J. Le Sein, 2004, t. 14, n° 2, pp. 205-210© Masson, Paris, 2004

SESSION IX : LES BILANS D’EXTENSION INCOMPLETS

EXTENSION GANGLIONNAIRE DANS LE CANCER DU SEIN, DE NOUVELLES PISTES EN IMAGERIE : LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITONS (TEP)

Nodal extension of breast cancer: new imaging options, PET

M.Y. MOUROU, F. FUERXER, M. VERGÉ, P. RIGO

Services d’Imagerie Médicale et de Médecine Nucléaire, Centre Hospitalier Princesse Grace, Monaco.

INTRODUCTION

La TEP au 18-FDG est utilisée pour le diagnos-tic et le suivi de nombreux cancers. Elle peut êtrecouplée à la TDM facilitant et améliorant l’inter-prétation des fixations de FDG. Les indicationsreconnues en pathologie cancéreuse en Franceont été définies et publiées en février 2003 dans lecadre du plan cancer [1]. L’élaboration des Stan-dards Options et Recommandations (SOR) parun groupe d’experts nationaux et internationauxs’est basée sur une revue exhaustive et critique dela littérature. L’intérêt de la TEP pour le biland’extension ganglionnaire du cancer du sein estréel au stade initial ou au cours de récidive [2], sesindications et sa place exacte sont à évaluer régu-lièrement.

UTILISATION PRÉCONISÉE DE LA TEP DANS LE BILAN D’EXTENSION INITIAL

Les experts qui ont élaboré les premiers SORconcernant le bilan initial en cancérologie mam-maire ont retenu neuf études publiées de 1992 à

2001 [3-11] analysant les performances de la TEPdans la détection des ganglions axillaires. Les ré-sultats de ces études étaient prometteurs avec desvaleurs de sensibilité allant de 79 % à 100 % et despécificité de 66 % à 96 %.

Cependant, si le but est la remise en cause ducurage axillaire, dont le coût et la morbidité nesont pas négligeables, celui-ci ne peut être aban-donné au vu de ces premiers résultats. Les fac-teurs pronostiques les plus importants au stadeinitial de la maladie cancéreuse sont le nombre demétastases ganglionnaires et la présence d’une ef-fraction capsulaire. La résolution de la TEP n’estpas suffisante pour répondre à ces deux ques-tions : d’une part, le nombre de ganglions atteintspeut être sous estimé, car deux lésions ganglion-naires distinctes peuvent être contiguës et non sé-parées par la TEP, et d’autre part, l’évaluation del’intégrité capsulaire nécessite une analyse histo-logique.

Dans les cas de maladies plus évoluées, le pro-blème est différent, car il ne se limite plus auxseuls ganglions axillaires. La TEP prend son im-portance pour étudier en un seul examen toutesles chaînes ganglionnaires, y compris les mam-maires internes, sus et sous-claviculaires et pourréaliser le bilan d’extension à distance avec unemeilleure efficacité que par l’imagerie standard.(figure 1). L’étude locale et à distance à la recher-

RÉSUMÉ SUMMARY

La place de la TEP dans le cancer du sein est reconnuepour le bilan d’extension locorégional et métastatiqueinitial des tumeurs du sein invasives et dans le bilan desrécidives locales ou à distance. La TEP ne peut néan-moins pas détecter les micro métastases ganglionnai-res. L’évolution des connaissances de cette techniqued’imagerie en plein essor est rapide. Si le nombre demachines installées progresse, il est nécessaire de ciblerau mieux les indications pour l’optimisation de la priseen charge de l’ensemble des patients.

The role of FDG PET in the initial locoregional andmetastatic staging of invasive breast cancer and in recur-rent breast cancer is now recognized. PET however can-not detect micrometastatic lymph nodes. The continuingprogress in the knowledge about this new imaging mo-dality is fast. As the number of installed centers climbsrapidly it is necessary to best focus the indications and tooptimize the follow-up of these patients.

Mots-clés : TEP, 18-FDG, cancer du sein, ganglion. Key words: FDG PET, 18-FDG, breast cancer, lymphnodes.

Tirés à part : M.Y. MOUROU, Services d’Imagerie Médicaleet de Médecine Nucléaire, Centre Hospitalier PrincesseGrace, Monaco.

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che d’un cancer multifocal ou controlatéral estégalement possible.

Les SOR ont dès lors retenu les indications sui-vantes :

— standard : la TEP-FDG ne permet pas ladétection de la maladie microscopique ganglion-naire (niveau de preuve B2) ;

— option : la TEP-FDG permet de faire lebilan de l’invasion locorégionale et métastatiquedes tumeurs invasives lors du bilan initial d’uncancer du sein (niveau de preuve B2) ;

— recommandation : la place de la TEP-FDGdans le bilan d’extension des tumeurs invasivespar rapport aux autres techniques d’imagerie dis-ponibles doit être précisée par des études pros-pectives multicentriques et comparatives (accordd’experts).

BILAN INITIAL : QU’EN EST-IL EN 2004 ?

Wahl [12] a réalisé une étude prospective multi-centrique incluant 360 patientes avec un cancer dusein récemment diagnostiqué et 308 ont été rete-nues pour l’évaluation de l’efficacité de la TEP dansle bilan d’extension ganglionnaire axillaire (la réfé-rence étant le curage ganglionnaire effectué après laTEP). Les machines utilisées étaient de type TEP-TDM. Il démontre que la TEP peut jouer un rôleimportant pour le bilan ganglionnaire, en particulierdans la sélection des patientes devant bénéficier soitd’un curage, soit de la recherche d’un ganglion sen-tinelle (GS), soit d’une chimiothérapie adjuvantepremière. La sensibilité de 61 % pour une spécifi-cité de 80 % est néanmoins insuffisante pour recom-mander la TEP en routine par rapport au curageganglionnaire, plus efficace.

Lors des premières conclusions des expertspour l’élaboration des SOR, l’hypothèse de la su-

périorité de la technique du GS pour la détectionde la maladie microscopique avait été évoquée,mais l’on ne disposait alors d’aucune étude sur cesujet. Cette technique est fiable (faux négatifsinférieurs ou égaux à 5 %) et si le GS n’est pasenvahi, la probabilité de skip métastases n’est quede 1 %. De plus, elle bénéficie depuis plusieursannées du développement de compétences pluri-disciplinaires (chirurgie, anatomo-pathologie etmédecine nucléaire). Plusieurs études comparantla TEP et la biopsie du GS ont été publiées : si laTEP ne peut prétendre égaler un examen histo-logique, les premières conclusions sur la placequ’elle peut occuper ne sont pas les mêmes sui-vant les auteurs. Leurs résultats ne sont pas ho-mogènes et la discussion reste ouverte.

La plus importante série est celle de Zornora[13] qui a étudié 200 patientes dont 100 ont eu à lafois une biopsie du GS et un examen TEP. Lesvaleurs de sensibilité et spécificité de la TEP sontrespectivement de 84 % et 97,8 %. Selon lui, uneTEP positive dispense donc de la biopsie du GS.Celle-ci ne sera réalisée qu’en cas de négativité dela TEP.

Yang [14], sur 18 patientes, conclut à la supé-riorité de la biopsie du GS par rapport à la TEPpré-opératoire avec des valeurs de sensibilité res-pectivement de 83 % et 50 % et de spécificité de100 % dans les deux cas.

Guller [15], sur 31 patientes, lui aussi pensequ’il n’est pas possible de proposer une chirurgieaxillaire sélective basée sur les résultats de laTEP, dont la sensibilité est insuffisante (43 %dans sa série).

Barranger [16], sur 32 patientes, propose uneattitude tenant compte de la faible sensibilité dela TEP (20 % dans sa série), mais aussi de l’excel-lente spécificité (100 %) : si la TEP est positive,on peut se dispenser de la biopsie du GS et réali-ser la dissection axillaire, si celle ci est justifiée.

La question posée est donc celle de la sensibi-lité et de la spécificité de la TEP, mais celles-civarient considérablement selon les séries pourplusieurs raisons :

— la première tient à la machine utilisée elle-même, les appareils type CDET ont une résolu-tion faible au-delà du centimètre, les machinesdédiées ont une résolution de 4 à 6 mm. De plus,les machines de dernière génération couplent lesimages métaboliques aux images anatomiquesTDM dont la grande précision aide considérable-ment le lecteur.

— la sensibilité est également fonction du re-haussement de la lésion, qui sera d’autant plus vi-sible et détectée, qu’elle aura capté intensément letraceur, cette intensité de captation dépend de lacaptation de la tumeur initiale, qui elle-même dé-pend de l’histologie (les cancers canalaires fixentmieux le FDG que les cancers lobulaires) [17].

Le troisième point tient à la méthode de lecturechoisie. Si l’on privilégie la lecture dite « sensi-

FIG. 1. — Images TDM, TEP et de fusion. Cancer du seindroit. Adénopathies sous claviculaires droites.

FIG. 1. — CT, PET and fused images. Right breast cancer.Right sub-clavian lymph nodes.

Extension ganglionnaire dans le cancer du sein, de nouvelles pistes en imagerie : la tomographie par émission de positons 207

ble », subjective, la TEP gagne en sensibilité.Wahl [12] retrouve une sensibilité de 61 % et unespécificité de 80 % pour la détection des gan-glions axillaires pathologiques. Il a poursuivi sonétude en appliquant une méthode semi quantita-tive sur la base des SUV (Standardized UptakeValue) corrigée pour la surface corporelle, le vo-lume partiel et la glycémie et il a choisi un seuildiscriminant supérieur à 1,8 : la spécificité aug-mente à 90 %, mais la sensibilité chute alors àseulement 32 %.

— enfin, le dernier point concerne le stade dela tumeur initiale, puisque plus la tumeur est dé-pistée à un stade précoce, plus la prévalence del’envahissement ganglionnaire chute (20 % austade T1), plus le nombre de ganglions envahis estbas et plus la sensibilité de la TEP diminue [10,12, 18].

Quoiqu’il en soit, les auteurs s’accordent pourreconnaître que cette technique est la seule à réa-liser dans un seul temps d’examen un bilan loco-régional et métastatique [19, 20].

UTILISATION PRÉCONISÉE DE LA TEP DANS LE BILAN DES RÉCIDIVES ET DES MÉTASTASES

Lors de l’élaboration des SOR peu d’étudesétaient publiées (n = 7) dont les études de Bender

[21], Moon [22], Hataway [23], Pecking [24] etEubank [25]. Celles-ci indiquaient déjà que l’indi-cation de la TEP pour le diagnostic des récidiveset des métastases au cours du suivi des cancers dusein était plus pertinente que pour le diagnostic etle bilan initial avec des implications certaines surla conduite thérapeutique.

La TEP est un examen dont la sensibilité et laspécificité globale dans ces indications est de l’or-dre de 90 % et qui étudie le corps entier (à l’ex-ception de la région cérébrale). Elle permet derechercher à la fois la récidive locale ou locoré-gionale, un deuxième cancer homo ou contro-latéral, des métastases à distance ganglionnairesmédiastinales, pulmonaires, hépatiques ou os-seuses (figure 2).

Les SOR ont dès lors retenu les indications sui-vantes :

— standard : il n’y a pas d’attitude standard ;— option : la TEP-FDG peut être proposée en

cas de suspicion de récidives locales ou métastati-ques (niveau de preuve B2) ;

— recommandations : les indications de laTEP-FDG pour la détection précoce des récidi-ves (en comparaison avec l’IRM) et des métasta-ses du cancer du sein et l’impact sur le devenir despatientes doivent être précisées par des étudesprospectives multicentriques et comparatives (ac-cord d’experts).

FIG. 2. — a) Maximum Intensity Projection. b) images de fusion dans les 3 plans.Récidive bilatérale d’un cancer du sein. Adénopathies axillaires gauches. Métasta-ses osseuses et pulmonaires.

FIG. 2. — a) Maximum Intensity Projection. b) Fused images in 3 planes. Bilateralrecurrent breast cancer. Left axillary lymph node metastasis. Pulmonary and bonemetastasis.

a b

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BILAN DES RÉCIDIVES ET MÉTASTASES : QU’EN EST-IL EN 2004 ?

Une dizaine d’études ont été publiées et les ré-sultats sont homogènes et en faveur de la TEPconfirmant les SOR.

Les études les plus récentes [26-29] pour un to-tal d’environ 200 patientes montrent que la TEPest une imagerie qui détecte la récidive locale oulocorégionale avec une sensibilité allant de 80 %à 100 % pour une spécificité de 80 % à 97 %. LaTEP a une bonne valeur prédictive négative(98 %) dans le suivi simple [27].

Elle dépiste dans le même temps les métastases(quatre études pour un total encore d’environ200 patientes) avec une sensibilité de 83 % à100 % et une spécificité de 85 % à 97 % [20, 26,29, 30].

Goerres [31], sur 32 patientes, compare l’IRMet la TEP pour le diagnostic de récidive locoré-gionale ou controlatérale et retrouve une mêmeexactitude des deux méthodes, la TEP diagnosti-que néanmoins 5 métastases à distance, qui sonten dehors du champ d’exploration de l’IRM.

Dose [20], sur 50 patientes, compare la TEP etl’imagerie conventionnelle (radiographie pulmo-naire, échographie abdominale, scintigraphie os-seuse) pour le diagnostic de métastases avec unesupériorité de la TEP, 86 % de sensibilité, pour36 % à 57 % selon les critères de réponse choisispour l’imagerie conventionnelle. Le gain en sensi-bilité se fait sur le nombre de ganglions et de lé-sions pulmonaires détectées (résultat attendu encomparaison d’une radiographie simple), alorsque le nombre de métastases hépatiques et osseu-ses est équivalent.

Gallowitch [30], sur 62 patientes, détecte84 ganglions en TEP contre 23 par l’imagerieconventionnelle, alors que sa comparaison avecl’imagerie conventionnelle est plus exhaustive.En effet, son étude regroupe le diagnostic de réci-dive locorégionale et de métastases. Ses conclu-sions sont en faveur de la TEP, qui par sa plushaute valeur prédictive positive (87 % contre73 %) modifie le stade tumoral et donc la straté-gie thérapeutique.

Toutes ces études jointes à l’indiscutable avan-tage d’un examen unique font de la TEP un exa-men qui doit trouver sa place en 2004 pour lesuivi des patientes.

COMMENT LIMITER LES ERREURS ET ERRANCES DIAGNOSTIQUES AVEC LA TEP ?

Cette technique coûteuse est en plein essor.L’impact exact sur la prise en charge des patien-tes est encore peu étudié, évalué au moins à30 % [32]. Les études coût-efficacité sont encours.

Dans toutes les indications, il est impératif deconnaître la machine utilisée car les performancesdiagnostiques peuvent considérablement varierd’une machine CDET à un TEP-TDM.

Pour le bilan initial si la TEP peut être réalisée :— réaliser l’examen avant toute biopsie (sauf à

l’aiguille fine) et avant toute chirurgie pour limi-ter les faux positifs ;

— discuter de favoriser soit la sensibilité pourles tumeurs à un stade précoce (T1, T2), soit laspécificité pour les tumeurs plus évoluées ;

— s’abstenir de la biopsie du GS si la TEP estpositive ?

— s’abstenir du curage ganglionnaire si la TEPest négative en réalisant seulement une biopsiedu GS ?

— s’abstenir du curage ganglionnaire si la TEPpositive a détecté une maladie métastatique loco-régionale et/ou à distance.

Pour le suivi simple des patientes à haut risquede récidive, le bilan des récidives et des métas-tases : privilégier la TEP, examen unique et per-formant ?

PERSPECTIVES

Les constructeurs ont commercialisé des ma-chines en privilégiant le temps d’examen (le pluscourt possible) par rapport à la résolution del’image (qui est correcte de 4 à 6 mm).

Les machines expérimentales ont des résolu-tions qui atteignent 1 à 2 mm et les problèmesdiagnostiques dans le cancer du sein démontrentl’intérêt de ce type de matériel.

Les constructeurs travaillent aussi au dévelop-pement de mammographes à positons [33] ayantun anneau plus petit. Ils permettent d’obtenir unerésolution spatiale millimétrique pour des dosesfaibles (1 millicurie) de FDG injectées pour uncoût moindre.

CONCLUSION

Il est évident que la TEP est utile même austade initial de la maladie pour le bilan d’exten-sion ganglionnaire. Sa pertinence est encoremeilleure dans le bilan des récidives et la recher-che de métastases. Son accès va être facilité parle déploiement des machines ces prochaines an-nées (100 appareils prévus sur le territoire fran-çais) en espérant que les choix des machinesiront en faveur des TEP-TDM, malgré leur coûtplus élevé. Il reste fondamental de cibler aumieux les indications pour éviter la redondanced’examens et proposer aux patientes lameilleure thérapeutique en tenant compte durapport coût-efficacité, qui n’est pas encore éva-lué par un suivi des résultats.

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