Facteurs favorisants les pntrations larynges en ... S Rsum Les pntrations larynges en griatrie : facteurs favorisants Les troubles de la dglutition sont frquents chez le sujet g.

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    Facteurs favorisants les pntrations larynges en griatrie

    Promoting factors of laryngeal penetrations in elderly

    Sophie Allepaerts(*), Sandrine Delcourt (**), Stphanie Wislez (***),

    Xavier Boman (*), Julien Magne (****), Jean Petermans (*)

    Service de Griatrie, CHU Lige, Belgique

    (*) : Griatre, (**) : Logopde, (***) : Assistante en Griatrie, (****) : Physiologiste Docteur S. ALLEPAERTS Service de Griatrie CHU Sart-Tilman Domaine Universitaire du Sart-Tilman 4000 LIEGE, Belgique Tl : 00-32-4-367.93.93 Fax : 00-32-4-367.93.92 Email : sallepaerts@chu.ulg.ac.be

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    Rsum

    Les pntrations larynges en griatrie : facteurs favorisants

    Les troubles de la dglutition sont frquents chez le sujet g. Les pntrations larynges sont

    les complications les plus graves. Lobjectif principal de cette tude est de mettre en vidence

    les facteurs associs lapparition dune pntration pharynge. La population tudie

    comprend 127 patients hospitaliss dans le service de griatrie du CHU de Lige. Ont t

    valus, la provenance du patient, les antcdents, le traitement et le statut nutritionnel. Une

    valuation griatrique globale a t ralise. Un bilan logopdique a galement eu lieu

    incluant un test eau. Lensemble de ces paramtres a t corrl au rsultat dune

    fibroscopie nasopharynge. Lge moyen des 127 patients est de 84 ans. Les valeurs mdianes

    des chelles de Katz et de Lawton attestent dun degr pauvre dautonomie. Le score moyen

    de MMSE est de 22. Une pntration larynge est prsente dans 44 % des cas ; elle sobserve

    plus frquemment en cas de prise de neuroleptique, sil existe un antcdent daccident

    vasculaire crbral, en cas de syndrome extra-pyramidal ou lorsque le MMSE est

    pathologique. La dsorientation temporo-spatiale, lchec aux diffrents items du bilan

    logopdique et la non ralisation correcte du test leau sont galement lis la prsence

    dune fausse route. Dans une population griatrique, plusieurs facteurs sont associs une

    pntration pharynge. Ils tmoignent gnralement de la gravit de latteinte cognitive,

    neurologique et fonctionnelle dont souffre cette population fragile.

    Mots cls : pntrations larynges, frailty, valuation griatrique

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    Summary: Background: Swallowing disorders are common among elderly patients. Laryngeal

    penetration is among the most serious complications, resulting in airway obstruction,

    aspiration pneumonia or pneumonitis. Early diagnosis is therefore very important.

    Objective: The main objective of this study is to identify factors associated with anamnestic

    and clinical onset of laryngeal penetration.

    Methodology: The study population is constituted of 127 consecutive patients hospitalized in

    our geriatric department. All following parameters were assessed: the patient's home, the

    reason for hospitalization, the medical history, treatment, anthropometric and biological

    parameters (nutritional status), a comprehensive geriatric assessment, a speech-language

    ability assessment and water swallow test according to DePippo method. All these parameters

    were correlated with the outcome of nasopharyngeal endoscopy.

    Results: A total of 127 patients (mean age of 845 years) (average score of MMSE of 22)

    were evaluated. Most of them came from their home. The mean values of the Katz and

    Lawton scales were 95.5 and 278, respectively. About two third of patients had mood

    disorders (GDS> 1). A laryngeal penetration was present in 44% of cases. It occurred more

    frequently in patients taking neuroleptics, in those with a history of stroke, in case of extra-

    pyramidal syndrome or when the MMSE was pathological. The temporo-spatial

    disorientation, the presence of a salivary flow, the inability to perform adequately the different

    items of the speech-language evaluation and the failure to achieve proper water swallowing

    test were also related to the presence of laryngeal penetrations. With multivariate analysis,

    after adjusting for all significant variables, abnormal water swallowing test (p=0.0002, OR

    13) emerged as the sole independent parameter associated with laryngeal penetrations.

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    Conclusions: Laryngeal penetration is associated with hospital mortality and impaired

    geriatric status. It could thus represent a marker of the overall frailty. In a frail geriatric

    population, the water swallowing test helps to identify patients at risk of laryngeal

    penetration.

    Keywords: laryngeal penetrations, frailty, geriatric assessment

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    I. Introduction

    Les troubles de la dglutition ou dysphagie se rencontrent frquemment chez les personnes

    ges et plus encore en institution. La fausse route ou pntration larynge est la complication

    la plus grave. La prvalence est mal connue. Elle varie selon le type de population tudie : 10

    30% des sujets gs qui vivent au domicile prsentent des symptmes vocateurs de

    dysphagie alors que la prvalence en institution atteint 30 70% [1-2]. Le diagnostic de

    dysphagie est parfois difficile poser et est souvent rvl par les manifestations les graves et

    tardives tels par exemple les pneumonies d'inhalation, la dnutrition protino-nergtique, la

    dshydratation voir le dcs brutal [3- 4].

    II. Objectif de ltude

    Lobjectif de ce travail est de mettre en vidence les facteurs favorisants lapparition des

    fausses routes chez des patients gs en hospitalisation aigue dans le service de griatrie du

    CHU de Lige.

    III. Matriel et mthode

    Population

    Il sagit dune tude observationnelle enrlant 127 patients hospitaliss dans le service de

    griatrie du CHU de Lige entre octobre 2008 et janvier 2010.

    Le consentement clair du patient tait demand et lapprobation dun rfrent familial tait

    requise en cas daltration cognitive. Les critres dexclusions taient le refus (du patient ou

    de la famille), une altration de la vigilance et une pathologie aigu grave dont le pronostic

    court terme tait pjoratif. Lentiret de lvaluation tait ralise dans les trois premiers

    jours de lhospitalisation.

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    Variables tudies

    Les donnes cliniques et para-cliniques recueillies sont les suivantes : lge, le sexe, lorigine

    (domicile ou institution), le ou les motifs dhospitalisation (groups par systmes), la prise de

    mdicaments connus pour favoriser la survenue de troubles de la dglutition (tableau 1), le

    nombre total de mdicaments, la prsence dantcdents mdico-chirurgicaux pouvant se

    compliquer de dysphagie (tableau 2) et le nombre total dantcdents [1-2]. La prsence de

    certains signes cliniques tels que la dsorientation temporo-spatiale, lagitation, linattention,

    laltration de la vigilance, la difficult du langage et la prsence dun coulement salivaire

    ont t galement relevs.

    Le poids et le calcul du BMI lors de lentre dans le service et au septime jour

    dhospitalisation.

    Lvaluation griatrique globale de dpart a t obtenue ladmission chez tous les patients,

    Elle comprenait lvaluation de lautonomie pour les actes de la vie courante et les actes

    instrumentaux de la vie quotidienne au travers des chelles de Katz (le score de 0/12

    correspond une dpendance totale) et de Lawton (le score de 9/36 correspond une

    autonomie complte), lvaluation des troubles cognitifs (MMSE-Mini Mental State

    Evaluation), un dpistage de la malnutrition (MNA-short Mini Nutritional Assessment) et une

    valuation du risque de dclin fonctionnel (SHERPA - Score Hospitalier dEvaluation du

    Risque de Perte dAutonomie).

    Les analyses biologiques suivantes ont t ralises : albumine, pralbumine, cholestrol,

    lymphocyte et CRP. Le dosage de la pralbumine a t rpt au septime jour

    dhospitalisation.

    Un bilan clinique complet de la dglutition a t ralis par une orthophoniste (logopde). Il

    valuait lhygine buccale, la capacit du patient tousser de manire volontaire, la

    possibilit deffectuer une dglutition volontaire de salive (palpation cervicale objectivant

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    lascension et la bascule antrieure du larynx), les praxies buccofaciales (claquer la langue,

    mettre la langue au devant des incisives suprieures, gonfler les joues simultanment et de

    manire alterne), la motricit et la tonicit buccale [5-6], les capacits raliser le test leau

    (selon le protocole propos par DePippo) ainsi que les symptmes lors d'essais alimentaires.

    Le test leau consiste demander un patient de boire sans interruption 90ml deau

    tempre. Le test est considr pathologique en cas de toux pendant ou dans la minute suivant

    la dglutition ou en cas de modification de la voix (voix mouille) [7, 9].

    La survenue dune pntration larynge tait objective grce la ralisation d'une

    fibroscopie nasopharynge selon le protocole FEEST (Flexible Endoscopic Evaluation of

    Swallowing Testing), Il est ralis par un mdecin ORL. Cet examen est la fois

    morphologique et dynamique puisqu'il permet de visualiser le rhino-pharynx, loropharynx,

    lhypo-pharynx et le larynx, mais aussi leur physiologie lors essais de dglutition. Il teste

    aussi bien la sensibilit que la mobilit des structures. Il a lavantage de pouvoir tre ralis au

    chevet du patient, dtre peu invasif et de ncessiter trs peu de participation du malade.

    Analyses statistiques

    Une analyse descriptive de la population a t effectue. Pour les variables quantitatives, les

    moyennes et les carts-types sont calculs pour chaque groupe. Les moyennes sont compares

    en utilisant le test t de Student. Pour les variables qualitatives, la signification statistique

    nous est fournie par le test exact de Fisher. Dans tous les cas, une valeur de p < 0,05 est

    considre comme significative. Pour rechercher la combinaison de variables influenant

    lvolution dun paramtre tudi, nous nous servons dune rgression logistique pas pas.

    Toutes les variables dont le p est infrieur 0,1 sont incluses dans le modle multivari.

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    IV. Rsultats

    Caractristiques des patients

    Lge moyen des 127 patients est de 84 5 ans avec un sex-ratio homme-femme de 0,6. Dans

    notre population, 94 patients viennent du domicile et 37 dune maison de repos et de soin

    (EPHAD en France). Le score moyen MMSE est de 22, attestant la prsence de troubles

    cognitifs. Lautonomie est relativement conserve pour les actes de la vie journalire mais

    moins pour les actes instrumentaux de la vie quotidienne. Le score aux chelles de Katz et de

    Lawton est de 95.5 et de 278. Le score SHERPA relve un risque de dclin fonctionnel

    (7 2).

    Le score de MNA est de 82 (

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    sjournant en institution de long sjour prsentent plus de fausses routes (48 % versus 27 %,

    p=0,028) que les patients venant de leur domicile.

    La pntration larynge est plus frquente en cas de traitement par neuroleptiques (p=0,041).

    Il ny a pas de diffrences de BMI dans les deux groupes. Les patients prsentant une maladie

    de Parkinson (p=0,008) ou un antcdent daccident vasculaire crbral (p=0,0048) prsentent

    une incidence plus leve de pntration larynge. Un score de MMSE pathologique

    (p=0,029), une dsorientation temporo-spatiale (p=0,039) et des difficults de langage

    (p=0,0032) prdisposent galement la survenue dune pntration larynge.

    Le risque de malnutrition obtenu au MNA est galement corrl la survenue des fausses

    routes (p=0,013). Les patients prsentant une diminution de leur autonomie aux chelles de

    Katz (p=0,0008) et de Lawton (p=0,0012) ont une incidence plus leve de fausses routes.

    Prs de la totalit des patients ayant chous aux diffrents items du bilan orthophonique

    (p

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    risques peut donner des indications prdictives intressantes de la survenue dune pntration

    larynge chez une personne ge hospitalise dans un service aigu de griatrie.

    Les atteintes neurologiques telles la maladie de Parkinson et les accidents vasculaires

    crbraux montrent limportance de lintgrit du systme nerveux central dans les processus

    de dglutition [11-16]. Or la prvalence de ces pathologies est leve chez les sujets gs. Un

    score de MMSE pathologique et une dsorientation temporo-spatiale sont typiques des

    patients souffrant de dmence ; lincidence de la dysphagie est plus leve dans cette

    population [15-16]. Lantcdent dmence napparat pas dans notre cohorte comme

    significative, ceci est probablement du la difficult dtablir ce diagnostic, en raison de

    certaines prsentation atypiques de la maladie, du dni des familles et de la mconnaissance

    de certains mdecins traitants [17-18]. La prise de neuroleptique est plus frquente chez les

    patients souffrant de troubles du comportement typique des maladies neuro-dgnratives

    telles les dmences mais leurs effets secondaires affectent la sphre orale provoquant la

    scheresse de bouche. Cette xrostomie responsable dun mauvais tat bucco-dentaire pourrait

    prcipiter la dysphagie. Les tats de somnolence et les troubles de la vigilance qu'ils

    engendrent participent probablement l'apparition de fausses routes.

    Lvaluation griatrique globale travers des chelles objectives et valides a dj dmontr

    son efficacit dans la dtection des patients gs fragiles, risque de dclin fonctionnel et de

    multiples complications intra et extra hospitalires [17-18]. Les chelles retenues dans notre

    tude et corrles au risque dapparition des fausses routes sont les chelles KATZ,

    LAWTON, MMSE et MNA. Les deux premires dcrivent lautonomie du patient ; les

    patients rsidents en institutions sont les patients moins autonomes et prsentant le plus de

    fausses routes dans notre travail ce que confirme la littrature. Le score de MMSE est associ

    la survenue des fausses routes et a t dbattu au dbut de cette discussion. Le score MNA

    parait trs intressant, il est majoritairement utilis chez le patient g, et les diffrents items

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    se retrouvent dans les chelles dautonomie et dvaluation cognitive [19-21]. Le risque de

    malnutrition voqu au MNA est corrl la survenue dune pntration larynge. Deux

    explications sont possibles : soit les patients obtenant un score < 11 sont considrs comme

    fragiles sur le plan griatrique et risque de dclin fonctionnel, soit, la malnutrition acclre

    le phnomne de sarcopnie du sujet g, celle-ci pouvant galement toucher les nombreux

    muscles des rgions buccale, pharynge et larynge mais galement les muscles de la posture,

    prcipitant lapparition de fausses routes. La malnutrition et le dclin fonctionnel sont aussi

    souvent associs une pathologie chronique volutive rencontre chez les patients

    griatriques. Le dpistage systmatique du risque de fausses routes dans la population

    griatrique apparat ds lors primordial afin de proposer des mesures diagnostiques et

    thrapeutiques adquates prcoces pour prvenir au mieux laggravation de ce problme.

    Les items du bilan orthophonique sont hautement prdictifs dans la recherche du risque de la

    survenue de fausses routes. La complexit de certains items le rend irralisable par un

    soignant non entran. Dans notre travail, le test leau est llment le plus prdictif de la

    prsence dune fausse route, ce qui suggre que sa ralisation pourrait tre utile pour identifier

    de manire prcoce les patients risque ds leur admission lhpital. Actuellement, ce test

    n'a t valid que chez des adultes souffrant daccidents vasculaires crbraux, de pathologies

    d...

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