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Facteurs humains et gestion des risques
F. KOHLER, E. TOUSSAINT
Prise en compte des facteurs humains
Préoccupation forte dans deux domaines (au moins…) Domaine où l’exigence de convivialité est forte :
Téléphonie, Accueil,…. Domaine où l’exigence de « fiabilité humaine » est
forte car un défaut en fiabilité humaine risque d’avoir des conséquences dramatiques :
Nucléaire, Aviation, Santé et autres secteurs à risque
Plan de l’intervention
L’homme et ses capacités
Personnalité, Motivation, Stress et adaptation
Limites et capacités intellectuelles
Les variations de performance interindividuelle tiennent Pour un peu à des écarts de « dotation » en
capacité intellectuelle à la naissance Pour beaucoup à l’expérience de vie de chacun
et à l’apprentissage plus ou moins bon de la gestion des ses capacités de bases avec leurs qualités et leurs défauts
Capacités de perceptions
Multi sensorielles Audition, Vision, Tact, Goût, Odorat
Capacité de pondération inter-sensorielle
L’homme est plus performant que les automates (ordinateurs….)
Mais la perception est contrainte….
Contraintes sur la perception
On voit ce que l'on veut bien voir
On voit ce que l'on peut voir
On voit ce que l'on a appris à voir
PARIS
IN THE
THE SPRING
FACTEURS PSYCHOLOGIQUES : PERCEPTION ET CULTURE
FACTEURS PSYCHOLOGIQUES
PERCEPTION ET ENVIRONNEMENT
Le traitement de l'information passe par 4 phases
PHASE DE DETECTION
PHASE D'IDENTIFICATION
PHASE D'INTERPRETATION
PHASE D'ACTION
Capacité d’action
Parole
Locomotion
Capacité de manipulation fine
Peuvent fonctionner en canaux indépendants soit en canaux synergiques
0 10050 Charge de
travail idéale
Performance et charge de travail
Faibles ou fortes charges de travail engendrent des performances médiocres.
Mémoire à long terme
Mémoire à long terme Stocke les savoirs sous forme de connaissances
descriptives, de règles et de schémas Durée et taille illimitées
Mais Accès en temps réel parfois difficile si elle n’a
pas été pré-activé : briefing
Connaissances et expertises
Stockées dans la mémoire à long terme2 catégories Connaissances déclaratives
Décrire les objets du monde exemple : décrire les différents types d’extincteurs
Connaissances procédurales Servent à agir
Règles, raisonnement logique Savoir choisir un type d’extincteur en fonction du
contexte et savoir l’utiliser
Les schémas mentaux
Correspond à un modèle de situation déjà rencontrée Vision mentale Procédure d’action
Ce ne sont pas une simple recopie des manuels, ils privilégient les points ressentis comme difficilesIls sont très conservateurs et n’évoluent que très peu en cas de changement de « machine ». Lors du passage d’un micro-ordinateur à un autre, on
garde les procédures utilisées avec le premier
Les mémoires temporaires
Contient les informations courantes utilisées dans l’action immédiate
Fortement contrainte en taille et en durée
121418264274138266522
Regardez cet ensemble de chiffres et essayez de les mémoriser
Mémoire à court terme
Raisonnement et résolution de problème
Raisonnement action Logique de l’action : association répétitive entre demande et réponse
Raisonnement concret Basé sur le visible, le concret
Raisonnement formel Le « bien raisonné » : déduction logique, démonstration
Raisonnement naturel ou de bon sens Raccourci basé sur l’expérience passée et la connaissance des
résultats habituels
Raisonnement analogique Connaissances acquises dans un domaines particulier et appliquées
dans un autre domaine
Résolution de problème
Reproductive Associe directement une réponse à une
difficulté identifiée : vie de tous les jours
Productive Réarrange des données disponibles jusqu’à
obtention d’une solution ou d’un système de solutions
Capacité de représentation
Capacité de modéliser et simplifier le monde
Vision globale / Vision immédiate
Savoir faire dans la gestion des capacités
5 solutions pour réduire la consommation de ressources : L’automatisation des comportement
Plus le comportement est mécanisé, automatisé, plus l’activité se déroule sans réclamer de ressources
La gestion de l’attention pour éviter de se disperser Application volontaire de ses ressources cognitives à un objet
particulier (focalisation sur un but) Concerne aussi bien la perception que l’action Gérer et optimiser par l’expérience Le projet d’action ordonne les attentes Paradoxalement la propriété la plus importante de l’ attention est de
protéger la tache en cours plutôt que de changer de tache au moindre appel
5 solutions pour réduire la consommation de ressources :
La construction du projet d’action Ordonner les connaissances jugées utiles en une suite d’étapes
de réalisation Penser ce qui pourrait perturber la réalisation de ces étapes Penser ce qu’il faudra particulièrement contrôler dans la
réalisation pour optimiser la performance Les projets d’action dirige l’information à prélever, fournissent
une compréhension de la situation (représentation de la situation) et fournissent une évolution probable de la situation avec un plan adapté
C’est un guide mais également un filtre très directif par rapport au réel
C’est très résistant au événement contradictoire et très coûteux à remettre en cause
5 solutions pour réduire la consommation de ressources :
L’anticipation pendant l’exécution du travail La connaissance de ses propres savoir et limites
ou métaconnaissance Se développe avec l’expérience Prise de risque acceptée
Le modèle SRK de Rasmussen
Modèle de contrôle de l’activité en 3 niveaux Modèle de base : comportement machinal
Risque : erreur de routine Comportement d’analyse : en cas de situation anomale
comportement basé sur les règles Coûteux en ressource, ne peut être permanent Risque : erreur de connaissance technique Dès qu’un explication est trouvée on revient au modèle de base
Comportement créatif basé sur les connaissances Extrêmement lent, très coûteux en ressource, très incertain dans
son résultat Peu adapté aux situations dynamiques
Le modèle SRK
La confiance
Variable de réglage du compromis cognitifC’est l’intervalle de temps pendant lequel l’opérateur
accepte de laisser lui même le système ou le partenaire sans surveillance
Si l’intervalle est infini, c’est la délégation avec abandon de tâche
I l’intervalle est très court c’est le doute
Il peut coûter plus cher de surveiller un système ou un partenaire peu fiable que de pratiquer le travail à sa place…
Compromis nécessaires
Fiabilité et erreur
L'erreur humaine est liée à l'intelligence, on peut comprendre, donc apprendre par essais et erreurs.
Qu’est ce qui est observable?
Action erronée L'action erronée peut être une omission, une
action non intentionnelle, la confusion
d’un malade avec un autre D’une commande avec une autre
L'action erronée peut avoir (ou non ) des conséquences sur le processus
ACTION ERRONEE CONSEQUENCES
Qu’est qui n’est pas observable ?
Le mécanisme sous jacent à l’erreur peut être une erreur de connaissance, une erreur de procédure, une erreur de routine
ACTION ERRONEE
MECANISME MENTAL
CONSEQUENCES
Le contexte
Ce qui est observable?
Ce qui n’est pas observable?
ACTION ERRONEE CONSEQUENCES
MECANISME MENTALCONTEXTE INDUCTEUR
CONTEXTE INDUCTEUR
Le contexte peut être extérieur à l’individu (Bruit, Chaleur, …)
Le contexte peut aussi être interne (fatigue, surcharge, stress ...)
L’erreur entraîne une rétroaction
Quand l’erreur est détectée, c’est une source d’apprentissage
CONSEQUENCESSUR LE
COMPORTEMENT
ACTION ERRONEE
MECANISME MENTALCONTEXTE INDUCTEUR
CONTEXTE INDUCTEUR CONSEQUENCES
Système protégé ou Système vulnérable
Système protégé
Système vulnérable
erreur
erreur
Erreurs actives et latentes
Erreurs actives : produisent rapidement et directement des effets sur le processus
Erreurs latentes : ne se manifestent que beaucoup plus tard ,lorsqu'elles sont activées par un concours de circonstances.
Erreurs…
Les différents types d’erreurs Erreur de perception Erreur de représentation Erreur de connaissance Erreur de règle Erreur de routine
L'erreur peut être induite par: -La pression du temps -Le manque de connaissances -Le stress -L'ambiance -La mauvaise représentation mentale de la situation
Personnalité
Chaque individu est doté de sa personnalité propre
On ne peut pas changer la personnalité d’un individu mais on peut changer ses attitudes
Attitudes et comportements
5 attitudes ou comportements dangereux peuvent être observés chez les individus : ANTI - AUTORITE IMPULSIVITE INVULNERABILITE MACHO RESIGNATION
Anti-autoritaire
C'est l'attitude « laissez moi faire! » La personne n'aime pas qu'on lui dise ce qu'il
faut faire La formation enseigne des choses inutiles Les procédures c'est pour les autres La réglementation ne sert à rien
Écoutez , je sais ce que j'ai à faire
non?
vous avez prévu des renforts
Impulsivité
C'est l'attitude" faire quelque chose , vite !" Ce type de comportement suppose
l'action à tout prix La réponse apportée à un problème
n'est pas réfléchie , elle est souvent inadaptée
La réponse apportée va quelque fois à l'inverse du résultat souhaité
IRMScanner
EchoLaparo exploratrice
Invulnérabilité
C'est l'attitude "rien ne peut m'arriver" La personne concernée sait que le
risque d'accident ou d'erreur existe Elle ne croit pas vraiment qu'elle
puisse être touchée La prise de risques mineurs ou
majeurs est importanteJe vais aller pique niquer
Macho
C'est l'attitude "moi je peux le faire" C'est vouloir prouver qu'on est le meilleur C'est prendre un maximum de risque pour le
montrer C'est le besoin de susciter l'admiration et l'envie
chez les autres
FACTEURS HUMAINS
ATTITUDES ET COMPORTEMENTS
Banzaï !!
Macho
Résignation
C'est l'attitude "à quoi bon?« C'est l'attitude de celui qui pense qu'il n'a pas de
chance et qu'il n'y a plus rien à faire Quand les choses vont bien il pense que c'est de
la chance Il laisse agir les autres à sa place pour le
meilleur et pour le pire
Attitudes et comportements
Les 5 attitudes mentionnées sont dangereuses.
L'important c'est de pouvoir analyser les attitudes en pensant à ce qui pourrait en
résulter face à une situation donnée
Le stress
Facteur émotionnel, le stress est aussi une des composantes liées à l'apprentissage.
Le stress est une réaction d'alarme et de défense de l'organisme face à une agression ou une menace.
Le stress
Le stress est d'abord bénéfique puisqu'il mobilise toutes nos ressources en vue de l'attaque ou la défense.
Le stress s'accompagne cependant de manifestations physiologiques inhabituelles et gênantes.
Le stress
La réaction de stress
Performance
Mobilisation.
Temps
Adrénaline Épuisement
Résistance
Cortisol
Le stress
A un certain niveau, le stress est positif et génère de bonnes performances à condition de ne pas dépasser le point de rupture.
Performance
Stress
Mécanisme d’entrée dans le Stress
Pour l’individu,, le stress peut survenir face : Au soudain A l'inattendu A une situation perçue comme dangereuse
Mécanisme d’entrée dans le Stress
Savoir de l’individu
Représentation subjective de
son savoir-faire
Comparaison
Situation du jour
Représentation subjective de la situation
RésultatSituation maîtrisée STRESS
Réactions émotives du Stress
Bouche sèche, fonctions organiques auxiliaires neutraliséesL’individu est tendu, il ne peut agir avec précision, brutalité.Régression, oubli de l'apprentissageApathie, irritabilité, diminution notable de la performance et de la compréhension.Attention captée par un détail au détriment de l'ensemble
Comportement aberrants liés au Stress
Effet réducteur de la pensée Hypothèses peu nombreuses, faible capacité à en émettre de
nouvelles Biais de confirmation le sujet ne retient que ce qui renforce son
schéma mental Tunnélisation sur un détail
Effet de régression Oubli des apprentissage les plus récents et retour à un
apprentissage antérieur même dépassé ou inadapté
Excès de précipitation Nombreuses approximations et erreurs
Apathie ou agressivité
5 conseils pour que le stress ne devienne un handicap pour la sécurité
Faire simple et revenir à l’essentiel
Accepter la réalité telle qu’elle est, ne pas se masquer les faits et dangers
Utiliser les ressources des individus du groupe
Il y a un chef, c’est lui qui décide, qui donne le ton
Ne jamais baisser les bras, se persuader qu’il y a toujours une réponse adaptée
Jugement et prise de décision
La prise de décision est une balance, c'est un choix entre plusieurs solutions
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Jugement et prise de décision
Elles supposent une phase préalable de diagnostic de la situation.
Elles ont une durée de validité limitée dans le temps.
Elles ne sont de "bonnes décisions"que si elles sont exécutables dans le temps disponible.
Elles sont souvent irréversibles du fait de la dynamique des processus
Jugement et prise de décision
L'activité de prise de décision s'inscrit dans un cycle1: la phase de diagnostique: - prise d'information
- processus de raisonnement
2: la prise de décision ou choix d'une solution3: l'action
La décision n'est ni un acte automatique, ni un acte de création.
Jugement et prise de décision
La prise de décision ne relève pas essentiellement du domaine du rationnel, l'humain va raisonner en fonction de: Ce qu'il connaît déjà Ce qu'il croit voir Ce qu'il a pu entendre de la part d'autres personnes sans
en avoir une conscience critique.
Préparer à l'avance un certain nombre de décisions permettra d'effectuer rapidement le bon choix.Mais n’évitera pas les erreurs d’interprétation
Jugement et prise de décision
Date/Heure butoir pour la décision
DECISION
Savoir-faire
ActionAnalyse situation
Temps disponible
situation dynamique
Jugement et prise de décision
Analyse de la situation Biais d' évaluation de la fréquence des événement graves
Le risque que des événements graves surviennent est presque toujours sur ou sous évalués(expérience personnelle)
Biais de sélection des données Les préférences orientent fortement la sélection des faits.
Biais d' habitude Décisions souvent orientées vers des solution familières même si elles ne
sont pas optimales. Biais de confirmation
Recherche les résultats qui confirment plutôt que ceux qui infirment Biais de conformité au groupe
Recherche plutôt une décision conforme au groupe.
Jugement et prise de décision
L’influence du groupe
Jugement et prise de décision
Ce qui pénalise l'apprentissage de la prise de décision: Le stress, la fatigue -une mauvaise ambiance dans le groupe -L'influence du groupe -Un savoir insuffisant -L'inadaptation de la situation par rapport au savoir-
faire de l'élève Les 5 attitudes dangereuses autrement dit : le
comportement
Jugement et prise de décision
La prise de décision c'est aussi une double interrogation: La situation présente elle un danger ?
Risque fort ---------Risque faible Suis-je capable d’y faire face?
Certitude sur le savoir faire -------Doute sur le savoir faire
Jugement et prise de décisionRisques internes +
Toutes stratégies acceptables
Engagement minimum souhaitablepolitique porte ouverte
Anticipation , préparation de la décision
Engagement maximum souhaitable
DANGER
DANGER
DANGER
Risques externes +
_
Jugement et prise de décision
Le danger des systèmes sophistiqués Alarme, surveillance automatique, pilote
automatique de stérilisation…
Ces aides sont précieuses et très efficaces mais peuvent devenir un handicap.
Jugement et prise de décision
La formation va éduquer le sens critique de l’individu par rapport aux informations des systèmes
La formation va lui donner des procédures d'utilisation et fera appel à son bon sens