F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité Prévention, prise en charge dune menace daccouchement prématuré Cours DES Gynécologie Obstétrique 3ème et 4ème

F GoffinetF Goffinet

Maternité Port-RoyalMaternité Port-Royal

PrématuritéPrématuritéPrévention, prise en charge Prévention, prise en charge

d’une menace d’accouchement d’une menace d’accouchement prématuréprématuré

Cours DES Gynécologie Obstétrique Cours DES Gynécologie Obstétrique

3ème et 4ème semestres3ème et 4ème semestres

PPôle Obstôle Obstéétrique. Module Pathologies Gravidiquestrique. Module Pathologies Gravidiques

Estimation de la survie sans IMC à 2 Estimation de la survie sans IMC à 2 ansans

Enquête dans le Nord Pas-de-CalaisEnquête dans le Nord Pas-de-Calais(Thévenot et al, 2001)(Thévenot et al, 2001)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

obstétricien

pédiatre

sage-femme

puéricultrice

Epipage

3

4

SURVIVAL RATES : COMPARISON SURVIVAL RATES : COMPARISON 1997-20111997-2011

GA (weeks)

1997

%

2011 (EPIPAGE1

regions)

%

22 0 0

23 0 0

24 31 30

25 50 62*

26 56 74*

27 71 84*

28 78 90*

29 89 96*

30 92 96*

31 95 97

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31Gestational age (week)

1997 2011 (EPIPAGE1 regions)

* p-value < 0.05

Complications à court terme de la prématuritéComplications à court terme de la prématurité

°COMPLICATIONS RESPIRATOIRES:°COMPLICATIONS RESPIRATOIRES:

-DYSPLASIE BRONCHOPULMONAIRE-DYSPLASIE BRONCHOPULMONAIRE

°COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES:°COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES:

-HÉMORRAGIES INTRAVENTRICULAIRES-HÉMORRAGIES INTRAVENTRICULAIRES

-LEUCOMALACIES PÉRIVENTRICULAIRES-LEUCOMALACIES PÉRIVENTRICULAIRES

°COMPLICATIONS DIGESTIVES:°COMPLICATIONS DIGESTIVES:

-ENTÉROPATHIE ULCÉRONÉCROSANTE-ENTÉROPATHIE ULCÉRONÉCROSANTE

SurvivalSurvival without severe

morbidity (1)

GA (weeks)1997

%

2011 (EPIPAGE1

regions)

%

1997%

2011 (EPIPAGE1

regions)

%

22 0 0 0 0

23 0 0 0 0

24 31 30 2.4 6.4

25 50 62* 14 23*

26 56 74* 23 39*

27 71 84* 37 54*

28 78 90* 49 61*

29 89 96* 62 74*

30 92 96* 79 81

31 95 97 85 88

6

SURVIVAL IN 2011 : COMPARISON 1997 - 2011

* p-value < 0.05

(1) Severe cerebral abnormalities, NEC, MV or oxygen at 36 weeks, ROP ≥ 3

7

1. England 2006, EPICure, Costeloe et al 20122. Australia 2005, Doyle et al, 20093. USA – 2003-2007, Stoll et al, 20104. Sweden 2004-07, EXPRESS study group, 20095. Japan 2005, Itabashi et al, 20096. France 2011, EPIPAGE 2

Conséquences de la connaissance de Conséquences de la connaissance de ces résultats par l ’équipe obstétricaleces résultats par l ’équipe obstétricale

Informer et conseiller les parentsInformer et conseiller les parents

Sous-estimation nette de la part des Sous-estimation nette de la part des obstétriciens et des sages-femmes obstétriciens et des sages-femmes (Stevens 1994, Goldenberg 1982, Lee 1991)(Stevens 1994, Goldenberg 1982, Lee 1991)

Étude prospective sur la volonté ou non Étude prospective sur la volonté ou non de faire une césarienne en cas de faire une césarienne en cas d ’indication d ’extractiond ’indication d ’extraction

Population de 713 enfants de moins de 1000 Population de 713 enfants de moins de 1000 grs :grs : À partir de 26 SA ou 800 grs : Survie intacte À partir de 26 SA ou 800 grs : Survie intacte = 59 % vs 28 % = 59 % vs 28 % (Bottoms 1997)(Bottoms 1997)

EPIcure EPIcure (Wood NS et al.N Engl J Med 2000)(Wood NS et al.N Engl J Med 2000)

Etude nationale, Royaume Uni + Irlande 1995Etude nationale, Royaume Uni + Irlande 1995–20-25 semaines20-25 semaines–n = 4004, dont 1185 naissances vivantesn = 4004, dont 1185 naissances vivantes–N=811 transférés en néonatologie; Suivi à 2 ansN=811 transférés en néonatologie; Suivi à 2 ans

Définitions et fréquence Définitions et fréquence

• Prématurité = Naissance < 37 SA Prématurité = Naissance < 37 SA

– Taux faible en France Taux faible en France par rapport aux USA, UK, par rapport aux USA, UK, pays du sud de l’Europepays du sud de l’Europe

– Plus élevé qu’en ScandinaviePlus élevé qu’en Scandinavie

• 3 populations à risque variable3 populations à risque variable– modérée : 33 à 36 + 6modérée : 33 à 36 + 6 : 6 %: 6 %– Grande Prématurité : 28 à 32 SA :Grande Prématurité : 28 à 32 SA : 1 %1 %– Extrême prématurité. : 22- 27 SA: 0,5 %Extrême prématurité. : 22- 27 SA: 0,5 %

Enquête nationale périnataleEnquête nationale périnatale

• Lutte contre prématurité = Lutte contre prématurité = objectif objectif prioritaireprioritaire de santé publique en France de santé publique en France

• Action de prévention (1er plan périnatalité 1971)Action de prévention (1er plan périnatalité 1971) Renforcer la surveillance des grossessesRenforcer la surveillance des grossesses Dépistage des femmes à risquesDépistage des femmes à risques

Même si 50 % des patientes qui accouchent prématurément Même si 50 % des patientes qui accouchent prématurément n’ont pas de FdRn’ont pas de FdR

Les causes de la prématuritéLes causes de la prématurité

Distinguer :Distinguer :

• Prématurité médicalement induitePrématurité médicalement induite

• Prématurité « spontanée »Prématurité « spontanée »

– Mise en travail spontané membranes Mise en travail spontané membranes intactesintactes

– Rupture prématurée des membranesRupture prématurée des membranes

Prématurité médicalement induitePrématurité médicalement induiteun tiers de la prématurité (45 % avant 33 SA)un tiers de la prématurité (45 % avant 33 SA)

Quand le bénéfice fœtal ou maternel attendu sembleQuand le bénéfice fœtal ou maternel attendu semble

supérieur aux risques de la prématurité induitesupérieur aux risques de la prématurité induite

• Pathologie fœtale : RCIU sévère, mal toléré Pathologie fœtale : RCIU sévère, mal toléré (anomalie dopplers et/ou du RCF…)(anomalie dopplers et/ou du RCF…)

• Pathologie maternelle obstétricale : Eclampsie, Pathologie maternelle obstétricale : Eclampsie, pré-éclampsie sévèrepré-éclampsie sévère

• Pathologie maternelle non obstétricale : Néoplasie Pathologie maternelle non obstétricale : Néoplasie nécessitant une chimiothérapie, HTAPnécessitant une chimiothérapie, HTAP

Prématurité spontanéePrématurité spontanée

• Liée à l’œuf = Liée à l’œuf = – grossesses multiples, grossesses multiples, – anomalies placentaires (placenta praevia)anomalies placentaires (placenta praevia)– HydramniosHydramnios– hypotrophie fœtale !hypotrophie fœtale !

• Liée à l’utérus = Liée à l’utérus = – malformations utérinesmalformations utérines

• Pas toutes !Pas toutes !• DES syndrome ?DES syndrome ?

– Béance cervico-isthmique : définitionsBéance cervico-isthmique : définitions– Fibromes ?Fibromes ?

Prématurité spontanéePrématurité spontanée

• Liée à l’état maternel :Liée à l’état maternel :– Fièvre maternelle, infection urinaire haute ou Fièvre maternelle, infection urinaire haute ou

bassebasse– Vaginite ?Vaginite ?– Anémie par carence martiale ?Anémie par carence martiale ?– Antécédents +++Antécédents +++– Facteurs de risque : niveau socio-économique Facteurs de risque : niveau socio-économique

(conditions de vie +++)(conditions de vie +++)

Marqueurs du risque d’accouchement prématuréMarqueurs du risque d’accouchement prématuré En population généraleEn population générale

En population à risque élevé symptomatique ou nonEn population à risque élevé symptomatique ou non

Bénéfices et inconvénients de l’utilisation de la progestéroneBénéfices et inconvénients de l’utilisation de la progestérone IntérIntérêt de la tocolyse : effets sur la santêt de la tocolyse : effets sur la santéé p péérinatale, rinatale,

traitement dtraitement d’’entretien, molentretien, moléécules disponibles et leur mode cules disponibles et leur mode dd’’actionaction

CorticoCorticoïïdes : intdes : intéérêts, cures rrêts, cures rééppééttééeses ParticularitParticularitéés en cas de Rupture prs en cas de Rupture préématurmaturéée des e des

membranes avant termemembranes avant terme

PlanPlanDonnées scientifiques sur :Données scientifiques sur :

en population généraleen population générale identification correcte des femmes à risque élevéidentification correcte des femmes à risque élevé

en population à risque élevé (MAP)en population à risque élevé (MAP) diagnostic précocediagnostic précoce évaluation de la sévéritéévaluation de la sévérité reconnaissance de l'étiologiereconnaissance de l'étiologie

intervention efficace suivant le dépistage ou le intervention efficace suivant le dépistage ou le diagnosticdiagnostic Au niveau des mères et des enfantsAu niveau des mères et des enfants

Comment réduire le taux d'accouchement Comment réduire le taux d'accouchement prématuré spontané et ses conséquences prématuré spontané et ses conséquences

périnatales ?périnatales ?

intervention "symptomatique" : efficace si appliquée intervention "symptomatique" : efficace si appliquée aux femmes à risque élevé d'APSaux femmes à risque élevé d'APS surveillance prénatale, modification surveillance prénatale, modification

du mode de vie, progestéronedu mode de vie, progestérone tocolyse, corticoïdes, transfert in uterotocolyse, corticoïdes, transfert in utero

intervention étiologiqueintervention étiologique cerclagecerclage antibiotiquesantibiotiques

interventions possiblesinterventions possibles

facteurs de risquefacteurs de risque facteurs socio-économiques, mode de viefacteurs socio-économiques, mode de vie antécédentsantécédents grossesse multiple, ...grossesse multiple, ...

signes pendant la grossessesignes pendant la grossesse modifications cervicales (toucher vaginal)modifications cervicales (toucher vaginal) métrorragies, contractions utérinesmétrorragies, contractions utérines ......

scores de risquescores de risque

marqueurs classiques de l'APSmarqueurs classiques de l'APS

associationassociation possiblepossible with SPB with SPB interventionintervention

•Mother’raceMother’race ++++ nono

•young mother (< 15-19 years)young mother (< 15-19 years) ++ ??

•Not marriedNot married ++ nono

•Stress, depression, life eventsStress, depression, life events ++++ yesyes

•domestic violencedomestic violence ++++ yesyes

•Low socio-economic statusLow socio-economic status ++++ ??

•hard workhard work ++++ yesyes

•No or inadequate prenatal careNo or inadequate prenatal care ++++ yesyes

•Smoking, CocaineSmoking, Cocaine ++++ yesyes

•Low maternal weight before pregnancyLow maternal weight before pregnancy ++ ??

•small stature small stature ++ nono

•Weight gain during pregnancy, Weight gain during pregnancy, Alcohol, caffeine Alcohol, caffeine -- --

Classical primary predictors: socio-economic, psycho-Classical primary predictors: socio-economic, psycho-social, lifestyle, individual factorssocial, lifestyle, individual factors


•Previous preterm delivery Previous preterm delivery ++++++ yesyesor second-trimester lossor second-trimester loss

•Previous cone biopsyPrevious cone biopsy +-+- ??

•Mullerian abnormalityMullerian abnormality ++ nono

•ParityParity -- --

•Short interval between Short interval between the two last pregnanciesthe two last pregnancies -- ??

•Family history (genetic factors)Family history (genetic factors) + + nono

Classical primary predictors : gynaecological and Classical primary predictors : gynaecological and obstetrical past historyobstetrical past history


•IVFIVF ++ yesyes

•Multiple pregnancyMultiple pregnancy ++++++ yesyes

•placenta praeviaplacenta praevia ++++ ??

•BleedingBleeding ++++ nono

•Cervico-vaginal infectionsCervico-vaginal infections ++ yesyes

•Uterine contractionsUterine contractions ++ yesyes

•Cervical modificationsCervical modifications ++++ yesyes

•Risk scoresRisk scores ++++ yesyes

Classical primary predictors : warning signs during the Classical primary predictors : warning signs during the prenatal surveillanceprenatal surveillance

nombreux faux-positifs et faux-négatifs et nombreux faux-positifs et faux-négatifs et Odds Ratio souvent entre 1 et 2Odds Ratio souvent entre 1 et 2(Berkowitz, Epid reviews 1993; Mercer, Am J OG 1996; Goldenberg, N Engl J Med 1998)(Berkowitz, Epid reviews 1993; Mercer, Am J OG 1996; Goldenberg, N Engl J Med 1998)

Identification d’un sous-groupe à risque modéréIdentification d’un sous-groupe à risque modéré

diagnostic tardif du travail prématuré diagnostic tardif du travail prématuré (Alexander, Birth 1991; Berkowitz, Epid reviews 1993)(Alexander, Birth 1991; Berkowitz, Epid reviews 1993)

pas d'information sur les mécanismespas d'information sur les mécanismes

pas de prise en charge étiologiquepas de prise en charge étiologique

pourquoi l'utilisation de ces pourquoi l'utilisation de ces marqueurs est-elle peu efficace ?marqueurs est-elle peu efficace ?

Interprétation des résultats difficile dans la littératureInterprétation des résultats difficile dans la littérature Prématurité spontanée et induite souvent regroupées Prématurité spontanée et induite souvent regroupées La valeur prédictive faible entraLa valeur prédictive faible entraîîne une intervention inutile ne une intervention inutile

pour beaucoup de femmespour beaucoup de femmes Pas d’effet de la prise en charge prénatale habituelle sur les Pas d’effet de la prise en charge prénatale habituelle sur les

groupes à très haut risquegroupes à très haut risque La politique de prévention n’est pas toujours appliquée La politique de prévention n’est pas toujours appliquée

rigoureusement aux femmes qui devraient en bénéficier rigoureusement aux femmes qui devraient en bénéficier

Pas d’essai randomisé avec un groupe sans Pas d’essai randomisé avec un groupe sans surveillance prénatale de base …surveillance prénatale de base …

Pourquoi l’utilisation de ces marqueurs Pourquoi l’utilisation de ces marqueurs semblent non efficace ?semblent non efficace ?

Femmes travaillant plusFemmes travaillant plus Position deboutPosition debout

de 42 heures par semainede 42 heures par semaine > 6 heures/jour> 6 heures/jour

adjusted ORadjusted OR adjusted ORadjusted OR

Pays avec Pays avec 1.12 [0.8-1.5] 1.12 [0.8-1.5] 1.06 [0.8-1.3]1.06 [0.8-1.3]

arrarrêêt de travail fréquentt de travail fréquent

Pays avec Pays avec

arrarrêêt de travail rare t de travail rare 1.40 [1.0-1.9] 1.40 [1.0-1.9] 1.38 [1.1-1.7]1.38 [1.1-1.7]

Preterm birth related to working conditions amongst in Preterm birth related to working conditions amongst in two subgroups of countries in the EUROPOP studytwo subgroups of countries in the EUROPOP study

(17 European countries)(17 European countries)(Saurel-Cubizolles et al, J Epidemiol Community Health, 2004)(Saurel-Cubizolles et al, J Epidemiol Community Health, 2004)

Population : femmes travaillant au dela du 3ème mois de grossessePopulation : femmes travaillant au dela du 3ème mois de grossesse

Il y a des arguments pour continuer à utiliser ces Il y a des arguments pour continuer à utiliser ces marqueurs classiquesmarqueurs classiques

Base de la Surveillance prénatale Base de la Surveillance prénatale Nombreuses données en faveur d’un effet bénéfique pour Nombreuses données en faveur d’un effet bénéfique pour

certains sous-groupes :certains sous-groupes : Groupe à risque modéré identifiés avec les marqueurs classiques Groupe à risque modéré identifiés avec les marqueurs classiques

(Bouyer et al, March of Dimes Births defects Foundation, NY 1989)(Bouyer et al, March of Dimes Births defects Foundation, NY 1989)

Femmes en situation de précarité Femmes en situation de précarité (Zimmer-Gembeck et al, Soc Sci Med (Zimmer-Gembeck et al, Soc Sci Med 1996; Ickovics et al, Obstet Gynecol 2003; Herbst et al, Am J Obstet Gynecol 2003)1996; Ickovics et al, Obstet Gynecol 2003; Herbst et al, Am J Obstet Gynecol 2003)

Grossesses gémellaires Grossesses gémellaires (Vergani et al, J Reprod Med 1991; Vintzileos et al, Am (Vergani et al, J Reprod Med 1991; Vintzileos et al, Am J Obstet Gynecol 2003; Luke et al, Am J Obstet Gynecol 2003)J Obstet Gynecol 2003; Luke et al, Am J Obstet Gynecol 2003)

La surveillance prénatale a probablement permis une La surveillance prénatale a probablement permis une réduction du taux d’accouchement prématuré spontané et réduction du taux d’accouchement prématuré spontané et de ses conséquences dans les pays développésde ses conséquences dans les pays développés

marqueurs symptomatiquesmarqueurs symptomatiques mesure échographique du colmesure échographique du col marqueurs biochimiques :marqueurs biochimiques :

• fibronectine fœtalefibronectine fœtale

• CRH plasmatiqueCRH plasmatique

• estriol salivaireestriol salivaire

marqueurs étiologiquesmarqueurs étiologiques mesure échographique du col (cerclage)mesure échographique du col (cerclage) vaginose bactérienne, cytokinesvaginose bactérienne, cytokines (antibiotiques)(antibiotiques)

Nouveaux marqueursNouveaux marqueurs

évaluation de leur valeur prédictive selon la évaluation de leur valeur prédictive selon la population d'étudepopulation d'étude

simple, reproductible, non invasif simple, reproductible, non invasif et de faible coûtet de faible coût

valeur prédictive plus élevée que celle des valeur prédictive plus élevée que celle des marqueurs classiques en pratique cliniquemarqueurs classiques en pratique clinique

réductionréduction prématurité et ses conséquencesprématurité et ses conséquences hospitalisations et tt invasifs inutileshospitalisations et tt invasifs inutiles

conditions pour introduire ces conditions pour introduire ces nouveaux marqueurs en pratique nouveaux marqueurs en pratique

cliniqueclinique

Glycoprotéine extracellulaireGlycoprotéine extracellulaire Synthétisée dans la matrice des membranes (decidua et Synthétisée dans la matrice des membranes (decidua et

fœtales)fœtales) Adhésion de l’œufAdhésion de l’œuf

Absence physiologique entre 22 et 37 SA dans les Absence physiologique entre 22 et 37 SA dans les sécrétions vaginalessécrétions vaginales

Immunoassay (FDC-6) : 50 ng/ml Immunoassay (FDC-6) : 50 ng/ml (autres épitotes en évaluation)(autres épitotes en évaluation)

Libération en cas de MAP Libération en cas de MAP (Lockwood, N Engl J Med 1991)(Lockwood, N Engl J Med 1991)

Séparation entre chorion et deciduaSéparation entre chorion et decidua Inflammation amnio-choriale Inflammation amnio-choriale (Goldenberg, OG 1996)(Goldenberg, OG 1996)

Fibronectine fœtaleFibronectine fœtale

sensibilité sensibilité spécificitéspécificité95 % CI95 % CI 95 % CI95 % CI

Population à bas risquePopulation à bas risque 49 (8-90) 49 (8-90) 90 (83-97) 90 (83-97) (9 études)(9 études)

Population à risque élevéPopulation à risque élevé 69 (20-100) 69 (20-100) 74 (46-100) 74 (46-100)(4 études)(4 études)

MAPMAP 85 (73-96) 85 (73-96) 68 (28-100) 68 (28-100)(15 études)(15 études)

Méta-analyse sur Méta-analyse sur la valeur diagnostique de la fFN la valeur diagnostique de la fFN

(Leitich, Am J OG 1999)(Leitich, Am J OG 1999)

OR 95 % ICOR 95 % IC

Population totale membranes intactes (n=311)Population totale membranes intactes (n=311)

fFN +fFN + 2.8 (1.6 – 4.8) 2.8 (1.6 – 4.8)

Score de Bishop Score de Bishop >> 3 3 2.3 (1.3 – 4.1) 2.3 (1.3 – 4.1)

Population après exclusion des TV inquiétants (n=246)Population après exclusion des TV inquiétants (n=246)

fFN +fFN + 1.8 (0.9 – 3.8) 1.8 (0.9 – 3.8)


Risque d’APS < 35 SA. fFN et score de BishopRisque d’APS < 35 SA. fFN et score de Bishop(maternité Port-Royal 2000)(maternité Port-Royal 2000)

En cas de MAP : comparaison avec la cliniqueEn cas de MAP : comparaison avec la clinique Peu d’études mais la majorité en faveur de la fFN Peu d’études mais la majorité en faveur de la fFN

(Bartnicki, Am J OG 1996; Peaceman, Am J OG 1997)(Bartnicki, Am J OG 1996; Peaceman, Am J OG 1997)

D’autres nonD’autres non (Coleman, Am J OG 1998; Crane, OG 1999)(Coleman, Am J OG 1998; Crane, OG 1999)

Place exacte encore à définirPlace exacte encore à définir

En population généraleEn population générale Prédiction de l’APS très prématuré très Prédiction de l’APS très prématuré très

intéressant intéressant (Prediction Preterm study, 1998-2005)(Prediction Preterm study, 1998-2005)

Mais pas de données en faveur de son utilisation Mais pas de données en faveur de son utilisation systématiquesystématique

Indications de la fibronectine foetaleIndications de la fibronectine foetale

Voie abdominale abandonnée Voie abdominale abandonnée Nombreux cas ininterprétables (présentation basse, paroi Nombreux cas ininterprétables (présentation basse, paroi

épaisse)épaisse) Réplétion variable de la vessieRéplétion variable de la vessie Mesures > de 5-6 mm par rapport à la voie vaginaleMesures > de 5-6 mm par rapport à la voie vaginale

Voie transpérinéaleVoie transpérinéale Technique moins réalisable (85-95 vs 100 %)Technique moins réalisable (85-95 vs 100 %) Concordance avec la voie vaginale médiocre Concordance avec la voie vaginale médiocre

mesure supérieure de 5 mm avec la voie vaginale dans 52 % des cas mesure supérieure de 5 mm avec la voie vaginale dans 52 % des cas (Carr, OG, 2000)(Carr, OG, 2000)

13 de mesures différentes de plus de 20 % chez 102 femmes 13 de mesures différentes de plus de 20 % chez 102 femmes (Owen, Am JOG, 1999)(Owen, Am JOG, 1999)

Échographie du col utérinÉchographie du col utérinTechnique de mesureTechnique de mesure

Sonde de 5 à 7 MHzSonde de 5 à 7 MHz Vessie videVessie vide Repérage des critèresRepérage des critères Relâchement de la pressionRelâchement de la pression Deux mesures : prendre la plus faibleDeux mesures : prendre la plus faible Pas de conséquences infectieuses en cas de Pas de conséquences infectieuses en cas de

RPM (Carlan, OG, 1997)(NP3)RPM (Carlan, OG, 1997)(NP3) 3 D : préliminaire (Volume de la protrusion)3 D : préliminaire (Volume de la protrusion)

Échographie du col utérin. Technique par voie Échographie du col utérin. Technique par voie vaginale standardisée et recommandée (NP3)vaginale standardisée et recommandée (NP3)

Aspect normal d ’un col à Aspect normal d ’un col à l ’échographie transvaginale l ’échographie transvaginale

Longueur cervicale

Sonde d’échographie

Lèvre antérieure

Lèvre postérieure

Orifice

interne

Orifice

externe

Longueur cervicale

Sonde d’échographie

Lèvre antérieure

Lèvre postérieure

Largeur

de l’orifice

interne

Orifice

externe

Profondeur de

la protrusion

des membranes

Aspect anormal d ’un col à Aspect anormal d ’un col à l ’échographie transvaginalel ’échographie transvaginale

Col normalCol normal

Protrusion en VProtrusion en V

Protrusion importante de la PDEProtrusion importante de la PDE

Échographie plus préciseÉchographie plus précise Col mi-long : lg à l ’échographie de 6 à 34 mmCol mi-long : lg à l ’échographie de 6 à 34 mm 40 % des orifices internes dilatés en échographie sont 40 % des orifices internes dilatés en échographie sont

repérés par le TVrepérés par le TV

Variabilité intra et inter-observateur de Variabilité intra et inter-observateur de l ’échographie < 10 % l ’échographie < 10 % (Gomez, Am JOG, 1994)(Gomez, Am JOG, 1994)

Étude prospective sur 43 femmes Étude prospective sur 43 femmes (Goldberg, Am JOG, 1997)(Goldberg, Am JOG, 1997)

Concordance à 1 mm près : 74 % pour écho vs 35 % pour Concordance à 1 mm près : 74 % pour écho vs 35 % pour TVTV

Concordance bien meilleure à ± 4 et 10 mmConcordance bien meilleure à ± 4 et 10 mm

Reproductibilité toucher vaginal / échographieReproductibilité toucher vaginal / échographie

Pas de seuil magique !Pas de seuil magique ! « continuum »« continuum » Privilégier sensibilité ou spécificité ?Privilégier sensibilité ou spécificité ?

Seuils les plus discriminants pour la longueur du col Seuils les plus discriminants pour la longueur du col = entre 20 et 30 mm (courbes ROC)= entre 20 et 30 mm (courbes ROC)

Autres critères moins étudiésAutres critères moins étudiés Orifice interne : 3 à 6 mmOrifice interne : 3 à 6 mm Protrusion : 3 à 5 mnProtrusion : 3 à 5 mn Changements dynamiques de l ’orifice interneChangements dynamiques de l ’orifice interne

Mesures normales et anormalesMesures normales et anormales

sen sen spespe

Lg écho < 21 mmLg écho < 21 mm 59 59 7979

Lg écho < 27 mmLg écho < 27 mm 78 78 5959

Bishop > 3Bishop > 3 8181 4444

Bishop > 5Bishop > 5 4747 7979

Valeur diagnostique de l ’échographie du Valeur diagnostique de l ’échographie du col et du toucher vaginal dans une même col et du toucher vaginal dans une même population population (Goffinet et al, eds Vigot 2002, n = 589 MAP)(Goffinet et al, eds Vigot 2002, n = 589 MAP)



Lg écho du col Lg écho du col << 26 mm 26 mm 3.2 (1.9 – 5.4) 3.2 (1.9 – 5.4)


Population après exclusion des TV inquiétants (n=275)Population après exclusion des TV inquiétants (n=275)



Risque d’APS < 35 SA. échographie et score de Risque d’APS < 35 SA. échographie et score de Bishop (Bishop (Goffinet et al, eds Vigot 2002Goffinet et al, eds Vigot 2002))




fFN +fFN + 3.3 (2.0 – 5.5) 3.3 (2.0 – 5.5)

Population apres exclusion des TV inquiétants (n=234)Population apres exclusion des TV inquiétants (n=234)


fFN +fFN + 1.9 (0.9 – 3.8) 1.9 (0.9 – 3.8)

Risque d’APS < 35 SA. fFN et échographieRisque d’APS < 35 SA. fFN et échographie((Goffinet et al, eds Vigot 2002Goffinet et al, eds Vigot 2002))

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 11-Sp

Se

Cervical length (mm) Fetal fibronectin (ng/mL)

30

25

20

55

7

34

Comparaison des courbes ROC de la longueur Comparaison des courbes ROC de la longueur cervicale et de la fibronectine sur le risque cervicale et de la fibronectine sur le risque

d’accoucher avant 35 SAd’accoucher avant 35 SA(Schmitz et al, AmJOG 2005)(Schmitz et al, AmJOG 2005)

en pratique clinique en pratique clinique en cas de MAP (1)en cas de MAP (1)

• l'échographie du col ou la fibronectine l'échographie du col ou la fibronectine fœtale ont probablement un intérêt (en fœtale ont probablement un intérêt (en deuxième « ligne » ?)deuxième « ligne » ?)– meilleure identification des femmes qui vont meilleure identification des femmes qui vont

accoucher prématurémentaccoucher prématurément– réduction probable des hospitalisations et des réduction probable des hospitalisations et des

traitements inutilestraitements inutiles

en pratique clinique en pratique clinique en cas de MAP (2)en cas de MAP (2)

• pas de preuve que le remplacement pur et pas de preuve que le remplacement pur et simple du toucher vaginal entraîne un simple du toucher vaginal entraîne un bénéficebénéfice

• autres marqueurs : pas de données en faveur autres marqueurs : pas de données en faveur de leur introduction en pratique clinique : de leur introduction en pratique clinique : utilisation uniquement dans les protocoles de utilisation uniquement dans les protocoles de rechercherecherche

PhysiologiePhysiologie Peptide sécrété par le placentaPeptide sécrété par le placenta RRôôle dans la parturition ? le dans la parturition ?

(Grammatopoulos, The Lancet 1999; Jirecek et al, Wien Klin Wochenschr 2003)(Grammatopoulos, The Lancet 1999; Jirecek et al, Wien Klin Wochenschr 2003)

Stimulation de l’axe maternel HPAStimulation de l’axe maternel HPA Effets Autocrine-paracrine sur la contractilité Effets Autocrine-paracrine sur la contractilité

myométrialemyométriale

Pic plasmatique avant un accouchement Pic plasmatique avant un accouchement prématuré spontané prématuré spontané (Wolf, Br J OG 1988; Warren, Am J OG 1992; (Wolf, Br J OG 1988; Warren, Am J OG 1992; Korebrits, J Clin Endoc Metab 1998)Korebrits, J Clin Endoc Metab 1998)

CRH placentaire sériqueCRH placentaire sérique

sensibilité sensibilité spécificitéspécificité

CRHCRH 3939 87 87

FPFP 3838 8787

Clinical scoreClinical score 3737 8787

Combinaison des testsCombinaison des tests 54 54 8787

Predictive value of plasmatic CRH and Predictive value of plasmatic CRH and FP FP for preterm deliveryfor preterm delivery

(McLean, Am J Obstet Gynecol 1999)(McLean, Am J Obstet Gynecol 1999)

Intéressant pour comprendre les mécanismes qui Intéressant pour comprendre les mécanismes qui entraentraîînent un accouchement prnent un accouchement préématurmaturéé??

Stress Maternel Stress Maternel (Hobel, Am J OG 1999)(Hobel, Am J OG 1999)

Inflammation fœto-maternelle Inflammation fœto-maternelle (Dodley, Am J OG 1999)(Dodley, Am J OG 1999)

Relations entre modifications placentaires, stress, ethnie et CRH Relations entre modifications placentaires, stress, ethnie et CRH (Holzman et al, Obstet Gynecol, 2001) (Holzman et al, Obstet Gynecol, 2001)

3 autres études avec une valeur prédictive plus faible 3 autres études avec une valeur prédictive plus faible (Leung et al, Obstet Gynecol 1999; Holzman et al, Obstet Gynecol 2001; Inder et al., J Clin (Leung et al, Obstet Gynecol 1999; Holzman et al, Obstet Gynecol 2001; Inder et al., J Clin Endocrinol Metab 2001)Endocrinol Metab 2001)

CRHCRHconclusionconclusion

Concentrations plasmatiques augmentent au cours de la Concentrations plasmatiques augmentent au cours de la grossessegrossesse(Fuchs et al, Am J Obstet Gynecol 1984)(Fuchs et al, Am J Obstet Gynecol 1984)

Effet direct sur la contractilité myométrialeEffet direct sur la contractilité myométriale

Pics plasmatiques 3 à 5 semaines avant l’accouchement Pics plasmatiques 3 à 5 semaines avant l’accouchement (prématuré ou non)(prématuré ou non) (McGregor et al, Am J Obstet Gynecol 1995) (McGregor et al, Am J Obstet Gynecol 1995)

Précurseurs fœtaux? (RPrécurseurs fœtaux? (Rôle du fôle du fœœtus dans la parturition tus dans la parturition ?)?)

Avantages techniques pour le dosage dans la salive (versus Avantages techniques pour le dosage dans la salive (versus plasma) plasma) (Lachelin et al, Br J Obstet Gynecol 1984)(Lachelin et al, Br J Obstet Gynecol 1984) Estriol non conjuguée (immunoassay)Estriol non conjuguée (immunoassay) Très bonne corrélation entre les taux d’estriol dans le plasma et la Très bonne corrélation entre les taux d’estriol dans le plasma et la

salivesalive Mesure simple, stable, précise et reproductibleMesure simple, stable, précise et reproductible

Estriol salivaire et plasmatiqueEstriol salivaire et plasmatique

Mc Gregor et al, Am J Obstet Gynecol 1995Mc Gregor et al, Am J Obstet Gynecol 1995 241 women; 1 collection per week from 22-26 wks241 women; 1 collection per week from 22-26 wks Peak level 3 weeks before deliveryPeak level 3 weeks before delivery Predictive value for preterm delivey < 37 wks (many Predictive value for preterm delivey < 37 wks (many

exclusions) : sensitivity = 71 % and Specificity = 77 %exclusions) : sensitivity = 71 % and Specificity = 77 % Heine et al, Am J Obstet Gynecol 1999Heine et al, Am J Obstet Gynecol 1999

601 women, 1 collection per month from 21 wks601 women, 1 collection per month from 21 wks Accuracy for preterm delivery = Salivary estriol = 90.5 Accuracy for preterm delivery = Salivary estriol = 90.5

%and Creasy’ s score = 74.5 %%and Creasy’ s score = 74.5 % Heine et al, Am J Obstet Gynecol 2000Heine et al, Am J Obstet Gynecol 2000

956 women, 1 collection per week from 22 wks956 women, 1 collection per week from 22 wks RR for preterm delivery = 4.0RR for preterm delivery = 4.0 Sensitivity = 61 % for a preterm delivery within 2 wksSensitivity = 61 % for a preterm delivery within 2 wks

Salivary estriol and preterm delivery Salivary estriol and preterm delivery in an unselected population : clinical studies in an unselected population : clinical studies

introduction dans la population introduction dans la population généralegénérale

• nouveaux marqueurs : aucune donnée en nouveaux marqueurs : aucune donnée en faveur de leur introduction en pratique faveur de leur introduction en pratique cliniqueclinique

• principalement dans ce type de population, il principalement dans ce type de population, il est fondamental d'évaluer avant toute est fondamental d'évaluer avant toute introduction en pratique :introduction en pratique :– intervention efficace à la suite du marqueur ?intervention efficace à la suite du marqueur ?– évaluation des avantages et inconvénients de évaluation des avantages et inconvénients de

l'utilisation du test en pratiquel'utilisation du test en pratique

nombreux arguments scientifiquesnombreux arguments scientifiques culture bactériologique dans le liquide amniotique (LA), culture bactériologique dans le liquide amniotique (LA),

PV + à certains germes, bactériurie asymptomatique, PV + à certains germes, bactériurie asymptomatique, placentaplacenta

Essais randomisés sur antibiotiques et prématuritéEssais randomisés sur antibiotiques et prématurité

mécanismesmécanismes rupture des membranes : inflammation + action directe des rupture des membranes : inflammation + action directe des

protéases bactériennesprotéases bactériennes libération des PGE2 par les phospholipases bactérienneslibération des PGE2 par les phospholipases bactériennes

association infection - association infection - accouchement prématuréaccouchement prématuré

l'infection interviendrait dans 40 à 60 % l'infection interviendrait dans 40 à 60 % des accouchements prématurésdes accouchements prématurés d'autant plus fréquente que l'AP est précoced'autant plus fréquente que l'AP est précoce conséquences NN plus importantes conséquences NN plus importantes

quand l’origine = infectionquand l’origine = infection

association infection - association infection - accouchement prématuréaccouchement prématuré

but = dépistage de l’infection subclinique. but = dépistage de l’infection subclinique. marqueurs classiques trop tardifs ou peu pertinentsmarqueurs classiques trop tardifs ou peu pertinents NFS, CRP, PVNFS, CRP, PV

nouveaux marqueurs au niveau :nouveaux marqueurs au niveau : liquide amniotique (LA)liquide amniotique (LA) sécrétions cervico-vaginales (SCV), sang maternelsécrétions cervico-vaginales (SCV), sang maternel

diagnostic de l'infection difficilediagnostic de l'infection difficile

glycoprotéines impliquées dans la réaction glycoprotéines impliquées dans la réaction inflammatoireinflammatoire libérées après activation principalement des libérées après activation principalement des

macrophagesmacrophages entraînent la production de prostaglandines et entraînent la production de prostaglandines et

probablement directement de protéases (RPM)probablement directement de protéases (RPM) IL-6, TNFIL-6, TNF, IL-1, IL-1, IL-8, IL-8

technique de mesure difficile et coûteuse : technique de mesure difficile et coûteuse : ELISA dans la plupart des étudesELISA dans la plupart des études Autres techniques : RT-PCR, Autres techniques : RT-PCR,

ImmunochromatographieImmunochromatographie

les cytokinesles cytokines

définitiondéfinition déséquilibre de la flore vaginale : remplacement déséquilibre de la flore vaginale : remplacement

des lactobacilles prédominants par des bactéries des lactobacilles prédominants par des bactéries anaérobies (anaérobies (gardnerella, bacteroides, mycoplasmagardnerella, bacteroides, mycoplasma))

diagnostic clinique insuffisant : fréquemment diagnostic clinique insuffisant : fréquemment asymptomatiqueasymptomatique définition bactériologique variable : Nugent définition bactériologique variable : Nugent

(1991), Spiegel (1983) et Amsel (1983)(1991), Spiegel (1983) et Amsel (1983) calcul d'un score : seuil variable !calcul d'un score : seuil variable !

vaginose bactériennevaginose bactérienne

Nugent = 0. lactobacillesNugent = 0. lactobacilles

Nugent = 0. Lactobacilles.Nugent = 0. Lactobacilles.

Nugent = 5. Nugent = 5. Gardnerella et lactobacilles.Gardnerella et lactobacilles.

Nugent = 5. Nugent = 5. Gardnerella et lactobacilles.Gardnerella et lactobacilles.

Nugent=8. Garnerella, Clue Cells.Nugent=8. Garnerella, Clue Cells.

Nugent=8. Garnerella, Clue Cells.Nugent=8. Garnerella, Clue Cells.

Nugent=10. Mobiluncus, garnerella, Clue Cells.Nugent=10. Mobiluncus, garnerella, Clue Cells.

définitions utilisées dans les études périnatalesdéfinitions utilisées dans les études périnatales Très variables (Nugent, pH etc) Très variables (Nugent, pH etc) (Honest et al, BJOG, 2004)(Honest et al, BJOG, 2004)

Conséquences : fréquence de la vaginose Conséquences : fréquence de la vaginose bactérienne et force de l ’association prématurité-bactérienne et force de l ’association prématurité-vaginose bactérienne variablevaginose bactérienne variable

Populations ?Populations ? pays de l'étude, ethnie, niveau socio-économique, pays de l'étude, ethnie, niveau socio-économique,

tabac etctabac etc Fréquence située entre 5 et 35 % selon les études Fréquence située entre 5 et 35 % selon les études Étude Port-Royal (population de MAP) = 8 %Étude Port-Royal (population de MAP) = 8 %

vaginose bactérienne et grossessevaginose bactérienne et grossesse

Principalement prématurité Principalement prématurité (Hay et al, BMJ 1994; Kurki et al, (Hay et al, BMJ 1994; Kurki et al, Obstet Gynecol 1992; Leitich, Am J OG 2003)Obstet Gynecol 1992; Leitich, Am J OG 2003)

Accouchement avant 37 SA, avant 32 SAAccouchement avant 37 SA, avant 32 SA Rupture prématurée des membranes avant termeRupture prématurée des membranes avant terme Fausse couche tardiveFausse couche tardive

Mais aussi :Mais aussi : FCS précoceFCS précoce chorioamniotite, endométrite du post-partumchorioamniotite, endométrite du post-partum Association avec infection intra-amniotique Association avec infection intra-amniotique

(Romero et al, Am J OG 2004)(Romero et al, Am J OG 2004)

vaginose bactérienne vaginose bactérienne et complications obstétricaleset complications obstétricales

marqueur d ’une infection asymptomatique « régionale » ou marqueur d ’une infection asymptomatique « régionale » ou relation causale ?relation causale ?

Différents « types » de vaginose Différents « types » de vaginose (Cauci, Curr Infect Dis rep 2002; Cuhlane, Am J OG (Cauci, Curr Infect Dis rep 2002; Cuhlane, Am J OG

2006) : 2006) : rrôle de lôle de l’’immunitimmunitéé vaginale ? vaginale ? MobiluncusMobiluncus spp, cytokines (IL-8, IL-1 spp, cytokines (IL-8, IL-1), sialidase et prolidase, IgA ), sialidase et prolidase, IgA GadnerellaGadnerella

Polymorphismes spécifiques pour certains gènes impliqués dans la réponse Polymorphismes spécifiques pour certains gènes impliqués dans la réponse immuneimmune ( (Goepfert, Am J OG 2005)Goepfert, Am J OG 2005)

Susceptibilité génétique probable Susceptibilité génétique probable (Macones et al, Am J OG 2004)(Macones et al, Am J OG 2004)

Vaginose bactérienne Vaginose bactérienne et complications obstétricales. hypothèseset complications obstétricales. hypothèses

N=12 041; 8-22 SA; N=12 041; 8-22 SA; risque d ’accouchement prématuré spontané risque d ’accouchement prématuré spontané

Relation « dose-effet » avec le pHRelation « dose-effet » avec le pH(Hauth, Am J OG 2003)(Hauth, Am J OG 2003)

8,1

2,5

9,5

2,6

10,1

3,7

12,4

5,1

0

2

4

6

8

10

12

14

< 4,4 4,7 5 > 5,0

< 37 SA< 32 SA

%%

pHpH

Vaginose bactérienne et issue de grossesseVaginose bactérienne et issue de grossesse(Hillier et al, N Engl J Med 1995)(Hillier et al, N Engl J Med 1995)

Vaginose bactérienne et issue de grossesseVaginose bactérienne et issue de grossesse(Hillier et al, N Engl J Med 1995)(Hillier et al, N Engl J Med 1995)

- RPM +++ (OR = 3)- RPM +++ (OR = 3)

- Acct prématuré + (OR = 1.5) - Acct prématuré + (OR = 1.5)

- Acct hyper-prématuré ++ (OR = 2)- Acct hyper-prématuré ++ (OR = 2)

Association avecAssociation avec

N = 8 196; 23-26 SA; NugentN = 8 196; 23-26 SA; Nugent

Vaginose bactérienne et issue de grossesse selon le Vaginose bactérienne et issue de grossesse selon le moment du dépistage: résultats d’une méta-analysemoment du dépistage: résultats d’une méta-analyse

(Leitich et al, Am J Obstet Gynecol 2003)(Leitich et al, Am J Obstet Gynecol 2003)

Vaginose bactérienne et issue de grossesse selon le Vaginose bactérienne et issue de grossesse selon le moment du dépistage: résultats d’une méta-analysemoment du dépistage: résultats d’une méta-analyse

(Leitich et al, Am J Obstet Gynecol 2003)(Leitich et al, Am J Obstet Gynecol 2003)

avant 16 SA avant 16 SA 7.5 [1.8 - 31.6] 7.5 [1.8 - 31.6]

avant 20 SA avant 20 SA 4.2 [2.1 - 8.4] 4.2 [2.1 - 8.4]

après 20 SA après 20 SA 1.5 [1.29 - 1.82] 1.5 [1.29 - 1.82]

Prématurité Prématurité < 37 SA< 37 SA

Moment duMoment duDépistageDépistage

Association d’autant plus forte que présence de la VB plus précoce Association d’autant plus forte que présence de la VB plus précoce au cours de la grossesse (mais populations et définitions variables)au cours de la grossesse (mais populations et définitions variables)

Conclusion discutée: Pas de relation avec l’Conclusion discutée: Pas de relation avec l’âge gestationnel (13-23 SA) dans la plus âge gestationnel (13-23 SA) dans la plus grande sgrande séérierie réalisée aux USA (12 937 femmes) [Klebanoff and al, Am J OG, 2005] réalisée aux USA (12 937 femmes) [Klebanoff and al, Am J OG, 2005]

0

10

20

30

40

50

60

0

10

20

30

40

50

MétronidazoleMétronidazole+ erythro+ erythro

MétronidazoleMétronidazole+ erythro+ erythro

VAGINOSEVAGINOSE PAS DE VAGINOSEPAS DE VAGINOSE

3131

4949

2222 2525

NSNSp<0.01p<0.01

Vaginose bactérienne au 2e trimestre Vaginose bactérienne au 2e trimestre dans une population à risque élevé dans une population à risque élevé (atcd prématurité)(atcd prématurité)

Vaginose bactérienne au 2e trimestre Vaginose bactérienne au 2e trimestre dans une population à risque élevé dans une population à risque élevé (atcd prématurité)(atcd prématurité)

Ce rôle est-il causal ?Ce rôle est-il causal ?L ’antibiothérapie n ’est efficace que s ’il existe L ’antibiothérapie n ’est efficace que s ’il existe

un risque infectieux identifiéun risque infectieux identifié(Hauth et al, N Engl J Med 1995)(Hauth et al, N Engl J Med 1995)

Ce rôle est-il causal ?Ce rôle est-il causal ?L ’antibiothérapie n ’est efficace que s ’il existe L ’antibiothérapie n ’est efficace que s ’il existe

un risque infectieux identifiéun risque infectieux identifié(Hauth et al, N Engl J Med 1995)(Hauth et al, N Engl J Med 1995)

Acct Acct Acct Acct pp < 35 SA< 35 SA ≥ 35 SA ≥ 35 SA n = 125n = 125 n = 281n = 281

Nugent ≥ 7Nugent ≥ 7 8,08,0 7,57,5 NSNS

Nugent ≥ 4Nugent ≥ 4 42,442,4 27,127,1 0,0020,002

Lactobacillus < 3Lactobacillus < 3 36,836,8 16,016,0 0,0010,001

Gardnerella ≥ 3Gardnerella ≥ 3 20,020,0 17,817,8 NSNS

Mobilincus ≥ 1Mobilincus ≥ 1 1,61,6 2,92,9 NSNS

Vaginose bactérienne et acct prématuré Vaginose bactérienne et acct prématuré dans une population symptomatiquedans une population symptomatique

(Goffinet et al, Eur J OGBR 2003)(Goffinet et al, Eur J OGBR 2003)

Traitements très variables (molécule, voie Traitements très variables (molécule, voie d ’administration, durée), le plus souvent efficacesd ’administration, durée), le plus souvent efficaces Métronidazole, Clindamycine, Vitamine CMétronidazole, Clindamycine, Vitamine C Durée de l ’efficacité ?Durée de l ’efficacité ?

Résolution spontanée d ’une vaginose bactérienne Résolution spontanée d ’une vaginose bactérienne asymptomatique fréquenteasymptomatique fréquente Résolution dans 13 % des cas 2 à 4 semaines plus tard et dans Résolution dans 13 % des cas 2 à 4 semaines plus tard et dans

36 % des cas 10 semaines plus tard 36 % des cas 10 semaines plus tard (Klebanoff et al, Am J OG 2004)(Klebanoff et al, Am J OG 2004) Si c ’est en deuxième partie de grossesse : pas de réduction du Si c ’est en deuxième partie de grossesse : pas de réduction du

risque d ’AP risque d ’AP (Rosenstein, Infect Dis OG, 2000; Nugent et al, J Clin Microbiol, 1991)(Rosenstein, Infect Dis OG, 2000; Nugent et al, J Clin Microbiol, 1991)

Efficacité de l ’antibiothérapie sur la Efficacité de l ’antibiothérapie sur la vaginose pendant la grossessevaginose pendant la grossesse

Essai randomisé en population généraleEssai randomisé en population générale(Ugwumadu A et al, Lancet 2003,361:983-88)(Ugwumadu A et al, Lancet 2003,361:983-88)

Essai randomisé en population généraleEssai randomisé en population générale(Ugwumadu A et al, Lancet 2003,361:983-88)(Ugwumadu A et al, Lancet 2003,361:983-88)

6 120 femmes testées sur écouvillon « auto-prélevé » (12-22 SA)6 120 femmes testées sur écouvillon « auto-prélevé » (12-22 SA)Fréquence VB = Fréquence VB = 12 %12 % (Nugent (Nugent 4); Grande Bretagne 4); Grande BretagneEssai randomisé en double aveugle (Essai randomisé en double aveugle (Pendant 5 jours par voie orale)Pendant 5 jours par voie orale)

Clindamycine 300 mg x 2 /jClindamycine 300 mg x 2 /jN = 244N = 244

PlaceboPlaceboN=241N=241

Avortement tardifAvortement tardif 2 (1 %)2 (1 %) 10 (4 %)10 (4 %)

Acct prématuré spontanéAcct prématuré spontané 11 (5 %)11 (5 %) 28 (12 %)28 (12 %) 0.0010.001

Excès de prééclampsie dans groupe Clindamycine : 5 vs 2Excès de prééclampsie dans groupe Clindamycine : 5 vs 2

2 essais sans bénéfices (metronidazole per os 48 h)2 essais sans bénéfices (metronidazole per os 48 h) N=480; 16-26 SA N=480; 16-26 SA (McDonald et al, BJOG, 1997)(McDonald et al, BJOG, 1997) N=1919; 16-23 SA N=1919; 16-23 SA (Carey et al, NEJM, 2000)(Carey et al, NEJM, 2000)

Hypothèses pour expliquer les différencesHypothèses pour expliquer les différences Traitement trop tardif dans les deux essais (≥ 23-24 SA Traitement trop tardif dans les deux essais (≥ 23-24 SA

versus 15 SA pour Ugwumadu et al)versus 15 SA pour Ugwumadu et al) Clindamycine : efficace sur Clindamycine : efficace sur mycoplasmamycoplasma et et mobiluncusmobiluncus, ,

propriétés anti-inflammatoirespropriétés anti-inflammatoires Vaginose bactérienne sévère (mobiluncus ++) : effet plus Vaginose bactérienne sévère (mobiluncus ++) : effet plus

important de l ’antibiothérapie important de l ’antibiothérapie (Ugwumadu A et al, Lancet 2003)(Ugwumadu A et al, Lancet 2003)

Autres essais en population généraleAutres essais en population générale

Essai randomisé en population générale : Essai randomisé en population générale : intervention = dépistage intervention = dépistage (Kiss et al, BMJ, 2004))(Kiss et al, BMJ, 2004))

Essai randomisé en population générale : Essai randomisé en population générale : intervention = dépistage intervention = dépistage (Kiss et al, BMJ, 2004))(Kiss et al, BMJ, 2004))

4 429 femmes incluses à la première visite anténatale (Vienne)4 429 femmes incluses à la première visite anténatale (Vienne)PV entre 15 et 20 SA (VB, candida, PV entre 15 et 20 SA (VB, candida, trichomonas vaginalistrichomonas vaginalis))Groupe intevention : connaissance du résultat et tt selonGroupe intevention : connaissance du résultat et tt selonFréquence VB = Fréquence VB = 8,5 %8,5 % (Nugent grade 3) (Nugent grade 3)Tt de la VB = clindamycine vaginale puis per os si récidivanteTt de la VB = clindamycine vaginale puis per os si récidivante

Poids < 2 000 grsPoids < 2 000 grs 23 (1,0 %)23 (1,0 %) 57 (2,7 %)57 (2,7 %) 0,010,01

Acct prématuré < 37 SAAcct prématuré < 37 SA 61 (3,0 %)61 (3,0 %) 112 (5,3 %)112 (5,3 %) 0,0010,001

Groupe dépistageGroupe dépistageN = 2 058N = 2 058

Groupe sans dépistageGroupe sans dépistageN=2 097N=2 097

pp

interprétation prudente : femmes dans « groupe intervention » interprétation prudente : femmes dans « groupe intervention » prises en charge de manière différente : réduction de l’AP chez les femmes prises en charge de manière différente : réduction de l’AP chez les femmes traitées sans VB et chez les femmes non traitées sans BVtraitées sans VB et chez les femmes non traitées sans BV

10 essais dans les deux méta-analyses publiées 10 essais dans les deux méta-analyses publiées (McDonald et al, Cochrane 2002; Leitich et al, Am J OG 2003)(McDonald et al, Cochrane 2002; Leitich et al, Am J OG 2003)

CCL = Effet bénéfique si traitement per os CCL = Effet bénéfique si traitement per os ≥ 7 jours (métronidazole ± erythro) et population ≥ 7 jours (métronidazole ± erythro) et population à risque élevé : OR = 0,42 [0,27-0,67]à risque élevé : OR = 0,42 [0,27-0,67]

Population à bas risque : OR = 0,94 [0,71-1,25]Population à bas risque : OR = 0,94 [0,71-1,25]

Population en MAP (n=25 !) : OR = 0,31 [0,03-3,24]Population en MAP (n=25 !) : OR = 0,31 [0,03-3,24]

Interprétation difficileInterprétation difficile

antibiotiques et vaginose antibiotiques et vaginose bactérienne : essais randomisésbactérienne : essais randomisés

Reprise des 5 méta-analyses publiéesReprise des 5 méta-analyses publiéesrésultats dans les populations à bas risquerésultats dans les populations à bas risque

(Varma, Eur J OG 2006)(Varma, Eur J OG 2006)

0,73 [0,55-0,98]

Reprise des 5 méta-analyses publiéesReprise des 5 méta-analyses publiéesrésultats dans les populations à haut risquerésultats dans les populations à haut risque

(Varma, Eur J OG 2006)(Varma, Eur J OG 2006)

1,00 [0,63-1,59]

Physiopathologie différente de la prématurité du bas risque ? Physiopathologie différente de la prématurité du bas risque ?

Association indiscutable entre vaginose bactérienne et Association indiscutable entre vaginose bactérienne et prématuritéprématurité D ’autant plus forte que la vaginose est présente précocement D ’autant plus forte que la vaginose est présente précocement

et sévèreet sévère La force de cette association dépend probablement du La force de cette association dépend probablement du

« type » de prématurité et du « type » de vaginose « type » de prématurité et du « type » de vaginose (définitions, pays considérés …)(définitions, pays considérés …)

Traitement antibiotique efficace pendant la grossesse Traitement antibiotique efficace pendant la grossesse pour traiter la vaginose bactériennepour traiter la vaginose bactérienne

Conclusion (1)Conclusion (1)

Effet bénéfique du traitement antibiotique sur la Effet bénéfique du traitement antibiotique sur la survenue d ’un accouchement prématuré variable survenue d ’un accouchement prématuré variable selon :selon : Le type de population dans laquelle on réalise le dépistageLe type de population dans laquelle on réalise le dépistage

Attention aux méta-analyses (petits essais, définitions variables)Attention aux méta-analyses (petits essais, définitions variables)

Autres hypothèses :Autres hypothèses : la précocité du traitement au cours de la grossessela précocité du traitement au cours de la grossesse

Le type de traitement : molécules, voie d ’administration, duréeLe type de traitement : molécules, voie d ’administration, durée


Que recommander ?Que recommander ? Faire une étude d ’intervention en France Faire une étude d ’intervention en France

(PREMEVA (PREMEVA ……)) Dépistage en première partie de grossesse et Dépistage en première partie de grossesse et

traitement en population à risque très élevé : de traitement en population à risque très élevé : de plus en plus pratiquéplus en plus pratiqué

Traitement ?Traitement ?

Dépistage en population à bas risque Dépistage en population à bas risque asymptomatique : données insuffisantesasymptomatique : données insuffisantes


Première piste sérieuse qui permettrait de Première piste sérieuse qui permettrait de réduire de 50 % le nombre d ’accouchement réduire de 50 % le nombre d ’accouchement prématuré spontané en population généraleprématuré spontané en population générale


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F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité Prévention, prise en charge dune menace daccouchement prématuré Cours DES Gynécologie Obstétrique 3ème et 4ème