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Facteurs humains et gestion des risques F. KOHLER, E. TOUSSAINT

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Facteurs humains et gestion des risques

F. KOHLER, E. TOUSSAINT

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Prise en compte des facteurs humains

Préoccupation forte dans deux domaines (au moins…) Domaine où l’exigence de convivialité est forte :

Téléphonie, Accueil,…. Domaine où l’exigence de « fiabilité humaine » est

forte car un défaut en fiabilité humaine risque d’avoir des conséquences dramatiques :

Nucléaire, Aviation, Santé et autres secteurs à risque

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Plan de l’intervention

L’homme et ses capacités

Personnalité, Motivation, Stress et adaptation

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Limites et capacités intellectuelles

Les variations de performance interindividuelle tiennent Pour un peu à des écarts de « dotation » en

capacité intellectuelle à la naissance Pour beaucoup à l’expérience de vie de chacun

et à l’apprentissage plus ou moins bon de la gestion des ses capacités de bases avec leurs qualités et leurs défauts

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Capacités de perceptions

Multi sensorielles Audition, Vision, Tact, Goût, Odorat

Capacité de pondération inter-sensorielle

L’homme est plus performant que les automates (ordinateurs….)

Mais la perception est contrainte….

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Contraintes sur la perception

On voit ce que l'on veut bien voir

On voit ce que l'on peut voir

On voit ce que l'on a appris à voir

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PARIS

IN THE

THE SPRING

FACTEURS PSYCHOLOGIQUES : PERCEPTION ET CULTURE

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FACTEURS PSYCHOLOGIQUES

PERCEPTION ET ENVIRONNEMENT

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Le traitement de l'information passe par 4 phases

PHASE DE DETECTION

PHASE D'IDENTIFICATION

PHASE D'INTERPRETATION

PHASE D'ACTION

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Capacité d’action

Parole

Locomotion

Capacité de manipulation fine

Peuvent fonctionner en canaux indépendants soit en canaux synergiques

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0 10050 Charge de

travail idéale

Performance et charge de travail

Faibles ou fortes charges de travail engendrent des performances médiocres.

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Mémoire à long terme

Mémoire à long terme Stocke les savoirs sous forme de connaissances

descriptives, de règles et de schémas Durée et taille illimitées

Mais Accès en temps réel parfois difficile si elle n’a

pas été pré-activé : briefing

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Connaissances et expertises

Stockées dans la mémoire à long terme2 catégories Connaissances déclaratives

Décrire les objets du monde exemple : décrire les différents types d’extincteurs

Connaissances procédurales Servent à agir

Règles, raisonnement logique Savoir choisir un type d’extincteur en fonction du

contexte et savoir l’utiliser

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Les schémas mentaux

Correspond à un modèle de situation déjà rencontrée Vision mentale Procédure d’action

Ce ne sont pas une simple recopie des manuels, ils privilégient les points ressentis comme difficilesIls sont très conservateurs et n’évoluent que très peu en cas de changement de « machine ». Lors du passage d’un micro-ordinateur à un autre, on

garde les procédures utilisées avec le premier

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Les mémoires temporaires

Contient les informations courantes utilisées dans l’action immédiate

Fortement contrainte en taille et en durée

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121418264274138266522

Regardez cet ensemble de chiffres et essayez de les mémoriser

Mémoire à court terme

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Raisonnement et résolution de problème

Raisonnement action Logique de l’action : association répétitive entre demande et réponse

Raisonnement concret Basé sur le visible, le concret

Raisonnement formel Le « bien raisonné » : déduction logique, démonstration

Raisonnement naturel ou de bon sens Raccourci basé sur l’expérience passée et la connaissance des

résultats habituels

Raisonnement analogique Connaissances acquises dans un domaines particulier et appliquées

dans un autre domaine

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Résolution de problème

Reproductive Associe directement une réponse à une

difficulté identifiée : vie de tous les jours

Productive Réarrange des données disponibles jusqu’à

obtention d’une solution ou d’un système de solutions

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Capacité de représentation

Capacité de modéliser et simplifier le monde

Vision globale / Vision immédiate

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Savoir faire dans la gestion des capacités

5 solutions pour réduire la consommation de ressources : L’automatisation des comportement

Plus le comportement est mécanisé, automatisé, plus l’activité se déroule sans réclamer de ressources

La gestion de l’attention pour éviter de se disperser Application volontaire de ses ressources cognitives à un objet

particulier (focalisation sur un but) Concerne aussi bien la perception que l’action Gérer et optimiser par l’expérience Le projet d’action ordonne les attentes Paradoxalement la propriété la plus importante de l’ attention est de

protéger la tache en cours plutôt que de changer de tache au moindre appel

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5 solutions pour réduire la consommation de ressources :

La construction du projet d’action Ordonner les connaissances jugées utiles en une suite d’étapes

de réalisation Penser ce qui pourrait perturber la réalisation de ces étapes Penser ce qu’il faudra particulièrement contrôler dans la

réalisation pour optimiser la performance Les projets d’action dirige l’information à prélever, fournissent

une compréhension de la situation (représentation de la situation) et fournissent une évolution probable de la situation avec un plan adapté

C’est un guide mais également un filtre très directif par rapport au réel

C’est très résistant au événement contradictoire et très coûteux à remettre en cause

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5 solutions pour réduire la consommation de ressources :

L’anticipation pendant l’exécution du travail La connaissance de ses propres savoir et limites

ou métaconnaissance Se développe avec l’expérience Prise de risque acceptée

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Le modèle SRK de Rasmussen

Modèle de contrôle de l’activité en 3 niveaux Modèle de base : comportement machinal

Risque : erreur de routine Comportement d’analyse : en cas de situation anomale

comportement basé sur les règles Coûteux en ressource, ne peut être permanent Risque : erreur de connaissance technique Dès qu’un explication est trouvée on revient au modèle de base

Comportement créatif basé sur les connaissances Extrêmement lent, très coûteux en ressource, très incertain dans

son résultat Peu adapté aux situations dynamiques

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Le modèle SRK

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La confiance

Variable de réglage du compromis cognitifC’est l’intervalle de temps pendant lequel l’opérateur

accepte de laisser lui même le système ou le partenaire sans surveillance

Si l’intervalle est infini, c’est la délégation avec abandon de tâche

I l’intervalle est très court c’est le doute

Il peut coûter plus cher de surveiller un système ou un partenaire peu fiable que de pratiquer le travail à sa place…

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Compromis nécessaires

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Fiabilité et erreur

L'erreur humaine est liée à l'intelligence, on peut comprendre, donc apprendre par essais et erreurs.

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Qu’est ce qui est observable?

Action erronée L'action erronée peut être une omission, une

action non intentionnelle, la confusion

d’un malade avec un autre D’une commande avec une autre

L'action erronée peut avoir (ou non ) des conséquences sur le processus

ACTION ERRONEE CONSEQUENCES

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Qu’est qui n’est pas observable ?

Le mécanisme sous jacent à l’erreur peut être une erreur de connaissance, une erreur de procédure, une erreur de routine

ACTION ERRONEE

MECANISME MENTAL

CONSEQUENCES

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Le contexte

Ce qui est observable?

Ce qui n’est pas observable?

ACTION ERRONEE CONSEQUENCES

MECANISME MENTALCONTEXTE INDUCTEUR

CONTEXTE INDUCTEUR

Le contexte peut être extérieur à l’individu (Bruit, Chaleur, …)

Le contexte peut aussi être interne (fatigue, surcharge, stress ...)

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L’erreur entraîne une rétroaction

Quand l’erreur est détectée, c’est une source d’apprentissage

CONSEQUENCESSUR LE

COMPORTEMENT

ACTION ERRONEE

MECANISME MENTALCONTEXTE INDUCTEUR

CONTEXTE INDUCTEUR CONSEQUENCES

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Système protégé ou Système vulnérable

Système protégé

Système vulnérable

erreur

erreur

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Erreurs actives et latentes

Erreurs actives : produisent rapidement et directement des effets sur le processus

Erreurs latentes : ne se manifestent que beaucoup plus tard ,lorsqu'elles sont activées par un concours de circonstances.

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Erreurs…

Les différents types d’erreurs Erreur de perception Erreur de représentation Erreur de connaissance Erreur de règle Erreur de routine

L'erreur peut être induite par: -La pression du temps -Le manque de connaissances -Le stress -L'ambiance -La mauvaise représentation mentale de la situation

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Personnalité

Chaque individu est doté de sa personnalité propre

On ne peut pas changer la personnalité d’un individu mais on peut changer ses attitudes

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Attitudes et comportements

5 attitudes ou comportements dangereux peuvent être observés chez les individus : ANTI - AUTORITE IMPULSIVITE INVULNERABILITE MACHO RESIGNATION

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Anti-autoritaire

C'est l'attitude « laissez moi faire! » La personne n'aime pas qu'on lui dise ce qu'il

faut faire La formation enseigne des choses inutiles Les procédures c'est pour les autres La réglementation ne sert à rien

Écoutez , je sais ce que j'ai à faire

non?

vous avez prévu des renforts

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Impulsivité

C'est l'attitude" faire quelque chose , vite !" Ce type de comportement suppose

l'action à tout prix La réponse apportée à un problème

n'est pas réfléchie , elle est souvent inadaptée

La réponse apportée va quelque fois à l'inverse du résultat souhaité

IRMScanner

EchoLaparo exploratrice

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Invulnérabilité

C'est l'attitude "rien ne peut m'arriver" La personne concernée sait que le

risque d'accident ou d'erreur existe Elle ne croit pas vraiment qu'elle

puisse être touchée La prise de risques mineurs ou

majeurs est importanteJe vais aller pique niquer

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Macho

C'est l'attitude "moi je peux le faire" C'est vouloir prouver qu'on est le meilleur C'est prendre un maximum de risque pour le

montrer C'est le besoin de susciter l'admiration et l'envie

chez les autres

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FACTEURS HUMAINS

ATTITUDES ET COMPORTEMENTS

Banzaï !!

Macho

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Résignation

C'est l'attitude "à quoi bon?«  C'est l'attitude de celui qui pense qu'il n'a pas de

chance et qu'il n'y a plus rien à faire Quand les choses vont bien il pense que c'est de

la chance Il laisse agir les autres à sa place pour le

meilleur et pour le pire

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Attitudes et comportements

Les 5 attitudes mentionnées sont dangereuses.

L'important c'est de pouvoir analyser les attitudes en pensant à ce qui pourrait en

résulter face à une situation donnée

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Le stress

Facteur émotionnel, le stress est aussi une des composantes liées à l'apprentissage.

Le stress est une réaction d'alarme et de défense de l'organisme face à une agression ou une menace.

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Le stress

Le stress est d'abord bénéfique puisqu'il mobilise toutes nos ressources en vue de l'attaque ou la défense.

Le stress s'accompagne cependant de manifestations physiologiques inhabituelles et gênantes.

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Le stress

La réaction de stress

Performance

Mobilisation.

Temps

Adrénaline Épuisement

Résistance

Cortisol

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Le stress

A un certain niveau, le stress est positif et génère de bonnes performances à condition de ne pas dépasser le point de rupture.

Performance

Stress

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Mécanisme d’entrée dans le Stress

Pour l’individu,, le stress peut survenir face : Au soudain A l'inattendu A une situation perçue comme dangereuse

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Mécanisme d’entrée dans le Stress

Savoir de l’individu

Représentation subjective de

son savoir-faire

Comparaison

Situation du jour

Représentation subjective de la situation

RésultatSituation maîtrisée STRESS

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Réactions émotives du Stress

Bouche sèche, fonctions organiques auxiliaires neutraliséesL’individu est tendu, il ne peut agir avec précision, brutalité.Régression, oubli de l'apprentissageApathie, irritabilité, diminution notable de la performance et de la compréhension.Attention captée par un détail au détriment de l'ensemble

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Comportement aberrants liés au Stress

Effet réducteur de la pensée Hypothèses peu nombreuses, faible capacité à en émettre de

nouvelles Biais de confirmation le sujet ne retient que ce qui renforce son

schéma mental Tunnélisation sur un détail

Effet de régression Oubli des apprentissage les plus récents et retour à un

apprentissage antérieur même dépassé ou inadapté

Excès de précipitation Nombreuses approximations et erreurs

Apathie ou agressivité

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5 conseils pour que le stress ne devienne un handicap pour la sécurité

Faire simple et revenir à l’essentiel

Accepter la réalité telle qu’elle est, ne pas se masquer les faits et dangers

Utiliser les ressources des individus du groupe

Il y a un chef, c’est lui qui décide, qui donne le ton

Ne jamais baisser les bras, se persuader qu’il y a toujours une réponse adaptée

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Jugement et prise de décision

La prise de décision est une balance, c'est un choix entre plusieurs solutions

1 2

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Jugement et prise de décision

Elles supposent une phase préalable de diagnostic de la situation.

Elles ont une durée de validité limitée dans le temps.

Elles ne sont de "bonnes décisions"que si elles sont exécutables dans le temps disponible.

Elles sont souvent irréversibles du fait de la dynamique des processus

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Jugement et prise de décision

L'activité de prise de décision s'inscrit dans un cycle1: la phase de diagnostique: - prise d'information

- processus de raisonnement

2: la prise de décision ou choix d'une solution3: l'action

La décision n'est ni un acte automatique, ni un acte de création.

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Jugement et prise de décision

La prise de décision ne relève pas essentiellement du domaine du rationnel, l'humain va raisonner en fonction de: Ce qu'il connaît déjà Ce qu'il croit voir Ce qu'il a pu entendre de la part d'autres personnes sans

en avoir une conscience critique.

Préparer à l'avance un certain nombre de décisions permettra d'effectuer rapidement le bon choix.Mais n’évitera pas les erreurs d’interprétation

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Jugement et prise de décision

Date/Heure butoir pour la décision

DECISION

Savoir-faire

ActionAnalyse situation

Temps disponible

situation dynamique

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Jugement et prise de décision

Analyse de la situation Biais d' évaluation de la fréquence des événement graves

Le risque que des événements graves surviennent est presque toujours sur ou sous évalués(expérience personnelle)

Biais de sélection des données Les préférences orientent fortement la sélection des faits.

Biais d' habitude Décisions souvent orientées vers des solution familières même si elles ne

sont pas optimales. Biais de confirmation

Recherche les résultats qui confirment plutôt que ceux qui infirment Biais de conformité au groupe

Recherche plutôt une décision conforme au groupe.

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Jugement et prise de décision

L’influence du groupe

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Jugement et prise de décision

Ce qui pénalise l'apprentissage de la prise de décision: Le stress, la fatigue -une mauvaise ambiance dans le groupe -L'influence du groupe -Un savoir insuffisant -L'inadaptation de la situation par rapport au savoir-

faire de l'élève Les 5 attitudes dangereuses autrement dit : le

comportement

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Jugement et prise de décision

La prise de décision c'est aussi une double interrogation: La situation présente elle un danger ?

Risque fort ---------Risque faible Suis-je capable d’y faire face?

Certitude sur le savoir faire -------Doute sur le savoir faire

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Jugement et prise de décisionRisques internes +

Toutes stratégies acceptables

Engagement minimum souhaitablepolitique porte ouverte

Anticipation , préparation de la décision

Engagement maximum souhaitable

DANGER

DANGER

DANGER

Risques externes +

_

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Jugement et prise de décision

Le danger des systèmes sophistiqués Alarme, surveillance automatique, pilote

automatique de stérilisation…

Ces aides sont précieuses et très efficaces mais peuvent devenir un handicap.

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Jugement et prise de décision

La formation va éduquer le sens critique de l’individu par rapport aux informations des systèmes

La formation va lui donner des procédures d'utilisation et fera appel à son bon sens