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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA CATEDRA DE GASTROENTEROLOGÍA TRATAMIENTO ULCERA PÉPTICA ALVARO ANDRES FLORES JIMENEZ

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enf ulceropeptica

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DATOS DE FILIACION

UNIVERSIDAD De GuayaquilFACULTAD DE CIENCIAS MDICASESCUELA DE MEDICINACATEDRA DE gastroenterologaTratamiento ULCERA ppticaALVARO ANDRES FLORES JIMENEZ

MEDICAMENTOS GRUPO FARMACOLGICOPERFIL FARMACOLGICOEFICACIASEGURIDADCONVENIENCIASuprimen la acidezAntagonistas de los receptores H2-Antagonistas competitivos de los receptores H2 de la histamina e inhiben el volumen y la concentracin de cido basal, postprandial y nocturno y el producido por estmulos.98%Efectos adversos: -Menos del 3% : diarrea, cefalea, somnolencia, mialgias, dolor muscular,Estreimiento.Contraindicaciones: -Uso junto con: warfarina, teofilina, cafena, fenitona.-Gastritis atrfica potencia la aclorhidriaPresentacin: comprimidosInhibidores de la bomba de protones-Se unen en forma covalente e inhiben irreversiblemente la H, k ATPasa, ms potentes -Disminuyen la produccin diaria de en un 80% a 95%..-Pro frmacos, requieren activarse en ambiente cido.98%Efectos adversos:Nusea, diarrea, cefalea, erupciones cutneas, nefritis intersticial Contraindicaciones: - Gastritis atrfica porque potencia la aclorhidria.Presentacin: CpsulaProtectores de la mucosaAnlogos de prostaglandinas-Mantienen la integridad y reparacin de la mucosa. Previene la lcera producida por AINE. - Derivado de la prostaglandina E1.-Se une al receptor EP2 de la clula parietal y reduce secrecin al disminuir el AMPc intracelular.97%Efectos adversos:-Diarrea dosis dependienteContraindicaciones: Cuidado en pacientes con tendencia a hipotensin.Presentacin: ComprimidosBarreras fsico qumicas-Sucrlfato- En el medio cido se disocia liberando aluminio y la polaridad del anin sulfato que puede acoplarse con la polaridad positiva de las protenas tisulares que estn en el lecho de la lcera se polimeriza y forma una pasta pegajosa que se fija y crea una barrera97%Efectos adversos:-Estreimiento, constipacin, acumulacin de aluminio en IRA. Contraindicaciones:Insuficiencia renal severaPresentacin: Tabletas y suspensin oral.Neutralizan-tes de la secrecin cidaAnticidos-Reacciona con el cido del jugo y forma compuestos poco solubles, neutros o de acidez baja. 96%Efectos adversos: La acumulacin de CO2 produce eructos, flatulencia, distencin abdominal. Contraindicaciones: - IRC.-La ingesta de Na junto con bicarbonato sdico es peligrosa en pacientes con hipertensin, insuficiencia cardaca y nefropatas.

Protectores de la mucosa

Se unen a las protenas ubicadas en la superficie de la lcera, y conforma una barrera protectora contra el HCl y la pepsina. Adems estimula la secrecin de moco.5Farmacologa del sistema digestivoProtectores de la mucosa

Sucralfato Alsucral tab 500 mg y 1g sobres 1 gSucralfato tab 500mg y 1 gDip Sucralfato tab masticables 500mg susp 1g/5mL1 g VO cada 6 horas una hora antes de las comidas

Indicado en la prevencion de lcera gstrica por el uso crnico de AINE

Misoprostol Cytotec y cytil tab 200 ug

lcera gastroduodenal o gastroduodenitis por AINES1 tab 200 ug 4 veces al da con los alimentosSales de bismutoSoprotec tab 120mgSubismol tab 120mg

1 tab VO 4 veces al daEfectos txicos sobre el H.pylori e inhibe su adherencia sobre la mucosa. Absorbe la pepsina, aumenta la sntesis de la prostaglandinas, y estimula la secrecin de bicarbonato Efectos indeseados nuseas, vmitos, tien lengua y heces de negro.

Farmacologa del sistema digestivoAnticidos Bicarbonato de sodioCarbonato de calcioHidrxido de aluminioHidrxido de Mg Pepsamar Ditopax Milpax

7Milpax suspsusp.g de alginato de sodio + 2,67 g de bicarbonato de sodio / 100mLAdultos: 10 mL a 20 mL

1 y 3 horas despus de cada comida y al acostarse.Ditopax fco tab

5 mL o 1 tab contienen HA 282 mg HM 85 mg y simeticona 25 mg2 tab o 10 mL

1 y 3 horas despus de cada comida y al acostarsePepsamar comp suspComp 24 mgSusp 6,15g/100mL

1-2 comprimidos o 5-10 mL

-1 h despus de comidas o cuando se presenten los sntomas; mx. 2 sem. Milanta fco tab5 mL o 1 tab contienen HA 400 mg HM 400 mg y simeticona 30 mg1 a 2 cucharadas soperas, de preferencia despus de las comidas y al acostarse.

Farmacologa del sistema digestivo8

Farmacologa del sistema digestivoBloqueadores de secrecin gstrica

Bloqueadores H2Ranitidina Cimetidina Omeprazol

Lansoprazol

PantoprazolEsomeprazol

Rabeprazol

Bloqueadores de la bomba de protonesIBP 9Tratamiento de UP no complicadaMedidas GeneralesRetirar alimentos que produzcan sintomasNo tabacoNo alcoholEliminar AINESTratamiento farmacologicoOmeprazol 1 cap 20 mg c/12h por 8 semanasErradicar HPValorar complicaciones

TRATAMIENTO DE ERRADICACION PARA HELICOBACTER PYLORI.

MEDIDAS GENERALES:Evitar alimentos y bebidas que produzcan sntomas. No fumar y no consumir bebidas alcohlicas. Evitar el consumo de AINES.PRIMERA LINEA: TRIPLE TERAPIA (POR 7-14 DIAS)IBP CADA 12 HORAS: OMEPRAZOL 1tab 20 mg VO BID.Omeprazol 20mg BIBLansoprazol 30 mg BID.Pantoprazol 40 mg BID.Rabeprazol20 mg BID.Esomeprazol40 mg QD.CLARITROMICINA 500 mg c/12h: CLARITROMICINA 1tab 500mg VO BIDAMOXICILINA 1g c/12h: AMOXICILINA 2tab 500mg VO BID.En caso de alergia a las penicilinas de sustituye la amoxicila por:METRONIDAZOL 500mg c/8h: METRONIDAZOL 1tab 500mg VO TID.SEGUNDA LINEA: TERAPIA CUADRUPLE (POR 10-14 DIAS)

IBP: OMEPRAZOL tab20 mg 1tab VO BIDSUBCITRATO DE BISMUTO 120 mg c/6h: SUBCITRATO DE BISMUTO 1tab 120mg VO QUID.TETRACICLINA 500mg c/6h: TETRACICLINA 1tab 500mg QUID.METRONIDAZOL 50Omg c/8h: METRONIDAZOL 1tab 500mg VO TID.

TERCERA LINEA: (POR 10 DIAS)Son terapias alternativas con:LEVOFLOXACINARIFABUTINAFURAZOLIDONALEVOFLOXACINA1 .IBP: OMEPRAZOL1 tab 20mg VO BID.2. AMOXICILINA 1g c/12h: AMOXICILINA 2tab 500mg VO BID.3. LEVOFLOXACINA 2500 mg c/12h: LEVOFLOXACINA1 tab 500mg QD.

RIFABUTINAIBP: OMEPRAZOL 1tab20 mg VO BID.AMOXICILINA 1g c/12h: AMOXICILINA 2tab 500mg VO BID.RIFABUTINA 150 mg c/12h: RIFABUTINA 1tab 150mg BID.

FURAZOLIDONAIBP: OMEPRAZOL 1tab 20 mg VO BIDTETRACICLINA 500mg c/6h: TETRACICLINA 1tab 500mg QUID.SUBCITRATO DE BISMUTO 120 mg c/6h: SUBCITRATODE BISMUTO 1 tab de 120 mg VO QUID.FURAZOLIDONA 200 mg c/12h: FURAZOLIDONA tab 100mg 2tab BID.

TERAPIAS SECUENCIALES: ( CLARITROMICINA/ LEVOFLOXACINA 250/ LEVOFLOXACINA 500)

CLARITROMICINA (10 DIAS)5 PRIMEROS DIAS:IBP: OMEPRAZOL 1tab 20 mg VO BIDAMOXICILINA1 g c/24h: AMOXICILINA 2tab 500mg VO QD.5 DIAS SIGUIENTESIBP: OMEPRAZOL 1tab 20 mg VO BIDCLARITROMICINA 500 mg BID: CLARITROMICINA 1tab 500mg VO BIDMETRONIDAZOL 500 mg c/12h: METRONIDAZOL 1tab 500mg VO BID.

LEVOFLOXACINA 250 mg

5 PRIMEROS DIAS:IBP: OMEPRAZOL 1tab 20 mg VO BIDAMOXICILINA1 g c/24h: AMOXICILINA 2tab 500mg VO QD. 5 DIAS SIGUIENTESIBP: OMEPRAZOL 1tab20 mg VO BIDLEVOFLOXACINA 250 mg BID: LEVOFLOXACINA 1tab 500mg QD.METRONIDAZOL 500 mg c/12h: METRONIDAZOL 1tab 500mg VO BID.

Cualquiera sea el esquema se recomienda continuar con IBP POR 4-8 semanas en caso de UP.CONFIRMACION DE LA ERRADICACION DE HP: Lo ptimo es realizarlo 8 semanas despus del tto de erradicacin.Para evitar falsos negativos al realizar cualquier mtodo de diagnstico de HP, se recomienda:2 semanas despus de terminar tratamiento con IBP. 4 semanas despus de terminar tratamiento con antibiticos o compuestos con bismuto.Test del aliento con urea marcada, cuando no est indicada endoscopia.Endoscopia y test de la ureasa.Test de determinacin de antgenos de HP en heces.

GASTROPATIA POR AINESTRATAMIENTOActuar sobre los factores de riesgo modificablesEliminar la toma de AINES y sustituirlas por PARACETAMOL ( analgan 1g).En caso de que el AINES sea imprescindible emplear diclofenaco o ibuprofeno.No asociar el consumo de AINES a AAS, ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS.COXIB: Cambio de AINES por COXIBNo en pactes cardiovasculares y HTA. Producen menos lceras que los AINESLumiracoxib 100mg QD: Lumiracoxib tab 100mg 1tab QD.Farmacolgico:MISOPROSTOL dosis de 400-800 mcg QD: Misoprostol 1tab 200 mcg c/6h por 4 semanas.IBP: omeprazol 1tab 20 mg QD indefinido mientras tomo AINE.Aplicar tto eradicador de HP en caso necesario

Tratamiento UP complicadaTRATAMIENTO PRE-ENDOSCOPICO1.-VALORACION HEMODINAMICA DEL PACIENTE:Presin arterial.Frecuencia cardiaca.Frecuencia respiratoria.Saturacin de oxigeno. Signos de perfusin perifrica.2.-MEDIDAS GENERALES:NPO X 24.Cabecera elevada 30 grados.Control de signos vitales:Paciente estable cada 4-6horasPaciente inestable cada 2 horasCanalizacin de 2 vas venosas perifricas de grueso calibre (16-18 f).Analtica completa:Hemograma completo.Bioqumica general (perfil heptico, urea, creatinina, coagulacin y pruebas cruzadas).Canalizar va central:Hemorragia masivaInestabilidad hemodinmica (UCI)Sonda nasogstrica mas lavadoSonda vesical ms control de diuresis horaria.Oxigenoterapia 2-4 lpm por canula nasal:Inestabilidad hemodinmica (UCI)Pacientes en shock (UCI)Intubacin endotraqueal (PRN):Paciente inconciente (encefalopatia).Hematemesis masiva.Reserva de concentrados de glbulo rojo (PRN).

FLUIDOS:Perfusin de Lactato de Ringer 1L IV 1horaReponer volemia en pacientes con alteracin hemodinmica. Se perfunde hasta lograr la estabilizacin hemodinmica.Transfusin de globulos rojos concentrados:Pacientes de alto riesgo con hemoglobina menor a 10g/dL se deben transfundir.Pacientes bajo riesgo con hemoglobina menor a 7g/dL se deben tranfundir.Un paquete de GRC eleva la hemoglobina en 1 gr/dl y el hematocrito en 3%.Transfusin de plasma fresco congelado (PFC):Pacientes con trombopenia menos de 50 000 plaquetas.Pacientes politransfundidos: 1 U de PFC por cada 4 GRC.Konakin10 mg IV (1amp IV QD.)MEDICACION:IBP 80 mg en bolo IV seguido de 8mg/h en perfusin contina hasta la realizacin de la endoscopia.Metoclopramida 1amp de 10 mg IV STAT

Clasificacin de Forrest:Activa:Ia: Sangrado activo en chorro jet.Ib: Sangrado activo en sabanas o babeante.Reciente:IIa: Vaso visible IIb: Coagulo rojo adherido. IIC: Coagulo negro, oscuro por restos de hematina.No sangrado:III: Base de fibrina. DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO:Endoscopia inicial inmediatamente despus de estabilizar hemodinmicamente al paciente.Aconsejable en las primeras 8 horas de inicio de la hemorragia y nunca despus de las 24h.

TRATAMIENTO ENDOSCOPICOTcnicas de coagulacin: Electrocoagulacin monopolar y bipolar, coagulacin con gas argn.Tcnicas de inyeccin: Inyeccin en la base de la ulcera de adrenalina diluida (1:10 000).Tcnicas mecnicas: Aplicacin de clips hemostticos y bandas elsticas.Esta indicado en forrest Ia, Ib, IIa: Inyeccin de adrenalina diluida (1:10 000) asociado a electrocoagulacin bipolar (es el mejor).TRATAMIENTO POSTENDOSCOPICODespus del tto endoscpico de alto riesgo mantener IBP IV por 72h o IBP VO c/12h durante 5 das (omeprazol 20mg c/12h).Al alta hospitalaria omeprazol 20mg QD durante 4 semanas en UD o 8 semanas en el caso de UG.TRATAMIENTO QUIRURGICOPacientes con hemorragia masiva asosiada a hipovolemia grave (PAS MENOR A 100 mmHG Y FC mayor a 100 lpm).Recidiva hemorrgica despus de un segundo tratamiento endoscpico.Ulceras mayores de 2cm localizadas en la cara posterior del bulbo duodenal, que hacen menos probable la eficacia del tto endoscpico.

Perforacin

Medidas generalesCSVNPOMonitorizacionSNG para aspiracion de contenido gastricoEliminar AINESCanalizar via periferica: lactato de ringer 1000mLTratamiento farmacologicoTerapia del dolor: 250 SS + 3 amp 100 mg de tramadol + 2 amp 10 mg metoclopramida infusionOmeprazol 2 amp 40 mg bolo seguido por infusion de 8 mg/h por 72 hrasAntibioticoterapia: Metronidazol 1 amp 500 mg IV c/12h + ceftriaxona 1 amp 1 g IV C/12hErradicar HPTratamiento definitivo-Cirugia: laparotomia

Obstruccin

Medidas generalesCSVNPOMonitorizacionSNG para aspiracion de contenido gastricoEliminar AINESCanalizar via periferica: lactato de ringer 1000mLTratamiento farmacologicoTerapia del dolor: 250 SS + 2 amp 100 mg de tramadol + 1 amp 10 mg metoclopramida infusionOmeprazol 2 amp 40 mg bolo seguido por infusion de 8 mg/h por 72 hrasErradicar HPTratamiento definitivoDilatacion endoscopica con balnSi a las 72 hras no se resue,ve la obstruccion se pasa a cirugia

PERFORACION:Comunicacin entre estmago o duodeno con la cavidad peritoneal.Abdomen en tabla (irritacin peritoneal).Neumoperitoneo visible en Rx de trax y abdomen anterosuperior o en decbito con rayo horizontal.TC con contraste hidrosoluble si hay dudas en el Dx.Tratamiento:Medico:Valoracin hemodinmica.Sonda nasogstrica.Lactato de Ringer 1 litro IV en infusin.Omeprazol IV infusin 8mg/h.Metamizol 1g IV (amp 1g de metamizol en 2ml)Flagyl 500 mg IV QD (500mg flagyl en 100ml)Ceftriaxona 1g Iv 1ampTratamiento ideal: TRATAMIENTO QUIRUGICOUn cierre simple de la perforacin con suturaGastrectoma parcial en UG