Fachkunde für Kaufleute im Gesundheitswesen - thieme.de · Inhaltsverzeichnis Teil I Den Betrieb erkunden und darstellen 1 Sektoren des Gesundheitssystems . 2 2 Einrichtungen . 2

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Fachkunde für Kaufleuteim GesundheitswesenAnja Grethler

Georg Thieme VerlagStuttgart · New York

© 2010 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstraße 14D-70469 StuttgartTelefon: + 49/0711/8931−0Unsere Homepage: http://www.thieme.de

Zeichnungen: Heike Hübner, BerlinSatz: primustype Hurler GmbH, 73274 Notzingen

ISBN 978-3-13-140711−5

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Ergänzungen zu: Grethler, Fachkunde für Kaufleute im Gesundheitswesen (ISBN9783131407115) © 2006, 2010 Georg Thieme Verlag KG

Fachkunde für Kaufleuteim GesundheitswesenAnja Grethler

2. Auflage

© 2011 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstraße 14D-70469 StuttgartTelefon: + 49/0711/8931−0

Unsere Homepage: http://www.thieme.de

ISBN 978-3-13-140712−2

Georg Thieme VerlagStuttgart · New York

MUSTER-

LÖSUNGEN

Ergänzungen zu: Grethler, Fachkunde für Kaufleute im Gesundheitswesen (ISBN9783131407122) © 2006, 2011 Georg Thieme Verlag KG

InhaltsverzeichnisTeil I Den Betrieb erkunden und darstellen1 Sektoren des Gesundheitssystems . 22 Einrichtungen . 2

Teil I Die Berufsausbildung selbstverantwortlich mitgestalten3 Medizinische und nichtmedizinische Berufe im Gesundheitswesen . 5

Teil III Dienstleistungen und Güter beschaffen und verwalten4 Hygienevorschriften . 75 Entsorgungsvorschriften . 8

Teil IV Dienstleistungen anbieten6 Vorhandenes Leistungsangebot . 97 Sicherstellungsauftrag von Gesundheitsleistungen . 118 Konflikt- und Beschwerdemanagement . 139 Kundenbindungsmanagement . 1610 Haftung . 1711 Dienstleistungsvertrag . 21

Teil V Dienstleistungen dokumentieren12 Dokumentation . 2213 Klassifizierungssysteme . 2414 Datenschutz und Datensicherheit . 3215 Datentransfer mit Kranken-, Pflege-, Renten-, Unfallversicherung . 35

Teil VI Dienstleistungen abrechnen16 Abrechnungssysteme in der stationären ärztlichen Versorgung . 3717 Bewertungsmaßstäbe und Gebührenordnungen für ambulante ärztliche Versorgung . 4118 Pflegestufen . 4519 Grundzüge der Abrechnung in der Rehabilitation und im Kurwesen . 4820 Selbstverwaltungsorgane . 5121 Altersstruktur der Bevölkerung . 5322 Wachsende Eigenverantwortung/Eigenleistung der Versicherten . 5423 Sozialbudget und Sozialleistungsquote . 55

Teil VII Geschäftsprozesse erfolgsorientiert steuern24 Grundzüge des Qualitätsmanagements . 5525 Benchmarking . 5826 Sozialgesetzbuch . 58

Teil VIII Investitionen finanzieren27 Krankenhausfinanzierung . 59

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aus: Grethler, Fachkunde für Kaufleute im Gesundheitswesen (ISBN 9783131407122) f 2011 Georg Thieme Verlag KG

Lösungen zu den Fragen und Aufgaben

Kapitel 1

Sektoren des Gesundheitssystems

Aufgabe 1

Antwort S. 3.

Aufgabe 2

Antwort S. 3–4.

Aufgabe 3

Antwort S. 4.

Aufgabe 4

Formen der Rehabilitation:* medizinische Rehabilitation* schulische Rehabilitation* berufliche Rehabilitation* soziale Rehabilitation

Kapitel 2

Einrichtungen

Aufgabe 1

Antwort S. 7.

Aufgabe 2

Krankenhäuser (§ 107 Abs. 1 SGB V) … Vorsorge- bzw. Rehabilitationseinrichtungen(§ 107 Abs. 2 SGB V) …

… dienen der Krankenhausbehandlung oderGeburtshilfe.

… dienen der stationären Behandlung der Patienten, umeine Schwächung der Gesundheit zu beseitigen, eineKrankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten,Krankheitsbeschwerden zu lindern oder im Anschluss anKrankenhausbehandlung den dabei erzielten Behandlungs-erfolg zu sichern oder zu festigen.

… stehen fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicherLeitung.

… stehen fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicherVerantwortung.

… verfügen über ausreichende, ihremVersorgungsauftrag entsprechende diagnostische undtherapeutische Möglichkeiten.

… arbeiten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vor-wiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlichKrankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie.

… stellen den Patienten Unterkunft und Verpflegungzur Verfügung.

… stellen den Patienten Unterkunft und Verpflegung zurVerfügung.

Aufgabe 3

GKV-Versicherte haben gesetzlichen Anspruch aufKrankenhausbehandlung nur in einem „zugelassenen“Krankenhaus. Folgende Krankenhäuser sind zugelasse-ne Krankenhäuser (§ 108 SGB V):1. Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vor-

schriften als Hochschulklinik anerkannt sind.2. Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines

Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser).3. Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit

den Landesverbänden der Krankenkassen und den

Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben(Krankenhäuser mit Versorgungsvertrag).

Aufgabe 4

Die Klassifikation nach dem Krankenhausträger unter-scheidet in:* öffentliche Einrichtungen* freigemeinnützige Einrichtung* private EinrichtungenDetails zur Aufgabe auf S. 8.

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Aufgabe 5

Je nach landesrechtlicher Ausgestaltung werden Kran-kenhäuser nach Grundversorgung, Regelversorgung,Schwerpunktversorgung und Zentral- bzw. Maximal-versorgung sowie Fachkrankenhäuser gegliedert. DieDifferenzierung wird auch unter dem Begriff Versor-gungsstufe (Anforderungsstufe) zusammengefasst.

Antwort auf S. 7–8.

Aufgabe 6

Typisch für Krankenhäuser ist die Dreiteilung in ärztli-chen, Pflege- sowie Wirtschafts- und Versorgungs-dienst. Die untere Abbildung zeigt ein vereinfachtesOrganisationsmodell eines Krankenhauses mit demDirektorium und weiteren Managementebenen.

Krankenhausleitung

Ärztlicher Direktor

Ltd. ArztOrthopädie

Ltd. ArztInnere Medizin

Ltd. ArztChirurgie

ÄrztlicherDienst

ÄrztlicherDienst

ÄrztlicherDienst

Ltd. Physiotherapie

Funktions-diagnostik

Sozialdienst

Physiotherapie

Verwaltungsdirektor

Personalwesen

Rechnungs-wesen

Patienten-management

Ltd. Patienten-management

Ltd.Haustechnik

IT

Haustechnik...

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Pflegedienstleitung

Ltd. StationA2

Ltd. StationA3

Ltd. StationA1

StationA1

StationA2

StationA3

StationB2

Ltd. StationB1

Ltd. StationB2

StationB1

Abb. 1.1

Aufgabe 7

In manchen Fällen wird an die Spitze eines Kranken-hauses ein Geschäftsführer mit z.T. weitreichendenKompetenzen berufen, der dem Direktorium vorsteht.Die Führungdurch einenGeschäftsführer bringt als Vor-teile mit sich:* den Ausgleich der heterogenen Machtstrukturen* die Vermeidung von langwierigen Entscheidungs-

prozessen und Dienstwegen* Reduzierung der Kompetenzstreitigkeiten

* das damit verbundene Integrations- und Koordina-tionspotenzial

* keine Gefahr „faule Kompromisse“ eingehen zu müs-sen

* durch die Einpersonenführung wird mehr gesamt-betrieblich, weniger berufsgruppenbezogen gedacht

Aufgabe 8

In der Regel beruht die Organisationsstruktur einesKrankenhauses auf drei „Säulen“, dem ärztlichenDienst, dem Pflegedienst und dem Wirtschafts- und

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Versorgungsdienst. Diese auf S. 9ff. beschriebene Glie-derung bringt nicht nur Vorteile, sondern zieht auchNachteile nach sich. Nachteile sind (eine Aufzählung):* Durchsetzung berufsständischer Interessen statt ge-

samtbetrieblichen Handelns* Zersplitterung zusammengehörender Abläufe der

Leistungserbringung. Folgen sind:– Wartezeiten– Doppelerfassung– Wiederholung von Diagnostik

* Heterogene Machtstrukturen.* „Natürliches Spannungsverhältnis“ zwischen ökono-

mischer Restriktionen und medizinischer Leistung(Maximierungstendenz).

* Unzureichende Koordination zwischen medizinisch-pflegerischem Bereich und Verwaltungsbereich.

* Streit bei der Aufgabenzuordnung:Wer ist für welcheAufgaben zuständig?

* Langwierige Entscheidungsprozesse und Dienst-wege, damit verbunden enorme Verschwendungpersoneller und technischer Ressourcen.

* Notwendiger Informationsaustausch über Abtei-lungs- und Funktionsgrenzen hinweg erfolgt nichtund erschwert damit die notwendige Abstimmungund Zusammenarbeit zwischen den einzelnen Be-rufsgruppen als auch innerhalb der hierarchischen„Säule“.

* Dominanz des ärztlichen Dienstes; Chefärzte dehnenoft klinische Autonomie auf die Bereiche Finanzenund Organisation aus.

* Starke Belastung der Führungskräfte, weil alle Infor-mationen und Entscheidungen über sie laufen.

Aufgabe 9

Es lassen sich folgende Formen der Altenhilfe unter-scheiden:* Ambulante Pflegeeinrichtung* Teilstationäre Pflegeeinrichtung* Stationäre PflegeeinrichtungAntwort S. 10–11.

Aufgabe 10

Ein Vertragsarzt kann in unterschiedlichen Praxisfor-men tätig sein. Dazu zählen:* Einzelpraxis* Praxisgemeinschaft* BerufsausübungsgemeinschaftAntwort S. 12ff.

Aufgabe 11

Schülerabhängige Antwort.

Aufgabe 12

Antwort S. 13–14.

Aufgabe 13

Damit soll die Möglichkeit der Kooperation unter-schiedlicher ärztlicher Fachgebiete untereinander so-wie mit nichtärztlichen Leistungserbringern erleichtertwerden. Es besteht in einem MVZ die Möglichkeit, eineVersorgung „aus einer Hand“ anzubieten. Außerdemsoll jungen Ärzten eine Möglichkeit eröffnet werden,an der vertragsärztlichen Versorgung als Angestelltein einem MVZ teilnehmen zu können, ohne die wirt-schaftlichen Risiken einer Praxisgründung eingehenzu müssen.

Aufgabe 14

* Berufsausübung im Anstellungsverhältnis (bei nie-derlassungswilligen Ärzten ggf. zur Vorbereitungauf die eigene Freiberuflichkeit)

* Möglichkeit flexibler Arbeitszeitmodelle* Alterssicherung durch sinnvolle Verwertung der

Praxis* zukunftsorientierte Investitionsmöglichkeit* Realisierung von Kostendegressionspotenzialen

(economies of scale)* Realisierung von Synergieeffekten (economies of

scope)* Möglichkeit der Vereinbarung einer gegenseitigen

Kompensation von Budgetüberschreitungen* gemeinsame Vermarktung* professionelles Management* gute Startposition für Verträge zur integrierten Ver-

sorgung* Marktmacht im Wettbewerb mit anderen Ärzten, In-

teressenvertretungen und Krankenhäusern* verstärkte Zusammenarbeit mit anderen Heilberufen

sowie dem stationären Sektor

Aufgabe 15

Wenn das Krankenhaus* nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirt-

schaftliche Krankenhausbehandlung bietet oder* nicht für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehand-

lung der Versicherten erforderlich ist.

Aufgabe 16

Der Versorgungsvertrag bedarf der Schriftform.

Aufgabe 17

Der Versorgungsvertrag kann von jeder Vertragsparteimit einer Frist von einem Jahr gekündigt werden. Vonden Landesverbänden der Pflegekassen jedoch nur,wenn eine der festgelegten Voraussetzungen nach§ 72 Abs. 3 SGB XI dauerhaft nicht mehr erfüllt wird.Bei grober Vertragsverletzungmuss die Kündigungsfristnicht eingehalten werden. Das ist dann der Fall, wenndie Einrichtung ihre gesetzlichen oder vertraglichen

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Verpflichtungen gegenüber den Pflegebedürftigen oderderen Kostenträger gröblich verletzt, z.B. wenn nicht

erbrachte Leistungen abgerechnet oder die Betriebser-laubnis nach dem Heimgesetz entzogen wurde.

Kapitel 3

Medizinische und nichtmedizinischeBerufe im Gesundheitswesen

Aufgabe 1

„Arzt = Doktor“ trifft nur dann zu, wenn der Arzt eineDissertation (Doktorarbeit) geschrieben hat. Zur Erlan-gung einer Promotion und damit eines Doktortitels istneben der wissenschaftlichen Arbeit (Dissertation) einemündliche Prüfung, das Rigorosum, über das in der Dis-sertation behandelte Fachgebiet erforderlich. Mit derDissertation soll ein neuer wissenschaftlicher Beitraggeleistet und die Befähigung des Arztes zur selbststän-digen wissenschaftlichen Arbeit belegen.

Dies ist aber nicht nötig, um als Arzt tätig zu sein. Pro-movieren, also den Doktortitel erwerben, können auchAbsolventen anderer Studiengänge, z.B. auch Juristen.Wer seine Doktorarbeit z.B. in einem medizinischenGebiet geschrieben hat, darf sich „Dr. med.“ nennen.Entgegen früherer Praxis verzichten heute viele Ärzteauf eine Dissertation. Als Gründe werden oft die damitverbunden Kosten bzw. Einnahmeausfälle während derArbeit an der Dissertation sowie Zeitmangel und fehlen-de Themen für eine Doktorarbeit genannt.

Aufgabe 2

Die Medizinische Fakultät der Universitäten. Das Nähe-re regeln die Promotionsordnungen der einzelnen Uni-versitäten. Die Promotion ist dem Arzt nicht vorge-schrieben, sie ist jedoch allgemein üblich.

Aufgabe 3

* Krankenhäuser (auch Hochschulkliniken, Vorsorge-und Rehabilitationskliniken)

* Arztpraxen* Krankentransport- und Rettungsdienste* Forschung und Entwicklung im Bereich Medizin* Öffentliche Verwaltung auf den Gebieten Gesund-

heitswesen, Bildung, Kultur und Sozialwesen, z.B.Gesundheitsämter, Gesundheitsbehörden, Sozialver-sicherung (insbesondere Krankenkassen, Medizin-ischer Dienst), Arbeitsförderung, Hilfsorganisatio-nen, Entwicklungsdienst

* Wirtschafts- und Arbeitgeberverbände, Berufsorga-nisationen, z.B. Ärztekammern, Berufsgenossen-schaften

* Rechtspflege, hier: Justizvollzugsdienst, Forensik

Aufgabe 4

Antwort S. 19–20.

Aufgabe 5

Durch die Vorschriften der Weiterbildungsordnungen.Die Weiterbildungsordnungen werden von der jeweili-gen Landesärztekammer erstellt. Dabei ist für jedenArzt immer nur die Weiterbildungsordnung der Lan-desärztekammer rechtsverbindlich, deren Mitglied erist. In den Weiterbildungsordnungen sind die Weiter-bildungsgebiete näher bezeichnet. Durch die Weiterbil-dung in einem Gebiet wird man Facharzt, darauf auf-bauend kann eine weitere Qualifizierung erfolgen,z.B. durch Schwerpunktkompetenzen in einigen Gebie-ten und Zusatzweiterbildungen. Meist orientieren sinddie Weiterbildungsordnungen der Landesärztekam-mern eng an die (Muster-)Weiterbildungsordnung[(M)WBO], die von der Bundesärztekammer empfohlenwird. Diese stellt jedoch nur eine Richtlinie dar. Rechts-verbindlich ist nur das Satzungsrecht der einzelnenLandesärztekammern. Daher können sich die Bestim-mungen zur ärztlichen Weiterbildung von Bundeslandzu Bundesland geringfügig unterscheiden.

Aufgabe 6

Nur derjenige Arzt, dessen vorangehende Weiterbil-dung durch eine entsprechende Anerkennungsurkundeder Ärztekammer bestätigt wird. Durchführung, Inhaltund zeitlicher Ablauf der Weiterbildung richtet sichnach der Weiterbildungsordnung der jeweiligen Lan-desärztekammer. Je nach Fachgebiet beträgt dieWeiter-bildungszeit zwischen 5 und 6 Jahre. Sie erfolgt unterder Anleitung erfahrener Ärztinnen und Ärzte, die zurWeiterbildung befugt sind. Kann der Arzt durch Zeug-nisse und Nachweise belegen, dass er in dieser Zeitdie erforderlichen Qualifikationen erworben hat, wirder zur Prüfung zugelassen. Der erfolgreiche Abschlussder Weiterbildung führt:* zur Facharztbezeichnung in einem Gebiet, beispiels-

weise Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde,Facharzt für Urologie oder Facharzt für Radiologie,

* zur Schwerpunktbezeichnung im Schwerpunkt einesGebietes (z.B. Gynäkologische Onkologie als Schwer-punkt der Frauenheilkunde und Geburtshilfe) oder

* zur Zusatzbezeichnung. Beispiele sind die Zusatzbe-zeichnungen wie Geriatrie, Notfallmedizin, Betriebs-medizin, Diabetologie u.a.

Tab. 3.2 (Kapitel 3 des Fachkundebuchs) zeigt Gebiete,Schwerpunkte und Zusatzbezeichnungen der ärzt-lichen Weiterbildung.

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Aufgabe 7

Begriffe Erklärung Beispiele

Vertragsarzt Antwort S. 19

Gebietsbezeichnung Nach der (Muster-)Weiterbildungsordnung [(M)WBO]wird ein Gebiet als ein definierter Teil in einer Fachrichtungder Medizin beschrieben. Mit der Gebietsdefinition wer-den die Grenzen für die Ausübung der fachärztlichenTätigkeit abgesteckt. Wer innerhalb eines Gebietes(z.B. Frauenheilkunde und Geburtshilfe) die festgelegtenKenntnisse und Weiterbildungszeiten erfüllt, wird zurFacharztprüfung zugelassen. Besteht der Arzt die Prüfung,kann er den Facharzttitel tragen, z.B. Facharzt fürAugenheilkunde. Daneben gibt es Schwerpunkte (z.B.Gynäkologische Onkologie) sowie Zusatzbezeichnungen(z.B. Neuropädiatrie, Intensivmedizin etc.).

Facharzt/Fachärztin:* für Arbeitsmedizin* für Augenheilkunde* für Herzchirurgie* für Hygiene und Umwelt-

medizin

Belegarzt Antwort S. 20.

Schwerpunkt-bezeichnung

Die (Muster-)Weiterbildungsordnung ermöglicht nachbestandener Facharztprüfung die Spezialisierung imGebiet (z.B. Kinder-Kardiologie). Wer alle Weiterbil-dungsinhalte und -zeiten erfüllt und eine Prüfung er-folgreich ablegt, erhält eine Schwerpunktbezeichnung.

Schwerpunkt:* Gynäkologische Onkologie* Neuropädiatrie* Kinderradiologie

Approbation Die Approbation ist die staatliche Berechtigung zur Aus-übung des ärztlichen Berufes. Sie wird aufgrund der Ap-probationsordnung erteilt. Ärzte, Zahnärzte, u.a. müssenapprobiert sein, um ihren Beruf ausüben zu dürfen.Voraussetzung für die Approbation ist ein erfolgreicherStudienabschluss sowie die persönliche und gesundheit-liche Eignung für die Ausübung des Berufes. Ab diesemZeitpunkt besteht die Berechtigung, Patienten zu be-handeln und sich niederzulassen. Die Approbation wirktlebenslang, wenn nicht schwer wiegende Gründe dage-gen sprechen z.B. schwere fachliche Verfehlungen, Ab-rechnungsbetrug, Drogenmissbrauch usw. Allerdings be-deutet die Approbation nicht zugleich die Berechtigunggesetzlich Versicherte zu Lasten der gesetzlichen Kran-kenkasse behandeln zu dürfen. Hierfür benötigt der Arzteine Zulassung oder Ermächtigung.Heilpraktiker/innen üben die Heilkunde ohne Approbationaus, wobei klar festgelegte Grenzen einzuhalten sind (z.B.Verbot der Verordnung rezeptpflichtiger Arzneimittel).

Ärzte, Zahnärzte, Apotheker,Psychologischer Psychotherapeutoder Kinder- und Jugendlichen-psychotherapeut sowie Tierärzte

Aufgabe 8

Antwort S. 20.

Aufgabe 9

Da der Beruf Kauffrau/-mann im Gesundheitswesennoch neu ist, haben sich erst wenige berufsspezifischeWeiterbildungen herausgebildet. Allerdings ist stetigeWeiterbildung für Kaufleute im Gesundheitswesenunabdingbar, um mit den neuesten Entwicklungen inder Gesundheitswirtschaft mithalten zu können. EineWeiterbildung besteht beispielsweise zur Fachwirtinbzw. zum Fachwirt im Sozial- und Gesundheitswesen.Ebenso kommt eine Weiterbildung zum Fachkauf-

mann/-frau im Bereich Krankenhausmanagement,Rechnungswesen, Marketing oder Kommunikationin Betracht sowie – bei entsprechender schulischerVoraussetzung – der Studiengang Dipl.-Gesundheits-ökonom/in (FH).

Aufgabe 10

Als Arbeitsgrundlage der Recherche kann die Tabelle aufS. 21 ff genutzt und um weitere Spalten erweitert wer-den, z.B. Lernort, Verdienst/Einkommen, Ausbildungs-form, Fähigkeiten und Interessen, Weiterbildungsmög-lichkeiten usw.

Gute Berufsinformationen liefert die Internetplatt-form der Bundesagentur für Arbeit www.berufenet.de.

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Kapitel 4

Hygienevorschriften

Aufgabe 1

Antwort S. 28–29.

Aufgabe 2

Hygiene ist die wissenschaftliche Lehre von der Erhal-tung und Festigung der Gesundheit und der Verhütungvon Krankheiten. Das Wort Hygiene stammt aus demGriechischen und bedeutet so viel wie „der Gesundheitzuträgliche Kunst“. Das Ziel der Hygiene ist es, die Ge-sundheit zu erhalten und Krankheiten zu verhindernsowie das Wohlbefinden und die Leistungsfähigkeitaller zu erhalten bzw. zu steigern. Aus diesem Grundeumfasst die Hygiene nicht nur die Umwelthygiene, son-dern auch die Sozialhygiene und die Individualhygiene(Psychohygiene).

Im engeren Sinne werden unter Hygiene alle Maß-nahmen zur Verbeugung von Infektionskrankheiten be-zeichnet, unter anderem Isolierungs- und Desinfek-tionsmaßnahmen.

Dazugekommen ist ein neues Arbeitsgebiet der Hy-giene – die Krankenhaushygiene. Sie befasst sich mitder Verhütung des Auftretens und der Weiterverbrei-tung von Infektionskrankheiten, die Patienten erst inKrankenhäusern durch Personen, Instrumente und Ge-räte erwerben und zu einer Schädigung der Gesundheitvon Patienten und Personal führen können. Die häufigs-ten Krankenhausinfektionen oder nosokomialen Infek-tionen sind Harnwegsinfektionen, die Infektionen derunteren Atemwege und Wundinfektionen, die einerOperation folgen.

Aufgabe 3

Durch Schädlichkeiten, die aus dem Boden, demWasserund der Luft kommen und die als Kälte oder Hitze, alsKlima und Wetter, als Strahlung, als Gift oder Krank-heitserreger seine Gesundheit beeinflussen. Ebensotreten Belastungen aus der sozialen Umwelt (Mitmen-schen) wie zwischenmenschliche Konflikte, Lärm, Ver-brechen usw. auf, die zu unerwünschten Auswirkungenführen.

Aufgabe 4

Es lassen sich drei Grundbereiche der Hygiene untertei-len:* Umwelthygiene,* Sozialhygiene oder Arbeitshygiene,* Individualhygiene (Psychohygiene).Detaillierte Antworten finden Sie auf S. 28.

Aufgabe 5

Meldepflichtig sind bei Krankheitsverdacht, Erkrankun-gen oder Tod beispielsweise:* Cholera* Pest* Diphtherie* Salmonellen* Meningitis (Hirnhautentzündung)* Tollwut* Masern* Tuberkulose* Milzbrand* akute Virushepatitis: Hepatitis A, B, C, D und EDie Meldung hat meistens innerhalb von 24 Stunden andas zuständige Gesundheitsamt zu erfolgen. In solchenFällen sind niedergelassene Ärzte, Krankenhäuser,wissenschaftliche Einrichtungen und die sonstigen in§ 8 IfSG genannten Personen gegenüber den zuständi-gen Behörden meldepflichtig. Für die Meldung benutztder Arzt ein vorgeschriebenes Meldeformular.

Aufgabe 6

Die deutsche Rechtsordnung kennt kein geschlosseneseinheitliches Hygienerecht. Vielmehr gibt es eine Viel-zahl von Einzelvorschriften mit hygienerelevantem Be-zug, wie beispielsweise das seit dem Jahr 2001 in Kraftgetretene Infektionsschutzgesetz (IfSG), dem Medizin-produktegesetz (MPG), den Ausbildungsverordnungenfür die Fachberufe im Gesundheitswesen, den Landes-krankenhausgesetzen sowie in den zahlreichen (Unfall-verhütungs-)Vorschriften, Sicherheitsregeln und Merk-blättern der Berufsgenossenschaften. Im weitesten Sin-ne zählen hierzu auch die Richtlinien für Krankenhaus-hygiene und Infektionsprävention des Robert-Koch-In-stituts (RKI).

Aufgabe 7

Antwort S. 30.

Aufgabe 8

Antwort S. 30–31.

Aufgabe 9

Das Robert-Koch-Institut, kurz RKI, ist im Geschäftsbe-reich des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG)als obere Bundesbehörde errichtet, mit Sitz in Berlin.Es ist die zentrale Einrichtung der Bundesregierungauf dem Gebiet der Krankheitsüberwachung und -prä-vention. Das Bundesinstitut nimmt u.a. folgende Auf-gaben wahr:

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* Die Erkennung, Verhütung und Bekämpfung vonübertragbaren (z.B. HIV, Tuberkulose, Malaria,SARS, Vogelgrippe) und nicht-übertragbaren Krank-heiten (z.B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes).

* Die Erarbeitung wissenschaftlicher Erkenntnisse alsBasis für gesundheitspolitische Entscheidungen.

* Die Bewertung, Analyse und Erforschung von Krank-heiten mit hoher Gefährlichkeit, weitem Verbrei-tungsgrad oder großer öffentlicher oder gesundheits-politischer Relevanz wie zum Beispiel HIV/Aids,Krebs, Allergien und Infektionskrankheiten.

* Die Erhebung von Daten zum Erkennen von gesund-heitlichen Risiken und Trends bei Infektionskrank-heiten und bei nicht übertragbaren Krankheitenund Erarbeitung von Studien für die Entwicklungvon Präventionsempfehlungen im Gesundheits-wesen.

* Die Beratung und Information der politischen Ent-scheidungsträger, vor allem das Bundesministeriumfür Gesundheit (BMG), der Fachöffentlichkeit sowiezunehmend auch die breitere Öffentlichkeit.

* Mitwirkung bei der Entwicklung von Normen undStandards.

* Inhaltliche Bearbeitung und Koordinierung der Ge-sundheitsberichterstattung des Bundes.

* Verantwortlich für die Genehmigung von Import undVerwendung humaner embryonaler Stammzellen fürForschungsprojekte.

BeimRobert-Koch-Institut sindmehrere Kommissionenund Arbeitskreise angesiedelt, zum Beispiel die „Ständi-ge Impfkommission (STIKO)“ oder die „Zentrale Ethik-Kommission für Stammzellenforschung (ZES)“.

Kapitel 5

Entsorgungsvorschriften

Aufgabe 1

Ziele des KrW-/AbfG (Kreislaufwirtschafts- und Abfall-gesetz) sind die Förderung der Kreislaufwirtschaft zurSchonung der natürlichen Ressourcen und die Siche-rung der umweltverträglichen Beseitigung von Abfällen(§ 1 KrW-/AbfG). Folglich sind Abfälle so zu entsorgen,dass das Wohlbefinden der Allgemeinheit, die Gesund-heit des Menschen, die Umwelt (Luft, Gewässer, Boden,Tiere, Pflanzen und Landschaft) nicht beeinträchtigtwerden.

In erster Linie sind Abfälle zu vermeiden, insbeson-dere durch Verminderung der Menge oder Schädlich-keit (Abfallvermeidung). Viele Stoffe und Medikalarti-kel, z.B. Umverpackungen, Einwegwäsche und Einweg-überschuhe, lassen sich vermeiden. Ebenso können Ein-wegartikel, z.B. Redon-Flaschen, Nierenschalen oderGeschirr oftmals durch Mehrwegalternativen ersetzt,dabei Abfall reduziert und Kosten eingespart werden.In zweiter Linie folgt eine stoffliche oder energetischeVerwertung der Abfälle, soweit dies technisch möglich,hygienisch vertretbar, wirtschaftlich zumutbar und einMarkt vorhanden ist oder geschaffen werden kann (Ab-fallverwertung). Nicht verwertbare Abfälle müssendauerhaft aus der Kreislaufwirtschaft ohne Beeinträch-tigung des Allgemeinwohls, insbesondere der Umwelt,beseitigt werden (Abfallbeseitigung). Die Abfallverwer-tung genießt immer Vorrang vor der Abfallbeseitigung.Diese Prioritätensetzung wird vom KrW-/AbfG in § 2verfügt.

Aufgabe 2

§ 3 KrW-/AbfG enthält eine Definition des Abfallbe-griffs. Danach sind Abfälle bewegliche Sachen, derensich ihr Besitzer entledigt, entledigen will oder entledi-

gen muss. Die Abfallgruppen werden dabei durch eineAnlage (Anhang I; Abfallgruppen) aufgelistet.

Aufgabe 3

Antwort S. 33–34.

Aufgabe 4

Zu den wichtigsten Abfallgruppen in Krankenhäusernund Praxen zählen spitze und scharfe Gegenstände,wie beispielsweise Kanülen von Spritzen, Skalpelle, Na-deln, Lanzetten, Ampullen und Gegenstände mit ähn-lichem Risiko für Schnitt- und Stichverletzungen. DieseGegenstände, sogenannte „sharps“, werden dem Abfall-schlüssel AS 18 01 01 „spitze oder scharfe Gegenstände“zugeordnet. Sie müssen in besonderen bruch- undstichsicheren und ausreichend gekennzeichneten Ein-wegbehältnissen gesammelt und werden über den nor-malen Hausmüll („schwarze“ Tonne, Restmüll mit er-höhter Feuchtigkeit) beseitigt. Geeignet sind z.B. alteKanister für Desinfektionsmittel o.Ä., deren Öffnunggroß genug ist, um auch 20-ml-Spritzen (mit Kanüle)problemlos einwerfen zu können. In der Regel sind die-se Behälter sicher verschließbar, flüssigkeitsdicht undauch ausreichend transportstabil. Bis zur Abgabe indas „Sammelbehältnis für zu entsorgende Abfälle“,z.B. Presscontainer oder das Müllsammelfahrzeug,müssen diese Behälter fest verschlossen bleiben. DasUmfüllen und Sortieren von „sharps“ ist nicht statthaft.

Ungeeignet sind hingegen z.B. Plastikeimer mit wei-ter Öffnung, da die Eimer umfallen können und die Ka-nülen dann wieder eingesammelt werden müssen, wasmit einem erheblichen Verletzungsrisiko einhergeht.Bei diesem Müll steht der Arbeitsschutz im Vorder-grund, damit niemand sich im Umgang mit dem Abfallverletzt. Eine unsachgemäße Entsorgung kann haf-tungsrechtliche Folgen nach sich ziehen.

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Kapitel 6

Vorhandenes Leistungsangebot

Aufgabe 1

Krankenhausleistungen (§ 2 KHEntgG)

Allgemeine Krankenhausleistungen Wahlleistungen (§ 17 KHEntgG)

Sind Leistungen, „die unter Berücksichtigung der Leis-tungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Artund Schwere der Krankheit für die medizinisch zweck-mäßige und ausreichende Versorgung des Patientennotwendig sind.“Dem gesetzlich Versicherten entstehen für die Inan-spruchnahme der allgemeinen Krankenhausleistungenabgesehen von den gesetzlichen Zuzahlungen keineweiteren Kosten.

Sind Leistungen des Krankenhauses, die im Rahmen einerHeilbehandlung oder Geburtshilfe erbracht werden und überdas zulässige Leistungsspektrum der gesetzlichen Kranken-versicherung hinausgehen (Sonderleistungen). Wahlleistun-gen sind gesondert festzulegen und vom Patienten selbst zubezahlen. Der Anspruch des Krankenhauses auf die hierfürvorgesehene Vergütung entsteht nur, wenn eine wirksameWahlleistungsvereinbarung abgeschlossen wurde.Wahlleistungen können unterschieden werden in:* ärztliche Wahlleistungen (Chefarzt-Behandlung)* nichtärztliche Wahlleistungen wie Telefon, Ein- oder

Zweibettzimmer, Auswahlmenü, Bereitstellung einesFernsehgerätes

* medizinische Wahlleistungen; z.B. Wahlleistungen inForm des Angebots hochwertiger Medizinprodukte undArzneimittel sowie neuer Behandlungsmethoden

Aufgabe 2

Werden Wahlleistungen in Anspruch genommen, müs-sen folgende Anforderungen erfüllt werden (§ 17 Abs. 2KHEntgG bzw. § 22 Abs. 1 BPflV):* Die Wahlleistungsvereinbarung zwischen Patient

(oder seinem Vertreter) und Krankenhausträger istin Schriftform abzuschließen. Sowohl ein bevoll-mächtigter Krankenhausmitarbeiter als auch der Pa-tient selbst müssen die Wahlleistungsvereinbarungunterschreiben.

* Jeder Patient ist vor Abschluss der Wahlleistungsver-einbarung schriftlich über die Entgelthöhe der Wahl-leistungen und deren Inhalt im Einzelnen aufzuklä-ren. Eine ausreichende Unterrichtung beinhaltet:– Die Höhe der Zimmerzuschläge/Telefon- und Fern-

sehgebühren bei der Wahlleistung „Unterkunft“.– Eine kurze Charakterisierung des Inhalts wahlärzt-

licher Leistungen verbunden mit dem Hinweis,dass eine medizinische notwendige Versorgungdes Patienten durch qualifizierte Ärzte auchohne Wahlleistungsvereinbarung stattfindet.

– Eine kurze Erläuterung der Preisermittlung fürärztliche Leistungen nach der GOÄ (Leistungsbe-schreibung anhand GOÄ-Nummern, Bedeutungder Punktzahl und des Punktwertes, Steigerungs-faktoren, Hinweis auf die Gebührenminderungnach § 6a GOÄ).

– Ein Hinweis darauf, dass durch Inanspruchnahmewahlärztlicher Leistungen eine erheblich finanziel-le Mehrbelastung des Patienten entsteht.

– Den Hinweis auf die Wahlarztkette, § 17 Abs. 3KHEntG.

* Die Wahlleistungsvereinbarung muss der Leistungs-erbringung vorangehen. Werden wahlärztliche Leis-tungen erbracht, obschon eine Wahlleistungsverein-barung nicht oder noch nicht getroffen wurde, sodürfen diese Leistungen nicht abgerechnet werden.

* Wahlleistungen dürfen nur abgerechnet werden,wenn die allgemeinen Krankenhausleistungen durchdie Wahlleistungen nicht beeinträchtigt werden.

* Die Art der angebotenen Wahlleistungen ist der zu-ständigen Landesbehörde zusammen mit dem Ge-nehmigungsantrag mitzuteilen.

* Es besteht ein Koppelungsverbot, d.h. eine Vereinba-rung über die Berechnung eines Ein-/Zweibettzim-mer darf nicht von einer Wahlarztvereinbarung ab-hängig gemacht werden.

Aufgabe 3

Antwort S. 41 sowie unter Aufgabe 2.

Aufgabe 4

Der Anspruch auf Vergütung ärztlicher Leistungen er-fordert den Abschluss einer wirksamen Vereinbarungüber wahlärztliche Leistungen. Ist eine Wahlleistungs-vereinbarung wirksam abgeschlossen, können liquida-tionsberechtigte Ärzte bei eigenem Liquidationsrechtsodann ihre Leistungen gesondert abrechnen. Der Ver-trag über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich auf

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alle an der Behandlung des Patienten beteiligten liqui-dationsberechtigten Ärzte. Eine Beschränkung der Ver-einbarung auf einzelne Ärzte ist nicht möglich. Daraufist in der Wahlleistungsvereinbarung hinzuweisen.Die Abrechnung der ärztlichen Leistungen kann durchden liquidationsberechtigten Arzt selbst erfolgen, eben-so kann er eine Abrechnungsstelle beauftragen oder dieRechnungsstellung dem Krankenhausträger überlassen.Abrechnungsgrundlage für die Vergütung ärztlicherLeistungen gegenüber Privatpatienten ist die Gebüh-renordnung für Ärzte (GOÄ) (§ 17 KHEntgG). Zur Ver-meidung einer Mehrfachbelastung der Patienten sinddie Entgelte für vollstationäre, teilstationäre sowievor- und nachstationäre wahlärztliche Leistungen um25% zu kürzen. Bei stationärer Leistungserbringungdurch Belegärzte oder niedergelassene andere Ärzte,besteht eine Minderungspflicht um 15% (§ 6a GOÄ).

Aufgabe 5

Chefärzte können neben ihremGehalt für ihre Arbeit alsleitende Krankenhausärzte, insbesondere durch das ih-nen in der Regel vertraglich oder aufgrund beamten-rechtlicher Landesgesetze eingeräumte Liquidations-recht, bei Privatbehandlung weitere Einkünfte bezie-hen. Einen Teil dieser Liquidationserlöse sind allerdingsals Abgabe an das Krankenhaus abzuführen. Die Pflichtdes liquidationsberechtigen Arztes zur Erstattung derKosten bei Erbringung wahlärztlicher Leistungen regeltdas Gesetz (§ 19 Abs. 2 KHEntgG i.V.m. § 7 Abs. 2 Satz 2Nr. 4 BPflV). Danach sind liquidationsberechtige Ärztezur Kostenerstattung verpflichtet, und zwar in Höhevon 40% für die in den Abschnitten A, E, M und Oder GOÄ genannten Gebühren. Für die in den übrigenAbschnitten der GOÄ genannten Leistungen beläuftsich der Erstattungssatz auf 20% der Gebühren. Aus-schlaggebend für die Kostenerstattung sind jeweilsdie Gebühren vor Abzug der Gebührenminderung von25%. Zur Ermittlung der Kostenerstattung stellt derWahlarzt oder eine von ihm beauftragte Abrechnungs-stelle dem Krankenhaus die erforderlichen Unterlageneinschließlich einer Auflistung aller erbrachten Leistun-gen vollständig zur Verfügung. Darüber hinaus ver-pflichtet sich der Arzt, dem Krankenhaus die Möglich-keit einzuräumen die Rechnungslegung zu kontrollie-ren. Übernimmt die Rechnungsstellung das Kranken-haus, leitet dieses die Vergütung nach Abzug der antei-ligen Verwaltungskosten und der Kostenerstattung anden berechtigten Arzt weiter (§ 17 KHEntgG).

Aufgabe 6

Antwort S. 45–47.

Aufgabe 7

Antwort S. 48.

Aufgabe 8

Generell darf ein Arzt Vergütungen nur für Leistungenberechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst füreine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung not-wendig sind. Reichen Leistungen über das Maß einermedizinisch notwendigen ärztlichen Patientenversor-gung hinaus, dürfen diese gebührenrechtlich nur abge-rechnet werden, wenn sie auf Verlangen des Zahlungs-pflichtigen ausgeführt wurden (§ 1 Abs. 2 GOÄ). Bei denindividuellen Gesundheitsleistungen (IGel-Leistungen)handelt es sich um eine solche „Leistung auf Verlangen“.Dazu zählen etwa die reisemedizinische Beratung, Rau-cherentwöhnung oder kosmetische Behandlungen, wiedas Entfernen von Tätowierungen. Da die individuelleGesundheitsleistung eine Leistung auf Verlangen ist,darf der Arzt dem Patienten eine solche nicht anbieten,sondern der Patient muss mit dem Wunsch danach aufihn zukommen. IGel-Leistungen werden auf Wunschdes Patienten erbracht. Tatsächlich geht die Initiativehäufig von den Praxen selbst aus. Für die Inanspruch-nahme einer IGel-Leistung wird zwischen Arzt und Pa-tient ein Vertrag abgeschlossen. Die für die Behandlunganfallenden Kosten müssen vom Patienten privat be-zahlt werden, da solche Wunschleistungen nicht zumLeistungsumfang der Gesetzlichen Krankenversiche-rung (GKV) gehören. Es gilt die privatärztliche Abrech-nungsgrundlage; die amtliche Gebührenordnung fürÄrzte (GOÄ).

Aufgabe 9

Antwort S. 48.

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Kapitel 7

Sicherstellungsauftrag

Aufgabe 1

Der Sicherstellungsauftrag ist historisch in Zeiten derUnterversorgung auf die KVen und die KBV übergegan-gen. Die Sicherstellung für die ambulante ärztliche Ver-sorgung ist dabei im Sozialgesetzbuch V, Kapitel 4,zweiter Abschnitt ab § 72 definiert und regelt diegleichmäßige und bedarfsgerechte vertragsärztlicheVersorgung der gesetzlich Krankenversicherten:* § 72 SGB V* § 72 a SGB V* § 75 SGB V

Aufgabe 2

Antwort, S. 50–51.

Aufgabe 3

Zur Bearbeitung dieser These ist eine Gruppenarbeitgeeignet.

Tipps für die Gruppenarbeit:* Bildung von zwei Gruppen:

– Gruppe 1: Pro „Übergang des Sicherstellungsauf-trags auf Krankenkasse“.

– Gruppe 2: Kontra „gegen den Übergang des Sicher-stellungsauftrags auf die Krankenkasse“.

* Suche im Internet nach Argumenten für die jeweiligeGruppe.

* Argumente als Statements aufbereiten („ich bin derMeinung, dass, weil…“).

Tipps für den Vortrag:* Bereiten Sie die Statements vor.* Einigen Sie sich, wer in der Gruppe die Meinung ver-

tritt.* Stellen Sie sich kurz vor.* Nennen Sie das Thema, worüber Sie sprechen.* Stellen Sie Ihre Position begründet dar.* Fassen Sie ihre Botschaft schlüssig zusammen.

Proargumente Kontraargumente

Ich bin der Meinung, dass der Sicherstellungsauftragauf die Krankenkasse übergeben sollte, weil:

Ich bin der Meinung, dass der Sicherstellungsauftrag nicht aufdie Krankenkassen übergehen sollte, weil:

die Krankenkassen damit mehr Freiheit bekämen, mitÄrzten oder einzelnen Gruppen von Ärzten Einzelver-träge abzuschließen (Einkaufsmodell). Dadurch er-hielten die Krankenkassen einen größeren Einfluss aufArt, Umfang, Menge und Preis der ambulanten Ver-sorgung. Folgen wären mehr Effizienz und geringereKosten bei der Patientenversorgung.

dadurch der Verwaltungsaufwand beträchtlich steigen würde.Jede Kassenkasse müsste einzeln mit Ärzten verhandeln, Ver-träge abschließen, Behandlungsrichtlinien entwerfen unddurchsetzen, Qualitätskontrollen durchführen und mit ihrenÄrzten abrechnen. Milliardeninvestitionen in neue Verwal-tungsabteilungen und neue EDV wären notwendig. Dieses Geldsollte lieber beim Patienten ankommen.

Aufgabe 4

Die vertragsärztliche Versorgung wird in eine hausärzt-liche und fachärztliche Versorgung gegliedert (§ 73 SGBV). An der hausärztlichen Versorgung nehmen u.a. All-gemeinärzte, praktische Ärzte, Ärzte ohne Gebietsbe-zeichnung und Kinderärzte teil sowie Internistenohne Schwerpunktbezeichnung, die sich für die haus-ärztliche Versorgung entschieden haben. Die übrigenFachärzte nehmen an der fachärztlichen Versorgungteil.

Primär ist die vertragsärztliche Versorgung durch zu-gelassene Ärzte (Vertragsärzte) bzw. zugelassene medi-zinische Versorgungszentren sichergestellt. Die ver-tragsärztliche Versorgung umfasst u.a. die ärztliche Be-handlung, Maßnahmen zur Früherkennung von Krank-heiten, ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft undMutterschaft, die Verordnung von Leistungen zur medi-zinischen Rehabilitation, die Verordnung von Arznei-,Verbands-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankentransportensowie Krankenhausbehandlung oder Behandlung inVorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen sowiedie Verordnung häuslicher Krankenpflege (§ 73 Abs. 3SGB V).

Aufgabe 5

Geregelt ist die Teilnahme an der vertragsärztlichenVersorgung in den §§ 95 bis 120 SGB V sowie in der Zu-lassungsordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV). An dervertragsärztlichen Versorgung nehmen zugelasseneÄrzte (Vertragsärzte), zugelassenemedizinische Versor-gungszentren (MVZ) sowie ermächtigte Ärzte und er-mächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen teil (§ 95SGB V). Die Zulassung erfolgt durch den Zulassungsaus-schuss, einem paritätischmit je drei Vertretern der Ärz-te sowie der Krankenkassen besetzten Ausschuss. DieZulassung ist in § 98 SGB V geregelt und berechtigtden Arzt zur Teilnahme an der Behandlung aller gesetz-lich Krankenversicherten. Die Voraussetzungen für denErhalt der Zulassung werden in Frage 8 beschrieben.

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Aufgabe 6

Wenn „mehr als 50 vom Hundert aller in einem Zulas-sungsbezirk oder einem regionalen Planungsbereichniedergelassenen Vertragsärzte auf ihre Zulassung [..]verzichtet oder die vertragsärztliche Versorgung ver-weigert…[und ist] dadurch die vertragsärztliche Ver-sorgung nicht mehr sichergestellt [..],…“, geht der Si-cherstellungsauftrag automatisch von der KV an dieKrankenkassen über (§ 72a Abs. 1 SGB V). Weitere Vo-raussetzung für den Übergang des Sicherstellungsauf-trags ist eine entsprechende Feststellung der Aufsichts-behörde.Ärzte, die einen kollektiven Zulassungsverzicht gemäß§ 95b Abs. 1 SGB V verabreden, müssen mit rechtlichenund finanziellen Folgen rechnen.

Aufgabe 7

Neben der Zulassung als Vertragsarzt ist eine weitereTeilnahmeform an der vertragsärztlichen Versorgungmöglich: die „Ermächtigung“. Der Antrag auf Ermächti-gung hat schriftlich zu erfolgen. Zuständiges Entschei-dungsgremium über den Ermächtigungsantrag ist derZulassungsausschuss. Der Zulassungsausschuss kanngeeignete Ärzte oder ärztlich geleitete Einrichtungenermächtigen, gesetzlich Versicherte zu Lasten der ge-setzlichen Krankenkassen zu behandeln, soweit dieszur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgungerforderlich ist, z.B. wenn eine Unterversorgung derBevölkerung besteht oder droht. Grundsätzlich ist dieErmächtigung auf die Leistungen beschränkt, die nie-dergelassene Vertragsärzte nicht oder nicht ausrei-chend anbieten. Eine Ermächtigung bezieht sich immerauf die konkret vorhandene Bedarfssituation. Demzu-folge begrenzt der Ausschuss die Ermächtigung zeitlich,räumlich und in ihrem Leistungsrahmen.Ermächtigt werden können:* Krankenhausärzte und -psychotherapeuten,* ärztlich geleitete Einrichtungen wie Krankenhäuser,

Hochschulambulanzen oder psychiatrische Instituts-ambulanzen,

* Ärzte und Psychotherapeuten zum Zwecke der Fort-führung der Praxis eines verstorbenen Arztes bis zurEntscheidung über die Nachbesetzung (max. 2 Quar-tale).

Aufgabe 8

Um als Arzt gesetzlich versicherte Patienten behandelnzu können, bedarf es einer Zulassung.

Zulassung (n. Berner, B.: Einführung in das Vertragsrecht.Heft 3, KBV, 2008)

Voraus-setzungen

1. Nachweis der Approbation2. Eintragung in das Arztregister

a. erfolgreicher Abschluss einer allge-meinmedizinischen Weiterbildungoder einer Weiterbildung in einemanderen Fachgebiet mit der Befug-nis zum Führen einer entsprechen-den Gebietsbezeichnung (Erlan-gung der Bezeichnung als Facharzt)

b. Vorlage der erforderlichen Unter-lagen (u.a. Arztregisterauszug,Lebenslauf, polizeiliches Führungs-zeugnis)

3. Persönliche Eignung als Vertragsarzt

Zuständigkeit Zulassungsausschuss

GesetzlicheGrundlagen

SGB V, Zulassungsverordnung für Ver-tragsärzte (Ärzte-ZV)

Voraussetzung für eine Zulassung als Vertragsarzt istzunächst die Eintragung in das Arztregister. Das Arztre-gister erfasst alle Ärzte, die zur ambulanten Versorgungvon Kassenpatienten zugelassen sind sowie Ärzte, diedie Voraussetzungen für die Eintragung erfüllen unddiese beantragt haben. Man kann sich aber auch ohneein konkretes Niederlassungsvorhaben vorab in dasArztregister eintragen lassen. Die Arztregister werdenvon den Kassenärztlichen Vereinigungen für jeden Zu-lassungsbezirk, auf Bundesebene als Bundesarztregisterdurch die Kassenärztliche Bundesvereinigung, geführt.

Der Arztregistereintrag setzt u.a. voraus:* den Nachweis der Approbation auf der Rechtsgrund-

lage der jeweiligen Bundesärzteordnung sowie* den erfolgreichen Abschluss entweder einer allge-

meinmedizinischen Weiterbildung oder einer Wei-terbildung in einem anderen Fachgebiet mit der Be-fugnis zum Führen einer entsprechenden Gebietsbe-zeichnung (Erlangung der Bezeichnung als Facharzt).

Grundsätzlich erfolgt die Eintragung in das Arztregisterauf Antrag und nicht von Amts wegen. Das Register ent-hält alle Angaben zur Person, die berufliche Tätigkeitdes Arztes sowie die Praxisorganisation, die für die Zu-lassung von Bedeutung sind. Für den Antrag auf Eintra-gung in das Arztregister wird eine Gebühr erhoben. Re-gelungen dazu enthalten §§ 95, 95a SGB V.

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Aufgabe 9

Die Zulassung als Vertragsarzt in eigener Praxis ist nurin solchen Gebieten möglich, die nicht wegen Überver-sorgung gesperrt sind. Ob ein Planungsbereich für eineNiederlassung „offen“ oder „gesperrt“, das heißt über-versorgt ist, kann den Bedarfsplänen entnommen wer-den. Die Bedarfsplanung ist in §§ 99ff. SGB V geregelt.Sie soll einerseits eine ausreichende und flächende-ckende Versorgungmit niedergelassenen Ärzten sicher-stellen, gleichzeitig ist sie ein Instrument, um eine zu

große Arztdichte zu verhindern. Hierdurch ist die Be-darfsplanung auch ein Mittel, die Ausgaben der gesetz-lichen Krankenversicherung im Rahmen zu halten.Grundsätzlich soll die Bedarfsplanung die ungleichmä-ßige Ansiedelung von Ärzten beseitigen und einegleichmäßigere räumliche Verteilung der Arztpraxenbegünstigen. Grundlage zur Feststellung einer Über-oder Unterversorgung bildet dabei die vom Gemeinsa-men Bundesausschuss (G-BA) erlassene Bedarfspla-nung-Richtlinie.

Kapitel 8

Konflikt- und Beschwerdemanage-ment

Aufgabe 1

Beispielhafter Auszug:* unfreundliches Personal* Personalmangel* wenig Zeit, unpersönlich* ständiger Wechsel des Ansprechpartners* zu hohe Zimmerbelegung* Sauberkeit/Hygiene* lange Wartezeiten bei Untersuchungen/bei der Auf-

nahme* Verletzung der Persönlichkeitsrechte* fehlende Terminabsprache zwischen Fachabteilun-

gen* kein Telefon/TV* schlechte Hotelleistungen (z.B. Essensqualität und -

auswahl, Kritik an der Organisation des Essens, d.h.nie das bestellte Essen erhalten)

* zu wenig Parkplätze

Aufgabe 2

Die Fokussierung auf eine spezielle Zielgruppe oder einMarktsegment ist auch für einen Gesundheitsanbieterunerlässlich. Zu dem möglichen Personenkreis gehö-ren:* Kunden/Patienten/Bewohner* Angehörige bzw. ihre gesetzlichen Betreuer* Personal und ehrenamtliche Mitarbeiter* Ärzte, Therapeuten, Seelsorger, Fußpfleger, Friseure

und Lieferanten* Einweiser und kooperierende Einrichtungen* Kostenträger* MDK sowie Heimaufsicht* Medien* Behörden etc.

Aufgabe 3

Im Rahmen des direkten Beschwerdemanagementpro-zess stehen die Mitarbeiter eines Unternehmens in di-rektem Kontakt mit dem Beschwerdeführer. Alle Aufga-ben werden unmittelbar gegenüber dem beschweren-den Kunden bzw. Patienten erfüllt und zielen daraufab, dessen Unzufriedenheit abzubauen und eine Be-schwerdezufriedenheit zu erzielen. Zum direkten Be-schwerdemanagementprozess zählen die „Beschwer-destimulierung“, die „-annahme“, die „-bearbeitung“sowie die „-reaktion“. Diese vier Aufgabenbereiche ha-ben direkt auf das Beschwerdeerleben des Kunden Ein-fluss.

Als indirekt werden die Aufgaben des Beschwerde-managements bezeichnet, die unternehmensinternwirksamwerden und an denen der Kunde nicht unmit-telbar beteiligt bzw. davon betroffen ist. Der indirekteBeschwerdemanagementprozess dient dem Unterneh-men dazu, die in Beschwerden liegenden Informationenfür sich zu nutzen und besitzt vor allem für das Quali-tätsmanagement entscheidende Relevanz. Hierzu wer-den die „Beschwerdeauswertung“ und das „Beschwer-demanagement- Controlling“ hinzugerechnet.

Aufgabe 4

Generell stehen dem Kundenmehrere Reaktionsweisenzur Verfügung, wobei auch mehrere Aktivitäten zu-gleich ergriffen werden können. Der Kunde:* sucht sich auf dem Markt einen anderen Anbieter

bzw. eine andere Einrichtung, insbesondere wenner die Auseinandersetzung mit dem Unternehmenscheut, weil sie als belastend, zeitaufwendig undoft als vergeblich angesehen wird.

* erzählt seine schlechte Erfahrung in seinem persön-lichen Umfeld, d.h. im Freundes-, Bekannten-, Kolle-gen- und Familienkreis, d.h. er betreibt negativeMundpropaganda. Diese negative Mund-zu-Mund-Kommunikation ist sehr nachhaltig, da die Schilde-rung der Erlebnisse uneigennützig erfolgt und dem-zufolge in hohem Maße glaubwürdig und überzeu-gend ist.

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* beschwert sich – vielleicht lautstark im Beisein vonanderen Kunden – gegenüber dem Unternehmenbzw. Drittinstitutionen.

* zieht im Extremfall vor Gericht.* wendet sich an Medien oder Drittinstitutionen.Eine relativ neue und sehr effektiveMöglichkeit für Ver-braucher, ihren Unmut publik zu machen, ist der Wegüber das Internet.

Allerdings unterscheidet sich das Verhalten von Be-schwerdeführern im Gesundheitswesen deutlich vondem in anderen Dienstleistungsbranchen. Viele Kundenwandern selbst bei ausgeprägter Unzufriedenheit nichtzu einem anderen Anbieter bzw. Einrichtung ab. Diesliegt sicher daran, dass die Kunden oft eine sehr persön-liche Bindung zu den Mitarbeitern (Pflegekräften, Ärz-ten etc.) und damit auch zu der jeweiligen Institutionaufbauen. Der gesamte Bereich der Pflege und Behand-lung dreht sich um intime Lebensbereiche des Betroffe-nen, die es dem Kunden deutlich schwerer macht, „maleben“ die Einrichtung zu wechseln. EinWechsel kommtfür viele allenfalls als letzter Ausweg infrage. Infolge-dessen erscheint es verständlich, dass viele berechtigteBeschwerden überhaupt nicht erst geäußert werden.

Aufgabe 5

Gründe für nicht geäußerte Beschwerden:* Beschwerdeäußerungen sind mit zu großem Auf-

wand an Zeit und Mühe verbunden.* Patienten kennen weder ihre Rechte noch die Pflich-

ten der Institution.

* Beschwerden sind risikoreich, weil sie immer mitdemVorwurf des „Selbstverschuldens“ zurückgewie-sen werden können.

* Sie unterbleiben aus Unkenntnis über Anlaufstellenbzw. dem Ansprechpartner.

* Fehlender Glaube, dass sich die betreffende Organisa-tion tatsächlich für die Behebung einer Beschwerdeeinsetzt.

* Das Gefühl der Abhängigkeit bis hin zur Furcht des„Ausgeliefertseins“ bei späteren Behandlungen.

* Fehlendes Selbstbewusstsein.* Angst vor Konsequenzen und negativen Reaktionen.* Patienten möchten die gute Beziehung gegenüber

dem Pflegepersonal oder Ärzten wegen einer Be-schwerde nicht belasten.

* Bislang schlechte Erfahrungen mit Beschwerden.

Aufgabe 6

Antwort S. 53.

Aufgabe 7

Antwort S. 53–54.

Aufgabe 8

Antwort S. 54.

Aufgabe 9

Antwort S. 54.

Aufgabe 10

Vor- und Nachteile standardisierter Formblätter

Vorteile Nachteile

* benötige Informationen werden vollständig,strukturiert und schnell erfasst

* ein Formular dient zur Gedächtnisstütze undvermeidet, dass Mitarbeiter wichtige Daten vergessen

* die Vorgaben eines Erfassungsformulars erleichterndem Mitarbeiter das Beschwerdegespräch

* der Kunde sieht, dass seine Beschwerde notiert wird,fühlt sich dadurch ernst genommen und spürt, dasses dem Unternehmen wichtig ist, dass sein Problemgelöst wird

* Mitarbeiter „kleben“ am Erfassungsformular und das Be-schwerdegespräch artet dann für den Kunden zu einem„Verhör“ aus

* bei kleineren Problemen fühlt sich der Kunde durch„überflüssigen Papierkram“ belästigt

* der Kunde könnte den Eindruck gewinnen, dass Be-schwerden in diesem Unternehmen häufiger vorkommen

* Schulungsbedarf der Mitarbeiter im Umgang mit demstandardisierten Formblatt

* „Schriftkram“ ist unpopulär bei Mitarbeitern und bedeutetein Mehr an Arbeit

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Aufgabe 11

Dieser Rückschluss ist falsch. Eine geringe Anzahl aneingehenden Beschwerden darf nicht als Ausdruckhoher Zufriedenheit interpretiert werden. Vielmehrist ein Großteil der Heimbewohner bzw. Patientenoder deren Angehörigen eher zurückhaltend, vorsichtigund darauf bedacht, einen möglichst guten Kontakt zuden Mitarbeitern zu halten und beschweren sich des-halb nicht.

Eine geringe Beschwerdeanzahl kann auch ein Indizeiner resignativen Einstellung von Heimbewohnernbzw. Patienten sein, die erfahren haben, dass sicheine Beschwerde nicht lohnt. Weitere Gründe für nichtgeäußerte Beschwerden entnehmen Sie der Aufgabe 5.

Im Folgenden wird in groben Zügen dargestellt, wieein Ablauf der Etablierung eines Beschwerdemanage-ments und die jeweils zu beantwortenden Fragen aus-sehen könnten.

1. Ist-Analyse durchführen: Eventuell ist an dieserStelle eine Kundenbefragung sinnvoll. In dieser Phasesind u.a. folgende Fragen zu stellen (Auswahl):* Welche Beschwerdearten (Beschwerdegründe) gibt

es?* Wer beschwert sich üblicherweise? Wer könnte sich

alles beschweren? (Sammlung möglicher Beschwer-deführer)

* Wie wird aktuell mit Beschwerden umgegangen?(Ist-Stand)

* Wie ist die jetzige Beschwerdebearbeitung organi-siert? Wer ist zuständig?

* Welche Problemlösungenwurden denKunden bisherangeboten?

2. Planungsphase: Erst wenn alle Fragen geklärt sind,sollte ein Plan für das neue Beschwerdemanagementaufgestellt werden. Folgende Fragen sind u.a. zu klären(Auswahl):* Will die Einrichtungmit seinemBeschwerdemanage-

ment nach außen treten und wenn ja, wie informiertes seine Kunden darüber?

* Welche Beschwerdewege sind einzurichten?* Welche Mitarbeiter sollen die Beschwerden entge-

gennehmen? Jeder Mitarbeiter? Nur ausgewählteMitarbeiter?

* Sollen dieMitarbeiter geschult werden?Wenn ja, wieund in welchem Umfang?

* Wie werden die Beschwerden erfasst? Braucht es einstandardisiertes Formular oder eine EDV-gestützteBeschwerdeerfassung? Was soll alles erhoben wer-den? Wie umfangreich sind die Fragen? Was ist„muss“, was „nice to have“?

* Wer ist der Ansprechpartner in den jeweiligen Fach-bereichen (z.B. Küche)? Wer ist dort für die Bearbei-tung verantwortlich?

* Gibt es Standardreaktionen auf Beschwerden?* In welcher Zeit soll eine Beschwerde bearbeitet sein

(Vorgaben für Reaktionszeiten)?* Welche Entschädigungsformen sollen angeboten

werden?* Wie wird mit der enthaltenden Information in der

Beschwerde weiter gearbeitet?* Wie misst die Einrichtung die Qualität der Beschwer-

debearbeitung?

3. Testphase: Die in der Planung erarbeiteten Inhaltewerden für einen definierten Zeitraum in einem be-stimmten Bereich z.B. auf einer Station oder imGesamt-unternehmen erprobt. Verbesserungsideen werden so-fort eingearbeitet.

4. Einführungsphase: Das Beschwerdemanagementwird unter Einbeziehung aller Mitarbeiter im Gesamt-unternehmen verbindlich eingeführt. Entscheidendfür die Etablierung eines Beschwerdemanagements istes, die betroffenen Mitarbeiter, die im Kundenkontaktstehen, und somit potenziell für die Beschwerdeannah-me und -bearbeitung infrage kommen, von Anfang anmit einzubeziehen und zu informieren. Mitarbeitermüssen die Gründe für ein Beschwerdemanagementnachvollziehen können.

5. Routinephase: Das Beschwerdemanagement wirdim Unternehmen umgesetzt.

6. Revision/Verbesserung: Innerhalb eines definiertenZeitraums wird der Prozess des Beschwerdemanage-ments mit allen relevanten Inhalten nach Verbesse-rungsmöglichkeiten beleuchtet und gegebenenfalls ver-ändert.

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Kapitel 9

Kundenbindungsmanagement

Aufgabe 1

Kundenbindung

Chancen Risiken

* Neukundengewinnung durch Mund-zu-Mund-Kom-munikation: ein zufriedener Kunde wird seine positi-ven Erfahrungen mit dem Unternehmen an potenz-ielle Kunden (u.a. Freunde und Bekannte) weiterge-ben bzw. dessen Leistungen weiterempfehlen (hoherGlaubwürdigkeitsgrad). Die Weiterempfehlungenstärken das Image des Unternehmens.

* Rentabilitätseffekte: Die Pflege bereits bestehenderBeziehungen ist weniger kostspielig für den Anbieterals die Neukundengewinnung. Mit zunehmenderDauer einer Verbindung zwischen Abnehmer undAnbieter sinken die Transaktionskosten (z.B. Verwal-tungskosten).

* Sinkende Kundenbetreuungskosten (geringe Service-kosten, Konzentration auf wichtige Kunden) und„failure costs“ (weniger Rückfragen und Beschwer-degründe).

* Größere Toleranz: Reklamationskosten lassen sichminimieren. Langjährige Kunden sind großzügigergegenüber Fehlern und geduldiger bezüglich derenBereinigung.

* Gewinne durch höher Zahlungsbereitschaft: langjäh-rige Kunden reagieren weniger sensibel auf Preiser-höhungen. Sie sind durchaus bereit für eine guteLeistung einen höheren Preis zu zahlen, anstatt beieinem anderen Anbieter, den sie nicht kennen, dieLeistung zu einem niedrigeren Preis zu erwerben. Derpreispolitische Spielraum steigt.

* Hohe Kundenbindung wirkt sich positiv auf die Ver-kaufsmenge eines Unternehmens aus.

* Kauffrequenzsteigerung: gebundene Kunden kaufenvermehrt bei diesem Unternehmen.

* Cross-Buying- sowie Up-Selling-Effekte: Kundengreifen bei einem Unternehmen auch zu anderenAngeboten aus der Leistungspalette (Cross-Buying-Effekte) und kaufen ertragsstärkere Leistungen (Up-Selling-Effekte).

* Informationen über den Wettbewerb und Feedback-funktion: Kunden geben Informationen über denWettbewerb und Feedback zu den eigenen Produktenund Leistungen ab. Diese Informationen können fürweitere Marketingaktivitäten von Vorteil sein.

* Die Mitabeiterloyalität steigt durch die externe Be-stätigung loyaler Kunden.

* Es ist unsicher, ob die Aktivitäten der Kundenbindung unddamit die verursachten Kosten überhaupt ökonomischenErfolg haben werden. Ist der Kunde überhaupt an einerengen Bindung interessiert?

* Abhängigkeit des Anbieters vom Kunden, die der Kundeggf. in späteren Verhandlungen opportunistisch zu seinemVorteil ausnutzt.

* Informations- und Flexibilitätsverlust.* „Kundenbindung um jeden Preis“; die Investitionen in

Kundenbeziehungen rentieren sie nicht, vielmehr nutzenKunden das Entgegenkommen aus.

* Einseitige Kundenstruktur.* Vernachlässigung anderer (rentablerer) Kunden.* Widerstand beim Kunden aufgrund einer „erzeugten“

Abhängigkeit.

Aufgabe 2

Antwort S. 58.

Aufgabe 3

Antwort S. 60.

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Aufgabe 4

Gebundenheit: Die Gebundenheit basiert auf einer Art„Zwang“, den Austausch fortzuführen. Der Kunde istaufgrund von bestimmten Parametern (z.B. Vertrag)in seiner Entscheidungsfreiheit eingeschränkt. DerKunde bleibt in der Beziehung, weil „er“ das muss. Esexistieren drei Formen der Gebundenheit:* die vertraglich-rechtliche Gebundenheit* die ökonomische Gebundenheit* die technisch-funktionale GebundenheitBleibt der Kunde lediglich aufgrund finanzieller Überle-gungen bei dem Anbieter, besteht die Gefahr dass ereine negative Einstellung zumAnbieter entwickelt. Der-art gebundene Kunden lehnen die Intensivierung derGeschäftsbeziehungen ab, empfehlen den Anbieter

nur selten weiter und entwickeln höhere Wechselab-sichten.

Verbundenheit: Im Vergleich dazu strebt die Verbun-denheitsstrategie eine Kundenbindung über psycholo-gische Determinanten an. Hier kauft der Kunde nichtaufgrund rein finanzieller Überlegung wiederholt, son-dern der Kunde ist durch eine emotionale positiveGrundeinstellung gebunden. Dieser positive Zustandist das Ergebnis aus Kundenzufriedenheit, Vertrauen,aber auch Gewohnheiten des Kunden. Der Kunde bleibtin der Beziehung, weil „er“ das will („freiwillige Kun-denbindung“).

Aufgabe 5

Antwort S. 60–61.

Kapitel 10

Haftung – Strafrechtliche Haftung

Aufgabe 1

Zivilrechtliche Haftung Strafrechtliche Haftung

Privatrecht Öffentliches Recht

Im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) geregelt. Das materielle Strafrecht ist im Strafgesetzbuch (StGB) ge-regelt, das formelle Strafrecht in der Strafprozessordnung(StPO).

Behandelt die Frage, ob jemand für einen von ihm odereinem Dritten verursachten Schaden ersatzpflichtig ist.

Es geht um die Frage, ob ein Strafanspruch des Staates be-gründet ist.

Der Patient muss beim Gericht Klage einreichen. Die Einleitung eines Strafverfahrens kommt in der Regel da-durch in Gang, dass die Staatsanwaltschaft Ermittlungeneinleitet und Anklage erhebt.

Im Zivilverfahren müssen die Parteien denentscheidungserheblichen Tatbestandsstoff beibringen.

Staatsanwaltschaft und Gericht haben alle be- und entlas-tenden Umstände zu ermitteln.

In Ausnahmefällen billigt die RechtsprechungBeweiserleichterung, bis hin zur Beweislastumkehr.

Es gibt keine Beweiserleichterungen. Vielmehr muss dasGericht die volle Überzeugung von der Täterschaft gewinnen.Andernfalls gilt der Grundsatz „in dubio pro reo“, d.h. imZweifel für den Angeklagten.

Die zivilrechtliche Haftung kann durch eine Ärztehaft-pflichtversicherung abdeckbar werden.

Eine strafrechtliche Verurteilung lässt sich nicht versichern.Allerdings kann durch eine Rechtsschutzversicherung dieKosten eines Strafverfahrens abgedeckt werden.

Aufgabe 2

Antwort S. 64.

Aufgabe 3

Jeder ärztliche Eingriff, der die körperliche Unversehrt-heit mehr als nur unerheblich beeinträchtigt bedeutettatbestandlich eine Körperverletzung gemäß § 223StGB. Dabei ist unerheblich, ob der ärztliche Eingriff

zu Heilzwecken angezeigt ist, sachgerecht ausgeführtund mit Erfolg durchgeführt wird. Soweit ein Patientnach ausreichender Aufklärung in die Heilbehandlungeinwilligt, ist die Rechtswidrigkeit des Eingriffs ausge-schlossen. Ein Mangel in der Aufklärung führt zu einerunwirksamen Einwilligung und dementsprechend zurHaftung. Die Einwilligung deckt aber nur den kunst-gerechten Eingriff; d.h. erstreckt sich nur auf solcheBehandlungen, die dem ärztlichen Standard entspre-chen.

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Aufgabe 4

Antwort S. 63–64.

Aufgabe 5

a. Antwort S. 63–64.b. Antwort S. 63–64.

Aufgabe 6

Antwort S. 64, Abb. 10.4.

Aufgabe 7

Antwort S. 67–68.

Aufgabe 8

Der Pfleger ist durch den Rechtfertigungsgrund der„Notwehr“ geschützt. „Notwehr ist die Verteidigung,die erforderlich ist, um einen gegenwärtigen rechtswid-rigen Angriff von sich oder einem anderen abzuwenden.Wer eine Tat begeht, die durch Notwehr geboten ist,handelt nicht rechtswidrig.“ (§ 32 StGB).

Notwehr

Angreifer→ Angriff →

Retter← Verteidigungshandlung ←

Durch § 32 StGB ist somit auch ein Verhalten gerecht-fertigt, mit dem der Verteidiger einen Angriff eines an-deren abwendet. Dies nennt man Nothilfe bzw. Not-wehrhilfe.

Der Pfleger musste den rechtswidrigen Angriff desPatienten auf den Arzt abwehren. Hierbei ist davon aus-zugehen, dass der Pfleger dem Arzt nicht anders helfenkonnte. Die „Verteidigung“ hat schonend zu erfolgen.

Aufgabe 9

Antwort S. 64.

Aufgabe 10

1. Wenn jemand eine Straftat durch einen anderen be-gehen lässt, wobei er diese Person als „Werkzeug“(Tatmittler) zur Ausführung der Tat benutzt, ist erebenfalls als Täter anzusehen (§ 25 StGB). Der Täterinstrumentalisiert also eine anderen Person alssein „Werkzeug“ zur Begehung einer – seiner – Straf-tat. Hier liegt eine mittelbare Täterschaft vor.

2. Mittelbare Täterschaft liegt beispielsweise vor, wennein Arzt einer Krankenschwester eine mit einer töd-lichen Menge Morphium gefüllte Spritze zur Injekti-on für einen Patienten übergibt. Wenn sie annimmt,dass diese das übliche Vitaminpräparat enthält unddie Tötungshandlung vornimmt, indem sie dasMittel

spritzt, ist der Arzt als (mittelbarer) Täter anzusehen.Die Krankenschwester ist dann das Werkzeug, bzw.Tatmittler des Arztes.

Aufgabe 11

Antwort S. 64ff.

Aufgabe 12

Mit dem § 323c StGB hat der Gesetzgeber die „unterlas-sene Hilfeleistung“ im Strafgesetzbuch verankert. Dem-nach ist jeder, dem dies „den Umständen nach zuzumu-ten“ ist, zur Hilfeleistung verpflichtet. Umfang der Hilfe-pflicht richtet sich u.a. nach:* der Persönlichkeit des Helfers,* den physischen und intellektuellen Fähigkeiten des

Helfenden in dem Augenblick,* seine Lebenserfahrung und seine Sachkunde. Von

einem Arzt kann meist mehr Hilfe geleistet werdenals durch einen medizinischen Laien.

Hingegen ist eine Hilfeleistung nicht mehr zumutbar,wenn sich der Helfer selbst in erhebliche Gefahr begibt,oder wenn er andere erhebliche Verpflichtungen verlet-zen würde (Pflichtkollision).

Beispiele sind:* Ein Arzt ist auf dem Weg zu einer Not-OP.* Ein schlechter Schwimmer braucht einem Ertrinken-

den nicht nachzuspringen.* Bei Schwangerschaft. Schwangere sind in ihre Belast-

barkeit nicht gleichzusetzen mit anderen Personen.* Bei eigener Erkrankung mit Immobilität.Das Absetzen eines Notrufes und/oder die Einweisungdes Rettungsdienstes zum Unfallort sind hingegen im-mer zumutbar.

Aufgabe 13

a. Unterlassene Hilfeleistung nach § 323 c StGBb. Verletzung der Schweigepflicht nach § 203 StGBc. Fahrlässige Körperverletzung nach § 229 StGBd. Das Setzen einer Injektion erfüllt den Tatbestand der

„Körperverletzung“. Haftung wegen fehlender Ein-willigung des Patienten.

e. Je nach den Umständen fahrlässige oder vorsätzlicheKörperverletzung.

f. Nach § 223 StGB (Körperverletzung) ist sowohl dieGesundheitsschädigung als auch die körperlicheMisshandlung strafbar. Unter Misshandlung verstehtman eine Behandlung, durch die das körperlicheWohlbefinden oder die körperliche Unversehrtheitnicht nur unerheblich beeinträchtigt werden. Dabeiist eine Schmerzempfindung nicht erforderlich. Da-her ist auch das Abschneiden der Haare als Körper-verletzung anzusehen.

g. Zwar ist der Tatbestand einer Körperverletzung er-füllt, allerdings ist durch den Rechtfertigungsgrundder „Einwilligung“ die Tat gerechtfertigt

h. Abrechnungsbetrug nach § 263 StGB18


Haftung – Zivilrechtliche Haftung

Aufgabe 1

Antwort S. 70–71.

Aufgabe 2

Antwort S. 69.

Aufgabe 3

Ja, der Vertragspartner (z.B. Krankenhaus) haftet demPatienten für das schuldhafte Verhalten des von ihmzur Vertragserfüllung eingesetzten Personen: „Haftungfür den Erfüllungsgehilfen“, das Nähere regelt der § 278BGB. Erfüllungsgehilfe ist, wer mit dem Willen desSchuldners bei der Erfüllung seiner obliegenden Ver-bindlichkeit als Hilfsperson tätig wird. Die Haftungfür den Erfüllungsgehilfen setzt nicht eigenes Verschul-den des Vertragspartners voraus. Vielmehr muss derVertragspartner des Geschädigten, der sich Erfüllungs-gehilfen bedient, für diese haften, als ob er selbst denSchaden verursacht hat. Der Vertragspartner haftet da-her für fremdes Verschulden, nämlich für das Verschul-den seines Gehilfen (Chefarzt, Pflegedienst, Verwal-tungsmitarbeiter, Küchenpersonal, usw.). Bei der Haf-tung für Erfüllungsgehilfen ist eine Entlastung mitdem Argument, man habe diese sorgfältig ausgewähltund überwacht bzw. der Schaden wäre selbst bei sorg-fältiger Auswahl und Überwachung des Erfüllungsge-hilfen entstanden, nicht möglich.

Aufgabe 4

Grundsätzlich ja. „Wer einen anderen zu einer Verrich-tung bestellt, ist zum Ersatz des Schadens verpflichtet,den der andere (sog. Verrichtungsgehilfe) in Ausfüh-rung der Verrichtung einem Dritten widerrechtlich zu-fügt.“ (§ 831 Abs. 1 S. 1 BGB). Anders als bei der Haftungfür den Erfüllungsgehilfen (§ 278 BGB) wird hier keinbestehendes Schuldverhältnis vorausgesetzt. Verrich-tungsgehilfe ist, wer im Pflichten- und Interessenkreiseines Anderen tätig wird und von dessen Weisungenabhängig ist (Abhängigkeitsverhältnis besteht). DerSchaden muss in Ausführung der aufgetragenen Ver-richtung eingetreten sein. Die Haftung für den Verrich-tungsgehilfen kommt bei dem so genannten Auswahl-und Organisationsverschulden in Betracht, d.h. wennunzureichende Dienstpläne erstellt, technische Gerätenicht gewartet, Hygienemaßnahmen unzureichendkontrolliert, notwendige Arbeitsmaterialen nicht vor-gehalten wurden, also Organisationsmängel vorlagen,oder Fehler bei der Anleitung des Personals unterliefen.

Im Rahmen der deliktischen Haftung besteht jedocheine Entlastungsmöglichkeit (§ 831 BGB). Die Haftungdes Geschäftsherrn (z.B. Krankenhausträger, verant-wortlicher Arzt) scheidet aus, wenn dieser bei der Aus-

wahl und Überwachung der bestellten Person sowie beider Beschaffung der erforderlichen Gerätschaften dieim Verkehr erforderliche Sorgfalt beachtet hat. Oderaber, wenn der Schaden auch bei Anwendung der erfor-derlichen Sorgfalt eingetreten wäre; (§ 831 Abs. 1 S. 2BGB). Der Schädiger haftet dann selbst. An diesen Ent-lastungsbeweis (Exkulpationsbeweis) des Geschäfts-herrn werden strenge Anforderungen gestellt.

Aufgabe 5

Antwort S. 71ff.

Aufgabe 6

Antwort S. 69.

Aufgabe 7

Antwort S. 69.

Aufgabe 8

Antwort S. 70.

Aufgabe 9

In der Vergangenheit stellten die Gerichte hohe Anfor-derungen an die organisatorischen Sorgfaltspflichteninsbesondere an den Träger von Krankenhäusern. EinOrganisationsverschulden bezeichnet Mängel in derVorhaltung einer bestimmten Infrastruktur. Organisa-tionsverschulden gemäß § 823 Abs. 1 BGB liegt vor* bei fehlender Wartung von medizinisch, technischen

Geräten* bei unzureichenden Kontrollen von Hygienemaß-

nahmen bzw. permanenter Nichteinhaltung von Hy-gienevorschriften

* bei Ausstattungsdefiziten* bei personeller Unterversorgung bzw. unzureichen-

der Zahl von qualifizierten Ärzten und Pflegefachper-sonen

* bei fehlender Überwachung und Weiterbildung desPersonals

* bei unzureichender Organisation des ärztlichen undpflegerischen Notdienstes

* bei einer unzureichenden Dienstplanerstellungbspw. der Einsatz übermüdeter ärztlicher und pflege-rischer Mitarbeiter

* wenn notwendige Arbeitsmaterialien nicht vorgehal-ten wurden.

Darüber hinaus müssen so genannte Verkehrssiche-rungspflichten beachtet werden wie zum Beispiel dieordentliche Beleuchtung der Räumlichkeiten sowiedie Vermeidung von Sturzgefahren. So haftet ein Kran-kenhaus, wenn ein Patient z.B. auf einer nass aufge-wischten Fläche, die nicht ordnungsgemäß gesichertwurde, ausrutscht.

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Haftung – Beweislast

Aufgabe 1

Antwort S. 74.

Aufgabe 2

Antwort S. 74–75.

Aufgabe 3

Antwort S. 74–75.

Haftung – Aufklärungsversäumnis

Aufgabe 1

Seine Einwilligung muss der Patient vor jeder Behand-lung geben. Die Einwilligungserklärung kann ausdrück-lich erteilt werden, kann sich aber auch aus eindeutigenUmständen ergeben, z.B. dass der Patient die Behand-lung an sich vornehmen lässt. Die wirksame Einwilli-gung des Patienten ist zwingende Voraussetzung derärztlichen Behandlung. Eine Einwilligung in die ärztli-che Behandlung kann nur wirksam erteilt werden,wenn der Patient vorher ordnungsgemäß aufgeklärt

wurde oder eindeutig darauf verzichtet hat. Die Aufklä-rung geht also der Einwilligung voraus. Im vorliegendenFall ergab sich nach einem Urteil des Bundesgerichts-hofs keine wirksame Einwilligung in die Operation,weil die Entscheidungsfreiheit der Patientin einge-schränkt war. Nicht nur der Zeitpunkt der Aufklärungdes Patienten sondern auch die Rechtzeitigkeit der Ein-willigungserklärung ist als rechtserheblich anzusehen.(BGH Urteil vom 17.2.1998, Az.: VI ZR 42/97; VersR1998, S. 716). Grundsätzlich gilt: Die Einwilligungmuss rechtzeitig, d.h. zu einem Zeitpunkt erfolgen, indem der Patient noch im vollen Besitz seiner Erkennt-nis- und Entscheidungsfähigkeit ist, ansonsten ist dieEinwilligung unwirksam.

Aufgabe 2

Antwort S. 77.

Aufgabe 3

Antwort S. 77 (Wie ist aufzuklären, Form der Aufklä-rung).

Aufgabe 4

Antwort S. 77.

Aufgabe 5

richtig falsch

In manchen Fällen kann die Aufklärung sogar unterbleiben. X

Nach geltender Rechtsprechung erfüllt jeder medizinische Eingriff(diagnostischer oder therapeutischer Art) den Tatbestand der Körperverletzung.

X

Ein Aufklärungsformular reicht zur korrekten Aufklärung des Patienten aus. X

Bei schweren ambulanten Eingriffen ist eine Aufklärung am Tag des Eingriffs nochrechtzeitig.

X

Die Einwilligung kann erst von volljährigen, geschäftsfähigen Patienten gegeben werden.Bei Patienten unter 18 Jahren müssen beide gesetzlichen Vertreter einwilligen.

X

Der Patient kann sein Einverständnis jederzeit vor dem Eingriff widerrufen. X

Aufgabe 6

Im Allgemeinen darf der Arzt darauf vertrauen, dass derdas Kind begleitende Elternteil vom anderen zur Entge-gennahme der Aufklärung und zur Einwilligung in dieTherapie ermächtigt ist. Allerdings gilt dies nicht beischwierigen und weitreichenden Entscheidungen, diemit erheblichen Risiken für das Kind verbunden sind.Hier ist prinzipiell die Aufklärung und Zustimmung bei-der Elternteile erforderlich. Im Streitfall hätte sich derArzt Gewissheit verschaffen müssen, dass der Vatermit der vorgesehenen Behandlung des Kindes einver-standen ist. Der BGH kam zu dem Ergebnis, dass die Ein-willigung der Mutter in diesem Fall nicht ausreichendwar. Die Einwilligung des Vaters hätte eingeholt werden

müssen, denn die elterliche Sorge stehe beiden Eltern-teilen gemeinsam zu. Eil- und Notmaßnahmen bildeneine Ausnahme. Im vorliegenden Fall war jedoch keineEile geboten. Vielmehr war Zeit genug, auch die Einwil-ligung des Vaters einzuholen.

Aufgabe 7

Im vorliegenden Fall sah der Bundesgerichtshof die Auf-klärung über das mit dem Eingriff verbundene Risiko(Risikoaufklärung) einer bleibenden Heiserkeit durcheine Schädigung des Stimmbandnervs als zu spät an.Der Patientin stand ein Schmerzensgeld zu. Grundsätz-lich muss die Aufklärung unter Berücksichtigung allerUmstände so frühzeitig wie nötig erfolgen. Der Patient

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muss in Ruhe das Für und Wider einer medizinischenMaßnahme abwägen können. Bereits bei der ambulan-ten Vorstellung, in der ein Termin zur stationären Auf-nahme vereinbart wurde, hätte die Patientin über dasgesundheitliche Risiko des Eingriffs aufgeklärt werdenmüssen. Manche Patienten, so der Bundesgerichtshof,bauen „psychische Barrieren auf, die es ihnen schwer-machen, später, etwa nach einer erst am Tag vor derOperation erfolgenden Risikoaufklärung, die Opera-tionseinwilligung zu widerrufen“ (BGH, Urteil vom07.04.1992 – VI ZR 192/19 – NJW 1992, 2351). Unterdiesen Bedingungen kann der Patient sein Selbstbe-stimmungsrecht nicht mehr uneingeschränkt ausüben.Grundsätzlich sollte das Aufklärungsgespräch bereits zudem Zeitpunkt vorgenommenwerden, zu dem der Arztdem Patienten zu der Operation rät und einen festenOperationstermin vereinbart.Gleichwohl ist eine spätere Aufklärung nicht grundsätz-lich unwirksam. Die Wirksamkeit der Aufklärung hängtdavon ab, ob dem Patienten noch ausreichend Zeitbleibt, selbstbestimmt Nutzen und Risiken des Eingriffsgründlich abzuwägen.

Aufgabe 8

Zum Zeitpunkt des Eingriffs lag keine wirksame Einwil-ligungmehr vor. Ein Patient kann jederzeit, auchmünd-lich, sein Einverständnis zurückziehen.

Aufgabe 9

Das Familiengericht kann die fehlende Einwilligung er-setzen, wenn die Verweigerung der Einwilligung einenMissbrauch des Sorgerechts darstellt. EinsichtsfähigeMinderjährige können selbst in eine gebotene Heilbe-handlung einwilligen, wenn sie in der Lage sind, die Be-deutung und Tragweite des Eingriffs zu erfassen. DieEinwilligungsfähigkeit ist hier nicht gleichzusetzenmit der Geschäftsfähigkeit im Sinne des BürgerlichenRechts.

Aufgabe 10

Antwort S. 76 ff; Die 6 großen W-Fragen der Aufklä-rung.

Kapitel 11

Dienstleistungsvertrag

Aufgabe1

Antwort S. 80–81.

Aufgabe 2

Vertragsart Vertragspartner Erläuterung Gesetzliche Reglung

Mietvertrag Mieter/Vermieter Entgeltliche Überlassungder vermieteten Sachezum Gebrauch.

§ 535 BGB

Leihvertrag Verleiher/Entleiher Unentgeltliche Überlassungvon Sachen zum Gebrauchund Rückgabe derselbenSache.

§ 598 BGB

Aufgabe 3

a. Eine „konkludente Handlung“ wird auch „schlüssigeHandlung“ genannt. Von einer konkludenten Wil-lenserklärung spricht man, wenn sie ohne ausdrück-liche Erklärung durch schlüssiges Verhalten abgege-ben wird. Die Willenserklärung wird also aus denHandlungen des Erklärenden abgeleitet.

b. Beispiele:– Wortlose Ablage von Waren an der Kasse– Heranwinken und Einsteigen in ein Taxi und Anga-

be des Zielorts– Bedienen eines Automaten

Aufgabe 4

Bedarf ein Patient dringender ärztlicher Hilfe und ist erselbst nicht in der Lage seinen Willen zu bekunden,kommt ein Behandlungsvertrag zustande, wenn die Be-handlung in seinem Interesse erfolgt (mutmaßlicherWille). Man spricht von der Geschäftsführung ohne Auf-trag, z.B. bei Bewusstlosigkeit. Der Patient ist nicht inder Lage, den Behandlungsvertrag abzuschließen. DieBehandlung erfolgt in seinem Interesse und entsprichtseinem mutmaßlichen Willen.

Aufgabe 5

a. Antwort S. 81.b. Antwort S. 82.

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Aufgabe 6

Die Kündigung durch den Arzt darf nur dann erfolgen,wenn eine notwendige medizinische Behandlung desPatienten durch einen anderen Arzt anderweitig sicher-gestellt ist. Während der privat abrechnende Arzt ohneWeiteres kündigen, d.h. die Behandlung einstellen darf(außer im Notfall), ist der Vertragsarzt zur Versorgungder Kassenpatienten verpflichtet. Er darf von seinenKündigungsmöglichkeiten Gebrauch machen, wennein wichtiger Grund vorliegt, z.B. wenn der Patientdie Anordnungen nicht befolgt oder das Vertrauensver-hältnis durch das Verhalten des Patienten nachhaltig er-schüttert ist. Grundsätzlich gilt, dass der Patient da-durch nicht in eine Notsituation geraten darf.

Aufgabe 7

Entsprechend demWesen des Dienstleistungsvertragesschuldet der Arzt dem Patienten die ärztliche Behand-lung nach bestem Wissen und Gewissen sowie unterBerücksichtigung neuer gesicherter Behandlungsme-thoden. Dabei schuldet der Arzt nicht den Erfolg, son-dern nur die fachgerechte Behandlung. Hingegen wirdbei einem Werkvertrag immer ein bestimmter Erfolggeschuldet.

Aufgabe 8

* Sorgfaltspflicht* Schweigepflicht* Meldepflicht* Aufklärungspflicht* Aufbewahrungspflicht* Dokumentationspflicht

Aufgabe 9

An das Kündigungsrecht des Trägers eines Alten- undPflegeheims hat der Gesetzgeber strenge Anforderun-gen gestellt. Für ihn ist eine Kündigung des Heimvertra-ges nur durchführbar, wenn dafür ein wichtiger Grund

vorliegt; etwa dann, wenn der Träger seinen Betriebeinstellt, der Bewohner seine vertraglichen Pflichtenschuldhaft gröblich verletzt (z.B. mutwillige Beschädi-gung oder Zerstörung von Eigentum des Heimes)oder der Bewohner in Zahlungsverzug gerät. Allerdingskann das Heim wegen Zahlungsverzuges nur kündigen,wenn es zuvor dem Bewohner unter Hinweis auf die be-absichtigte Kündigung erfolglos eine angemessene Zah-lungsfrist gesetzt hat. Wird der fehlende Betrag vorherausgeglichen ist die Kündigung unwirksam. Unter engbegrenzten Voraussetzungen ist eine Kündigung desHeimträgers auchmöglich, wenn das Heim eine fachge-rechte Pflege und Betreuung nicht mehr leisten kann,weil der Verbraucher einen veränderten Hilfebedarfhat und eine angebotene Leistungsanpassung ablehnt.Diese Gründe sind beispielhaft („insbesondere“) in §12 WBVG aufgeführt. Darüber hinaus können noch an-dere Gründe für eine Kündigung in Betracht kommen.Die Kündigung durch den Heimträger bedarf derSchriftformmit einer Begründung. Je nach Kündigungs-grund bestehen unterschiedliche Kündigungsfristen.Für die Fristwahrung ist der Tag des Eingangs der Kün-digung maßgeblich. Eine Kündigung des Vertrags zumZwecke der Erhöhung des Entgelts ist grundsätzlichausgeschlossen.

Aufgabe 10

Antwort S. 84.

Aufgabe 11

In diesem Beispiel findet das WBVG keine Anwendung,da der Unternehmer nur Angebote aus dem Bereich derallgemeinen Unterstützungsleistungen erbringt. Soweites sich um Pflegeleistungen handelt, bietet er lediglicheine Vermittlung an.

Aufgabe 12

Antwort S. 84ff.

Kapitel 12

Dokumentation

Aufgabe 1

Antwort S. 91–92.

Aufgabe 2

Für gewöhnlich erfolgt die Aufnahme eines Patientenoder Bewohners in eine Einrichtung erst administrativauf der Verwaltungsebene. Dabei werden Stammdatenfür die Verwaltung erfasst und ein eindeutiges Patien-ten- und Fallidentifikationskennzeichen vergeben. Zu

den Stammdatenwerden z.B. Name, Vorname, Geburts-datum, Adresse, Geburtsname, Geburtsort, aber auchVersicherungsdaten (Krankenkasse, Versicherungs-nummer, usw.) erfasst. Stammdaten sind meist anhandvon Ausweisen und anderen Dokumenten nachprüfbar,zeichnen sich durch eine gewisse Statik aus undwerdenoft von unterschiedlichen Unternehmensbereichen ver-wendet.

Aufgabe 3

a. Antwort S. 93.b. Antwort S. 93.

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Aufgabe 4

Antwort S. 92.

Aufgabe 5

In der Krankenakte oder Krankengeschichte werdenalle in einer medizinischen Einrichtung bei der Behand-lung eines Patienten anfallenden Daten erfasst. DieKrankenaktewird auf verschiedenenMedien archiviert,z.B. auf Papier (z.B. Karteikarte), Mikrofilm, als elekt-ronisches Speichermedium (Festplatte, CD-ROM, DVD,USB-Stick). Die Krankenakte beinhaltet 5 große Grup-pen von Daten:1. Daten, die vom Patienten und/oder seinen Angehöri-

gen durch ein gezieltes Aufnahmegespräch erfragtoder in der Arztanamnese erhobenwerden. Zu dieserDatengruppe gehören u.a. Angaben zur Person sowieaktuelle Beschwerden, die gesundheitliche Vorge-schichte, besondere Dispositionen (z.B. Allergien),die Lebensumstände und das genetische Risiko desPatienten. Hier bildet das Aufnahmegespräch denMittelpunkt der Datensammlung. Für bestimmte Be-reiche ist das Erheben einer Biographie sinnvoll (z.B.Seniorenheim).

2. „Befunddaten“ sind das Ergebnis der körperlichenUntersuchung sowie gegebenenfalls den Ergebnissenweiterer medizinischer Untersuchungen mittels ge-rätegestützter Verfahren wie Labordiagnostik, Rönt-gen- und Ultraschalluntersuchung (Sonografie), CTund MRT. Auf der Basis aller Befunde stellt der Arztdie Diagnose.

3. Daten über die durchgeführte Behandlung einerKrankheit („Therapie“) und das Reagieren darauf(„Behandlungsdaten“). Behandlungsdaten stehen inden Berichten über chirurgische Eingriffe sowie indem Arztbrief (z.B. dem Bericht an den Hausarztund dem Abschlussbericht).

4. Daten, die auf ärztlichen Anordnungsbögen und Ver-ordnungsbögen stehen.

5. Daten, die in Zusammenhang mit der Pflegeplanungerhoben werden, z.B. Daten über individuelle Pflege-probleme, die zu erreichenden Pflegeziele, die ge-planten Pflegemaßnahmen sowie Verlaufsdatenüber die durchgeführte Pflege sowie die Ergebnisseder Pflege.

Aufgabe 6

Die berufsrechtliche Grundlage der Aufbewahrungs-pflicht ist § 10 Abs. 3 der ärztlichen (Muster-) Berufs-ordnung (MBO). Entsprechende Regelungen stehenauch in den Berufsordnungen der Landesärztekam-mern. Danach sind ärztliche Aufzeichnungen für dieDauer von 10 Jahren aufzubewahren, sofern nicht ande-re Regelungen eine längere Aufbewahrungsfrist vorse-hen. Die Frist beginnt nach Abschluss der Behandlung.Da Schadensersatzansprüche, die auf Verletzung desLebens, des Körpers, der Gesundheit oder der Freiheit

beruhen (§ 199 Abs. 2 BGB), mitunter erst nach 30 Jah-ren verjähren, wird aus Gründen der Beweissicherungfür medizinische Unterlagen eine 30-jährige Aufbewah-rung empfohlen.

In einem eventuellen Arzthaftungsprozess hat derGeschädigte zur Begründung seiner Ansprüche ein An-spruch, in seine Krankenunterlagen Einsicht zu nehmen(§ 10 Abs. 2 MBO). Die Pflicht zur Einsichtsgewährungdes Patienten wird außerdem als dessen Nebenrechtzum Behandlungsvertrag angesehen. Das Einsichtsrechtumfasst die Anamnese, Diagnosen, den Behandlungs-verlauf, Angaben über Medikation, Operationsberichtesowie bildgebende Diagnostik (Röntgenbilder, CT,MRT, Sonografie) und Laborergebnisse. Sind die ent-sprechenden Unterlagen zwischenzeitlich vernichtet,wie im vorliegenden Fall beschrieben, hat der Patientkeine Chance seine Ansprüche zu beweisen. Ihmwird, zum Ausgleich der Beweiserschwernis, eine Be-weislasterleichterung zugestanden.

Aufgabe 7

Werden nach Ablauf der vorgeschriebenen Aufbewah-rungsfristen die Krankenunterlagen nicht mehr benö-tigt, z.B. weil keine weitere Behandlung des Patientenzu erwarten ist, sind die medizinischen Unterlagen da-tenschutzgerecht zu vernichten bzw. vernichten zu las-sen. Angesicht der Sensibilität von Medizindaten sindbei ihrer Entsorgung nicht nur die Einhaltung der ärzt-lichen Schweigepflicht (§ 203 StGB) zu gewährleisten,sondern sowohl die Datenschutzgesetze als auch dasärztliche Standesrecht zu beachten. Dabei genießennicht nur Untersuchungsberichte und Patientenkartei-karten einen besonderen Schutz, sondern auch andereUnterlagenmit Patientenbezugwie Telefonnotizen, Ter-minkalender, Patientenlisten, Briefumschläge mit Ad-ressangaben oder Telefaxe. Neben Patientenunterlagenin Papierformat liegen in einer Praxis patientenbezoge-ne Daten auch in anderer Form vor. Auch dabei fallenDaten an, die entsorgt werden müssen. Beispiele sinddie lokale Festplatte, Disketten, Magnetbänder, CD-ROMs und DVDs.

An die Vernichtung bzw. Löschung von Datenträgernsind in der DIN 32 757 (01/1995) 5 Sicherheitsstufenfestgelegt worden, von Stufe 1 für allgemeines Schrift-gut bis hin zu Stufe 5 für streng vertrauliches Material.Die Stufen bestimmen je nach Sensibilität des zu ver-nichtenden Materials unterschiedliche Grenzwerte fürZustand, FormundGröße der nach der Vernichtung ver-bleibenden Materialteilchen. Dabei gilt: Je höher die Si-cherheitsstufe, desto kleiner die Abmessungen derStreifen bzw. Partikelteilchen. Diese Sicherheitsstufenfinden auf sämtliche Datenträger Anwendung. Bei me-dizinischen Daten sollte eine Vernichtung mindestensnach der Sicherheitsstufe 4 sichergestellt werden.

Neben der eigenen Vernichtung durch den Arzt oderseiner Mitarbeiter ist es ebensomöglich, die zu vernich-tenden Datenträger einem speziellen Aktenvernich-tungsunternehmen zu übergeben.

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Fazit: Die Entsorgung vonmedizinischen Unterlagen indie Papiermülltonne stellt eine Verletzung des Patien-tengeheimnisses dar, denn so können sensible Patien-tenunterlagen auch Unbefugten zugänglich werden.

Aufgabe 8

Antwort S. 94.

Kapitel 13

Klassifizierungssysteme – ICD-10

Aufgabe 1

Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen-den Ärzte und Einrichtungen sind zur Verschlüsselungvon Diagnosen sowohl auf dem Kassenabschnitt der Ar-beitsunfähigkeitsbescheinigung als auch in den Abrech-nungsunterlagen nach der aktuell gültigen Fassung derICD verpflichtet (§ 295 SGB V). Ebenso schreibt der §301 SGB V vor, dass zugelassene Krankenhäuser denKrankenkassen zu jedem stationären Behandlungsfalldie Diagnosen (Einweisungs-, Aufnahme-, Änderungs-,Haupt- und Nebendiagnosen) nach dem ICD in der je-weiligen gültigen Fassung zu verschlüsseln haben.

Aufgabe 2

Eine Verschlüsselung allein durch den ICD-10 auf* Überweisungen,* Krankenhauseinweisungen,* Arztbriefen und* Patientendokumentationensollte unterbleiben, da bei der Verschlüsselung immerInformationen verdichtet werden und Einzelheiten ver-loren gehen. Bei solchenUnterlagenmuss stets der Klar-text verwendet werden. Aus Kollegialität kann zusätz-lich zur Klartextangabe die ICD-Schlüsselnummer an-geben werden.

Aufgabe 3

* akute rheumatische Endokarditis* akutes Nierenversagen mit Marknekrose* Eisenmangel* Eisenmangelanämie nach Blutverlust (chronisch)* primäre Gonarthrose, beidseitig* Riss des vorderen Kreuzbandes* Myokarditis, nicht näher bezeichnet* akute Myokarditis, nicht näher bezeichnet

Aufgabe 4

1. Schritt: Am einfachsten ist die Verschlüsselung mit-hilfe des Alphabetischen Verzeichnisses zur ICD-10. Das Alphabetische Verzeichnis (Band 2) umfasstein umfangreiches, alphabetisch sortiertes Vokabularund bietet damit einen guten Einstieg in die Kodie-rung. Der erste Blick bei der Suche nach einemKode sollte daher immer in das Alphabetische Ver-zeichnis sein. Zunächst sollte unter der Art der Er-krankung und nicht unter der anatomischen Lokali-sation nachgeschlagen werden.

2. Schritt: Da der alphabetische Teil nicht alle Angabenzu Inklusiv- und Exklusivhinweisen beinhaltet, istdie Verschlüsselung im Systematischen Verzeichnis(Band 1) abzugleichen. Zudem sind viele Krankheits-bezeichnungen im Alphabetischen Verzeichnis unge-nau. So weist der ICD-Kode häufig auf eine unspezi-fische Klasse „nicht näher bezeichnet“ hin. Schlägtman beispielsweise im Alphabetischen Verzeichnisdie Fettleibigkeit nach, so ist die SchlüsselnummerE66.99 („Adipositas, nicht näher bezeichnet, Body-Mass-Index [BMI] nicht näher bezeichnet „) zu fin-den. Eine Prüfung in der Systematik gibt einen spezi-fischeren Kode vor, z.B. E66.01: „Adipositas durchübermäßige Kalorienzufuhr, Body-Mass-Index[BMI] von 35 bis unter 40“.

3. Schritt: Führt die Kodierung der Diagnose zu einemStern-Kode (Manifestation), muss anschließend dieGrunderkrankung (Ätiologie) geklärt werden; dasKreuz-Stern-System ist anzuwenden. Handelt sichum einen Ausrufezeichenkode, dürfen diese „!“-Ko-des nur in der Verbindung mit einer anderen Haupt-diagnose benutzt werden. Eine Doppelklassifikationwird erforderlich.

4. Schritt: Für den ambulanten Bereich sind die Zusatz-kennzeichen für die Diagnosesicherheit (z.B. A = aus-geschlossene Diagnose) zu beachten. Zur Kennzeich-nung der Seitenlokalisation können noch Zusatz-kennzeichen R (rechts), L (links) und B (beidseitig)hinzugefügt werden. Sie dürfen sowohl in der ambu-lanten als auch in der stationären Gesundheitsversor-gung angegeben werden.

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Aufgabe 5

Diagnose DiagnoseschlüsselICD-10-GM

Seitenlokalisation Diagnosesicherheit

Röteln ohne Komplikation(=aktuelle Erkrankung)

B06 . 9

Zustand nach Röteln ohneKomplikation (= in derAnamnese festgehalten, zurück-liegende Rötelnerkrankung)

B06 . 9 Z

Schrumpfniere beidseitig N26 . B G

entzündliche PolyarthropathieSchulter li., gesichert

M06 . 41 L G

Linksherzinsuffizienz(NYHA-Stadium III)

I50 . 13

Verdacht auf renovaskuläreHypertonie ohne hypertensiveKrise

I15 . 00 V

Verdacht auf Herzinfarkt I21 . 9 V

Aufgabe 6

Primärkode Sekundärkode

Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus[Typ-1-Diabetes], mit AugenkomplikationenE10.30+

Retinopathia diabeticaH36.0*

Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus[Typ-1-Diabetes], mit NierenkomplikationenE10.20+

Glomeruläre Krankheiten bei Diabetes mellitusN08.3*

Idiopathische Gicht, Mehrere LokalisationenM10.00+

Iridozyklitis bei sonstigen anderenorts klassifiziertenKrankheitenH22.1*

Alzheimer-Krankheit, nicht näher bezeichnetG30.9+

Demenz bei Alzheimer-Krankheit, nicht näher bezeichnetF00.9*

Zoster ophthalmicusB02.3+

Keratitis und Keratokonjunktivitis bei sonstigen anderenortsklassifizierten infektiösen und parasitären KrankheitenH19.2*

Akute Tonsillitis durch sonstige näher bezeichneteErregerJ03.8

Staphylococcus aureus als Ursache von Krankheiten, die inanderen Kapiteln klassifiziert sindB95.6!

Pneumonie durch StaphylokokkenJ15.2

Staphylococcus aureus mit Resistenz gegen Oxacillin,Glykopeptid-Antibiotika, Chinolone, Streptogramine oderOxazolidinoneU80.0!

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Aufgabe 7

Beispielsweise um zu prüfen, ob die Arbeitsunfähigkeiteine bestehende Erkrankung fortsetzt oder auf einerneuen, davon unabhängigen Erkrankung beruht.

Aufgabe 8

Die Schlüsselnummer S41.87 ! ist mit einem angehäng-ten Ausrufezeichen als sekundäre Schüsselnummer ver-sehen. Hierbei handelt es sich um einen Zusatzkode.Schlüsselnummern, die mit einem Ausrufezeichen ge-kennzeichnet sind, dürfen nicht allein benutzt undnur als Sekundärschlüssel angegeben werden. Sie die-nen der näheren Beschreibung des Gesundheitszus-tands eines Patienten und dürfen nur in Verbindungzu einer nicht derart markierten Schlüsselnummer ver-wendet werden. Sie ergänzen primäre Schlüsselnum-mern (keine Kennzeichnung oder ein Kreuz + als Kenn-zeichen), um eine Diagnose zu spezifizieren, wenn dieszur Leistungsbegründung erforderlich ist. Unter Um-ständen kann der Behandlungsfall, durch die Angabeeines zusätzlichen !-Kodes als Sekundärnummer, einerhöheren Komplexitätsstufe zugeordnet werden (höher-wertige DRG).

Beispielmit Sekundärkode: Ein Patient hat eine Harn-wegsinfektion. Im Urin und in zwei Blutkulturen lassensich E. coli nachweisen. Die Harnwegsinfektionwirdmitdem Kode: „N39.0: Harnwegsinfektion, Lokalisationnicht näher bezeichnet“ verschlüsselt. Der Erregerwird durch einen Ausrufezeichen-Kode zusätzlich an-gegeben: „B96.2! Escherichia coli [E. coli] und andereEnterobakteriazeen als Ursache von Krankheiten, diein anderen Kapiteln klassifiziert sind“. Dieser Kode istmit einem Ausrufezeichen markiert.

N39.0 Harnwegsinfektion, Lokalisation nicht näherbezeichnet.

B96.2! Escherichia coli [E. coli] und andere Entero-bakteriazeen als Ursache von Krankheiten, die in ande-ren Kapiteln klassifiziert sind.

Aufgabe 9

a. Krankheiten (Diagnosen) werden mithilfe der ICDverschlüsselt, siehe S. 96ff.

b. Weitere Klassifikationssysteme:* OPS Version 2011 (Operationen- und Prozeduren-

schlüssel, Version 2011), siehe S. 102ff.* ICF („Internationale Klassifikation der Funktionsfä-

higkeit, Behinderung und Gesundheit“):Die ICF dient der Beschreibung des funktionalen Ge-sundheitszustandes, der Behinderung, der sozialenBeeinträchtigung und der relevanten Umgebungsfak-toren einer Person. Sie ist dieweiterentwickelte Formder Internationalen Klassifikation der Schädigungen,Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen (ICIDH),die erstmals 1980 von derWHO zu Versuchszwecken

veröffentlicht wurde. Das Ziel ist eine gemeinsameSprache zu ermöglichen über festgestellte funktiona-le Probleme innerhalb und zwischen professionellenGruppen und Institutionen. Die ICD-10 und die ICFergänzen einander. Gesundheitsprobleme (Krank-heiten, Gesundheitsstörungen, Verletzungen usw.)werden mit der ICD-10, Funktionsfähigkeit und Be-hinderung, verbunden mit einem Gesundheitsprob-lem, sind in der ICF klassifiziert. Die Anwendungder ICF ist in Deutschland in der Richtlinie überLeistungen zur medizinischen Rehabilitation desGemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) geregelt.Davon sind alle betroffen, die mit der Beratungüber oder mit der Verordnung von Rehabilitations-maßnahmen zu tun haben.

Klassifizierungssysteme –Operations- und Prozeduren-schlüssel

Aufgabe 1

Antwort S. 96ff.

Aufgabe 2

Es gibt Zusatzkennzeichen für die Seitigkeit und für dieDiagnosesicherheit.

Zusatzkennzeichen für die Seitigkeit: Mit der OPS-Version 2005 wurden für die Seitenkennzeichnungfür bestimmte OPS-Kodes Zusatzkennzeichen einge-führt:* R: Rechts* L: Links* B: BeidseitigDiese Zusatzkennzeichen sind bei Operationen und Pro-zeduren an paarigenOrganen oder Körperteilen (Augen,Ohren, Nieren, Extremitäten, etc.) verpflichtend anzu-geben. Durch das Hinzufügen von R (rechts), L (links)oder B (beidseitig) werden diese Kodes damit weiter dif-ferenziert. Die betroffenen Kodes, die mit einem Zusatz-kennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog durch einen Doppelpfeil markiert.

Für die ICD-10-GM sind die gleichen Zusatzkennzei-chen für die Seitigkeit anzuwenden. Sowohl für die sta-tionäre als auch für die ambulante Versorgung ist dieAngabe der Lokalisation bei Diagnosen freiwillig.

Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit: Umden Stand der Diagnosesicherheit anzugeben, dienendie folgenden Zusatzkennzeichen.* A für eine ausgeschlossene Diagnose,* V für eine Verdachtsdiagnose,* Z für einen symptomlosen Zustand nach der betreff-

enden Diagnose,* G für eine gesicherte Diagnose.

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Diese Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheitsind in der vertragsärztlichen ambulanten Versorgungzwingend erforderlich. Sie sind anzugeben, wenn die In-formation sinnvoll und nicht in der Schlüsselnummerselbst enthalten ist. In der stationären Gesundheitsver-sorgung der Krankenhäuser dürfen die Zusatzkennzei-

chen für die Diagnosesicherheit nicht eingesetzt wer-den, sie sind verboten. Stattdessen sind die hierfür vor-gesehenen Schlüsselnummern im Kapitel „XXI. Fakto-ren, die den Gesundheitszustand beeinflussen undzur Inanspruchnahme des Gesundheitswesen führen“anzugeben.

Diagnosesicherheit(A, V, Z, G)

Seitigkeit(R,L,B)

nur ICD ICD OPS

ambulante Versorgung verpflichtend freiwillig verpflichtend

stationäre Versorgung verboten freiwillig verpflichtend

Aufgabe 3

Um OPS-Schlüssel korrekt anzuwenden, wurden Ein-undAusschlussbemerkungen formuliert. Die Einschluss-bemerkung („Inkl.“ = Inklusivum) dient der näherenDefinition des Inhalts der Klasse oder gibt Beispielefür die Zuordnung zu dieser Klasse. Ausschlussbemer-kungen („Exkl.“ = Exklusivum) weisen auf Maßnahmenhin, die einem anderen Schlüssel der Klassifikation zu-zuordnen sind. Der korrekte Kode ist in Klammern an-gegeben.

Beispiel aus dem OPS 2011: 5-360 Desobliteration(Endarteriektomie) der Koronararterien

Inkl.: Laserdesobliteration Offene Ballon-Angioplas-tie Thrombendarteriektomie (TEA) Anwendung einesEmbolieprotektionssystems

Exkl.: Perkutan-transluminale Gefäßintervention anHerz und Koronargefäßen (8-837) Perkutan-translumi-nale Gefäßintervention an Gefäßen des Lungenkreis-laufs (8-838)* 5-360.0 Endarteriektomie, offen chirurgisch* 5-360.1 Endarteriektomie, offen chirurgisch, mit

Patch* 5-360.2 Endarteriektomie, offen chirurgisch, mit Ein-

bringung eines Stents in eine Koronararterie* 5-360.3 Endarteriektomie, offen chirurgisch mit Ein-

bringung von zwei Stents in eine Koronararterie* 5-360.4 Endarteriektomie, offen chirurgisch mit Ein-

bringung eines Stents in mehrere Koronararterien* 5-360.x Sonstige* 5-360.y N.n. bez.Diese Klassenattribute kann es auf jeder Hierarchieebe-ne geben. Für eine korrekte Kodierung müssen daheralle darüber liegenden Hierarchieebenen geprüft wer-den, ob sich dort Ein- und Ausschlussbemerkungen fin-den. Sie gelten für alle darunter liegenden Prozeduren-kodes.

Aufgabe 4

* 5-526 Endoskopische Operationen am Pankreas-gang

5-526.2 Steinentfernung5-526.20 mit Körbchen5-808 Arthrodese5-808.3↔ Kniegelenk8-121 Darmspülung

Klassifizierungssysteme –Pflegediagnosen

Frage 1

Im deutschsprachigen Raum ist die Verwendung vonPflegediagnosen erst in Österreich gesetzlich vorge-schrieben. In Deutschland ist die Anwendung diesesHilfsmittels recht neu und bisher freigestellt. Erste Er-fahrungen und Erkenntnisse liegen u.a. in folgendenEinrichtungen vor:* Klinik für Tumorbiologie, Freiburg* MediClin Herzzentrum Lahr/Baden* UniversitätsSpital Zürich

Aufgabe 2

Das Wort Diagnose stammt vom griechischen Begriff„diagnostikos“ ab. Man versteht darunter die Erken-nung, Bestimmung, Feststellung oder das Ergebnis einerUntersuchung. Bei medizinischen Diagnosen werdenverschiedene Symptome zu einer Krankheit begrifflichzusammengefasst.

Für Kostensicherungs- und Abrechnungszwecke sta-tionärer Fälle müssen verschiedene Diagnosetypen andie Krankenversicherung übermittelt werden, u.a. Ein-weisungs-, Aufnahme-, Verlegungs-, Haupt- und Ne-bendiagnosen (§ 301 SGB V). Diagnosen werden nachder Internationalen Klassifikation der Krankheitenund verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision(ICD-10) kodiert. Die Hauptdiagnose hat dabei einezentrale Bedeutung im gesamten Eingruppierungsvor-

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gang für die Ermittlung der DRG. Sie ist, laut Definitionder Deutschen Kodierrichtlinien, die Diagnose, „dienach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die haupt-sächlich für die Veranlassung des stationären Kranken-hausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist“(DKR D002f, Version 2011). Als Hauptdiagnose gilt da-mit diejenige, die zum Zeitpunkt der Entlassung haupt-sächlich verantwortlich für die Veranlassung des statio-nären Krankenhausaufenthaltes war. Sie gilt für den ge-samten Fall, unabhängig davon, ob der Patient inner-halb des Krankenhauses verlegt wurde oder nicht. Di-agnosen von relevanten Begleiterkrankungen oderKomplikationenwerden als Nebendiagnosen verschlüs-selt. Korrekt dokumentiert können sie zu einer besserenVergütung des Falls führen. Nebendiagnosen sind

Krankheiten oder Beschwerden, die entweder gleich-zeitig mit der Hauptdiagnose bestehen oder sich wäh-rend des Krankenhausaufenthaltes entwickeln. Kodier-relevant sind Nebendiagnosen nur, wenn sie diagnosti-sche oder therapeutische Maßnahmen oder einen er-höhten Aufwand für Betreuung, Pflege oder Überwa-chung verursachen (DKR D003i, Version 2011).

Aufgabe 3

Generell ergänzen Pflegediagnosen und medizinischeDiagnosen einander zu einer umfassenden Beschrei-bung der gesundheitlichen Situation eines Patienten.Die Tabelle listet die Unterschiede zwischen Pflegediag-nosen und medizinischen Diagnosen auf.

Pflegediagnosen Medizinische Diagnosen

* werden von diplomierten Gesundheits- undKrankenpflegepersonal gestellt.

* werden vom Arzt gestellt.

* beschreiben, warum jemand mit Gesundheits-problemen, Einschränkungen bzw. Beeinträchtigun-gen Pflege braucht.

* beschreiben Gesundheitsprobleme oder Krankheiten undwarum jemand medizinische Behandlung braucht.

* bezeichnen menschliche Reaktionen auf Gesundheits-probleme.

* sind Bezeichnungen für Krankheiten bzw. Organstörungenund beziehen sich auf pathologische Veränderungen.

* berücksichtigen soziale Beziehungen (z.B. Familien-beziehung gestört).

* beschreiben die Krankheit meist ohne Bezug zur sozialenUmwelt (Familie).

* können sich laufend ändern, abhängig vomReaktionsmuster des Patienten

* bleiben gleich, bis die Krankheit geheilt ist.

* rechtliche Zuständigkeit: Gehobener Dienst fürGesundheits- und Krankenpflege

* rechtliche Zuständigkeit: Mediziner.

* kein Konsens der Begriffe, keine Klassifikation * übereinstimmende Begriffe und anerkannte Klassifikation.

Aufgabe 4

Die Ausarbeitung der Aussagen eignet sich zur Grup-penarbeit.

Aufgabe 5

Pflegediagnosen als Teil des Pflegeprozesses finden bis-her nur in wenigen Kliniken Anwendung, doch wirdihre Bedeutung im Rahmen der Leistungserfassungund -abrechnung im DRG-System immer häufiger dis-kutiert, denn Pflegeleistungen kosten und sind nichtnur selbstverständliche Tätigkeiten neben der medizin-ischen und diagnostischen Betreuung. Bisher stützensich Abrechnungssysteme wie das DRG allerdings nurauf Diagnosen, die von Ärzten gestellt werden. DieDRG-Einführung macht jedoch eine Kosten- und Leis-tungstransparenz der Pflege erforderlich, deren Basisdie Pflegediagnosen sein können. Der Nutzen den einpflegebezogenes Klassifikationssystem (Pflegediagno-sen) bietet, ist auf S. 107 zusammengefasst.

Klassifizierungssysteme – deutscheKodierrichtlinien

Aufgabe 1

Antwort S. 107ff.

Aufgabe 2

Der Patient stellt sichmit dem SymptomAszites vor. Diezugrunde liegende Krankheit, die fortgeschrittene Le-berzirrhose, ist zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt.Behandelt wird allerdings nur der Aszites durch Punk-tion. Unter diesenUmständenwird unter Beachtung derDKR D002f das Symptom als Hauptdiagnose (Aszites)und die zugrunde liegende Krankheit (Leberzirrhose)als Nebendiagnose kodiert.

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Aufgabe 3

Der Patient wird mit einer instabilen Angina pectorisaufgenommen. Bei der Herzkatheteruntersuchungwird eine koronare Herzerkrankung im Bereich desVenenbypasses ersichtlich. Nach der DKR 0901f istder Kode für die instabile Angina pectoris vor demKode der Koronaratherosklerose anzugeben.

Hauptdiagnose: I20.0 instabile Anginapectoris

Nebendiagnose: I25.15 atherosklerotischeHerzkrankheit mitstenosierten Bypass-Gefäßen

Aufgabe 4

Da der akute Rausch des Patienten der Aufnahmegrundist, wird als Hauptdiagnose der ICD-Kode F10.0 (Psychi-sche und Verhaltensstörungen durch Alkohol, akute In-toxikation [akuter Rausch]) verwendet. Grundsätzlichsind die allgemeinen Hinweise zu den KategorienF10–F19 in der ICD-10-GM zu beachten.

Hauptdiagnose: F10.0 psychische undVerhaltensstörungendurch Alkohol, akuteIntoxikation [akuterRausch]

Nebendiagnose: F10.2 psychische undVerhaltensstörungendurch Alkohol, Ab-hängigkeitssyndrom

Klassifizierungssysteme – DRG(Diagnosis Related Groups)

Aufgabe 1

Prä-MDCs bzw. Sonderfälle sind besonders kostenauf-wendige und seltene Fälle. Die Prä-MDC umfassenu.a. folgende Sondertatbestände:* Transplantationen

– Leber– Lunge– Herz– multiple Organtransplantation– Knochenmarktransplantation– Stammzelltransfusion

* Tracheotomie bzw. Langzeitbeatmung

Beispiele aus dem DRG-Katalog 2011:* A01A: Lebertransplantation mit Beatmung

> 179 Stunden* A05A: Herztransplantation mit Beatmung

> 179 Stunden oder Alter < 16 JahreDie meisten Fälle sind durch diese Merkmale jedochnicht betroffen und werden mittels des ICD-Kodesder Hauptdiagnose einer von 23 in der Regel organsys-tembezogen definierten Hauptgruppen zugeordnet.

Aufgabe 2

Datensätze, die klinisch untypische oder ungültige In-formationen erfüllen, werden in eine von neun Feh-ler-DRGs eingeordnet.

Beispiele aus dem DRG-Katalog 2011:

Fehler-DRGs

901A ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezugzur Hauptdiagnose mit komplizierenderKonstellation oder Strahlentherapie oderendovaskulärer Implantation von Stent-Prothesen an der Aorta

902Z nicht ausgedehnte OR-Prozedur ohneBezug zur Hauptdiagnose

960Z nicht gruppierbar

961Z unzulässige Hauptdiagnose

962Z unzulässige geburtshilfliche Diagnose-kombination

963Z neonatale Diagnose unvereinbar mit Alteroder Gewicht

Aufgabe 3

Jede DRG ist mit einem entsprechenden Relativ-gewicht (relatives Kostengewicht) bewertet. Die Multi-plikation des Relativgewichts (Bewertungsrelation;CW) und des Basisfallwerts ergeben die Aufwands-entschädigung beziehungsweise das Entgelt für dieBehandlung des Patienten. Zum Beispiel beträgt dasEntgelt einer perkutanen Koronarangioplastie mit kom-plizierender Konstellation 13059,38 €.

DRG DRG- Definition Bewertungsrelation Basisfallwert(hypothetisch)

Erlös

F15Z perkutane Koronarangioplastie mitkomplizierender Konstellation

4,375 2985,00 € 13059,38 €

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Der nach der oben beschriebenen DRG-Systematik zuermittelnde Preis setzt voraus, das DRG-spezifischeGrenzen für die Verweildauer im Krankenhaus nichtüberschritten bzw. unterschritten werden.

Aufgabe 4

Die Zuweisung zu einer DRG erfolgt über verschiedeneParameter. Die wichtigsten sind hierbei die Hauptdiag-nose sowie gegebenenfalls durchgeführte Prozeduren(Operationen, aufwendige diagnostische oder thera-

peutische Leistungen). Eventuell vorhandene Begleiter-krankungen (Nebendiagnosen) können zudem dieSchweregradeinstufung beeinflussen. Für die Festle-gung der Diagnosen bzw. Prozeduren stehen die Kata-loge ICD-10-GM Version 2011 und OPS Version 2011zur Verfügung. Neben den bisher genannten könnenauch andere Faktoren wie z.B. Alter, Beatmungszeiten,Geschlecht, bei Neugeborenen das Geburtsgewicht,Auswirkungen auf die Zuweisung einer DRG haben.Dazu, Abb. 13.16., S. 112.

Aufgabe 5

D 12 A

Verweist auf die Hauptdiagnose-gruppe (gewöhnlich einer MDC), derdie DRG angehört.

Gibt die Basis-DRG innerhalb derMDC sowie die Partition an, zu derdie Basis-DRG angehört.

Das vierte Zeichen bezieht sich auf denRessourcenverbrauch.

Hier: MDC 03Krankheiten und Störungen desOhres, der Nase, des Mundes unddes Halses.

Hier: Gehört zu einer operativenPartition (O), andere aufwendigeEingriffe an Ohr, Nase, Mund, Hals.

Hier: A = höchster Ressourcenverbrauch.

Aufgabe 6

a. Zuordnung zur DRGAnhand des vorliegenden Beispiels soll die Zuord-nung einer Behandlungsepisode zu einer DRG darge-stellt werden. Zuerst wird über die Hauptdiagnosedes Behandlungsfalles die Zuordnung zu einer Haupt-diagnosegruppe (MDC) vorgenommen, falls der Fallnicht schon aufgrund besonderer Merkmale in eineDRG der so genannten Prä-MDC einsortiert wurde(z.B. Langzeitbeatmung, Transplantationen etc.). Imvorliegenden Beispiel wird die Patientin mit Links-herzinsuffizienz (I50.1) eingeliefert. Aufgrund derHauptdiagnose wird die Patientin zunächst derHauptdiagnosegruppe (MDC 05: Krankheiten undStörungen des Kreislaufsystems) zugeordnet. Inner-halb einer MDC sind die DRGs nach so genanntenPartitionen sortiert. In der Regel wird mit der chirur-gischen bzw. operativen Partition begonnen. Eine Zu-weisung zu einer chirurgischen bzw. operativen DRGerfolgt aufgrund der wichtigsten Operation. Es folgtdie interventionelle (andere) Partition. Zum Ab-schluss folgt die medizinisch-konservative Partition,in der sich nur DRGs finden, die nichtoperative undnichtinterventionelle Behandlungen (oder Früh-rehabilitation) beinhalten. Eine Zuweisung zu einermedizinischen DRGs erfolgt aufgrund der Hauptdiag-nose, hier im Fall I50.1 (Linksherzinsuffizienz). AufPartitionsebene werden die Behandlungsfälle dannin Basis-DRGs eingruppiert. Gewisse sekundäre Diag-nosen werden als wesentliche Begleiterkrankungenerkannt (so genannte CC). Imvorliegenden Fall wurdeals Nebendiagnose ein chronisches Nierenversagen(N18 mit CCL 2) und der Typ-II-Diabetes mellitus

(N39.0 mit CCL3) dokumentiert. Durch die CCL (Com-plication or Comorbidity Level), d.h. Schweregradevon Komplikationen und Begleiterkrankungen, wur-de für den Behandlungsfall mittels einer Glättungs-formel der patientenbezogene Gesamtschweregrad(PCCL 4) berechnet (höchster Schweregrad). Darausresultiert für die Patientin die DRG F62A (Herzinsuf-fizienz und Schock mit äußerst schwerer CC) miteinem Basisfallwert von 2800 €. Jeder DRG wird ein„Relativgewicht“ zugeordnet, im vorliegenden Fall1,22. Auf Basis dieses Relativgewichts multipliziertmit dem Basisfallwert von 2800 € ergibt sich einpauschalierter Preis für die Behandlung der Patientinvon 3416 €.

b. Auswirkungen:Jeder Nebendiagnose ist ein CCL-Wert zugeordnet.Aus der Summe aller CCL-Werte eines Patientenerrechnet sich ein patientenbezogener Gesamt-schweregrad (individueller PCCL-Wert). Wurde derICD-Kode für die Nebendiagnose „Harnwegsinfekti-on“ bei der Dokumentation weggelassen, verändertsich ggf. der PCCL-Wert und der Grouper ermitteltunter Umständen einen niedrigeren Schweregrad.Die unvollständige Dokumentation bewirkt die Ein-gruppierung des Falls in eine niedrigere bewerteteFallgruppe (andere DRG) und damit wiederum einniedriges Relativgewicht. Dies kann erhebliche Er-löskonsequenzen nach sich ziehen. Dem Kranken-haus gehen Erlöse verloren. Andererseits kann essich wirtschaftlich auch überhaupt nicht auswirken,wenn z.B. die Nebendiagnose die Fallschwere nichtwesentlich beeinflusst.

c. Abkürzungen:

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Abkürzung Erklärung

ICD-10 Antwort S. 96ff.

ICPM = Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin(engl. = International Classification of Procedures in Medicine)Die 1978 von der WHO veröffentlichte ICPM bildet die Grundlage des deutschen Operationen- undProzedurenschlüssels (OPS). Damit gab sie den Rahmen für nationale Erweiterungen und Aktualisie-rungen vor. Mit der Prozedurenklassifikation OPS (bis 2005: OPS-301) werden sämtliche Operationenund andere medizinische Prozeduren dokumentiert. Mit der Version OPS 2005 entfiel das vorhergängige Suffix „-301“. Seit dieser Ausgabe ist die Anwendung des OPS nicht mehr auf den stationärenBereich (§ 301 SGB) beschränkt, sondern auch in der ambulanten Versorgung (§ 295 SGB V) und imBereich des ambulanten Operierens (§ 115b SGB V) verbindlich vorgeschrieben. Ab dem 01.01.2011 istder OPS Version 2011 anzuwenden.

CCL Complication or Comorbidity Level (Schweregrad von Komplikationen und Begleiterkrankungen).Sämtliche Nebendiagnosen (CC) werden im DRG-System mit einem eigenen Schweregrad gewichtet,dem Complication or Comorbidity Level (CCL). Je nach Grunderkrankung und OP (und sich darausergebenen Basis-DRG) kann derselben Nebendiagnose eine unterschiedliche Gewichtung beigemessenwerden. Nebendiagnosen, die den ökonomischen Behandlungsaufwand für den Patienten stark er-höhen, erhalten eine höher Gewichtung als Nebendiagnosen, die sich ggf. kaum auswirken. Die Ge-wichtungssystematik sorgt dafür, dass für Patienten mit mehreren gewichtigen Nebendiagnosen einkumulierter Schwergrad ermittelt und somit eine hohe Fallschweregruppe angesteuert wird. Ande-rerseits wirken sich unbedeutende oder weiter ähnliche Nebendiagnosen auf die DRG- Vergütung kaumaus. Der Versuch eines Krankenhauses, durch die Angabe möglichst vieler Nebendiagnosen eine reinadditive Steigerung des Schwergrades zu erreichen führt somit grundsätzlich nicht zum Erfolg.

PCCL Patient Clinical Complexity Level = Patientenbezogener Gesamtschweregrad. Der PCCL wird über dieNebendiagnosen gesteuert. Er ist eine Maßzahl für den kumulativen Schweregrad aller dokumentiertenNebendiagnosen (CC). Der PCCL-Wert wird dabei nach einer komplexen mathematischen Formelberechnet, mit der verhindert wird, dass ähnliche Umstände mehrfach gewertet werden. DieserGesamtschweregrad kann einenWert von 0 bis 4 haben. Er wird zusätzlich zur abrechenbaren DRG vomGruppierungsprogramm zu jeder DRG ermittelt und angeben.

d. Tendenzen:Nachstehend folgt eine Aufzählung an Argumenten,die mit der Einführung der Fallpauschalen inDeutschland erwartet wurden bzw. eingetretensind. Die genannten Punkte dienen als Diskussions-grundlage. Exemplarisch wird über das Schlagwort„blutige Entlassung“ ausführlich diskutiert.– „Blutige Entlassung“: Die Abrechnung nach DRG-

Fallpauschalen trägt zur einer deutlichen Verkür-zung der Liegezeiten bei. Dadurch kommt esaber wohl nur vereinzelt zu den im Vorfeld be-fürchteten „blutigen“ Entlassungen. Kritisiertwird jedoch, dass viele Patienten zu einem Zeit-punkt entlassen werden, zu dem sie noch nichtwieder gesund sind, noch Schmerzen haben bezie-hungsweise ihre Selbstständigkeit noch nicht wie-der voll erlangt haben. Dadurch muss der Gene-sungsprozess teilweise außerhalb des Kranken-hauses stattfinden. Dies sei vor allem für ältereMenschen eine Belastung.

Die Verkürzung der Liegezeiten geht einher mit einerVerlagerung von Pflegeleistungen an nachfolgendeInstitutionen, wie Pflegeheime und vor allem an am-bulante Dienste. Die Pflege ist daher stärker als zuvormit akut- und schwerkranken Patienten konfrontiert,die mehr, andere und teurere Pflege benötigen. Ver-

stärkt wird dies durch neue technologische Entwick-lungen (Heimbeatmung, Heimdialyse, künstliche Er-nährung, Infusionstherapie), die mittlerweile so weitausgereift sind, dass Schwerkranke erstmals weitge-hend außerhalb der Mauern des Krankenhauses be-handelt und betreut werden können.Ebenso kommen verfrühte Verlegungen in Rehabili-tationseinrichtungen vor.Ein Teil der Behandlungskette wird den niedergelas-senen Ärzten überantwortet, wodurch die Gefahr be-steht, dass die Kontinuität der Behandlung unterbro-chen wird. Außerdem sind die niedergelassenen Ärz-tewegen der Budgetrestriktionen oft nicht auf die zu-sätzlichen Patienten eingestellt. Die im Krankenhausbegonnene Behandlung werde deshalb teilweisenicht weitergeführt, teure Medikamente substituiertoder ganz abgesetzt.– „Drehtüreneffekt“– UP-Coding („kreative Diagnostik“)– vermehrter Dokumentations- und Kodieraufwand– „Rosinenpickerei“– Schwerpunktbildungen, Kooperationen, Fusionen– erhöhte Anfragen des MDK– Bettenabbau und Schließungen nicht wirtschaft-

licher Krankenhäuser

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Aufgabe 7

Formel: Case-Mix = Summe der Relativgewichte aller Behandlungsfälle100 × 0,8 = 80100 × 1,6 = 160200 (Anzahl der Behandlungsfälle)Case-Mix = 80 + 160 = 240

Aufgabe 8

Formel:

Case�Mix� Index ¼ Summe der Relativgewichte aller BehandlungsfälleAnzahl der Behandlungsfälle

Case-Mix-Index = 240/200 = 1,2

Aufgabe 9

a. Case-Mix

Abteilung A: Abteilung B:

5 Fälle DRG X; RW = 8,905 × 8,90 = 44,5

25 Fälle DRG X; RW = 8,9025 × 8,90 = 222,5

200 DRG Y; RW = 0,58200 × 0,58 = 116

100 DRG Y; RW = 0,58100 × 0,58 = 58

Case-Mix =44,5 + 116 = 160,5 Case-Mix =222,5 + 58 = 280,5

b. Case-Mix-Index

Case�Mix� Index A ¼ Summe der Relativgewichte aller BehandlungsfälleAnzahl der Behandlungsfälle

¼ 160;5205

¼ 0;78

Case�Mix� Index B ¼ Summe der Relativgewichte aller BehandlungsfälleAnzahl der Behandlungsfälle

¼ 280; 5125

¼ 2;24

c. BasisfallwerteAbt.-individueller Basisfallwert A = Budget/CM = 750000/160,5 = 4673,00 €

Abt.-individueller Basisfallwert B = Budget/CM = 1100 000/280,5 = 3922,00 €

Kapitel 14

Datenschutz und Datensicherheit

Aufgabe 1

Schülerabhängige Antwort: Eine beispielhafte Nen-nung von Einzelmaßnahmen der Datensicherung fin-den Sie auf S. 119–120.

Aufgabe 2

Die Aufgaben des betrieblichen Datenschutzbeauftrag-ten ergeben sich aus dem BDSG, sind allerdings nichtabschließend geregelt. Insbesondere muss er:* auf die Einhaltung des BDSG und anderer Vorschrif-

ten über den Datenschutz hinwirken,

* die ordnungsgemäße Anwendung der Datenverar-beitungsprogramme überwachen z.B. durch die Ein-führung spezieller Software,

* Datenschutzschulungen fürMitarbeiter durchführen,die mit der Verarbeitung personenbezogener Datenbetraut sind, um sie für die Belange des Datenschut-zes zu sensibilisieren,

* die öffentlich zugänglichen Angaben des Verfahrens-verzeichnisses in geeigneter Weise auf Antrag jeder-mann verfügbar machen.

Ferner ist dem Datenschutzbeauftragten die Durchfüh-rung der Vorabkontrolle (§ 4d Abs. 5,6 BDSG) zugewie-sen. Er ist Ansprechpartner der Geschäftsleitung sowieder Beschäftigten in Fragen des Datenschutzes.

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Aufgabe 3

Das BDSG besagt, dass zum betrieblichen Datenschutz-beauftragten nur bestellt werden kann, wer die erfor-derliche Fachkunde besitzt. Notwendig sind technische,organisatorische und rechtliche Kenntnisse z.B. überDatenschutzgesetze und anderer Vorschriften überden Datenschutz (bereichsspezifischer Datenschutz).Hilfreich sind ebenso Kenntnisse über wirtschaftlicheErfordernisse. Eine bestimmte Ausbildung wird vomGesetz nicht vorgeschrieben.

Zum anderen muss ein Datenschutzbeauftragter zu-verlässig sein, also bestimmte charakterliche Anforde-rungen erfüllen (z.B. persönliche Integrität, Verschwie-genheit, Verantwortungsbewusstsein, Sorgfaltspflichtund Durchsetzungsfähigkeit). Vgl. § 4 f Abs. 2 BDSG.

Aufgabe 4

Antwort S. 120.

Aufgabe 5

Die Bestellung muss* schriftlich und* spätestens innerhalb eines Monats nach Aufnahme

der Datenverarbeitung erfolgen. Vgl. § 4f Abs. 1 BDSG.Wird dieses Formerfordernis nicht eingehalten, ist dieBestellung unwirksam.

Wird ein Datenschutzbeauftragter trotz Vorliegender gesetzlichen Voraussetzungen nicht bestellt, han-delt der Arbeitgeber ordnungswidrig i.S.d. § 43 Abs. 1Nr. 2 BDSG und kann mit einem Bußgeld bis zu 50000 Euro belegt werden.

Aufgabe 6

a. Antwort S. 118.b. Antwort S. 119–120.

Aufgabe 7

Grundsätzlich hängt das anwendbare Datenschutzrechtvon der Rechtsform des Trägers des jeweiligen Kranken-hauses ab. Handelt es sich um Krankenhäuser in priva-ter Trägerschaft, ist das Bundesdatenschutzgesetz(BDSG) anzuwenden. Für Krankenhäuser in öffent-lich-rechtlicher Trägerschaft (etwa städtische- oderKreiskrankenhäuser) findet das jeweilige Datenschutz-gesetz der Länder Anwendung, z.B. das Baden-Würt-tembergische Landesdatenschutzgesetz. Dem BDSG un-terliegen nur öffentlich-rechtliche Krankenhäuser, dieeinen Träger auf Bundesebene haben, wie etwa die Bun-deswehrkrankenhäuser. Kirchliche Datenschutzbestim-mungen gelten für Einrichtungen der öffentlichen Reli-gionsgemeinschaften. Darüber hinaus existieren inmanchen Bundesländern spezielle datenschutzrechtli-che Regelungen in den Krankenhausgesetzen.

Zusätzlich zu den allgemeinen datenschutzrechtli-chen Bestimmungen finden sich in zahlreichen Bundes-und Landesgesetzen spezielle datenschutzrechtlicheRegelungen, die bei der Verarbeitung von Patientenda-ten in Krankenhäusern ebenfalls einschlägig sein kön-nen. Zu denken ist insoweit zunächst an das SGB I,SGB V sowie SGB X.

Aufgabe 8

Antwort S. 119.

Datenschutz und Datensicherheit –ärztliche Schweigepflicht

Aufgabe 1

Antwort, S. 121ff.

Aufgabe 2

Antworten für a. – f. S. 121ff.

Aufgabe 3

Antwort S. 123.

Aufgabe 4

Die ärztliche Schweigepflicht schießt die Pflicht der Ärz-te ein, Informationen, die ihnen im Rahmen der beruf-lichen Tätigkeit anvertraut worden sind, geheim zu hal-ten. Patientendaten dürfen gegenüber Dritten nur of-fengelegt werden, wenn der Patient den Arzt von seinerSchweigepflicht entbunden hat oder ein Gesetz dies er-laubt. Dies gilt auch gegenüber dem Arbeitgeber eineserkrankten Arbeitnehmers. Im vertragsärztlichen Be-reich sieht die Vordruckvereinbarung zwischen derKassenärztlichen Bundesvereinigung und den Spitzen-verbänden der Krankenkassen einen dreiteiligenDurchschreibevordruck zur Arbeitsunfähigkeit vor,von dem ein Exemplar für die Krankenkasse, einExemplar für den Arzt und ein Exemplar für den Arbeit-geber bestimmt ist. Letzteres enthält lediglich die Infor-mation, dass der Arbeitnehmer von einem Anfangster-min bis zu einem Endtermin arbeitsunfähig erkranktist. Nicht gedeckt ist dagegen die Weitergabe von Be-funden und Diagnosen. Bei der Ausstellung von Arbeits-unfähigkeitsbescheinigungen für Privatpatienten giltdas Gleiche wie bei der AU-Bescheinigung für gesetzli-che Krankenversicherte. Auch hier wird dem Arbeitge-ber die Diagnose und der Befund nicht mitgeteilt.

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Aufgabe 5

a. falsch: Das Arztgeheimnis ist auch gegenüber Ärztenzu achten. Nur soweit eine gemeinsame Behandlungstattfindet (z.B. in einem Krankenhausteam) odersich der Patient in die Weiter- oder Nachbehandlungzu einem anderen Arzt oder in ein anderes Kranken-haus begibt, dürfen der Schweigepflicht unterliegen-de Tatsachen ausgetauscht werden. In der Regel zu-mindest wird der Arzt von einem stillschweigendenEinverständnis ausgehen können. Wollte dies der Pa-tient nicht, so müsste er dies ausdrücklich erklären.

b. falsch: Privatpatienten erhalten die Arztrechnungentweder vom Arzt direkt oder von einer privatärzt-lichen Verrechnungsstelle. Die Weitergabe der Ab-rechnungsdaten an eine Verrechnungsstelle ist aller-dings nur zulässig, sofern der Betroffene vorher aus-drücklich in die Weitergabe der Daten zugestimmthat. Dies geschieht zunehmend per Formular. Daraufdarf aber die Widerruflichkeit der Einwilligung nichtausgeschlossen werden. Will die Verrechnungsstelledie Daten an Dritte für Subunternehmerleistungenweitergeben, z.B. an ein Druck- oder Kuvertierzent-rum für den Postversand, oder eine Bonitätsprüfungdurchführen lassen, so muss der Patient in der Ein-willigungserklärung darüber ebenso informiert wer-den.

c. richtig: Die Tathandlung des „Offenbarens“ kann be-reits durch Unterlassen begangen werden. Dies istder Fall, wenn der Arzt oder sein Gehilfe nachlässigPatientenunterlagen liegen lässt und so eine Einsicht-nahme in die Krankenblätter ermöglicht. Ein Verstoßgegen § 203 StGB liegt hier durch „Unterlassen“ vor(unechtes Unterlassungsdelikt).

d. falsch: Die Schweigepflicht besteht grundsätzlich ge-genüber jedermann; auch gegenüber den Eltern/Per-sonensorgeberechtigten eines Minderjährigen. JederArzt muss bei der Behandlungminderjähriger Patien-ten sorgfältig abwägen und gewissenhaft prüfen,wessen – nicht selten widerstreitende – Interessenvorgehen; das Geheimhaltungsinteresse bzw. Per-sönlichkeitsrecht des Minderjährigen oder das Infor-mationsrecht der Erziehungsberechtigten. Der Um-fang der ärztlichen Schweigepflicht hängt von derEinsichts- und Urteilsfähigkeit des Minderjährigenab. Bei Minderjährigen unter 15 Jahren ist der Arzti.d.R. berechtigt, die Eltern in vollem Umfang zu un-terrichten. Mit zunehmendem Alter desMinderjähri-gen sind dessenWünsche jedoch zu respektieren. Er-fordert allerdings das Wohl des Minderjährigen dieUnterrichtung der Eltern (z.B. wenn die erfolgreicheBehandlung nur in Zusammenwirken mit den Elternerreichbar ist), dürfen Informationen an die Elternweitergegebenwerden. Maßgebend sind aber immerdie Umstände des Einzelfalles.

e. richtig: Unter diesen Umständen darf das Arztge-heimnis auch ohne Einwilligung des Patienten preis-gegeben werden zum Schutz höherraniger Rechtsgü-ter. Im vorliegenden Beispiel darf ein Arzt die gefähr-dete Person vor einer Ansteckungsgefahr warnen, so-weit diese in Behandlung desselben Arztes ist. Es gel-ten hier die Kriterien des rechtfertigenden Notstandsgemäß § 34 StGB.

Aufgabe 6

Antworten für a. – c. S. 121ff.

Aufgabe 7

Rechtsgrundlagen der Schweigepflicht

VertragsrechtBehandlungsvertrag

StandesrechtärztlicheBerufsordnung

StrafrechtStrafgesetzbuch

Aufgabe 8

Obgleich die kollegiale Zusammenarbeit unter Ärztenden Austausch von Patientendaten erforderlich macht,ist die ärztliche Schweigepflicht auch gegenüber ande-ren Ärzten zu beachten. Die Tatsache, dass der Arzt, derdie Information erhält, ebenso an das Arztgeheimnisgebunden ist, ändert daran nichts. Teilweise sehen hier-zu eine Einschränkung die ärztlichen Berufsordnungensowie die MBO vor. § 9 Abs. 4 MBO bestimmt, dass„wenn mehrere Ärztinnen und Ärzte gleichzeitig odernacheinander dieselbe Patientin oder denselben Pa-tienten untersuchen oder behandeln, so sind sie unter-einander von der Schweigepflicht insoweit befreit, alsdas Einverständnis der Patientin oder des Patientenvorliegt oder anzunehmen ist“. Von einer „Annahme“ist im Regelfall auszugehen, soweit ein Patient beidem weiterbehandelnden Arzt erscheint, um sich un-tersuchen oder behandeln zu lassen. Dieses Verhaltenist als konkludentes Einverständnis in die Übermittlungder Patientendaten zu werten. Ebenso darf von einerstillschweigenden Einwilligung in den Informations-austausch innerhalb eines Teams ausgegangen werden,wenn der Patient von einem Ärzteteam betreut wird.

Aufgabe 9

Zu Verschwiegenheit verpflichtet sind nicht nur dieÄrzte, sondern auch Angestellte bei den Krankenkassen.Für sie gilt die gesetzliche Schweigepflicht, die im allge-meinen Teil des Sozialversicherungsrechtes geregelt ist(§ 35 SGB I).

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Kapitel 15

Datentransfer mit Kranken-, Pflege-,Renten-, Unfallversicherung

Aufgabe 1

* zum Zwecke der Abrechnung* der Wirtschaftlichkeitsprüfung* der Plausibilitätskontrolle in der vertragsärztlichen

Versorgung* zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität

Aufgabe 2

Folgende Abbildung zeigt ein Beispiel zu einem Infor-mationsaustausch in der ambulanten Versorgung.

Aufgabe 3

Sicher bedeutet die elektronische Datenfernübertra-gung und die Verwendung von Datenträgern eine großeErleichterung, dennoch gibt es Argumente auf das gutealte Papier zurückzukommen. Folgende Stichworte sindals Anregung für einen Meinungsaustausch gedacht:* Kostengesichtspunkte* Zeitersparnis* Transparenz* Einhaltung des Sicherheitsstandards* Archivierung/Platzbedarf* Kenntnisstand der Mitarbeiter/Schulungsaufwand* Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben/Datenschutz* Stichwort: „gläserner Patient“* Beweiskraft* Verfügbarkeit

Aufgabe 4

In § 301 Abs. 1 und Abs. 4 SGB V findet sich eine Auf-zählung der Daten und Informationen, die von den zu-gelassenen Krankenhäusern sowie den Vorsorge- oderRehabilitationseinrichtungen erhoben werden müssenund an die Krankenkassen zu senden sind. Die Angabender Daten sind abschließend.

Aufgabe 5

Antwort S. 128.Die den Krankenkassen bei einer Krankenhausbe-

handlung ihrer Versicherten zu übermittelnden Anga-ben werden in § 301 Abs. 1 Nr. 1-9 abschließend aufge-

zählt. D.h., ist eine Angabe nicht aufgeführt, darf sieauch nicht übermittelt werden. Der Umfang der aufzu-zeichnenden und zu übermittelnden Angaben ist beiden verschiedenen Leistungserbringern unterschied-lich.

Aufgabe 6

Antwort S. 128–129.

Aufgabe 7

Am Anfang eines Krankenhausaufenthaltes steht derGang in die Patientenaufnahme. Wird ein Patient inein Krankenhaus vollstationär eingewiesen, übergibter für gewöhnlich sowohl den Einweisungs- oder Über-weisungsschein des behandelnden Arztes als auch die

Arztbrief

Auftrag

Befund Befund

Brief

Auftrag

Verordnung(Rezept)

Abrechnung

AbrechnungAbrechnung

AbrechnungEinweisung

Hausarzt Patient

KrankenkasseFacharzt

Labor Apotheke

Krankenhaus

KassenärztlicheVereinigung

Beitragszahlung

KVK

KVK

Abb. 1.2

35


Krankenversichertenkarte bzw. Klinik-Card (bei Privat-patienten).

Er führt ggf. verfügbare Arztbriefe oder Befunde überdie aktuelle Erkrankung und über die Krankheitsvorge-schichte mit sich, ebenso wie aktuelle Röntgenbilder,CT- oder MRT-Bilder. Falls vorhanden, händigt er Quit-tungsbelege über Patienteneigenbeteiligung (Zuzah-lung) des laufenden Kalenderjahres aus oder legt denBefreiungsausweis vor. Bei der Aufnahme in das Kran-kenhaus vereinbart der Patient mit dem Träger desKrankenhauses einen so genannten Behandlungsver-trag. Alle Leistungen des Hauses, also die ärztlicheund pflegerische Behandlung, Versorgung mit Arznei-,Heil- und Hilfsmitteln sowie Unterkunft und Verpfle-gung, beinhaltet dieser Vertrag. Spätestens mit der Un-terschrift des Patienten kommt der Vertrag mit demKrankenhaus zustande. Dadurch werden die Konditio-nen der „Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB)“des Krankenhauses anerkannt. Möchte der PatientWahlleistungen in Anspruch nehmen, schließt er mitdem Krankenhausträger eine Wahlleistungsvereinba-rung ab. Sowohl der Bevollmächtigte des Krankenhau-ses als auch der Patient müssen diese Vereinbarung un-terschreiben. Nachdem der Patient angemeldet ist be-zieht er sein Zimmer und es folgen die ersten medizin-ischen Untersuchungen, z.B. Blutdruckmessung, Rönt-genaufnahmen. Von hier aus werden alle weiteren er-forderlichen Maßnahmen organisiert.

Spätestens 3 Arbeitstage nach der Aufnahmewird dieKrankenkasse darüber informiert, dass ihr Versicherterstationär aufgenommen wurde. Bei gesetzlichen Kran-kenkassen auf elektronischen Weg per Datenübermitt-lung.Mit demAufnahmesatz gibt das Krankenhaus somitder Krankenkasse die Aufnahme ihres Versicherten be-kannt. Welche Angaben den gesetzlichen Krankenkas-sen zu übermitteln sind, ist im § 301 SGB V aufgeführt.

Auf den Aufnahmesatz folgt der Kostenübernahme-satz. Die Krankenkasse teilt dem Krankenhaus mit demKostenübernahmesatz die Übernahme der Kosten oderggf. ihre Ablehnung mit. Mit der Kostenübernahmewerden von der Krankenkasse die Zuzahlungstage(max. 28 Tage im Kalenderjahr) bzw. die restlichen Zu-zahlungstage an das Krankenhaus mitgeteilt. Die Kran-kenkasse kann eine Befristung der Kostenübernahmevorsehen. Muss der Patient länger bleiben, wird derKrankenkasse eine Verlängerung der Krankenhausbe-handlung mit der Verlängerungsanzeige gemeldet. DieVerlängerungsanzeige ist für gewöhnlich vor Ablaufder vorausgegangenen Kostenübernahme zu übermit-teln. Wie lange der Krankenhausaufenthalt dauert,hängt in erster Linie von der medizinischen Notwendig-keit der Behandlung ab.

Wird der Patient aus dem Krankenhaus entlassen,muss auch hier die Krankenkasse innerhalb von 3 Ar-beitstagen nach Entlassung oder Verlegung benachrich-tigt sein, spätestens mit der Schlussrechnung. Die Ent-lassung oder externe Verlegung des Versicherten ausder vollstationären Behandlung meldet das Kranken-haus der Krankenkasse mit der Entlassanzeige. Bei

den gesetzlichen Krankenkassen auf elektronischemWeg per Datenübermittlung. Auch hier bestimmt der§ 301 SGB V, was übermittelt wird. Vor der Entlassungbezahlt der Patient die gesetzliche Eigenbeteiligung inHöhe von 10 Euro pro Aufenthaltstag, die vom Kranken-haus an seine Krankenkasse weitergeleitet wird.

Nach der Entlassung, in der Regel einmal pro Kalen-derwoche, stellt das Krankenhaus den Krankenkassenmit dem Rechnungssatz ihre Entgelte in Rechnung.Die Rechnungen werden bei gesetzlichen Krankenkas-sen elektronisch übermittelt.

Aufgabe 8

Abb. 15.3, S. 129 enthält die Übermittlungsfristen fürdie vereinbarten Nachrichtenarten.

Aufgabe 9

Ausschlaggebend für die von der Unfallkasse erbeteneDatenübermittlung sind die Bestimmungen des SGBVII. Nähere Regelungen enthalten die §§ 201, 203SGB VII. Danach sind Ärzte, die eine Unfallheilbehand-lung durchführen, verpflichtet, Daten über die Behand-lung und den Zustand des Versicherten sowie anderepersonenbezogene Daten an den Unfallversicherungs-träger zu übermitteln, soweit dies für Zwecke der Heil-behandlung und die Erbringung sonstiger Leistungeneinschließlich Überprüfung der Leistungsvoraussetzun-gen und Abrechnung der Leistungen nötig ist (§ 201SGB VII). Diese Vorschrift befugt, Gesundheitsdatendem Unfallversicherungsträger für den gesetzlich be-stimmten Zweck offenzulegen. Die ärztliche Schweige-pflicht wird damit eingeschränkt. Gleichzeitig stellt derGesetzgeber sicher, dass der zuständige Unfallversiche-rungsträger alle notwendigen Informationen erhält, umseinen Pflichten aus § 26 Abs. 1 SGB VII zu erfüllen.

Gleichwohl müssen alle Ärzte ihre Patienten über diegesetzliche Auskunftspflicht gegenüber dem Unfallver-sicherungsträger aufklären (§ 201 Abs. 1 Satz 5 SGB VII).

Umstritten ist, ob die Unfallkasse Einsicht in die Ori-ginalunterlagen nehmen muss. Die Entscheidung, obder Arzt die Originalunterlagen oder eine Abschriftübergibt, bleibt prinzipiell ihm überlassen (Ärzteab-kommen). Händigt der das Original aus, ist zu beden-ken, dass die Dokumentation eines Behandlungsfalleszu seiner ärztlichen Berufspflicht gehört und er daherfür einen möglichen Verlust der Unterlagen vorsorgenmuss. Beispielsweise indem er selbst eine entsprechen-de Kopie behält.

Aufgabe 10

Alle Diagnosen, wie Einweisungs-, Aufnahme-, Ände-rungs-, Haupt- und Nebendiagnosen, sind nach der In-ternationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10)in der jeweiligen vom Deutschen Institut für medizini-sche Dokumentation und Information (DIMDI) heraus-gegebenen deutschen Fassung zu verschlüsseln.

36


Aufgabe 11

Siehe dazu Abbildung 15.4, S. 129.

Aufgabe 12

Antwort, S. 131.

Kapitel 16

Abrechnungssysteme in derstationären ärztlichen Versorgung

Aufgabe 1

a. Es handelt sich um das DRG-Vergütungssystem.„DRG“ steht für „Diagnosis Related Groups“, zudeutsch „diagnosebezogene Fallgruppen“. DRGssind ein Patientenklassifikationssystem. Kern desSystems ist die Zusammenfassung ähnlicher Diagno-sen und damit Krankheiten mit vergleichbarem Auf-wand zu „Fallgruppen“.

b. Die Bundespflegesatzverordnung (BPflV) regelte biszur verbindlichen Einführung der Diagnosis RelatedGroups (DRG) die Vergütung der Krankenhausleis-tungen. Im Mittelpunkt des Entgeltsystems nachder BPflV`95 standen fallbezogene Entgelte zu lan-deseinheitlichen Preisen (Fallpauschalen) und leis-

tungsbezogene Entgelte zu landeseinheitlichen Prei-sen (Sonderentgelte). Für die übrigen Leistungenwurde prospektiv ein krankenhausindividuelles Bud-get, bestehend aus tagesgleichen Pflegesätzen füreinzelne Abteilungen (Abteilungspflegesätze) undBasispflegesätze (insbesondere für Unterkunft undVerpflegung), vereinbart. Die tagesgleichen Pflegesät-ze galten für ein Jahr undwurden zwischen Kranken-kassen und Krankenhäusern verhandelt. Mit der Ein-führung des DRG-Systems, gilt die BPflV nur noch fürdie Krankenhäuser, die nicht in das DRG-System ein-bezogen sind (psychiatrische Krankenhäuser).

Aufgabe 2

Zur Berechnung der nachfolgenden Aufgaben wird alsBasisfallwert 2985,00 € (hypothetischer Wert) ange-setzt.

DRG Relativgewicht Basisfallwert(hypothetisch)

Preis für denBehandlungsfall

F14A (Normallieger) 3,064 (Spalte 4) 2985,00 € 9146,04 €

Preis für den Behandlungsfall 9146,04 €

F75B (Normallieger) 1,254 (Spalte 4) 2985,00 € 3743,19 €


H64Z (Kurzlieger) 0,599 (Spalte 4) 2985,00 € 1788,02 €

Abschlag 1 Tag 0,398 (Spalte 8) 2985,00 € 1188,03 €


F67C (Kurzlieger) 0,658 (Spalte 4) 2985,00 € 1964,13 €

Abschlag 1 Tag 0,324 (Spalte 8) 2985,00 € 967,14 €


F62B (Langlieger) 1,276 (Spalte 4) 2985,00 € 3808,86 €

Zuschlag 3 Tage 0,071 (Spalte 10) 2985,00 € 635,81 €


F50B (Verlegung) 2,362 (Spalte 4) 2985,00 € 7050,57 €

Abschlag 3 Tage 0,111 (Spalte 11) 2985,00 € 994,01 €


F56B (Verlegung) 1,341 (Spalte 4) 2985,00 € 4002,89 €


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DRG Relativgewicht Basisfallwert(hypothetisch)

Preis für denBehandlungsfall

F58B (Verlegung)Fallpauschalen, die im Fallpauschalen-Katalog alsVerlegungsfallpauschalen gekennzeichnet sind(Spalte 12), werden bei Unterschreitung der mitt-leren Verweildauer nicht gekürzt.

0,971 (Spalte 4) 2985,00 € 2898,44 €


Eine Fallzusammenführung muss vorgenommenwerden, da der Patient innerhalb der OGVD derzuerst abgerechneten Fallpauschale wiederaufge-nommen und in dieselbe Basis-DRG eingestuftwurde. Nach der Fallzusammenführung ergibt sichdie DRG F65A.

F65A 1,371 (Spalte 4) 2985,00 € 4092,44 €


Eine Fallzusammenführung wegen Wiederaufnah-me muss vorgenommen werden, da der Patientinnerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnah-medatum des ersten stationären Aufenthalts in-nerhalb der gleichen MDC wieder aufgenommenwurde und der Fall während des ersten Aufenthaltsin die „andere Partition“ und danach in die „ope-rative Partition“ eingruppiert wurde. Nach derFallzusammenführung ergibt sich die DRG G13Z.

G13Z 1,850 (Spalte 4) 2985,00 € 5522,25 €

Zuschlag 3 Tage 0,082 (Spalte 10) 2985,00 € 734,31 €


Eine Fallzusammenführung muss vorgenommenwerden, da der Patient innerhalb von 30 Kalender-tagen ab dem Aufnahmedatum des ersten statio-nären Aufenthalts innerhalb der gleichen MDCwieder aufgenommen wurde und der Fall währenddes ersten Aufenthalts in die „medizinische Parti-tion“ und danach in die „operative Partition“ ein-gruppiert wurde. Nach der Fallzusammenführungergibt sich die DRG G02Z.

G02Z 3,443 (Spalte 4) 2985,00 € 10277,36 €


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Aufgabe 3

Eine Verlegung liegt immer dann vor, wenn zwischender Entlassung aus einem Krankenhaus und der Auf-nahme in ein anderes Krankenhaus nicht mehr als24 Stunden vergangen sind. Eine Verlegung liegt selbstdann vor, wenn ein Patient aus einem Krankenhausnach Hause entlassen wird und innerhalb von 24 Stun-den in einem anderen Krankenhaus wieder aufgenom-men wird. Die mittlere Verweildauer kennzeichnet dieZahl der Tage, für die die Fallpauschale durchschnittlichkalkuliert ist.

Aufgabe 4

Die Kasse hat nicht Recht. Dieser Fall wird beim auf-nehmenden Krankenhaus gem. § 3 Abs. 2 FPV 2011nicht als Verlegungsfall betrachtet, sondern als Erstauf-nahme. Dauert die Behandlung im verlegenden Kran-kenhaus nicht länger als 24 Stunden, so ist im auf-nehmenden Krankenhaus kein Verlegungsabschlagvorzunehmen. Ist der Aufenthalt des Patienten im auf-nehmenden Krankenhaus, wie im vorliegenden Fallbeschrieben, jedoch kürzer als die UGVD, werden dieentsprechenden Abschläge von der DRG-Fallpauschaleabgezogen.

Aufgabe 5

Die Fälle 1 und 3 sind bei Wiederaufnahme innerhalbder OGVD zusammenzufassen, weil eine Einstufungin dieselbe Basis-DRG vorgenommenwurde. Der zweiteAufenthalt ist bei der Zusammenfassung und Neuein-stufung nicht zu berücksichtigen und wird gesondert

abgerechnet. Zur Beantwortung der Aufgabe ist das Ab-laufschemata auf S. 143 zu berücksichtigen.

Aufgabe 6

Unter bestimmten Voraussetzungen sind Krankenhau-saufenthalte zusammenzufassen und als Gesamtfall miteiner DRG abzurechnen. In der vorliegenden Fallkons-tellation liegt eine Wiederaufnahme (1. und 2. Aufent-halt) vor (§ 2 FPV 2011). Innerhalb der Prüffrist „obereGrenzverweildauer“ (§ 2 Abs. 1 bzw. 3 FPV 2011) oder„30 Kalendertage ab Aufnahmedatum“ (§ 2 Abs. 2 FPV2011) erfolgt eine Rückverlegung (3. Aufenthalt) ausweiteren Krankenhäusern (hier: Krankenhaus B und C).

Dabei ist die Prüffrist des ersten Falles, der die Fall-zusammenführung auslöst, ausschlaggebend. Da sicheine Rückverlegung an eine Wiederaufnahme an-schließt, können alle drei Aufenthalte im KH „A“ inner-halb der Prüffrist zusammengefasst werden.

Prüffrist: obere Grenzverweildauer (§ 2 Abs. 1 oder Abs. 3 FPV 2011) oder

30 Kalendertage ab Aufnahmedatum (§ 2 Abs. 2 FPV 2011)

KH A KH A KH B KH C KH A

Aufgabe 7

Antwort S. 146ff.

Aufgabe 8

Vor- und Nachteile der integrierten Versorgung ausSicht der Patienten, Leistungserbringer und Kranken-kassen:

Vorteile Nachteile

Patient Antwort, S. 147sowie Lösung zuAufgabe 9

* eingeschränkte Arztwahl* Weitergabe der Patientendaten („gläserner Patient“)* Unübersichtlichkeit aufgrund der Vielfalt an Verträgen

Leistungserbringer * (anfängliche) Mehrarbeit, -kosten (Notwendigkeit von Investitionen)* Kostenrisiko für Inanspruchnahme von Leistungserbringern außerhalb

der IV* es besteht aufseiten der Leistungserbringer kein Anspruch auf Abschluss

eines Integrationsvertrages. Sie konkurrieren um die Vergabe des Auf-trages (Vertragswettbewerb)

* aufwendige Vertragsentwicklung* vermehrter (Verwaltungs-)Arbeitsaufwand* Bindung an andere Leistungserbringer* Unübersichtlichkeit aufgrund der Vielfalt an Verträgen

Krankenkasse * höherer Verwaltungsaufwand* da jeder Vertrag individuell gestaltet ist, sind laufende Kontrollen nötig

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Aufgabe 9

Vor- und Nachteile der integrierten Versorgung:

Vorteile der IV Nachteile der IV

* bessere Koordination der Behandlungsabläufezwischen den Leistungserbringern („ganzheitliches“Behandlungskonzept)

* zeitnaher Informationsaustausch aller Teilnehmer derintegrierten Versorgung

* Stärkung der Kooperationsbeziehungen zwischen denLeistungserbringern

* mehr Versorgungssicherheit für Versicherte durchStandardisierung des Behandlungspfades (Qualitätund Koordination)

* effizientere Weiterbildungsmöglichkeiten (Qualitäts-zirkel, Fortbildungen)

* Entwicklung neuer Vergütungsstrukturen nach demPrinzip „Geld folgt der Leistung“

* Teilnahme der Versicherten an der integrierten Ver-sorgung erfolgt auf freiwilliger Basis

* i.d.R. zügigere Gesamtbehandlung der Versicherten(kürzere Wartezeiten), daraus resultiert eine Verkür-zung der Arbeitsunfähigkeitszeiten (Einsparung vonKrankengeld, Sicherung des Arbeitsplatzes)

* Reduzierung der Kosten z.B. durch Vermeidung vonDoppeluntersuchungen (z.B. Röntgenuntersuchungen)

* stärkere Verzahnung der Sektoren (Prävention,Kuration, Rehabilitation, Pflege) insbesondere beichronisch Kranken oder älteren Menschen

* die freie Arztwahl ist nur bedingt möglich* aufwendige Vertragsentwicklung* es besteht aufseiten der Leistungserbringer kein Anspruch

auf Abschluss eines Integrationsvertrages. Sie konkurrie-ren um die Vergabe des Auftrages (Vertragswettbewerb)

* vermehrter (Verwaltungs-)Arbeitsaufwand* bislang gibt es kaum gesicherte Erkenntnisse über den

medizinischen und ökonomischen Nutzen der IntegriertenVersorgung für Ärzte und Patienten, z.B. ist nicht bekannt,ob es etwa zu weniger Einweisungen in Kliniken kommtoder ob eine höhere Patientenzufriedenheit erreicht wird.Evaluationskriterien wurden durch den Gesetzgeber nichtfestgelegt

* die Angebote variieren regional und von Kasse zu Kasse,auch ist die regionale Verteilung unterschiedlich

* Unübersichtlichkeit aufgrund der Vielfalt an Verträgen

Aufgabe 10

Für ein Krankenhaus kann die integrierte Versorgungfolgende Anreize bieten (Auswahl):* Es besteht die Möglichkeit der Begleitung von Patien-

ten über die stationäre Versorgung hinaus.* Sofern es dem Krankenhaus gelingt, die Vorteile die-

ser Versorgungsform richtig zu kommunizieren, kön-nen solche Versorgungsformen im Rahmen von Mar-ketingmaßnahmen als Instrument im Wettbewerbgenutzt werden (Imageförderung).

* Für ein Krankenhaus bedeutet die IV eine weitere In-tensivierung der Zusammenarbeit mit allen am Be-handlungs-/Versorgungsprozess Beteiligten (nieder-gelassenen Ärzten, Kostenträgern, Therapeuten, Re-habilitationseinrichtungen, etc.).

* Die IV stellt ein Kundenbindungsinstrument dar.* Die Bindung der beteiligten Leistungserbringer an

ihren Zulassungs- und Ermächtigungsstatus kannvertraglich aufgehoben werden.

* Der Bereich der integrierten Versorgung bietet dieAussicht neue Einnahmequellen zu erschießen.

* Die Leistungsvergütung zwischen dem Krankenhausund der entsprechenden Krankenkasse werden „freiausgehandelt“ und bieten die Chance, von üblichenVergütungsformen abzuweichen.

* Kosteneinsparung durch die gemeinsame Nutzungder Geräte.

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Kapitel 17

Bewertungsmaßstäbe undGebührenordnungen für ambulanteärztliche Versorgung – Abrechnungnach EBM

Aufgabe 1

Nach Abschnitt 2.1 der Allgemeinen Bestimmungen desEBM sind nur vollständig erbrachte Leistungen abrech-enbar. Vollständig ist eine Leistung dann erbracht, wenndie obligaten Leistungsinhalte ausgeführt, der Doku-mentations- und Berichtspflicht nachgekommen undICD-Kodes, ggf. der OPS, angegeben sowie die fakultativerbrachten Leistungen dokumentiert wurden. Wirdbeispielsweise eine geplante Infusion abgebrochen,weil keine geeignete Vene zu finden war, kann hierfürkeine Leistung abgerechnet werden. Gleichermaßen istdie Leistungserbringung unvollständig, wenn entspre-chende Prozeduren oder Diagnoseschlüssel nicht ange-führt werden. Dies hat zur Folge, dass die Leistung nichtvergütungsfähig ist. Das Gleiche gilt für die in einerLeistung genannte Mindestzeit. Auch diese muss, damitdie Leistung abrechnungsfähig bleibt, erfüllt wordensein. Wird eine Leistung vor Erreichen dieser Mindest-zeit beendet oder abgebrochen, kann die Leistung ins-gesamt nicht zur Abrechnung kommen.

Aufgabe 2

Die Versichertenpauschalen werden beim ersten kura-tiv-ambulanten persönlichen Arzt-Patienten-Kontaktangesetzt (nach Abschnitt 4.1. der allgemeinen Bestim-mungen). Sie sind unterteilt in drei Altersklassen. Findeteine rein präventive Betreuung statt sind die Versicher-tenpauschalen nicht berechnungsfähig. Die Berechnungder Versichertenpauschalen ist auf einen Ansatz imQuartal (Behandlungsfall) begrenzt. Mit der Versicher-tenpauschale sind alleweiteren persönlichen und ande-ren Arzt-Patienten-Kontakte wie Telefongespräche imQuartal abgegolten. Ebenso ist in die Bewertung derVersichertenpauschalen ein umfangreicher Katalogvon Leistungen (Abschnitt VI, Anhang 1, Spalte „VP“)eingeflossen. Neben der Versichertenpauschale könnenweder die telefonische Beratung, das EKG noch die Er-hebung eines Ganzkörperstatus abgerechnet werden.Diese Leistungen sind mit der Versichertenpauschaleabgegolten.

Aufgabe 3

Antwort S. 156.

Aufgabe 4

Antwort S. 155.

Aufgabe 5

Antwort S. 155.

Aufgabe 6

Die Definition des Begriffs „Krankheitsfall“ ist in die All-gemeinen Bestimmungen unter I.3.2 aufgenommen.Beim Krankheitsfall werden neben dem aktuellen Quar-tal auch die nachfolgenden drei Quartale mit berück-sichtigt, die der Berechnung der krankheitsfallbezoge-nen Leistungsposition folgen. Der Krankheitsfall istalso nach dieser Definition etwa ein Jahr, je nachdemzu welchem Zeitpunkt der Patient im Quartal diesesKrankheitsfalles zum Arzt kommt. Es finden sich imEBM eine Reihe von Gebührenordnungspositionen,bei denen der Krankheitsfall als Abrechnungsvorausset-zung gilt. Zum Beispiel die Nummer 01793 Pränatalezytogenetische Untersuchung(en) im Rahmen der Mut-terschaftsvorsorge oder die Nummer 30110 Allergolo-giediagnostik I.

Im vorliegenden Fall endet der Krankheitsfall am31. März des Folgejahres. Bezogen auf dieselbe Erkran-kung kann abrechnungstechnisch frühestens am erstenTag des nachfolgenden Quartals ein neuer Krankheits-fall beginnen.

Aufgabe 7

Der Verwaltungskomplex (GOP 01430) ist eine Leis-tung, ohne dass der Patient in persönlichen Kontaktmit dem Arzt tritt. Neben dem Verwaltungskomplexist die Abrechnung anderer Leistungen ausgeschlossen.Kosten können hingegen daneben in Rechnung gestelltwerden, wie z.B. Porto (GOP 40120ff.), da es sich dabeinicht um eine erbrachte Leistung, sondern um Kostenhandelt. Der Verwaltungskomplex ist abrechenbar fürdas Ausstellen von Wiederholungsrezepten oder Über-weisungsscheinen. Das Ausstellen anderer Formularekann nicht nach dieser Nummer abgerechnet werden.Sollte es im Einzelfall zu einer Ausstellung eines Wie-derholungsrezeptes und eines Überweisungsscheineskommen, so ist diese Leistung nur einmal berechenbar.Ebenso kann die GOP 01430 angesetzt werden, wenndas Praxispersonal im Auftrag des Arztes Befundeoder ärztliche Anordnungen an den Patienten mitteilt.

Aufgabe 8

Es kann keine Leistungsziffer berechnet werden. Findenim Behandlungsfall ausnahmslos telefonische Arzt-Pa-tienten-Kontakte statt, wäre die Leistungsziffer 01435berechnungsfähig und würde mit 60 Punkten vergütet.Wird für den Patienten eine Versichertenpauschale be-rechnet, wie im vorliegenden Fall (Patient sucht dieSprechstunde auf), kann für das Telefonat in demselben

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Quartal die GOP 01435 nicht zusätzlich zur Abrechnungkommen. Die telefonische Beratung ist in die Bewertungder Versichertenpauschale eingeflossen (Abschnitt VI,Anhang 1, Spalte „VP“).

Aufgabe 9

Ja, eine Halbierung der Pauschale tritt nur ein, wenn einanderer Hausarzt überweist (Antwort S. 161 ff).

Aufgabe 10

GOP Bezeichnung

01101 unvorhergesehene Inanspruchnahme II

03130 Versichertenpauschale bei unvorhergese-hener Inanspruchnahme bei persönlichemA-P-K

Aufgabe 11

a.

GOP Bezeichnung

01101 unvorhergesehene Inanspruchnahme II

03130 Versichertenpauschale bei unvorherge-sehener Inanspruchnahme bei persön-lichem A-P-K

b.

GOP Bezeichnung

01100 unvorhergesehene Inanspruchnahme I

03130 Versichertenpauschale bei unvorhergese-hener Inanspruchnahme bei persönlichemA-P-K

Aufgabe 12

GOP Bezeichnung

01102 Inanspruchnahme an Samstagen

03111 Versichertenpauschale 6.–59. Lebensjahr

Aufgabe 13

Hierfür kann die GOP 01430 in Rechnung gestellt wer-den, sofern im Quartal keine Versicherten- bzw. Grund-pauschale zum Ansatz gebracht wurde. Die GOP kannim Behandlungsfall bei mehreren Kontakten mehrfach,jedoch nicht am selben Tag, berechnet werden. Der Ver-waltungskomplex ist abrechenbar für das Ausstellenvon Wiederholungsrezepten, Überweisungsscheinen

ohne einen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt, oderwenn das Praxispersonal im Auftrag des Arztes, wieim vorliegenden Fall, Befunde oder ärztliche Anordnun-gen dem Patienten mitteilt. Die Delegation der Leis-tungserbringung an Praxismitarbeiter wird mit 35Punkten vergütet.

Aufgabe 14

Behandlungs-tag

GOP Bezeichnung

1 01216

(01217)

Notfallkonsultations-pauschale IIZusatzpauschaleBesuchsbereitschaft

2 01210

(01211)

NotfallpauschaleZusatzpauschaleBesuchsbereitschaft

3 01218

(01219)

Notfallkonsultations-pauschale IIIZusatzpauschaleBesuchsbereitschaft

4 01216

(01217)

Notfallkonsultations-pauschale IIZusatzpauschaleBesuchsbereitschaft

Aufgabe 15

Behandlungs-tag

GOP Bezeichnung

01.02. 01210(01211)

NotfallpauschaleZusatzpauschaleBesuchsbereitschaft

15.02. 03111 Versichertenpauschale6.–59. Lebensjahr

Bewertungsmaßstäbe undGebührenordnungen für ambulanteärztliche Versorgung – privat-ärztliche Abrechnung nach derGebührenordnung für Ärzte (GOÄ)

Aufgabe 1

1. Nach § 3 GOÄ stehen dem Arzt folgende Vergütungs-arten zu:

* Gebühren,* Entschädigungen,* Ersatz von Auslagen.Die Aufzählung der drei Formen der Vergütung ist ab-schließend. Ärztliche Leistungen, die nicht unter diesedrei Vergütungsarten fallen, sind nicht berechenbar.

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Aufgabe 2

Um die Begriffe zu erklären, betrachten wir ein ausge-wähltes Beispiel aus dem Leistungsteil der GOÄ im Ab-schnitt C II. Blutentnahmen, Injektionen, Infiltrationen,Infusionen, Transfusionen, Implantation, Abstrichent-nahmen.

Nummer Punktzahl einfache Gebühr =Punktzahl × Punktwert (5,82873Cent)

Schwellenwert max. Steigerung(Höchstsatz)

253 Injektion,intravenös

70 4,08 9,38 14,28

a. PunktzahlJeder ärztlichen Leistung ist eine bestimmte Punktzahlzugeordnet. Sie ist das in der GOÄwertmäßige Verhält-nis der abrechnungsfähigen Leistungen zueinander.Aufwendigere Leistungenwerdenmit höheren,wenigeraufwendige Leistungen mit niedrigeren Punktzahlenbewertet. Im vorangehenden Beispiel bekommt derArzt 70 Punkte für eine intravenöse Injektion.b. PunktwertDer Punktwert ist der nach § 5 Abs. 1 S. 3 GOÄ festge-legte Euro-Betrag je Punkt. Der einzelne Punkt wirdmit5,82873 Cent bzw. 0,0582873 € multipliziert. DerPunktwert bestimmt damit, neben der in Punktzahlenausgedrückten Wertigkeit der Leistungen, die Vergü-tung jeder einzelnen Leistung.c. Einfacher GebührensatzGrundlage der Berechnung ärztlicher Leistungen ist derso genannte einfache Gebührensatz (Einfachsatz). Er er-gibt sich aus der Multiplikation von Punktzahl undPunktwert.

Zurück zum Beispiel:Die intravenöse Injektion, (GOÄ-Nr. 253), wirdmit 70

Punkten bewertet. Multipliziert mit dem Punktwert5,82873 Cent bzw. 0,0582873 €, ergibt sich der Einfach-satz in Höhe von 70 × 0,0582873 € = 4,08 €.d. SchwellenwertDie Gebührenordnung sieht Schwellenwerte (auch Be-gründungsschwellen genannt) vor (§ 5 GOÄ). Bis dahindarf der Arzt sein Honorar ohne Begründung erhöhen.Bei persönlich-ärztlichen Leistungen liegt der Schwel-lenwert bei einem Gebührensatz von 2,3; für medizi-nisch-technische Leistungen bei einem Satz von 1,8-fach. Hierzu zählen folgende Abschnitte der GOÄ: A (Ge-bühren in besonderen Fällen), E (physikalisch-medizi-nische Leistungen) oder O (Strahlendiagnostik, Nukle-armedizin, Magnetresonanztomografie und Strahlen-therapie). Für Laboratoriumsuntersuchungen (Ab-schnitt M und Nr. 437 der GOÄ) setzt die Begründungs-pflicht bei dem 1,15-fachen des Gebührensatzes ein.

In bestimmten Fällen darf der Schwellenwert über-schritten werden. Überschreitungen müssen schriftlichbegründet sein.

Wird nun im vorliegenden Beispiel die einfache Ge-bühr mit dem Schwellenwert multipliziert (die Num-mer 253 steht im Abschnitt C, somit ist der Schwellen-wert 2,3) bekommt man 9,38 €.e. RegelspanneGemäß § 5 Abs. 2 GOÄ darf eine Gebühr „in der Regel“nur zwischen dem 1-fachen und dem 2,3-fachen desGebührensatzes (Regelspanne) bei persönlich-ärztli-chen Leistungen bestimmt werden. Für medizinisch-technische Leistungen nach den Abschnitten A, E undO liegt die Regelspanne zwischen dem 1-fachen und1,8-fachen des Gebührensatzes. Für die Nr. 437 undfür Laborleistungen nach AbschnittM gilt der kleine Ge-bührenrahmenmit einer Regelspanne zwischen dem 1-fachen bis 1,15-fachen des Gebührensatzes. Die Regel-spanne deckt die gesamte Bandbreite normaler Schwie-rigkeitsgrade ab. Die Bandbreite der Regelspanne reichtvom 1-fachen für besonders einfache Fälle bis zum Re-gelhöchstsatz für noch im Rahmen des üblichen liegen-den, aber doch bereits aufwendigeren Leistungen.

Aufgabe 3

1,8-facher Gebührensatz

Aufgabe 4

Nur alle 8–10 Jahre wird das Gebührenverzeichnisdurch Bundesregierung und Bundesrat aktualisiert. Da-raus ergibt sich für den Arzt häufig die Notwendigkeit,das Leistungsverzeichnis unter bestimmten Umständenselbst zu erweitern. Der Arzt darf für selbstständigeärztliche Leistungen, die im Gebührenverzeichnis nichtenthalten sind, eine analoge Bewertung zum Ansatzbringen. Kommt eine analoge Abrechnung infrage,muss eine GOÄ-Leistung als Referenz ausgewählt wer-den, die in der technischen Durchführung, im Schwie-rigkeitsgrad und im Kosten- und Zeitaufwand der erb-rachten Leistung möglichst nahe kommt (§ 6 Abs. 2GOÄ). Ziel ist es, den aktuellen Stand der Medizin abzu-bilden und in einem gewissen Maße den rasch fort-schreitenden medizinischen Fortschritt in die GOÄ ein-zubeziehen. Beim Analogabgriff bleiben auch die „Rah-

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menbedingungen“ der abgegriffenen Leistung erhalten.In der Rechnung muss die tatsächlich erbrachte Leis-tung für den Patienten verständlich beschrieben undmit dem Zusatz „analog Nr. …“ oder „entsprechendNr. …“ gekennzeichnet werden. Die Nummer und dieBezeichnung der als gleichwertig betrachteten Leistungmuss aufgeführt werden (§ 12 Abs. 4 GOÄ). Um Ärzten,Patienten und Kostenträgern bei der Analogabrechnungbehilflich zu sein, veröffentlicht die Bundesärztekam-mer ein „Verzeichnis der Analogen Bewertungen derBundesärztekammer“.

Aufgabe 5

Bei belegärztlichen Leistungen sind die Gebühren in-klusive der darauf entfallenden Zuschläge um 15% zukürzen; (§ 6a GOÄ). Durch diese pauschale Ermäßigungsoll ein Ausgleich für die bereits mit dem Pflegesatz ab-gegoltenen Sach- und nichtärztlichen Personalkostenbewirkt werden. Der Abschlag dient dazu, eine doppelteBezahlung der ärztlichen Leistungen zu verhindern.

Aufgabe 6

Nummer Kapitel Regelspanne Max.Steigerung

4 B 1–2,3 3,5

2001 L 1–2,3 3,5

500 E 1–1,8 2,5

204 C 1–2,3 3,5

8 B 1–2,3 3,5

250 A 1–1,8 2,5

3500 M 1–1,15 1,3

301 C 1–2,3 3,5

1480 J 1–2,3 3,5

651 A 1–1,8 2,5

1278 I 1–2,3 3,5

801 G 1–2,3 3,5

Aufgabe 7

Für die Eigenblutbehandlung wird die Nummer 284 ab-gerechnet, die im Abschnitt C liegt. Die Begründungs-schwelle für Leistungen des Abschnitts C ist 2,3.

Aufgabe 8

Das EKGmit 9 Ableitungen ist die Nummer 651 und be-findet sich im Abschnitt F. Allerdings ist die Gebühren-nummer mit einem Sternchen versehen (Verweis aufAbschnitt A. Gebühren in besonderen Fällen). Damitgilt ein reduzierter Gebührenrahmen. Die Begrün-dungsschwelle ist 1,8.

Aufgabe 9

Als Entschädigung für Besuche kommen – je nach Ent-fernung zwischen Praxisstelle (bzw.Wohnung) des Arz-tes und Besuchsstelle –Wegegeld (§ 8 GOÄ) oder Reise-entschädigung (§ 9 GOÄ) in Betracht. Die Grenze zwi-schen Wegegeld und Reiseentschädigung liegt bei 25Kilometer. Für eine Wegstrecke bis zu 25 km kommtWegegeld zum Tragen; bei Besuchen über eine Entfer-nung von mehr als 25 km tritt die Reiseentschädigung.Damit sind Zeitversäumnisse und die durch den Besuchbedingten Mehrkosten abgegolten.

Aufgabe 10

a. Das Wegegeld beträgt 15,34 €.b. Das Wegegeld beträgt 10,23 €.c. Das Wegegeld beträgt 10,23 € insgesamt; aufgeteilt

auf 3 Patienten zu je 3,41 €.

Aufgabe 11

Einmalartikel, die in § 10 Abs. 2 Nr. 5 nicht genannt sindwie Einmal-Infusionsbestecke, Einmal-Biopsienadelnoder Gefäße für den Transport von hochinfektiösemMaterial.

Aufgabe 12


Aufgabe 13

Antwort S. 173, Abweichende Vereinbarung.

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Kapitel 18

Pflegeversicherung

Aufgabe 1

a. Die ausführliche Darstellung des Verfahrens zur Fest-stellung von Pflegebedürftigkeit entnehmen Sie bitteden S. 178–179, ebenso sind die Merkmale, die zurEinstufung in eine Pflegestufe führen detailliert inTa-belle 18.1 (S. 180) zusammengestellt. Grundsätzlichrichtet sich das Einstufen in Pflegestufen nach derHäufigkeit der Hilfestellung sowie nach der Zeit,die durchschnittlich täglich für die Pflege aufgewen-det werden muss.

b. Antwort S. 181ff.

Aufgabe 2

a. Antwort S. 178–179.Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit:1. Auf Pflege angewiesen, z.B. durch Schlaganfall, De-

menz oder einer chronischen Erkrankung.2. Antrag auf Pflege stellen.3. Besuch durch den Medizinischen Dienst der Kran-

kenversicherung (MDK), um den Schweregrad derPflegebedürftigkeit festzustellen.

4. MDK-Gutachten an die Pflegekasse mit Vorschlagzur Einstufung in Pflegestufe.

5. Die Pflegekasse entscheidet unter Berücksichti-gung des Gutachtens über die Pflegestufe und stelltden Bescheid aus.

b. Der Pflegebedürftige Herbert V. kann grundsätzlichentscheiden, ob er Pflegesachleistung (Pflege durcheine Sozialstation oder einen ambulanten Dienst)möchte (§ 36 SGB XI) oder Geldleistungen will. Pfle-gegeld erhalten Pflegebedürftige, wenn die Grund-pflege und hauswirtschaftliche Versorgung z.B.durch Angehörige, Nachbarn oder Freunde in ge-eigneter Weise übernommen wird (§ 37 SGB XI).Pflegegeld wird direkt an den Versicherten ausge-zahlt. Der Pflegebedürftige kann Geld- und Sach-leistungen auch miteinander kombinieren (Kombi-nationsleistung nach § 38 SGB XI). Ist die Pflege-person wegen Erholungsurlaub, Krankheit oder ausanderen Gründen an der Pflege gehindert, hat derPflegebedürftige Anspruch auf „Häusliche Pflege beiVerhinderung der Pflegeperson“. In diesen Fällenübernimmt die Pflegekasse die Kosten einer not-wendigen Ersatzpflege für einen Zeitraum von vierWochen im Kalenderjahr. Die Höhe der Aufwendun-gen dürfen hierfür 1510 € (ab 2010) bzw. 1550 €

(ab 2012) im Kalenderjahr nicht übersteigen (§ 39SGB XI). Darüber hinaus sieht das Leistungsrechtdes SGB XI auch Pflegehilfsmittel und finanzielleZuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des„individuellen Wohnumfelds“ vor (§ 40 SGB XI).

Eine detaillierte Darstellung der Leistungsangeboteder sozialen Pflegeversicherung bei häuslicher Pflegeist den S. 181 ff zu entnehmen.

Aufgabe 3

Antwort S. 179.

Aufgabe 4

Bei einer Ersatzpflege durch Pflegepersonen (hier dieTochter des Herbert V.), die mit dem Pflegebedürftigenbis zum zweiten Grad verwandt oder verschwägertoder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, wirddie Aufwendung grundsätzlich auf das Pflegegeld derentsprechenden Pflegestufe begrenzt. Zusätzlich kön-nen von der Pflegeperson nachgewiesene, im Zusam-menhang mit der Ersatzpflege entstandene Kosten –

etwa Fahrtkosten – ersetzt werden. Die Aufwendungender Pflegekasse dürfen insgesamt auch hier nicht mehrals 1510 € (ab. 1.1.2010) und 1550 € (ab 1.1.2012) be-tragen.

Da die Tochter von Herbert V. für die Zeit des Urlaubsder Mutter die Pflege des Vaters übernimmt, erhält Her-bert V. für diese Zeit weiterhin Pflegegeld in Höhe von430 € (ab 2010) bzw. 440 € (ab 2012).

Aufgabe 5

* Pflegesachleistung (häusliche Pflegehilfe) sowie dergemeinsame Sachleistungsbezug durch mehrerePflegebedürftige („Poolen“); § 36 SGB XI

* Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen; § 37 SGBXI

* Kombination von Geld- und Sachleistung (Kombina-tionsleistung); § 38 SGB XI

* häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson;§ 39 SGB XI

* Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbesserndeMaßnahmen; § 40 SGB XI

Aufgabe 6

Die Inanspruchnahme von Pflegesachleistungen durchprofessionelle Pflegekräfte wird höher als die ehren-amtliche Pflege vergütet. Damit soll keineWertung ver-bunden sein. Vielmehr liegen die Sachleistungen des-halb höher, weil bei gewerblichen Pflegedienstleistern,diemit den Pflegekassen Verträge abgeschlossen haben,andere Kosten (z.B. Alterssicherung und Krankenversi-cherung für Mitarbeiter, Verwaltungskosten undSteuern) anfallen als bei einer in häuslicher Umgebungehrenamtlich tätigen Pflegeperson. Für diese stellt dasvom Pflegebedürftigen nach dessen Ermessen ganzoder teilweise weitergegebenen Pflegegeld keine Ent-lohnung dar, sondern eine Anerkennung ihrer Pflege.

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Aufgabe 7

Das Pflegegeld dient der Förderung der Eigenverant-wortlichkeit und der Selbstbestimmung des Pflegebe-dürftigen. Es wird abhängig von der Pflegestufe anden Pflegebedürftigen bezahlt, wenn Angehörige, Nach-barn oder andere ehrenamtliche Helfer die häuslichePflege selbst übernehmen. Das Pflegegeld soll den Pfle-gebedürftigen in die Lage versetzten, der Person, die diePflege übernimmt, eine materielle Anerkennung zukommen zu lassen sowie pflegebedinge Mehraufwen-dungen aufzufangen.

Aufgabe 8

Ein Berechnungsbeispiel entnehmen Sie bitte derS. 185.

Aufgabe 9

Gerd J. nimmt Sachleistungen in Höhe von 751,91 € inAnspruch. Der ihm zustehende Höchstbetrag beläuftsich auf 1040 € (Stand 2010), er hat somit die Sachleis-tungen zu 72,3 % ausgeschöpft. Ihm stehen also noch27,7 % vom entsprechenden Pflegegeld (430 € in Pflege-stufe II) zu, das heißt 119,11 €.

Aufgabe 10

a. Stand 2010

Leistungsart Betrag Anteil vom Höchstbetrag

Sachleistungen für Tages- oder Nachtpflege 308 € = 70%

Pflegesachleistung 352 € = 80%

Für Pflegesachleistungen stehen Sabine H. noch 352 € zur Verfügung

b. Stand 2010

Leistungsart Betrag Anteil vom Höchstbetrag

Sachleistungen für Tages- oder Nachtpflege 308 € = 70%

Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen 180 € = 80%

Neben der teilstationären Pflege erhält Frau H. ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von 180 €.

Aufgabe 11

Stand 2010

pro Tag pro Monat(im Dezember, 15 Tage)

Pflegekosten Stufe II 49,20 € 738,00 €

- Maximalbetrag der Pflegekasse (1510 €)(Rechnungsbetrag an die Pflegekasse)

738,00 €

= Eigenbeitrag Pflegevergütung 0,00 €

+ Entgelt für Unterkunft und Verpflegung 21,60 € 324,00 €

+ Investitionskosten 20,33 € 304,95 €

= Gesamt von der Pflegebedürftigen zu tragen(Rechnungsbetrag an die Pflegebedürftige)

628,95 €

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Aufgabe 12

Das Heim rechnet für den Monat August ab; Rechnung an den Pflegebedürftigen:

RECHNUNGHeimkosten August 20**

Rechnungspositionen von bisAnzahl (EUR)

Gesamt(EUR)

Pflegesatz Pflegestufe 2 01.08.20** 31.08.20** 31,00 63,73 1975,63

Unterkunft und Verpflegung 01.08.20** 31.08.20** 31,00 20,70 641,70

Investitionskosten 01.08.20** 31.08.20** 31,00 11,72 363,32

abzgl. Kostenbeteiligung Pflegekasse 01.08.20** 31.08.20** - 1,00 -1279,00 -1279,00

Zwischensumme 1701,65

Rechnungsanteil (Pflegebedürftige) 920,00

Zwischensumme 781,65

Taschengeld 95,00

Rechnungsanteil (Sozialamt) 876,65

Aufgabe 13

Antwort S. 189.

Aufgabe 14

Antwort S. 189.

Aufgabe 15


Aufgabe 16

Seit Einführung der Pflegenoten werden vielfältigeKritikpunkte geäußert. Kritisiert wird (Auswahl):* Bei der Entwicklung der neuen Prüfsystematik wa-

ren lediglich die Kostenträger und Leistungserbrin-ger beteiligt. Organisationen und Verbände der Be-troffenen, der Selbsthilfe und Verbraucher warennicht eingebunden.

* Bewertet wird hauptsächlich die Qualität der Doku-mentation, nicht die tatsächlich geleistete Arbeit vonHeimträgern und Pflegepersonal.

* Die Ermittlung der Pflegenoten ist für den Leser nichtnachvollziehbar. Die Systematik der Bewertung istverfehlt.

* Die Prüfungen verursachen einen hohen bürokrati-schen Aufwand, sind kostenintensiv.

* Die Gesamtnote in der stationären Pflege wird ausinsgesamt 64 Einzelkriterien gebildet, die sich aufvier Qualitätsbereiche beziehen. Zentrale Mängelin einem Bereich kann ein Heim mit guten Leistun-gen in einem anderen ausgleichen. Die Kriterien sindnicht gewichtet. Ein unsachgerechter Umgang mit

Medikamenten kann durch regelmäßige Mitar-beiterschulungen in Erster Hilfe und Notfallmaß-nahmen ausgeglichen und für die Gesamtnoteneutralisiert werden. Die Bewohnerbefragung istwenig aussagekräftig, denn in der Regel äußertensich Menschen viel positiver, als es ihrer Situationentspricht.

* Die Veröffentlichung der Pflegenoten erfolgt im In-ternet (www.pflegenoten.de). Da die Zielgruppemeist höheren Alters ist, sollten noch weitere Alter-nativen erwogen werden.

* Im Unterschied zu Schulnoten gibt es keine Sechs beiden Einzelnoten, sodass am Ende die Durchschnitts-note rechnerisch zu einer „freundlichen“Darstellungder Leistungen führen kann.

* Die Noten „ausreichend“ oder „mangelhaft“ wurdenbisher wenig vergeben. Die meisten Einrichtungenerhalten gute bis sehr gute Noten. Pflegenoten bietendamit Pflegebedürftigen und Angehörigen kaumEntscheidungshilfe für die Auswahl einer Einrich-tung.

Aufgabe 17

Im Vordergrund der Qualitätsprüfungen gemäß § 114SGB XI steht die Ergebnisqualität. Allerdings wird dieErgebnisqualität von der Struktur- und Prozessqualitätbeeinflusst. So erfasst die Regelprüfung insbesonderewesentliche Aspekte des Pflegezustandes und dieWirk-samkeit der Pflege- und Betreuungsmaßnahmen (Er-gebnisqualität). Sie kann auch auf den Ablauf, dieDurchführung und die Evaluation der Leistungserbrin-gung (Prozessqualität) sowie die unmittelbaren Rah-menbedingungen der Leistungserbringung (Struktur-qualität) erstreckt werden.

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Aufgabe 18

* Diese Aussage trifft zu. Die Finanzierung der Pflege-versicherung ist in § 54ff. SGB XI geregelt. Der Bei-tragssatz zur sozialen Pflegeversicherung beträgtbundeseinheitlich 1,95 % (§ 55 Abs. 1 SGB XI) undist vom Arbeitgeber und Arbeitnehmer je zur Hälfteaufzubringen (§ 58 Abs. 1 SGB XI). Seit 01.01.2005 giltdas Kinder-Berücksichtigungsgesetz (KiBG). Danachwurde für Versicherte ohne Kinder ein Beitragszu-schlag von 0,25 % eingeführt. Arbeitgeber werdenam Zuschlag nicht beteiligt. Ebenso sind Wehr- undZivildienstleistende sowie Empfänger vom Arbeits-losengeld II vom Sonderbeitrag ausgenommen. Aus-führung zur Beitragsfinanzierung auf S. 180–181.

* Diese Aussage trifft zu. Die Pflegeversicherung isteine Pflichtversicherung. Träger der Pflegeversiche-rung sind die Pflegekassen. Sie sind jeweils unter

dem Dach der entsprechenden Krankenkassen ange-siedelt. Zwar sind die Pflegekassen selbstständigeKörperschaften des öffentlichen Rechts mit eigenerSatzung, ihre Organe sind aber gleichzeitig die Orga-ne der Krankenkassen. Überdies verfügen die Pflege-kassen über keine eigene Organisation; vielmehrwird die räumliche, personelle und sachliche Infra-struktur von den Krankenkassen zur Verfügung ge-stellt. Arbeitgeber (Dienstherr) der für die Pflegekas-se tätigen Beschäftigten ist die Krankenkasse, bei derdie Pflegekasse errichtet ist. Für die Mitbenutzungvon Sachmitteln und Personal zahlen die Pflegekas-sen den Krankenkassen 3,5 % des Mittelwertes vonLeistungsaufwendungen und Beitragseinnahmen(§ 46 SGB XI).

* Diese Aussage trifft nicht zu. Eine ausführliche Dar-stellung des Verfahrens zur Feststellung von Pflege-bedürftigkeit wird in Aufgabe 2.a. vorgenommen.

Kapitel 19

Grundzüge der Abrechnung in derRehabilitation und im Kurwesen

Aufgabe 1

Antwort S. 196–197, Abb. 19.2 Rehabilitationsträger.

Aufgabe 2

Antwort S. 195–196, Tab. 19.1 Leistungen zur Teilhabeim Überblick, 2. Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsle-ben, §§ 33-43 SGB IX.

Aufgabe 3

Antwort S. 199.

Aufgabe 4

Eine Anschlussrehabilitation – frühere Bezeichnung An-schlussheilbehandlung (AHB) – stellt das Bindegliedzwischen Kuration und Rehabilitation dar. Das Verfah-ren der Anschlussheilbehandlung gilt als positivesModell für die Zusammenarbeit verschiedener Rehabi-litationsträger und das erfolgreiche Ineinandergreifenvon akut stationären und rehabilitativen Leistungen.Grundsätzlich weicht die Anschlussheilbehandlungnicht von der Zielsetzung und der Durchführung ande-rer stationärer Heilbehandlungen zur Rehabilitation ab.Ihre Besonderheit liegt im Wesentlichen nur an demengen zeitlichen Zusammenhang an den vorangegange-nen stationären Krankenhausaufenthalt. Generell dür-fen zwischen dem Verlassen der Klinik und dem Beginnder Maßnahme nicht mehr als maximal zwei Wochenliegen. Nicht selten erfolgt die Verlegung bereits ausdemAkutkrankenhaus heraus. Damit erfüllt das Verfah-ren die Forderung nach einem möglichst frühzeitigen

Beginn der Rehabilitation. Die Dauer der AHB ist abhän-gig von der Indikation und dem Rehabilitationsverlauf.In der Regel dauert sie drei Wochen, kann jedoch ausmedizinischen Gründen verkürzt oder auch verlängertwerden.

Anlass für die Entwicklung des AHB-Verfahrens wardie medizinische Erkenntnis, dass bei bestimmten Indi-kationen sich die Aussichten für eine erfolgreiche Reha-bilitation durch den frühzeitigen Beginn rehabilitativerMaßnahmen wesentlich verbessern bzw. diese erst er-möglichen. Mithilfe der AHB werden vor allem verlorengegangene Funktionen und Fähigkeiten wiedererlangtoder ausgeglichen sowie verbliebene gestärkt. Die An-schlussheilbehandlung wird bereits im Akutkranken-haus in Kooperation zwischen den behandelnden Ärz-ten und im Zusammenwirkenmit dem Sozialdienst ein-geleitet. Sie wird in speziell ausgestatteten Rehabilita-tionseinrichtungen in Abhängigkeit der Indikation ge-leistet. Beispielsweise werden Anschlussheilbehand-lungen nach Herzinfarkt in kardiologischen oder nachBandscheibenoperationen in rheumatologisch-ortho-pädisch ausgerichteten Kliniken praktiziert. Als wich-tigste AHB/AR-Indikationsgruppen sind zu nennen:* Krankheiten des Herzens und des Kreislaufes, z.B. Zu-

stand nach koronarer Bypass-Operation* Krankheiten der Gefäße, z.B. Zustand nach Operation

am arteriellen Gefäßsystem* entzündlich-rheumatische Erkrankungen, z.B. reak-

tive Arthritis* degenerativ-rheumatische Krankheiten und Zustand

nach Operationen und Unfallfolgen an den Bewe-gungsorganen, z.B. Zustand nach Bandscheibenope-ration

* Gastroenterologische Erkrankungen und Zustandnach Operationen an den Verdauungsorganen, z.B.Zustand nach akuter Pankreatitis

* Stoffwechselerkrankungen, z.B. Diabetes mellitus48


* Krankheiten und Zustand nach Operationen an denAtmungsorganen, z.B. Zustand nach Pneumonie

* Krankheiten der Niere und Zustand nach Operatio-nen an Nieren, ableitenden Harnwegen und Prostata,z.B. Nephritis, Zustand nach Nierentransplantation

* neurologische Krankheiten und Zustand nach Opera-tion an Gehirn, Rückenmark und peripheren Nerven,z.B. Zustand nach Hirninfarkt und -blutung (Schlag-anfall)

* bösartige Geschwulsterkrankungen undmaligne Sys-temerkrankungen, z.B. an Bewegungs-, Verdauungs-oder Atmungsorganen

Außerdem müssen vor der Einleitung einer AHB spe-zielle medizinische Voraussetzungen erfüllt sein. Dazugehören:* abgeklungene Akutphase der Krankheit* abgeschlossene Wundheilung* erfolgte Frühmobilisation* Selbsthilfefähigkeit (d.h. der Patient soll in der Lage

sein, ohne fremde Hilfe zu essen, sich zu waschen,sich anzuziehen, die Toilette zu benutzen usw.)

* zumindest begrenzte Gehfähigkeit (d.h. der Patientsoll sich auf Stationsebene bewegen können, ggf.mit Hilfsmitteln)

* Transportfähigkeit

Aufgabe 5

Die Ergotherapie (Beschäftigungs- und Arbeitstherapie)ist ein anerkanntes medizinisches Heilmittel und mussärztlich verordnet werden. Maßnahmen der Ergothera-piewerden angewendet um nicht vorhandene oder ver-lorengegangene körperliche, geistige und/oder seeli-sche Funktionen (wieder-) herzustellen oder zu för-dern. Ziel ist es die größtmögliche Selbstständigkeitund Unabhängigkeit der Betroffenen im Alltag und/oder Berufsleben zu erzielen. Die Ergotherapie bedientsich aktivierender und handlungsorientierter Metho-den und Übungen, um die Betroffenen in den BereichenGrob- und Feinmotorik, Muskelkraft, Koordination,Ausdauer, Konzentration und Zeiteinteilung zu schulen.Sie schießt auch Beratungen zur Schul-, Arbeitsplatz,Wohnraum- und Umfeldanpassung ein. Zu den Maß-nahmen der Ergotherapie zählen:* motorisch-funktionelle Behandlung* sensomotorisch-perzeptive Behandlung* psychisch-funktionelle Behandlung und* Hirnleistungstraining/neuropsychologisch orientier-

te Behandlung.Die Ergotherapie umfasst folgende Tätigkeitsfelder:* Pädiatrie (Kinderheilkunde)* Neurologie* Orthopädie, Rheumatologie, Traumatologie* Psychiatrie* Geriatrie* ArbeitstherapieJe nach Indikation findet die Behandlung in Einzel- oderGruppentherapien statt, in einer Praxis, im häuslichen

Umfeld oder in Einrichtungenwie z.B. einem Altenheimoder einer Rehabilitationseinrichtung.

Aufgabe 6

Fall 1: Ein Patient ist wegen einer anerkanntenVorsorgeleistung an einem Kurort. Gemäß Kurarzt-vertrag hat der anerkannte Kurarzt vor Ort die so ge-nannten ortsspezifischen Heilmittel zu verschreiben.Die Heilmittelausgabe unterliegt den Heilmittel-Richtli-nien und ist auch nicht budgetrelevant.

Fall 2: Ein Patient verweilt privat in einem Kurort. Indiesem Fall darf der Kurarzt keine Heilmittel verordnen.Dies kann nur durch den Hausarzt oder einem anderenam Kurort tätigen Arzt geschehen. Die Verordnung rich-tet sich dann nach den Heilmittel-Richtlinien und dieKosten sind budgetrelevant.

Aufgabe 7

Rechtsgrundlage § 32 SGB V. Nicht immer reicht beieiner Erkrankung die Behandlung mit Medikamentenaus. In diesem Fall werden Heilmittel verwendet umKrankheiten zu heilen, ihre Verschlimmerung zu ver-hindern oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Gene-rell haben Versicherte der gesetzlichen Krankenversi-cherung Anspruch auf die Versorgung mit Heilmitteln,soweit diese nicht ausgeschlossen sind (§ 34 SGBV). DerBegriff Heilmittel wird durch die Heilmittel-Richtliniendes Gemeinsamen Bundesausschusses konkretisiert. ZuHeilmitteln zählen insbesondere Maßnahmen der Phy-sikalischen Therapie, Maßnahmen der PodologischenTherapie, Maßnahmen der Stimm-, Sprech- undSprachtherapie sowie die Ergotherapie. Die Heilmittel-abgabe zulasten der gesetzlichen Krankenkassen erfor-dert eine Verordnung durch einen Vertragsarzt. DerTherapeut ist grundsätzlich an die Verordnung gebun-den. Maßnahmen der Physikalischen Therapie werdenhauptsächlich von Physiotherapeuten, Masseuren undmedizinischen Bademeistern geleistet. Zu denMaßnah-men der Physikalischen Therapie gehören Massagen,Atem-/Inhalationstherapie, Bewegungstherapie undElektrotherapie sowie Thermotherapie (Wärme-/Kälte-therapie). Maßnahmen der Podologischen Therapiedienen der Behandlung krankhafter Veränderungenam Fuß infolge Diabetes mellitus (diabetisches Fußsyn-drom). Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprach-therapie erbringen Logopäden und Sprachheilpädago-gen. Logopädische Behandlungen dienen dazu, dieKommunikationsfähigkeit, die Stimmgebung, das Spre-chen, die Sprache und den Schluckakt bei krankheitsbe-dingten Störungen zu heilen, zu verbessern oder eineVerschlechterung zu verhindern. Patienten sollen inder Lage sein, sich mit oder ohne technische Hilfsmittelzu verständigen. Mit Maßnahmen der Ergotherapiewerden Ergotherapeuten beauftragt.

49


Aufgabe 8

Eine Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme sollte 4Wochen, mindestens aber 3 Wochen andauern, umeinen möglichst lang anhaltenden gesundheitlichen Er-folg zu gewährleisten. Der Gesetzgeber hat die 3-Wo-chen-Dauer für ambulante bzw. stationäre Vorsorge-leistungen sowie für stationäre Rehabilitationsmaßnah-men, die von Sozialleistungsträgernwie Krankenkassenund Rentenversicherung bezahlt oder bezuschusst wer-den, festgeschrieben. Ambulante Rehabilitationsleis-tungen dauern längstens 20 Behandlungstage. Füreine Reihe von Erkrankungen können auch längereoder kürzere Verfahrenszeiten zulässig sein. Fernersind Verlängerungen aus medizinischen Gründen imEinzelfall möglich.

Aufgabe 9

Grundsätzlich hat ein Patient erst nach Ablauf von 4Jahren ein Anrecht auf eine ambulante bzw. stationäreRehabilitationsleistung oder eine stationäre Vorsorge-leistung. Eine frühere Wiederholung ist nur dann mög-lich, wenn dies aus medizinischer Sicht notwendig ist,beispielsweise wenn sich eine Krankheit weiter ver-schlechtert oder ein neues Leiden hinzutritt. Überdiesgibt es auch medizinisch indizierte Ausnahmen bei be-stimmten Erkrankungen wie z.B. Rheuma zur Unter-schreitung dieses Intervalls. Bei ambulanten Vorsorge-maßnahmen gilt ein Wiederholungsintervall von 3 Jah-ren.

Aufgabe 10

Zuzahlungen beiMaßnahmen zulasten der gesetzlichenKrankenkassen; Rechtsgrundlage § 40 Abs. 5,6 SGB V.

Ähnlich wie bei stationärer Krankenhausbehandlungist für stationäre Leistungen der medizinischen Vor-

sorge und Rehabilitation je Kalendertag eine Zuzahlungvon 10 € an die Einrichtung zu bezahlen. Bei der Be-rechnung der Zuzahlung werden Aufnahme- und Ent-lassungstag als je ein Kalendertag bewertet. Die Zu-zahlungen sind an die Krankenkasse weiterzuleiten.Anders als beim Krankenhausaufenthalt sind die Zu-zahlungen bei stationärer medizinischer Vorsorgeund Rehabilitation nicht auf eine bestimmte Anzahlvon Tagen im Kalenderjahr beschränkt, da diese Leis-tungen generell nur für längstens 3 Wochen erbrachtwerden sollen. Ist ausmedizinischenGründen eventuelleine längere Behandlung in einer stationären Vorsorge-oder Rehabilitationseinrichtung erforderlich, so sind fürdie gesamte Dauer pro Tag 10 € Zuzahlung zu leisten.Für bestimmte von der Krankenkasse festgelegte Indi-kationen kommt ähnlich wie bei der Anschlussheilbe-handlung eine begrenzte Zuzahlung für 28 Tage pro Ka-lenderjahr in Betracht (§ 40 Abs. 7 SGB V).

Im vorliegenden Fall sind sowohl für die Kranken-hausbehandlung wie auch für den Aufenthalt in derstationären Rehabilitationseinrichtung jeweils 200 €

an Zuzahlungen zu zahlen, da es sich um keine An-schlussheilbehandlung handelt.

Aufgabe 11

Bei Heilmitteln, wie zum Beispiel Ergotherapie, Logopä-die, Krankengymnastik oder Massagen zahlen Versi-cherte ab dem 18. Lebensjahr 10% der Behandlungskos-ten (§ 32 SGB V i.V.m. § 61 SGB V). Hinzu kommen 10 €

Verordnungsgebühr pro Rezept. Werden auf einem Re-zept sechs Therapieeinheiten (Bindegewebsmassagen)verordnet, beträgt die Zuzahlung 10 € für diese Verord-nung und zusätzlich 10% der Kosten pro Massage. Aus-nahmen davon regeln § 61 und § 62 SGB V. Sie sollenverhindern, dass Patienten durch die Zuzahlungen un-zumutbar belastet sind mit der Folge, dass erforderlicheBehandlungen nicht wahrgenommen werden.

Aufgabe 12

Zu zahlen:

Eigenanteil (in €)

10% der gesamten Behandlungskosten (103,93 €) 10,39

sowie zusätzlich pro Rezept 10,00

Gesamtzuzahlung Patient 20,39

50


Aufgabe 13

Bezeichnung der Leistung Einzelpreis €(hypothetischePreise)

Eigenanteil Anzahl Gesamtpreis

klassische Massagetherapie 7,69 0,77 10 7,70

Wärmeanwendung 2,91 0,30 10 3,00

manuelle Lymphdränage 17,84 1,79 10 17,90

krankengymnastische Behandlung 13,20 1,32 20 26,40

insgesamt 55,00

Verordnungsblattgebühr von 10,00 EUR 10,00

Zuzahlung Patient 65,00

Aufgabe 14

Antwort S. 199 und S. 202.

Aufgabe 15

Anzahl Leistung von bis Preis Abz. % Summe

20 Pflegesatz 13.01.2011 02.02.2011 106,50 € 0,00 2130,00 €

21 Eigenanteil 13.01.2011 02.02.2011 -10,00 € 0,00 -210,00 €

Schlussrechnungsbetrag: 1920,00 €

Kapitel 20

Selbstverwaltung

Aufgabe 1

a. Das Sozialgesetzbuch umschreibt die wesentlichenKriterien der Selbstverwaltung in § 29 SGB IV, enthälthingegen keine allgemeingültige Definition des Be-griffs. Gewöhnlich versteht man unter Selbstverwal-tung das Mitwirken des Bürgers bei der Erfüllung derStaatsaufgaben. Selbstverwaltung heißt mitgestalten.Sowohl in der gesetzlichen Kranken-, als auch in derRentenversicherung sowie der Unfallversicherungwird bereits seit Jahrzehnten Selbstverwaltung prak-tiziert.Im rechtlichen Sinne handelt es sich um Selbstver-waltung, wenn öffentliche Angelegenheiten durchunterstaatliche Träger öffentlicher Verwaltung (z.B.Sozialversicherungsträger) in eigener Verantwortungselbständig wahrgenommen werden.

b. Antwort S. 207.c. Antwort S. 208.d. Antwort S. 208.e. Antwort S. 207.f. Die Sozialwahlen unterscheiden sich kaum von den

politischen Wahlen. Sie sind frei und geheim; es gel-

ten die Grundsätze der Verhältniswahl (§ 45 SGB IV).Allerdings stellen sich bei den Sozialwahlen nicht diepolitischen Parteien zur Wahl. Hier nominieren aufder einen Seite die Gewerkschaften und so genannte„andere selbstständige Arbeitnehmervereinigungenmit sozial- oder berufspolitischen Zwecksetzungen“,auf der anderen Seite Arbeitgebervereinigungen diezu wählenden Kandidaten (§ 48 SGB IV). Wahlbe-rechtigt sind Versicherte, die am Stichtag für dasWahlrecht das 16. Lebensjahr vollendet, und ihreWohnung imGebiet der Bundesrepublik haben sowieArbeitgeber. Auch Rentner sind wahlberechtigt (§ 50SGB IV). DieWahlen finden alle 6 Jahre statt. Gewähltwird ausschließlich in Form der Briefwahl. Dazu wer-den den Wahlberechtigen die notwendigen Wahlun-terlagen zugeschickt. Für den Wahlberechtigten ent-stehen für die Rücksendung desWahlbriefs durch dieDeutsche Post AG an den jeweiligen Versicherungs-träger keine Kosten (§ 54 SGB IV). Anders als beiden politischen Wahlen kommt es in der Sozialversi-cherung aber nicht auf jeden Fall zu einer echtenWahlhandlung. Reichen die Mitglieder einer Gruppe,etwa die Gewerkschaften, nur eine Vorschlagslisteein oder werden auf mehreren Vorschlagslisten ins-gesamt nicht mehr Kandidaten benannt, als Organ-

51


mitglieder zu wählen sind, so gelten die vorgeschla-genen Bewerber als gewählt (§ 46 Abs. 2 SGB IV). Einesolche „Friedenswahl“ ist in der Praxis nicht selten.Grundsätzlich hat die Sozialwahl die Bedeutungstaatlicher Wahlen nicht erreicht.

Aufgabe 2


Aufgabe 3

Antwort S. 209

Aufgabe 4

Antwort S. 209–211

Aufgabe 5

a. Eine ausführliche Darstellung entnehmen Sie denSeiten 212–214.

b. Antwort S. 212.

Aufgabe 6

a. Kassenärztliche Bundesvereinigungb. Antwort S. 215.

Auf Bundesebene bilden die Kassenärztlichen Verein-igungen der Länder die Kassenärztliche Bundesverei-nigung (KBV); § 77 Abs. 3 SGB V. Mitglieder der KBVsind dementsprechend die 17 KVen. Sie ist eine Kör-perschaft des öffentlichen Rechts und untersteht derstaatlichen Aufsicht des Bundesministeriums für Ge-sundheit.Organe der KBV sind die Vertreterversammlung undder hauptamtliche Vorstand (§ 79 SGB V). Die Vertre-terversammlung der KBV setzt sich aus bis zu 60Mit-gliedern zusammen. 34 Mitglieder rekrutieren sichaus den Vorsitzenden sowie jeweils 1 Stellvertreterdes Vorsitzenden aus jeder der 17 KVen (gesetzlicheMitglieder). Die restlichen 26 Mitglieder werden ge-wählt (gewählte Mitglieder – Ärzte; gewählte Mit-glieder – Psychotherapeuten).Alle 6 Jahre wählt die Vertreterversammlung, in un-mittelbarer und geheimer Wahl, den Vorstand derKBV. Dieser besteht aus 2 Mitgliedern, einem Vor-standsmitglied für das Grundsatzressort „Hausärztli-che Versorgung“ und einem Vorstandsmitglied fürdas Grundsatzressort „Fachärztliche Versorgung“.

c. Antwort S. 215.

Aufgabe 7

Antwort S. 216.

Aufgabe 8

Antwort S. 217.

Aufgabe 9

a. Alle Ärzte, die im Bezirk der Ärztekammer ihren Be-ruf ausüben oder dort ihren Wohnsitz haben (sofernsie ihre ärztliche Tätigkeit nicht ausüben), gehörender örtlichen Ärztekammer kraft Gesetzes an (vgl.z.B. § 2 Heilberufe-KammerG Baden-Württemberg).Das gilt unabhängig davon, ob der Arzt angestellt, be-amtet, in einer Praxis niedergelassen oder im Ruhe-stand ist. Ein Arzt kann aus seiner zuständigen Lan-desärztekammer nicht austreten. Es besteht Pflicht-mitgliedschaft. Auch für ausländische Ärzte, die inder Bundesrepublik ärztlich tätig sind, besteht diePflichtmitgliedschaft.

b. Die Aufgaben der Ärztekammern sind in den Heilbe-rufe-Kammergesetzen der Bundesländer geregelt,vgl. z.B. § 4 Heilberufe-KammerG Baden-Württem-berg. Die wichtigste Aufgabe ist die Regelung derärztlichen Berufsausübung durch Erlass einer Berufs-ordnung und einer Weiterbildungsordnung. Eineausführliche Darstellung der Aufgaben entnehmenSie der S. 218.

c. Die Landesärztekammern besitzen die Rechtsformeiner Körperschaft des öffentlichen Rechts. Sie erfül-len ihre Aufgaben nach den Grundsätzen der Selbst-verwaltung. Hingegen ist die Bundesärztekammer(BÄK), als Spitzenorganisation der ärztlichen Selbst-verwaltung, selbst keine Körperschaft des öffentli-chen Rechts, sondern ein freiwilliger Zusammen-schluss der 17 Ärztekammern in der Rechtsformeines nicht eingetragenen Vereins.

Aufgabe 10

Antwort S. 219.

Aufgabe 11


Aufgabe 12

Antwort S. 221.

52


Aufgabe 13

richtig falsch

die entsprechenden Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuss wirksamgeworden sind

X

der Medizinische Dienst der Spitzenverbände eine diesbezügliche Empfehlungausgesprochen hat

X

der Stand der Wissenschaft in Form einer Leitlinie gesichert ist. X

der Versicherte einen begründeten Antrag gestellt hat X

ein einschlägiges Urteil des Bundessozialgerichts vorliegt. X

Erläuterung: Mit Inkrafttreten des GKV-Modernisie-rungsgesetzes (GMG) am 1.1.2004 wurde der G-BA ein-gerichtet und wenige Jahre später durch das GKV-Wett-bewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) neu strukturiert.Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist dashöchste Entscheidungsgremium der gemeinsamenSelbstverwaltung von Ärzten, Psychotherapeuten,Zahnärzten, Krankenhäusern und Krankenkassen inDeutschland, auch als „kleiner Gesetzgeber“ bezeichnet.Die gesetzlichen Grundlagen, seine Aufgaben und seinAufbau finden sich in den §§ 91 und 92 SGB V. DieRechtsaufsicht über den G-BA führt das Bundesministe-

rium für Gesundheit (BMG). Der G-BA legt in Form vonRichtlinien den Leistungsumfang der gesetzlichenKrankenversicherung (GKV) fest und entscheidet damitüber die Neueinführung, Einschränkung oder den Aus-schluss medizinischer Leistungen für die GKV-Versi-cherten. Die Richtlinienbeschlüsse haben den Charakter„untergesetzlicher Rechtsnormen“ und sind gleicher-maßen rechtsverbindlich für Vertragsärzte, Kranken-häuser, Krankenkassen und Patienten. Darüber hinauserfüllt der G-BA weitere wichtige Aufgaben im Bereichdes Qualitätsmanagements und der Qualitätssicherungin der ambulanten und stationären Versorgung.

Kapitel 21

Altersstruktur der Bevölkerung

Aufgabe 1

Die gegenwärtigen Trends deuten auf eine Bevölke-rungsstruktur hin, die durch einen Überhang der älte-ren gegenüber der jüngeren Generation geprägt seinwird. 2008 bestand die Bevölkerung zu 19% aus Kin-dern und jungen Menschen unter 20 Jahren, zu 61%aus 20- bis unter 65-Jährigen und zu 20% aus 65-Jähri-gen und Älteren.

Im Jahr 2060 wird bereits jeder Dritte (34 %) mindes-tens 65 Lebensjahre durchlebt haben. Die Alterung zeigtsich besonders gravierend in den Zahlen der Hochbe-tagten, also der 80-Jährigen und Älteren. Im Jahr2008 waren etwa 5% der Bevölkerung 80-jährig und äl-ter. Ihre Zahlwird kontinuierlich zunehmen und im Jahr2060 wird jeder Siebente 80 Jahre oder älter sein (14 %der Bevölkerung). Die Altersgruppe der 20- bis unter65-Jährigen (bzw. bis unter 67-Jährigen) wird in der Re-gel als Bevölkerung im Erwerbsalter betrachtet. Im Jahr2060 stellt sie 50 % der Bevölkerung. Die Zahl der unter20-Jährigen wird im Jahr 2060 ein Anteil von 16% derBevölkerung ausmachen.

Für die Renten-, die Kranken- und die Pflegeversiche-rung gilt, dass mit einem Wachsen der älteren Genera-tion tendenziell die Ausgaben steigen. Deutlich wirddies vor allem in der Rentenversicherung. Das in

Deutschland umlagefinanzierte Rentensystem – dieheutigen Beitragszahler kommen für die Renten der ge-genwärtigen Ruhestandsgeneration auf – stößt bereitsjetzt an seine Grenzen, denn das Verhältnis zwischenBeitragszahler und Beitragsempfänger ist im Ungleich-gewicht. Zukünftig wird diese Belastung aufgrund derZunahme der Lebenserwartung und das Zurückbleibender Geburtenrate noch höher sein, mit der Folge, dassdie private Vorsorge als zweite Säule der Alterssiche-rung immer bedeutender wird.

Auch die Kosten für Gesundheit und Pflege steigenaufgrund der höheren Lebenserwartungen der Bevölke-rung stetig an. Naturgemäß werden Gesundheits- undPflegeleistungen im Alter häufiger in Anspruch genom-men als in jungen Jahren, da mit zunehmendem Alterdie Anfälligkeit für Krankheiten steigt, hingegen die Re-generationskraft abnimmt. Beispielsweise wird bis zumJahr 2030 eine Zunahme der pflegebedürftigen Men-schen in Deutschland auf 3,37 Millionen erwartet.Dies bedeutet stark zunehmende Ausgaben der Pflege-versicherung und dadurch eine steigende Belastung derArbeitnehmer und Arbeitgeber.

Aufgabe 2

Vergleicht man die prognostizierte Bevölkerungsstruk-tur für das Jahr 2060 mit der Bevölkerungspyramide2011, zeigt sich in besonderem Maße, wie sich die

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Altersstruktur in Deutschland in den nächsten Jahr-zehnten wandeln wird. Für die Veränderung des Alters-aufbaus gibt es vor allem zwei Hauptursachen: erstensnimmt die Zahl der Kinder kontinuierlich ab, zweitensist die bessere Gesundheitsversorgung mit einer stei-genden Lebenserwartung verbunden. Schon langeweicht die Bevölkerungsstruktur von der klassischenAlterspyramide ab, bei der die stärksten Jahrgängedie Kinder stellen und sich die Besetzungszahlen derälteren Jahrgänge allmählich als Folge der Sterblich-keit verringern (vgl. im Buch Abb. 21.1 Bevölkerungs-pyramide, Grafik oben).

Heute sind die mittleren Altersklassen besonders be-völkerungsstark, zu den älteren und den jüngeren ge-hören weniger Personen. Bis zum Jahr 2060 wird dieBevölkerung der Bundesrepublik Deutschland immer

älter und verringert sich, d.h. die Bevölkerungszahlsinkt. Die stark besetzten Jahrgänge verschieben sichnach oben, dünnen sich schließlich aus und werdenvon zahlenmäßig kleineren ersetzt. Für diese Ent-wicklung wird in der Gesellschaft das Schlagwort„Demographischer Wandel“, d.h. die Veränderung derAlterszusammensetzung in einer Gesellschaft, benutzt.Der Anteil der 60- bis 80-Jährigen an der Gesamtbe-völkerung wird wesentlich höher sein als heute. Dem-gegenüber befindet sich die Bevölkerungsentwicklungin einer stetigen Verschmälerung der jüngeren Jahr-gangsstärken. So beträgt das Bevölkerungsdurch-schnittsalter im Jahr 2060 ca. 51 Jahre. Schon heutezählt Deutschland mit einem Durchschnittsalter von44,9 Jahren zu den Ländern mit der ältesten Bevölke-rung auf der Welt.

Kapitel 22

Wachsende Eigenverantwortung/Eigenleistung der Versicherten

Aufgabe 1

Antwort S. 226.

Aufgabe 2

Viele Erkrankungen und daraus resultierende Kostenlassen sich vermeiden, wenn die Überzeugung zumehr Eigenverantwortlichkeit für die eigene Gesund-heit steigt bzw. zunimmt. Die Übernahme von mehrEigenverantwortung setzt die Bereitschaft voraus,unnötige Risiken für die Gesundheit, insbesondere aus-gelöst durch Rauchen, Bewegungsmangel, riskantesFreizeitverhalten und Stress, zu vermeiden.

Eng mit dem Aspekt der Eigenverantwortung ver-knüpft ist die aktive Teilnahme an Vorsorge- und Früh-erkennungsmaßnahmen. Sie nutzen dem Einzelnen,weil gefährliche Erkrankungen frühzeitig erkannt unddamit auch besser therapierbar werden. Ebenso entlas-ten sie das Solidarsystem, weil Kosten für aufwendigeBehandlungen eingespart werden. Eigenverantwortungkann auch bedeuten, Bagatellerkrankungen selbst zukurieren, sich an der Behandlung oder Pflege von Fami-lienangehörigen zu beteiligen oder einen gewissen, so-zial verträglichen Anteil der Behandlungskosten selbstzu übernehmen (Eigenbeteiligung).

Weitere ausgewählte Maßnahmen, um Verantwor-tung für die eigene Gesundheit zu übernehmen unddamit die Solidargemeinschaft zu entlasten sind:* gesunde Ernährung* Bewegung, Sport, Erholung, Körperpflege* gesundes Lebensumfeld: Dies gilt für die häusliche

Umgebung und die Betätigung in der Freizeit, nicht

zuletzt aber auch für die Bedingungen am Arbeits-platz. Besonders hervorzuheben sind die Auswir-kungen der Klimaveränderungen, der Schutz desTrinkwassers, die Luftverschmutzung, Schadstoffein Innenräumen, der Strahlenschutz und der Lärm-schutz.

Aufgabe 3

Der Begriff der „Eigenverantwortung“ ist facettenreich.Während die einen sich unter Eigenverantwortung einebessere und den Wünschen der Versicherten entspre-chende Steuerung des Gesundheitswesens versprechen,fürchten die Kritiker das Ende des Solidaritätsprinzips.Die vorangehende Aussage kann in zwei Gruppen dis-kutiert werden:

Gruppe 1: Pro „Eigenverantwortung“, Stichworte:* Eigenverantwortung in Formvon Selbstbeteiligungen

reduziert die Nachfrageausweitung nach Gesund-heitsgütern und Dienstleistungen (Moral-Hazard-Phänomen/“Reinholmentalität“).

* Eigenverantwortung prägt gesundheitsbewusstesVerhalten (wie z.B. die frühzeitige Teilnahme an Prä-ventionsmaßnahmen, mehr Bewegung, bewusste Er-nährung) und entlastet so die Solidargemeinschaft.

* Eigenverantwortung stärkt Kostenbewusstsein derVersicherten (dazu Wettbewerbselemente wie Bo-nus- bzw. Selbstbeteiligungsmodelle ausweiten).

Gruppe 2: Kontra „Eigenverantwortung“, Stichworte:* Eigenverantwortung korrespondiert mit Beschrän-

kungen des Leistungskatalogs der gesetzlichen Kran-kenkassen.

* Eigenverantwortung führt zu einer stärkeren finanz-iellen Belastung.

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Kapitel 23

Sozialbudget und Sozialleistungs-quote

Aufgabe 1

Das Sozialbudget gibt einen Einblick über die in derBundesrepublik Deutschland erbrachten Leistungenzur sozialen Sicherung (Sozialleistungen) und ihre Fi-

nanzierung. Die Sozialleistungen und die zugehörigenFinanzierungsströme werden im Sozialbudget unterzwei Perspektiven untergliedert, siehe S. 228–229.

Aufgabe 2

Antwort S. 230.

Kapitel 24

Grundzüge des Qualitätsmanage-ments

Aufgabe 1

1. In den letzten Jahren hat das Interesse am Thema„Qualität“ erheblich an Stellenwert gewonnen. DieGründe sind recht vielseitig und in Aufgabe 7 erör-tert.

Aufgabe 2

a. Die Qualität lässt sich, zumindest theoretisch, in diedrei Kategorien Struktur-, Prozess- und Ergebnisqua-lität unterteilen (nach Avedis Donabedian, 1966).

b. Antwort S. 232–233.c. Dimensionen der §§ 135 und 136 SGB V:

– Der § 135 SGB V (Bewertung von Untersuchungs-und Behandlungsmethoden) fordert die „notwen-dige Qualifikation der Ärzte sowie apparative An-forderungen“. Diese Forderung betrifft die Struk-turqualität.

– Nach § 136 SGB V (Förderung der Qualität durchdie Kassenärztlichen Vereinigungen) ist die Quali-tät im Einzelfall zu prüfen. Dies soll auf der Grund-lage von Stichproben erfolgen, so dass hier die Pro-zess- und/oder Ergebnisqualität angesprochenwird.

d. Ein Vorteil dieser Unterteilung besteht unter ande-rem darin, dass damit unterschiedliche Zuständigkei-ten für die Qualität verbunden sind. Für die Struktur-qualität sind u.a. die Einrichtungsträger verantwort-lich, aber auch die Selbstverwaltungsorgane, die mitden Berufsordnungen, den Weiterbildungsordnun-gen und Richtlinien die Voraussetzungen schaffen,für die Erreichung einer hohen Strukturqualität. Hin-gegen sind für die Prozessqualität alle – die ärzt-lichen, pflegerischen und administrativen Mitar-beiter – zuständig, die sich direkt oder indirekt amunmittelbaren Behandlungsprozess beteiligen. DieZuständigkeit für die Ergebnisqualität ist in ersterLinie dem Patienten selbst zuzuordnen.

Weitere Vor- und Nachteile der Einteilung in die dreiQualitätsdimensionen entnehmen Sie den S. 232–233.

Aufgabe 3


Aufgabe 4

Die Qualitätssicherung in der ambulanten vertragsärzt-lichen Versorgung ist bundeseinheitlich vor allem durchdie Bestimmungen des SGB V geregelt. Einschlägige Pa-ragrafen zur Qualitätssicherung finden sich in folgenderÜbersicht:

Wichtige Paragrafen Was regeln sie?

§ 70 SGB V: Qualität,Humanität undWirtschaftlichkeit

Der Paragraf § 70 SGB V gilt als Generalklausel für die vertragsärztliche Versorgung.Darin werden Krankenkassen und Leistungserbringer ersucht, zugunsten der Versi-cherten eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand dermedizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung zu garantieren. Die Versorgungdarf das Maß des Notwendigen nicht übersteigen und muss in der fachlich gebotenenQualität sowie wirtschaftlich ausgeführt werden.

§ 72 Sicherstellung dervertragsärztlichen und vertrags-zahnärztlichen Versorgung

Der Sicherstellungsauftrag bietet eine Gewähr dafür, dass die Ärzteschaft die ver-tragsärztliche Versorgung so regelt, dass eine ausreichende, zweckmäßige und wirt-schaftliche Versorgung der Versicherten erfolgt. Gleichzeitig ist der allgemein aner-kannte Stand der Medizin zu beachten.

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Wichtige Paragrafen Was regeln sie?

§ 95d SGB V: Pflicht zurfachlichen Fortbildung

Mit der am 01.01.2004 in Kraft getretenen Regelung des § 95d SGB V muss der Ver-tragsarzt nunmehr alle 5 Jahre gegenüber den Kassenärztlichen Vereinigungen denNachweis vorlegen, dass er in dem zurückliegenden 5-Jahres-Zeitraum seine Fortbil-dungspflicht erfüllt hat. Die Fortbildungsinhalte müssen dem aktuellen Standard derwissenschaftlichen Erkenntnisse auf dem Gebiet der Medizin oder Psychotherapieentsprechen und frei von wirtschaftlichen Interessen sein. Im Falle der Nichterfüllungder Nachweispflicht ist die KV gesetzlich verpflichtet, gegenüber dem VertragsarztHonorarkürzungen vorzunehmen. Für die 4 Quartale, die auf den 5-Jahres-Zeitraumfolgen, jeweils um 10 Prozent und die weiteren vier Quartale um 25 Prozent. Wird diefehlende Fortbildung nicht innerhalb von 2 Jahren nach Ablauf des 5-Jahres-Zeitraumsnachgeholt, ist die Einleitung eines Zulassungsentziehungsverfahrens vorgesehen.Erstmals war der Fortbildungsnachweis zum 30. Juni 2009 zu erbringen.

§ 135 SGB V: Bewertung vonUntersuchungs- undBehandlungsmethoden

Der § 135 SGB V stellt einer der zentralen Regelungen dar. Die gesetzliche Regelung inAbs. 1 sieht vor, dass neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Rahmen dervertragsärztlichen Versorgung zulasten der Krankenkassen nur erbracht werden dürfen,wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hierzu eine positive Empfehlung ab-gegeben hat. Diese Empfehlungen (sog. BUB-Richtlinien) müssen den diagnostischenund therapeutischen Nutzen der neuen Methode anerkennen, die notwendige Quali-fikation der Ärzte, die Voraussetzungen der Praxisausstattung und die erforderlichenAufzeichnungen über die ärztliche Behandlung enthalten. Diese Forderung betrifft dieStrukturqualität. Fehlt die Anerkennung durch den G-BA, dürfen diese Untersuchungs-und Behandlungsmethoden nicht zulasten der Krankenkassen erbracht und abge-rechnet werden.Für ärztliche Leistungen, die wegen der Besonderheit ihrer Ausführung oder wegen derNeuheit des Verfahrens besondere Kenntnisse und Erfahrungen (Fachkundennachweis)des Arztes sowie eine besondere Praxisausrüstung benötigen, können nach Abs. 2, dieVertragspartner der Bundesmantelverträge einheitliche Qualifikationsvoraussetzungenvereinbaren. Abweichend davon wird den Vertragspartnern die Möglichkeit eröffnet, dieErbringung bestimmter medizinisch-technischer Leistungen auf die Fachärzte zu be-schränken, für die diese Leistungen zum Kerngebiet ihres Faches gehören.

§ 135a SGB V: Verpflichtungzur Qualitätssicherung

Durch diese Bestimmung ist die Beteiligung an einrichtungsübergreifenden Maßnah-men der Qualitätssicherung und die Einführung eines einrichtungsinternes Qualitäts-management für alle Leistungserbringer, somit auch die an der vertragsärztlichenVersorgung teilnehmenden Ärzte, verpflichtend gemacht; konkretisiert in Richtliniendes Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Dabei beschränken sich die Richtlinienauf grundlegende Mindestanforderungen. Dies sichert, dass die Vertragsärzte dasQualitätsmanagement auf ihre Gegebenheiten entsprechend individuell anpassenkönnen. Auf eine Sanktionierung im Falle der Nicht-Einführung wurde zunächst ver-zichtet. Die Einführung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements wird durch dieKassenärztlichen Vereinigungen auf der Basis von Stichproben überprüft. Genügt derEntwicklungsstand des Qualitätsmanagements in der jeweiligen Praxis nicht den Vor-gaben, wird sie von der KV beraten. Diese Beratung umfasst insbesondere zielgerichteteHinweise z.B. auf Fortbildungsangebote oder entsprechende unterstützende Literatur.

§ 136 SGB V: Förderung derQualität durch die Kassen-ärztlichen Vereinigungen

Durch diesen Paragrafen sind die Kassenärztlichen Vereinigungen verpflichtet, dieQualität der in der vertragsärztlichen Versorgung erbrachten Leistungen einschließlichder belegärztlichen Leistungen im Einzelfall durch Stichproben zu kontrollieren.Die Kriterien der Qualitätsbeurteilung, die Auswahl, der Umfang und das Verfahren derStichprobenprüfungwerden in Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA)definiert. Daneben werden Ziele und Ergebnisse der Qualitätssicherungsmaßnahmen injährlichen Qualitätsberichten veröffentlicht. Hier wird somit die Prozess- und/oder Er-gebnisqualität angesprochen.

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Aufgabe 5

Unabhängig von sozialrechtlichen Vorschriften siehtdas Berufsrecht die Qualitätssicherung als eine derGrundaufgaben der ärztlichen Berufsausbildung undBerufsausübung. So regeln neben der bundeseinheitli-chen Approbationsordnung für Ärzte, ebenso die Be-rufsordnungen und die Weiterbildungsordnungen derLandesärztekammern die Qualifikationsvoraussetzun-gen der ärztlichen Ausbildung und Berufsausübung.Nur wer den Voraussetzungen genügt und dies in staat-lichen oder staatlich anerkannten Prüfungen nachweist,darf den Beruf ausüben. Sofern der Arzt als Vertragsarzt

tätig ist, muss er die vertragsärztlichen Vorgaben aufder Grundlage des Sozialgesetzbuchs V darüber hinausberücksichtigen.

Überdies hat der Vertragsarzt noch weitere Gesetzebzw. Verordnungen ergänzend dazu zu beachten; wiedie Röntgenverordnung (RöV) oder das Infektions-schutzgesetz (IfSG). Beispielsweise schreibt die Rönt-genverordnung (RöV) eine regelmäßige Überprüfungder Röntgengeräte ebenso vor, wie eine halbjährlicheUnterweisung des röntgenologisch tätigen Personals.Die Übersicht gibt die rechtlichen Vorgaben der Quali-tätssicherung für die vertragsärztliche Versorgung wi-der.

Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen Versorgung

berufsrechtliche Vorgaben vertragsärztliche Vorgaben andere gesetzliche Reglungen

z.B.:* Berufsordnung der Landes-

ärztekammer* Weiterbildungsordnung der

Landesärztekammer* Richtlinien der Ärztekammern* Heilberufe- Kammergesetz

z.B.:* Richtlinien des Gemeinsamen

Bundesausschuss (§ 91 SGB V)* Kriterien bei strukturierten

Behandlungsprogrammen beichronischen Kranken (§ 137f SGB V)

* Qualitätssicherungs-Richtlinien derKBV (nach § 75 Abs. 7 SGB V)

z.B.:* Sozialgesetzbuch* Arbeitsschutzgesetz* Arzneimittelgesetz* Betäubungsmittelgesetz* Bundesdatenschutzgesetz* Infektionsschutzgesetz* Medizinproduktegesetz* Transfusionsgesetz* Transplantationsgesetz

Aufgabe 6


Aufgabe 7

Das Thema Zertifizierung medizinischer Einrichtungenhat in den letzten Jahren eine große Dynamik entwi-ckelt. Ein ganzes Spektrum an Qualitätsmanagement-modellen und Zertifizierungsverfahren konkurrierenam Markt. Dabei gibt es verschiedene treibende Kräftefür das gesteigerte Interesse am Thema „Qualität“ undan entsprechenden Zertifizierungsverfahren. Gründehierfür sind:1. Rechtliche Vorgaben machen Qualität zur Pflicht. So

werden alle Leistungserbringer seit Novellierung desSozialgesetzbuchs Fünftes Buch (SGB V) verpflichtetein Qualitätsmanagementsystem nachzuweisen. Die-ser Nachweis wird durch ein Zertifikat erleichtert.

2. Die Außenwirkung und das Image werden verbes-sert. Zertifikate eignen sich als Marketinginstrument.

3. Die Transparenz des Leistungsgeschehens wird er-höht.

4. Das Qualitätsbewusstsein wird gefördert.5. Medizinische Leistungen i.S.d. Patienten werden op-

timiert.6. Durch den Abbau von Schwachstellenwerden Kosten

reduziert, Verfahrensabläufe verbessert und damitdie Wirtschaftlichkeit sowie die Wettbewerbsfähig-keit erhöht.

7. Durch die Einschränkung des kommunikations-politischen Instrumentariums besteht hier die Mög-lichkeit den Absatz zu fördern; (Produktpolitik stattPreispolitik).

8. Kundenpräferenzen werden fokussiert (Patienten,niedergelassenen Ärzte etc.).

9. Durch das gemeinsame Ziel, eine Zertifizierung zuerreichen, werden Mitarbeiter motiviert und Team-geist aufgebaut.

10. Mitarbeiter sind stolz auf ihr Unternehmen nachErreichen der Zertifizierung.

Aufgabe 8

Derzeit existieren verschiede Systeme, die den Einstiegins Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen er-möglichen. Neben dem KTQ-Zertifizierungsverfahrensind die bekanntesten die DIN-EN-ISO-Norm sowiedas europäische EFQM-Modell. Die im Gesundheitswe-sen gängigsten Systemewerden auf den S. 236ff. vorge-stellt.

Aufgabe 9

Antwort S. 238ff.

Aufgabe 10

Antwort S. 238ff.

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Aufgabe 11

Die Stufen der Excellence werden von der unterstenStufe zur höchsten Stufe folgendermaßen eingeteilt:* Committed to Excellence – Verpflichtung zu Ex-

cellence* Recognised for Excellence – Anerkennung für Ex-

cellence* EFQM Excellence Award (EEA)- Europäischer Quali-

tätspreisIn allen Stufen erfolgt eine Bewertung nach dem EFQM-Modell für Excellence. Eine eingehende Beschreibungdes EFQM-Modells und dem Programm „EFQM Levelsof Excellence“ (Stufen der Excellence) finden Sie aufden S. 240ff.

Aufgabe 12

Die Schritte des KTQ-Bewertungsverfahrens sind imEinzelnen:1. Selbstbewertung2. Anmeldung zur Fremdbewertung bei einer KTQ- Zer-

tifizierungsstelle3. Fremdbewertung durch ein KTQ-Visitorenteam4. Zertifizierung und Veröffentlichung des KTQ-Quali-

tätsberichtsWeitere Informationen rund um das KTQ-Zertifizie-rungsverfahren erhalten Sie auf den S. 236ff.

Kapitel 25

Benchmarking

Aufgabe 1

Antwort S. 246.

Aufgabe 2

Antwort S. 246.

Aufgabe 3

Antwort S. 246.

Aufgabe 4

a. Das Managementinstrument des Benchmarkingentspringt industriellen bzw. privatwirtschaftlichenKonzepten. Beim Benchmarking handelt es sich umdas systematische und kontinuierliche Vergleichenvon eigenen Produkten, Dienstleistungen und Prak-tiken mit denen der stärksten Mitbewerber oderUnternehmen, die als „Klassenbeste – Best-in-Class“angesehen werden. Aus dem Vergleich sollen Unter-schiede offengelegt, die Ursachen für die Unter-schiede und Verbesserungspotentiale innerhalb dereigenen Organisation ermittelt werden. Ziel ist es,durch die Adaption der besten Praktiken (so ge-

nannter „Best Practices“) zu einer nachhaltigen Ver-besserung der eigenen Position zu gelangen bzw.Schwachstellen zu beseitigen.

b. Eine Systematisierung anhand des Benchmarking-Partners führt zur Einteilung in:– internes Benchmarking– betriebsübergreifendes, wettbewerbsorientiertes

Benchmarking– branchenfremdes, funktionales Benchmarking

Eine ausführliche Erläuterung zu den Formen desBenchmarking entnehmen Sie S. 246-247.a. Ein Benchmarking-Prozess gliedert sich in mehrere

aufeinander aufbauende Phasen.– Phase: Vorbereitung

*Festlegung des Benchmarking-Objekts*Suche nach Benchmarking-Partner und Auswahlder Benchmarking-Partner

– Phase: Analyse*Darstellung der eigenen Wettbewerbsposition*positive oder negative Leistungslücken identifizie-ren

*Definition des Zielsystems– Phase: Umsetzung

*Implementierung der Prozesse*Kontrolle

Eine ausführliche Darstellung mit Beispiel finden Sieauf S. 248.

Kapitel 26

Sozialgesetzbuch

Aufgabe 1

SGB I – Erstes Buch des Sozialgesetzbuchs (AllgemeinerTeil).

Aufgabe 2

Hilfebedürftig ist, wer seinen Lebensunterhalt, seineEingliederung in Arbeit und den Lebensunterhalt dermit ihm in einer Bedarfsgemeinschaft lebenden Perso-nen nicht oder nicht ausreichend aus eigenen Kräftenund Mitteln, vor allem nicht durch Aufnahme einer zu-

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mutbaren Arbeit oder aus dem zu berücksichtigendenEinkommen oder Vermögen sichern kann und die erfor-derliche Hilfe nicht von anderen, insbesondere von An-gehörigen oder von Trägern anderer Sozialleistungenerhält.

Aufgabe 3

* Gesundheit der Versicherten zu erhalten* Gesundheit der Versicherten wiederherzustellen* Gesundheitszustand zu bessern

Aufgabe 4

Innerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversi-cherung (GKV) nimmt das Wirtschaftlichkeitsgeboteine wichtige Schlüsselposition ein. Es stellt den Ver-such dar, das ökonomische Prinzip (Minimalprinzip)der Betriebswirtschaft auf die gesetzliche Krankenversi-cherung zu übertragen. Das Wirtschaftlichkeitsgebotbesagt, dass nur solche Leistungen erbracht, verordnetoder veranlasst werden dürfen, die zur Heilung oderLinderung ausreichend, zweckmäßig undwirtschaftlichsind. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht über-schreiten. Die Leistungen müssen dem aktuellen Standder medizinischen Erkenntnisse entsprechen sowie denmedizinischen Fortschritt berücksichtigen (ausrei-chend). Sie müssen dem Behandlungsziel dienlich(zweckmäßig) und objektiv erforderlich sein (notwen-dig). „Leistungen, die nicht notwendig oder unwirt-schaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen,dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und dieKrankenkassen nicht bewilligen.“ Grundsätzlich sollenqualitativ minderwertige Leistungen verhindert und

gleichzeitig ausufernde Kosten vermieden werden. AndasWirtschaftlichkeitsgebot sind Versicherte, Kranken-kassen und Leistungserbringer gleichermaßen gebun-den. Die Überwachung der Wirtschaftlichkeit der ver-tragsärztlichen Versorgung erfolgt im Rahmen derWirtschaftlichkeitsprüfungen (§ 106 SGB V), die vonden Krankenkassen gemeinsam mit den Kassenärztli-chen Vereinigungen durchgeführt werden. Die Wirt-schaftlichkeit wird geprüft durch Auffälligkeits-, Zufäl-ligkeits-Prüfungen sowie Einzelfall-Prüfungen. Die Ein-haltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes im Kranken-haus-Bereich kontrolliert der Medizinische Dienst derKrankenversicherung (MDK).

Aufgabe 5

Die gesetzlichen Renten unterscheiden sich nach:* Renten wegen Alters* Renten wegen verminderter Erwerbsfähigkeit* Renten wegen Todes, z.B. Witwen- und Waisenrente

Aufgabe 6

SGB VII - Siebtes Buch des Sozialgesetzbuchs (Gesetzli-che Unfallversicherung)

Aufgabe 7

Der Versicherungsfall in der gesetzlichen Unfall-versicherung ist der Eintritt eines Arbeitsunfalls (§ 8Abs. 1 SGB VII), der Eintritt eines Wegeunfalls (§ 8Abs. 2 SGB VII) oder der Eintritt einer Berufskrankheit(§ 9 Abs. 1 SGB VII).

Kapitel 27

Krankenhausfinanzierung

Aufgabe 1

Antwort S. 258.

Aufgabe 2

Antwort S. 259.

Aufgabe 3

Antwort S. 259.

Aufgabe 4

Wird die gesamte Finanzierung von einem Finanzie-rungsträger gewährt, spricht man von monistischer Fi-nanzierung. Von 1936 bis 1972 wurden die deutschenKrankenhäuser monistisch finanziert, d.h. allein durchdie gesetzlichen Krankenkassen.

Sofern die gesamte Finanzierung auf zwei Finanzie-rungsträger umgelegt wird, wird von dualer Finanzie-rung gesprochen. Dieses Prinzip gilt seit 1972 durchdie Verabschiedung des Krankenhausfinanzierungs-gesetzes (KHG). Seither haben Krankenhäuser, die inden Krankenhausplan ihres Bundeslandes aufgenom-men sind, einen Rechtsanspruch auf staatliche Förde-rung ihrer Investitionen, während die laufenden Be-triebs- und Behandlungskosten über Pflegesätze vonden Krankenkassen bzw. von den selbstzahlenden Pa-tienten getragen werden.

Das Modell der dualen Finanzierung ist im Hinblickauf einer seit Mitte der 90er Jahre andauernden sinken-den Investitionskostenfinanzierung durch die Bundes-länder umstritten. In fast allen Fällenwird die Finanzie-rung, wenn überhaupt, nicht bei Bau- bzw. Investitions-beginn gewilligt, sondern erst später und in Raten.War-tezeiten von bis zu 10 Jahren sind wahrscheinlich. DieFolge ist, dass Krankenhäuser wichtige Bau- und Inves-titionsmaßnahmen zunehmend selbst tragen, in jedemFall aber eine Vor- bzw. Zwischenfinanzierung sicher-

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stellen müssen. Dieser Prozess führt faktisch zurück zueiner monistischen Krankenhausfinanzierung („schlei-chende Monistik“).

Aufgabe 5

Das KHG versteht unter Investitionskosten:* die Kosten der Errichtung (Neubau, Umbau, Erweite-

rungsbau) von Krankenhäusern und der Anschaffungder zum Krankenhaus gehörenden Wirtschaftsgüter,ausgenommen Verbrauchsgüter.

* Kosten der Wiederbeschaffung der Güter des zumKrankenhaus gehörenden Anlagevermögens (Anlage-güter).

Demgegenüber gehören nicht die Kosten des Grund-stücks, des Grundstückserwerbs (z.B. Notarkosten),der Grundstückserschließung (z.B. Gas- und Wasser-versorgung) sowie ihre Finanzierung zu den Investiti-onskosten (§ 2 Nr. 2 KHG).

Investitionen (§ 2 Nr. 2 KHG) werden grundsätzlichöffentlich gefördert (§ 9 KHG). Diese werden zum Teilals Einzelförderung für bestimmte Investitionsmaßnah-men vergeben und teilweise jährlich regelmäßig alsPauschalförderung ausgezahlt.

Aufgabe 6

Die Verantwortung für die Investitionskostenfinanzie-rung liegt bei den einzelnen Bundesländern, die imWege öffentlicher Fördermittel auf Antrag des Kranken-hausträgers gewährt werden. Jedes Bundesland ist ver-pflichtet, einen Landeskrankenhausplan und ein Inves-titionsprogramm zu erstellen. Alle Krankenhäuser, dieim Krankenhausplan eines Bundeslandes und bei Inves-titionen nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 KHG in das Investitions-programm aufgenommen sind, können Ansprüche aufÜbernahme der Investitionskosten durch das jeweiligeBundesland geltendmachen. Nähere Ausgestaltung undForm der Krankenhausplänewerden durch Landesrechtbestimmt. Die Aufnahme eines Krankenhauses in denKrankenhausplan erfolgt mittels eines so genanntenFeststellungsbescheides. Ein Anspruch auf Aufnahmein den Krankenhausplan und in das Investitionspro-gramm besteht allerdings nicht (vgl. §§ 6 und 8KHG). Durch die Aufnahme in den Krankenhausplanist das so genannte Plankrankenhaus automatisch zurKrankenhausversorgung zugelassen und hat Anspruch,dass die Krankenkassen die von ihm erbrachte Kranken-hausbehandlung finanzieren (§§ 39, 108 SGB V). Weite-re Ausführungen zu dem Krankenhaus- und Investi-tionsplan entnehmen Sie bitte S. 261.

Aufgabe 7

Die Voraussetzung der Förderung sind in § 8 KHG fest-geschrieben. Danach besitzen nach § 8 Abs. 1 KHG ledig-lich die Krankenhäuser einen Rechtsanspruch auffinanzielle Förderung durch den Staat, die in den Kran-kenhausplan des jeweiligen Bundeslandes und bei In-

vestitionen nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 KHG in das Investi-tionsprogramm aufgenommen sind. Ziel dieser Pläneist es, eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerungim jeweiligen Bundesland mit leistungsfähigen undwirtschaftlichen Krankenhäusern sicherzustellen. Folg-lich sind Krankenhäuser oder Teile davon (z.B. Fachab-teilungen), soweit sie nichtmehrmedizinisch leistungs-fähig oder bedarfsnotwendig sind, aus dem Plan he-rauszunehmen. Ferner haben Krankenkassen die vomKrankenhaus erbrachte Krankenhausbehandlung zu er-statten (§§ 39, 108 SGB V).

Aufgabe 8

Antwort S. 261.

Aufgabe 9

Seit Verabschiedung des KHG 1972 stellt die Finanzie-rung der Krankenhäuser auf eine Aufteilung von Inves-titions- und Betriebskosten ab. Diese Trennung in zweiKostenarten findet seinen Ausdruck in 2 (dual) unter-schiedlichen Finanzierungsträgern: Bundesländer undKrankenkassen.

Die Investitionskosten der Krankenhäuser werdenüber Fördermittel durch die Bundesländer getragen,zum Teil als Einzelförderung für bestimmte Investi-tionsmaßnahmen (§ 9 Abs. 1 und 2 KHG) oder durchfeste jährliche Pauschalbeträge (§ 9 Abs. 3 KHG). DerStaat bestreitet die Investitionen über Steuermittel.Die Fördermittel sind so kalkuliert, dass sie die erforder-lichen Investitionskosten decken (§ 9 Abs. 5 KHG).

Grundzüge der dualen Krankenhausfinanzierung

Investitionskosten Betriebskosten

↑

öffentliche Fördermittel↑

Pflegesatz

↑

Staat (Bundesländer)↑

Krankenversicherungen

↑Steuerzahler

↑Beitragszahler

Die Finanzierung der laufenden Betriebskosten er-folgt durch die Krankenversicherungen, die ihre Ausga-ben durch Krankenkassenbeiträge ihrer Mitgliederdeckt. Rechtlich verankert ist die duale Finanzierungin § 4 KHG. Beide Säulen gemeinsam verfolgen dasZiel, die in den Bedarfsplänen aufgenommenen Kran-kenhäuser wirtschaftlich zu sichern.

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Fachkunde für Kaufleute im Gesundheitswesen - thieme.de · Inhaltsverzeichnis Teil I Den Betrieb erkunden und darstellen 1 Sektoren des Gesundheitssystems . 2 2 Einrichtungen . 2