el embarazo la leucocitosis

y el dolor puede presentarse sin que

exista apendicitis el dato más

importante el dolor localizado en el

punto de McBurney y en cuadrante

superior derecho.

PRESENTACION CLINICA

APENDICITIS EN PACIENTE ANCIANO:

Suele tener una forma de presentación clínica diferente a la del niño o del sujeto adulto El dolor rara vez inicia en el plano peri umbilical o en la fosa iliaca derecha y en general se presenta en el hemiabdomen inferior en forma difusa. Es más frecuente la elevación térmica, el incremento del número de leucocitos y en particular la desviación a ala izquierda d estos

PRESENTACION CLINICA

DIAGNÓSTICO “Clínico”

SINTOMAS

50 % DE LOS PACIENTES PRESENTAN LA CLASICA SECUENCIA VISCERAL - SOMÁTICA

PRIMERA FASE – FASE VISCERAL ó PRODRÓMICA

SE PRESENTA LA CLÁSICA SECUENCIA CRONOLÓGICA DESCRITA POR Mc. BURNEY

• DOLOR EPIGASTRICO, VISCERAL, DIFUSO, PERSISTENTE, CONTINUO• ANOREXIA• NAUSEAS• VOMITOS• FIEBRE (Elevación de temperatura < de 1ºC Grado en ausencia de perforación)

APENDICITIS DIAGNÓSTICO:

SCORE DIAGNÓSTICO ALVARADO: MANTRELS

≥ 7 PUNTOS: CANDIDATO A CIRUGÍA. 

5 – 6 PUNTOS: VALORACIÓN SERIADA CLÍNICA, LABORATORIO E IMÁGENES. 

≤ 4 PUNTOS: POCO PROBABLE DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS.

Cronología de Murphy

Blumberg (+)

APENDICITIS DIAGNÓSTICO :

EXÁMEN FÍSICO:

Triada

Murphy- Dolor abdominal

- Nauseas y vómito - Fiebre

Dieulafoy

- Hiperestesia cutánea FID

- Defensa muscular FID- Dolor provocado en

FID

EXÁMEN FÍSICO

PUNTOS APENDICULARES

PUNTO DE MCBURNEY: Unión de 1/3 ext. con 2/3 inter. de línea trazada.

PUNTO DE COPE: medio de línea umbilico espinosa derecha.

PUNTO DE MORRIS: unión 2/3 externo con 1/3 inter. a 4cm de ombligo.

PUNTO DE LANZ: línea bi-iliaca unión de 1/3 derecho con 2/3 izq.

EXÁMEN FÍSICO SIGNOS APENDICULARES

Mc. Burney: dolor directo. Blumberg: dolor a la descompresión en mc. burney. Rovsing: presión fosa iliaca izq. Psoas: presión punto Mc. Burney. Guéneau de Mussy: dolor descompresión

generalizada. Cheig: dolor hipocondrio derecho. Obturador: dolor pélvico rotación interna muslo

derecho. Dunphy: dolor FID con la tos. Donnelly: dolor sobre y debajo punto Mc. Burney.

(apendicitis retrocecales) Horn: dolor FID por tracción testículo derecho.

EXÁMENES AUXILIARES

PRUEBAS DE LABORATORIO

HEMOGRAMA:

- LEUCOCITOSIS MAYOR DE 10,500 / mm3

- LEUCOCITOSIS MAYOR DE 20,000 / mm3 PODRIA SIGNIFICAR APENDICITIS COMPLICADA CON GANGRENA o PERFORACION- NEUTROFILIA (75% casos)- DESVIACION A LA IZQUIERDA: > 5 % ABASTONADOS

EXAMEN DE ORINA COMPLETOGRUPO SANGUINEO - Rh

EXÁMENES POR IMÁGENES

RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN: UTILIDAD LIMITADA

a) ESTUDIO DEL PATRON GASEOSO DEL INTESTINOb) IMPACTACION FECALc) CALCULO URINARIO RADIO OPACO

ECOGRAFIA ABDOMINAL:

a) SENSIBILIDAD DE 85 % - ESPECIFICIDAD DE 90 %b) AYUDA EN EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN MUJERESc) SU VALOR EN DIAGNOSTICOS DUDOSOS

HALLAZGOS:

- PRESENCIA de ESTRUCTURA TUBULAR NO COMPRESIBLE y APERISTALTICA- PAREDES GRUESAS = ó > 7 mm- PRESENCIA de COPROLITO- LIQUIDO PERI APENDICULAR - COLECCIONES

EXÁMENES POR IMÁGENES

TAC

HALLAZGOS PRIMARIOS

•AUMENTO del DIAMETRO TRANSVERSO del APENDICE > 6 mm• ENGROSAMIENTO de la PARED del APENDICE > 1mm• REALCE ANORMAL y HETEROGENEO de la PARED• EDEMA SUBMUCOSO• COPROLITO (APENDICOLITO)

HALLAZGOS SECUNDARIOS

• ENGROSAMIENTO de las PAREDES del CIEGO• ALTERACION en la DENSIDAD de la GRASA APENDICULAR• ADENOMEGALIAS REGIONALES•SIGNOS DE PERFORACION: Gas Extraluminal – Absceso – Flegmon – Coprolito (apendicolito) Extraluminal

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Pediatría:

Obstrucción intestinal Invaginación intestinal Adenitis mesentérica Divertículo de Merckel Gastroenteritis e infarto omental

Mujeres:

Embarazo Ectópico Torsión de Quiste de ovario Ruptura de folículo ovárico Absceso tubárico / Salpingitis Infección de tracto urinario

APENDICITIS

Adultos jóvenes:

Ileítis terminal Doler herpético nervios 11 y 12 Neumonía Pieonefrítis Cólico renoureteral

Adulto mayor:

Diverticulítis Colónica Colecistitis aguda Neoplasias de tracto gastrointestinal Ulcera peptídica perforada

PLAN DE TRABAJO

TERAPÉUTICA PRE OPERATORIA

NPO Hidratación endovenosa: NaCl al 9 % 1 L. en 4 – 6 horas. Antibióticos Analgésicos y antiespasmódicos Sonda nasogástrica y sonda vesical en caso de íleo Uso de vendaje elástico en MMII es obligatorio en pacientes de mayores de 40 años y obesos.

ANÁLISIS PRE OPERATORIOS

Hemograma y hemocultivo Glucosa, urea y Creatinina. Examen de Orina Electrocardiograma Radiografía de tórax (en mayores de 60 años y pacientes con enfermedad pulmonar concomitante) Rx. Qx. previa interconsulta a Medicina interna Evaluación neumológica, cardiológica, etc.; según la patología concomitante del paciente.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

“Todo paciente que requiera tratamiento quirúrgico deberá ser informado apropiadamente del diagnostico final, el tratamiento recomendado el procedimiento a realizar y las posibles complicaciones, dejando como constancia de tal situación un documento de consentimiento informado que deberá de ser firmado por el paciente ( en caso de ser mayor de edad y no encontrarse imposibilitado de firmar) y acompañar dicha firma con la respectiva huella digital.”

“En caso de tratarse de un menor de edad o de estar incapacitado para firmar dicho documento, este deberá ser firmado por al menos una de las personas legalmente responsable o familiares directos del paciente, debiendo de consignar el grado de parentesco, documento de identidad y huella digital”

TRATAMIENTO (PROCEDIMIENTO)

TRATAMIENTO: Quirúrgico (apendicectomía).

Apendicectomía:

Abierta: Modo tradicional. Laparoscópica: Mas iluminación y menos incisión.

TRATAMIENTO (PROCEDIMIENTO) TÉCNICAS QUIRÚRGICAS:

Paciente bajo anestesia general (posición supina). Asepsia y antisepsia en área. Colocación de campo estériles. Incisión de piel media infraumbilical aprox. De 8 cm de

longitud. Hoja de bisturí nro. 23 en mango nro. 4. Incidir tejido celular subcutáneo (electrobisturí, pinza de

disección con dientes y pinza kelly). Con separadores de farabeuf continuación disección. Separación de bordes (richardson). Localización el ciego. Ubicación apéndice. Extracción apéndice (pinzas de babcock y tijera de

metzembaum).

APENDICECTOMÍA TÉCNICAS QUIRÚRGICAS:

Ligadura de la base

Sutura en bolsa de tabaco

Inversión del muñón apendicular.

Kelly

Babcock

Electrobisturí

Metzembaum

CIRUGÍA CONVENCIONAL

CIRUGIA CONVENCIONAL

• INCISION TRANSVERSA ó de ROCKY DAVIS• INCISION OBLICUA o de Mc BURNEY• INCISION MEDIANA INFRAUMBILICAL• INCISION PARAMEDIANA DERECHA

TRATAMIENTO (PROCEDIMIENTO)

Comparar la ligadura simple contra la invaginación del muñón después de la apendicectomía, probando la hipótesis de que no existe diferencia en el índice de complicaciones.

Los resultados de la presente revisión sistemática de la literatura y meta-análisis permite concluir que la evidencia encontrada es suficiente para demostrar que, en relación al manejo del muñón apendicular, sea con LS o INV, no existe diferencia en los índices de complicaciones (infección de herida, fiebre postoperatoria no relacionada a infección de herida, absceso pélvico, íleo adherencial o hernia incisional), pero que la primera es más rápida de realizar y tiene menor índice de íleo paralítico

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

CIRUGIA LAPAROSCOPICA

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

CIRUGIA LAPAROSCOPICA

CRITERIOS DE ALTA

De acuerdo a la evolución clínica. Tolerancia oral adecuada. RHA presentes. Eliminación de flatos. Afebril. Dolor mínimo. Sin drenes. Ausencia de Nauseas, vómitos y distensión

abdominal.

CRITERIOS DE ALTA APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA: Paciente afebril con

buena tolerancia oral, herida postoperatoria en buenas condiciones, con dolor post operatorio mínimo. Alta a las 24 – 28 horas; en caso de (apendicectomía laparoscópica) 24 horas.

APENDICITIS AGUDA COMPLICADA: Paciente afebril con Tº ≤ 38 ºC por 48 horas, tolerando dieta blanda, con dolor postoperatorio mínimo, herida operatoria en buenas condiciones o infección mínima controlada, sin dren intra abdominal. Alta entre el 5to o 7mo día post operatorio, según la evaluación clínica o indicación del cirujano. Control por consultorio externo

PLASTRÓN APENDICULAR: Paciente con tolerancia oral adecuada con dieta blanda, afebril, con ausencia de signos de sepsis y sin dolor abdominal. Alta entre el 5to y 7mo día de hospitalización. Control por consultorio externo.

INDICACIONES DIETA: Blanda entre 3 – 5 días según evolución y

posteriormente dieta completa. ACTIVIDAD: No realizar ejercicios o actividad intensa

por lo menos durante 15 días, no cargar pesos mayores a 20 Kg. No usar piscina, tina o sauna hasta que la herida este cerrada por 15 días.

MEDICACIÓN A RECIBIR: los antibióticos y analgésicos a recibir especificando la dosis, frecuencia, horario de toma de medicamentos.

Fecha de cita por consultorio externo, para RETIRO DE PUNTOS a los 7 días y posteriormente para su control y alta definitiva.

PRONÓSTICO En general es bueno

EL PRONOSTICO DE UN CUADRO DE APENDICITIS AGUDA VA A DEPENDER DE DIFERENTES CRITERIOS PERO ESPECIALMENTEDEL DIAGNOSTICO PRECOZ

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MORTALIDAD

1.- EDAD DEL PACIENTE.

2.- PERFORACION ANTES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO.

3.- PRESENCIA DE PERITONITIS GENERALIZADA (SEPSIS)

COMPLICACIONES Infección del sitio

Quirúrgico: Que varia desde infección de herida operatoria, absceso subaponeurotico hasta colección residual intrabdominal.

Dehiscencia del muñón apendicular: Que varias desde fistula cecal hasta una peritonitis estercoracea.

Hemorragia apendicular, sangrado proveniente de la arteria apendicular

Absceso pélvico o hepático. Hematoma de pared

abdominal Evisceración Peritonitis. Pileflebitis. Sepsis.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN