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FACULDADES INTEGRADAS PROMOVE DE BRASÍLIA
CURSO DE BACHAREL EM BIOMEDICINA
ARTIGO CIENTÍFICO
CASUÍSTICA DE PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA
DO HOSPITAL DE BASE DO DISTRITO FEDERAL
Estudantes: Michely Ferreira Marques Costa
Vanise Cirqueira de Amorim
Orientadora: Msc. Graziela Silveira de Araújo
Co-orientação: Esp. João Rogério Cardoso de Oliveira
Msc. Graciana Souza Lordelo de Carvalho
BRASÍLIA
2013
1
Michely Ferreira Marques Costa
Vanise Cirqueira de Amorim
CASUÍSTICA DE PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA
DO HOSPITAL DE BASE DO DISTRITO FEDERAL
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado na
forma de artigo científico como requisito parcial do
curso de Biomedicina, para obtenção do título de
Bacharel sob a orientação da professora Msc.
Graziela Silveira de Araújo.
BRASÍLIA
2013
2
CASUÍSTICA DE PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA DO HOSPITAL DE
BASE DO DISTRITO FEDERAL
SERIES OF THROMBOTIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA IN THE BASE HOSPITAL
OF THE FEDERAL DISTRICT
Michely Ferreira Marques Costa(1), Vanise Cirqueira de Amorim(1) João Rogério Cardoso de
Oliveira(2), Graciana Souza Lordelo de Carvalho(3), Graziela Silveira de Araújo(4)
RESUMO
A púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) é uma síndrome hemorrágica rara caracterizada pela presença de anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia, febre, alterações neurológicas e alterações renais. Os objetivos desta pesquisa foram: verificar a importância da agilidade do atendimento no prognóstico dos pacientes com PTT tratados no Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF), relatar os critérios para o diagnóstico da PTT correlacionando-os com o diagnóstico diferencial; compreender a importância da plasmaférese para o paciente com PTT; e relacionar a atuação da ADAMTS13 na PTT. Foi realizado um estudo observacional, descritivo e retrospectivo em pacientes diagnosticados com PTT no ano de 2012 no HBDF através da história clínica-laboratorial obtida nos prontuários médicos eletrônicos destes pacientes. Foram estudados 3 casos clínicos de PTT no HBDF, todos no sexo feminino, em idade superior a 36 anos. Nesta análise encontrou-se: grande variabilidade de progressão e complicações da doença, necessidade do diagnóstico diferencial, tratamento padrão adotado é a plasmaférese e condutas adicionais para tratar condições ou complicações específicas, e ausência dos resultados de ADAMTS13. Conclui-se que a agilidade e qualidade no diagnóstico e tratamento da PTT reflete diretamente o prognóstico dos pacientes. Palavras-chave: Púrpura trombocitopênica trombótica; plasmaférese; anemia hemolítica; ADAMTS13. ABSTRACT
1 Acadêmicos do 8º semestre do Curso de Biomedicina, Faculdades Promove de Brasília; Distrito
Federal – Brasil. 2 Especialista em Biologia Molecular Aplicada – UNICERES, Núcleo de Hematologia e Hemoterapia
do HBDF. 3 Mestre em Patologia Molecular – UNB, Núcleo de Hematologia e Hemoterapia do HBDF.
4 Mestre em Fisiopatologia Médica – UNICAMP, Coordenadora do Curso de Biomedicina das
Faculdades Promove de Brasília, Distrito Federal – Brasil. Correspondência: Graziela Silveira Araújo Alves Quadra endereço de Águas Claras E-mail: [email protected]
3
Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) is a rare hemorrhagic syndrome characterized by microangiopathic hemolytic anemia, thrombocytopenia, fever, neurological and renal disorders. The objectives of this study were to verify the importance of agility care on the prognosis of patients with TTP treated at Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF) reporting criteria for the diagnosis of TTP correlating them with the differential diagnosis; understand the importance plasmapheresis for patients with TTP and correlate the activity of ADAMTS13 in TTP. We conducted an observational, descriptive and retrospective study in patients diagnosed with TTP in 2012 in HBDF through clinical and laboratory obtained the electronic medical records of these patients. We studied three clinical cases of TTP in HBDF, all in women at the age of 36 years. In this analysis it was found: large variability in progression and complications of the disease requires a differential diagnosis, treatment standard adopted is plasmapheresis and additional conduits to treat specific conditions or complications, and the absence of ADAMTS13 results. We conclude that the speed and quality in the diagnosis and treatment of TTP directly reflects the prognosis of patients. Keywords: Thrombotic thrombocytopenic purpura; plasmapheresis; hemolytic anemia; ADAMTS13. INTRODUÇÃO
A púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) é uma síndrome hemorrágica
rara que afeta cerca de 5 a 10 indivíduos a cada 1.000.000 de habitantes por ano.
Trata-se de uma condição que acomete ambos os sexos, em qualquer idade, com
maior prevalência no gênero feminino, na faixa etária de 30 a 40 anos, sem
diferença racial, obesos, e raramente em crianças ou indivíduos com mais de 70
anos. 1,2,3
A PTT caracteriza-se como uma “pêntade” composta de plaquetopenia,
anemia hemolítica microangiopática, febre, insuficiência renal e alterações
neurológicas. Porém, a anemia microangiopática e a plaquetopenia são os principais
indicativos laboratoriais para o diagnóstico da PTT desde que não estejam
associadas a outras patologias. 4
A fisiopatologia da PTT baseia-se na obliteração dos capilares e arteríolas por
microtrombos ricos em fator de von Willebrand (FvW) e plaquetas que ocasionam a
isquemia tecidual com consequente presença de hemácias danificadas durante a
passagem nos vasos sanguíneos obstruídos, formando células fragmentadas
características da anemia hemolítica microangiopática.2,5,6
4
Quando há lesão tecidual, durante o processo de hemostasia, o FvW,
proveniente das células endoteliais e dos megacariócitos, juntamente com outros
fatores teciduais e plaquetas, ativam a cascata da coagulação para formar a fibrina e
reparar o dano. Em condições fisiológicas, a fibrina é removida e o FvW é retirado
pela enzima ADAMTS13, interrompendo o processo de ativação da agregação
plaquetária. Entretanto, na PTT esse processo é dificultado pela inibição da
ADAMTS13 que facilitará a formação anormal de trombos responsáveis pela
isquemia tecidual mediada por este fator. 3,7
A PTT pode ser congênita, quando a inibição da ADAMTS13 se dá por
mutação no gene (cromossomo 9q34) que a codifica, e adquirida ou imunológica,
quando ocorre mediada pela presença de auto-anticorpos contra a ADAMTS13. 2,8
Além da deficiência ou inibição da ADAMTS13, outros fatores estão
associados com a PTT, pois há evidências de que apenas a deficiência nesta
enzima não seria suficiente para desencadeá-la. Fatores como lesão endotelial, pré-
disposição genética, deficiência de prostaciclina, infecções virais, neoplasias,
gestação e doenças autoimunes, teriam forte relação com a ocorrência de PTT,
sendo o lúpus eritematoso sistêmico (LES) comumente associado a casos na
pediatria. 9,10
Os objetivos desta pesquisa foram: verificar a importância da agilidade do
atendimento no prognóstico dos pacientes com PTT tratados no Hospital de Base do
Distrito Federal, relatar os critérios para o diagnóstico da PTT correlacionando-os
com o diagnóstico diferencial; compreender a importância da plasmaférese para o
paciente com PTT; e relacionar a atuação da ADAMTS13 na PTT.
METODOLOGIA
Foi realizado um estudo observacional, descritivo e retrospectivo na Unidade
de Hematologia e Hemoterapia (UHH) do Hospital de Base de Brasília-DF (HBDF),
através da análise de prontuários eletrônicos para coleta de dados clínicos,
laboratoriais e sociodemográficos dos indivíduos diagnosticados e tratados nesta
unidade no ano de 2012 que encontram-se atualmente em acompanhamento
ambulatorial e remissão completa da doença.
Esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa
vinculado à Secretaria de Saúde do Distrito Federal, pelo parecer n° 239.800. O
5
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice 1) foi escrito de acordo com
a Resolução do Conselho Nacional de Saúde 196/96 e assinado pelos participantes.
RESULTADOS
Foram encontrados 5 casos clínicos de PTT no HBDF no ano de 2012, sendo
que dois destes, um do sexo masculino e um do sexo feminino, não foram
localizados por não serem procedentes do Distrito Federal. Os demais casos foram
do gênero feminino, variando dos 36 aos 58 anos. Não foi encontrado parâmetro da
obesidade associado à PTT nos prontuários.
Dos três casos analisados foi estabelecido:
Caso 1) Paciente parda, sexo feminino, 42 anos, histórico familiar de leucemia
aguda, deu entrada no Hospital Regional de Ceilândia (HRC) com quadro de
tonturas iniciado há 2 dias, seguido de vômitos e crises convulsivas com
liberação dos esfíncteres antes de ser encaminhada ao HBDF;
Caso 2) Paciente indígena, 36 anos, sexo feminino, natural de Manaus/AM e
procedente de Brasília-DF, apresentou-se no Hospital Universitário de Brasília
(HUB) com presença de equimoses e petéquias difusas, predominantemente
na região axilar. Três dias após sua admissão, foi encaminhada ao HBDF em
estado geral grave;
Caso 3) Paciente do sexo feminino, 58 anos, compareceu ao Hospital
Regional de Taguatinga (HRT) com histórico de astenia e cefaleia há duas
semanas sem sinais e sintomas de infecção, sendo encaminhada ao HBDF.
Nos casos 1 e 2 ocorreram outras hipóteses diagnósticas até a confirmação
de PTT. A paciente do primeiro caso teve suspeita de LES, púrpura
trombocitopênica idiopática (PTI), PTT, vasculite, e encefalite. E a paciente do
segundo caso apresentou inicialmente suspeita de PTI devido à plaquetopenia
acentuada (8.000/mm3), muito comum na manifestação desta patologia, tendo
iniciado corticoterapia imunossupressora com prednisona. O diagnóstico de PTI foi
descartado após a paciente ter evolução do quadro clínico de anemia hemolítica
caraterizada pela presença de esquizócitos.
6
De acordo com a pêntade para a PTT, segue na Tabela 1 a relação dos
critérios primários observados nas pacientes deste estudo:
Tabela 1: Casos relatados de PTT x Critério primário.
Critérios Caso 01 Caso 02 Caso 03
Anemia hemolítica microangiopática + + +
Plaquetopenia + + +
Alterações neurológicas + + +
Febre - - -
Alterações renais - - -
Legenda: apresentou o critério primário: +; não apresentou o critério primário: -
Ressalta-se que para o primeiro e o segundo casos o diagnóstico de PTT foi
confirmado no 4º dia de internação, enquanto que para o terceiro caso não foi
possível inferir o dia exato do diagnóstico, contudo sabe-se que a paciente foi
transferida ao HBDF já com o diagnóstico de PTT.
Após o diagnóstico foi adotada a terapêutica padronizada para PTT:
plasmaférese com utilização do plasma fresco congelado (PFC) sendo observado
também o uso de plasma remanescente isento de fator VIII. Em todos os casos
analisados houve irregularidade das sessões de plasmaférese devido a falta de kits
para o procedimento. No total foram realizadas 17, 14, e 15 sessões nos casos 1, 2
e 3, respectivamente.
A irregularidade da plasmaférese agravou o quadro das pacientes 1 e 3. No
primeiro caso foram descritos: edema agudo de pulmão, hipertensão arterial de
difícil controle, picos hiperglicêmicos e febris, diarreia, pneumonia relacionada à
ventilação mecânica com derrame pleural e infecção do trato urinário por Klebsiella
pneumoniae carbapenemases (KPC), Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter
cloacae e Candida não-albicans, sendo necessário o uso de antibioticoterapia por
diversos dias. A paciente 3 apresentou gastroenterite, náuseas e vômitos
associados à cefaleia parietal, pulsátil, intensa e sem irradiação.
Foi observada uma melhora dos resultados dos exames quando comparados
os resultados antes e após o tratamento de plasmaférese (Tabela 2).
7
Tabela 2: Exames antes e após tratamento de plasmaférese.
Exames
Caso 01 Caso 02 Caso 3
Resultado
inicial
Resultado
final
Resultado
inicial
Resultado
final
Resultado
inicial
Resultado
final
Hemoglobina 7,8g/dl 9,7g/dl 10,4g/dl 11,4g/dl 7,63g/dl 10,9g/dl
Hematócrito 14,10% 19,70% 17,00% 33,70% 22,70% 32,10%
Plaqueta 14.000/mm3 355.000/mm
3 8.000/mm
3 206.000/mm
3 30.800/mm
3 135.000/mm
3
Lactato
Desidrogenase 3.271U/L 458U/L 1.307U/L 482U/L 1.647U/L 429U/L
Bilirrubina Total 2,49mg/dl 1,38mg/dl 2,9mg/dl 0,19mg/dl 1,3mg/dl 0,5mg/dl
Bilirrubina Direta 0,68mg/dl 0,76mg/dl 0,65mg/dl 0,14mg/dl 0,52mg/dl 0,39mg/dl
Bilirrubina Indireta 2,04mg/dl 0,41mg/dl 2,12mg/dl 0,05mg/dl 1,3mg/dl 1,56mg/dl
Creatinina 0,9mg/dl 0,6mg/dl 0,7mg/dl 0,7mg/dl 1,0mg/dl 1,04mg/dl
Ureia 28mg/dl 48mg/dl 35mg/dl 29mg/dl 42mg/dl 20mg/dl
Glicose 110mg/dl 78mg/dl 90mg/dl 104mg/dl 77mg/dl 87mg/dl
Os exames sorológicos em todos os casos foram negativos. Sendo que
durante a internação, duas pacientes apresentaram casos de infecção (caso 1 e 3).
A paciente 1 apresentou infecção por Klebsiella pneumoniae carbapenemases
(KPC), Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae e Candida não-albicans. E a
paciente 3 apresentou infecção por Staphylococcus aureus.
Em relação ao tratamento, foi observada variabilidade na conduta terapêutica
de acordo a evolução do quadro clínico de cada paciente. Por exemplo, a paciente 1
iniciou pulsoterapia com metilprednisona devido agravamento do quadro neurológico
com consequente dessaturação. Este fato levou a necessidade da ventilação
mecânica com traqueostomia, sedação e unidade de terapia intensiva (UTI) que só
teve disponibilidade no dia seguinte. Além disso, esta paciente apresentou
comprometimento renal não relacionado à PTT, mas sim de origem medicamentosa
devido antibioticoterapia usada diversos dias durante infecção do trato urinário.
A paciente 3 também necessitou de aporte da UTI devido rebaixamento da
consciência durante a realização da quinta sessão de plasmaférese, sendo
constatado na avaliação neurológica Glasgow 13 (Ao 4 Rm5). Na indisponibilidade
de leito na UTI, seu nome foi retirado da lista de espera após a realização da sexta
sessão de plasmaférese, pois apresentou melhora do quadro clínico. Esta paciente
também teve infecção do cateter central por Shaphylococcus aureus oxalato
resistente e sensível a vancomicina, flebite, sangramento vaginal e um pico
8
hipertensivo sem sinal de alarme. Por conta do sangramento, recebeu
crioprecipitado.
A paciente do caso 2 manifestou apenas sintomas neurológicos leves,
reações urticariformes com episódios de calafrios e parestesias perioral discretos
durante a terapêutica que foi resolvida com o uso de anti-histamínicos. Ressalta-se
que após a décima terceira sessão a paciente recebeu alta hospitalar, mas foi
novamente internada para observação após um sangramento no local da punção,
decorrente das múltiplas transfusões plasmáticas devido o déficit de fator VIII.
Na Tabela 3 encontra-se as condutas terapêuticas adicionais usadas para
cada caso.
Tabela 3. Suporte terapêutico dos pacientes portadores de PTT no HBDF.
Terapêutica Caso 01 Caso 02 Caso 03
Concentrado de hemácias 18 u/ 8D 1 u / 1D 7 u / 6D
Concentrado de hemácias filtradas 2 u/ 2D 1 u / 1D 2 u/ 1D
Concentrado de plaquetas 7 u/ 2D - 1 u
Suplementação de B12 + - -
Suplementação de ácido fólico + - -
Suplementação de potássio + + +
Suplementação de magnésio + + -
Suplementação de Cálcio + + +
Fisioterapia + - -
Fonoaudiologia + - -
Ventilação mecânica + - -
Legenda: + utilizou/realizou; - não utilizou/ não realizou
A paciente 3 após a oitava sessão de plasmaférese não teve resposta
satisfatória ao tratamento, caracterizando PTT refratária. Dessa forma, paciente
evoluiu com agravamento do quadro neurológico, apresentado febre, desorientação,
alucinações, desvio da rima labial à direita, agitação psicomotora e comportamento
agressivo. Após um tempo sem realizar plasmaférese, utilizando apenas a infusão
de PFC em conjunto com ciclofosfamida e rituximabe, a paciente retomou o
tratamento, e teve melhora dos resultados, indicando boa resposta ao tratamento na
última sessão de plasmaférese.
Foi realizada a coleta para dosagem enzimática da ADAMTS13 das pacientes
2 e 3, porém sem resultado da dosagem.
9
DISCUSSÃO
Apesar do HBDF ser considerado centro de referência para o diagnóstico de
PTT no DF, durante o ano de 2012 foram diagnosticados apenas 5 casos, o que
confirma a raridade desta patologia. Do total de pacientes, apenas três participaram
deste estudo, tendo em vista que os outros dois são moradores de Planaltina e
Maceió, contudo, em 2012 foram atendidos e diagnosticados no HBDF por estarem
em trânsito pela cidade.
Os dados epidemiológicos obtidos neste estudo estão de acordo com os já
descritos pela literatura, sendo que a ocorrência da doença foi mais prevalente no
sexo feminino com idade acima de 30 anos. Não foi possível estabelecer a relação
da etnia e associação com a obesidade pelo baixo número de casos e pela falta de
dados nos prontuários.
Diagnóstico da PTT
As pacientes relatadas apresentaram no momento do diagnóstico apenas três
dos cinco critérios primários (Tabela 1), que associados com os exames
laboratoriais, validados pelo diagnóstico diferencial, chegaram ao diagnóstico de
PTT.
Atualmente, o diagnóstico desta patologia é confirmado na presença destes
três achados, desde que a causa da plaquetopenia e anemia hemolítica
microangiopática não seja decorrente de outras patologias. As pacientes do primeiro
e terceiro caso apresentaram no decorrer de sua internação mais um critério
primário: a febre, desencadeada pelo quadro de infecções desenvolvido durante a
internação. A paciente 1 apresentou ainda decadência da função renal sem
correlação com a PTT, provavelmente em virtude do medicamento polimixina usado
na antibioticoterapia para tratar de infecções diversas.
Dentre os sintomas associados à PTT que não se encontram dentro dos
critérios primários, pode-se relatar com maior frequência os sintomas
gastrointestinais e menos frequentemente sintomas articulares e musculares.2 Nesta
avaliação, somente a paciente do caso 3 evolui com quadro gastrointestinal, que
acredita-se ter ocorrido pelo falta da plasmaférese, que somente foi iniciada 5 cincos
dias após admissão da paciente.
10
Diagnóstico diferencial da PTT
O diagnóstico diferencial foi importante para definir PTT nas pacientes
analisadas, que no início da evolução clínica apresentaram suspeitas das doenças
de aspecto semelhante ao da PTT. Dessa forma, associando-se os sintomas clínicos
com os exames laboratoriais, a PTT pode ser diagnosticada precocemente
viabilizando um tratamento eficaz que mimetiza os riscos de possíveis complicações,
como a necessidade de procedimentos cirúrgicos invasivos. 3,11
No diagnóstico laboratorial, a PTT deve ser diferenciada de outros distúrbios
da hemostasia que cursam com sinais clínicos semelhantes, sendo os principais:
coagulação intravascular disseminada (CIVD), síndrome hemolítico-urêmica (SHU),
PTI e LES. Apesar da SHU ser aquela com um quadro clínico extremamente
semelhante ao da PTT 3, nos casos analisados não foi levantado esta hipótese
diagnóstica.
A PTT, SHU e CIVD, cursam com anemia hemolítica microangiopática e
plaquetopenia. Entretanto na SHU, ocorre comprometimento renal grave, o que não
é evidenciado na PTT, cujo as alterações neurológicas são mais evidentes dos que
as renais. 3,12 Já o mecanismo fisiopatológico da CIVD envolve o consumo de
plaquetas e fatores da coagulação, sendo este fato evidenciado pela elevação do
tempo de protrombina (TP) e do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), ao
contrário da PTT e da SHU em que há apenas o consumo das plaquetas, não sendo
frequente a alteração dos exames de TP e TTPA. 13
Nas doenças autoimunes de evolução clínica similar à PTT, a PTI é
caracterizada pela presença de anticorpos contra as plaquetas, sendo muito comum
a plaquetopenia acentuada em decorrência desse ataque. Contudo, não há anemia
de característica hemolítica, podendo ser encontrada anemia por perda sanguínea.
14 Já no LES, além da pêntade, outras manifestações clínicas estão relacionadas
como problemas cardíacos, articulares e imunológicos. 15,16 Assim, a presença
destas características clínicas em conjunto com os outros exames (fator anti-núcleo -
FAN, pesquisa de células LE, anticorpo anti-DNA, anticorpo anti-Smith, dosagem de
complemento C3, C4 e CH50 para avaliar imunocomplexos) ajudam a descartar o
LES. 15,16
Assim, devido a inexistência de exames laboratoriais específicos para
confirmar ou afastar tais patologias, o diagnostico diferencial será baseado na
11
exclusão. 3,17 Neste contexto, a Tabela 4 demostra alguns parâmetros laboratoriais e
clínicos relacionados ao diagnóstico diferencial da PTT.
Tabela 4 - Parâmetros clínicos e laboratoriais que auxiliam o diagnóstico diferencial
da PTT.
Parâmetros PTT SHU CIVD PTI LES
Anemia microangiopática + + + - +
Plaquetopenia + + + + +
Petéquias e equimoses + + + + +
LDH ↑ ↑ ↑ X ↑
TP/TTPA = = ↑ = X
Fibrinogênio = = ↑ = X
Febre + + + - +
Alterações neurológicas + ≠ ≠ • +
Alterações renais + + ≠ • +
Legenda: presente/ positivo: +; negativo: −; elevado: ↑; diminuído: ↓; normal: =; não é frequente: ≠;
indiferente: •; parâmetro não encontrado: x
Os exames de maior relevância registrados nos prontuários médicos
analisados foram a dosagem de hemoglobina, contagem de plaquetas, LDH e
bilirrubina indireta. Estes exames refletem a condição da anemia microangiopática,
plaquetopenia, ocorrência do processo hemolítico e isquemia tecidual, achados
característicos da PTT, além de servirem para monitorar a resposta terapêutica.
Geralmente o hemograma de pacientes com PTT evidencia leucocitose
moderada com desvio à esquerda, anemia hemolítica microangiopática,
eritroblastos, pontilhado basófilo, hemácias policromatófilas, plaquetopenia abaixo
de 25.000/mm3, hemoglobina em torno de 10,0g/dL e reticulocitose. 2,17 Já o
coagulograma apresenta-se normal, diferente das dosagens bioquímicas que
evidenciam um aumento da ureia, creatinina, desidrogenase lática (LDH), e da
bilirrubina indireta. Na análise da medula óssea, há evidência de hiperplasia eritróide
e aumento dos megacariócitos, precursores das plaquetas. 17
Complicações na PTT
Na PTT, a complicação mais frequente é a neurológica, estando presente em
90% dos pacientes diagnosticados. 18 Neste estudo houve variação do quadro
neurológico, sendo possível verificar que a PTT pode se manifestar de forma branda
(caso 2) ou de forma grave à gravíssima (casos 3 e 1, respectivamente). A falta de
12
terapêutica foi crucial para a piora do quadro clínico das pacientes, demandando de
um tratamento especializado para suporte hemoterápico e UTI, uma vez que a
doença pode progredir rapidamente para complicações que serão fatais.
Neste contexto, ressalta-se também que a falta de disponibilidade de leito na
UTI para a paciente 3 pode ter ajudado na piora de seu quadro clínico.
Processos infecciosos foram relatados nas pacientes 1 e 3, provavelmente
porque pacientes internados estão predispostos a infecções hospitalares devido à
baixa imunidade associada à evolução do quadro clínico e as condições do
ambiente hospitalar. Além disso, o período de internação e a realização de
procedimentos invasivos influenciam diretamente na predisposição à infecção, como
no caso 1 em que a paciente foi traqueostomizada e permaneceu um longo tempo
internada. 19
Tratamento da PTT
A terapêutica padrão ouro indicada para a PTT é a plasmaférese 11. Nos
casos estudados, a plasmaférese foi aplicada de forma irregular pela falta de kits
disponíveis, acarretando complicações do quadro clínico.
Na Tabela 2 pode-se observar que existe uma melhora de praticamente todos
os exames após o tratamento com a plasmaférese, mesmo diante da falta de
regularidade do tratamento. Sendo que já foi comprovada a eficácia desta
terapêutica na melhora do quadro clínico do paciente logo após o início, diminuindo
a mortalidade para 10% a 30%.5, 18.
A plasmaférese consiste na troca dos fatores plasmáticos que estão na
corrente sanguínea causando desequilíbrio homeostático pelos fatores carênciais.
No caso da PTT, a plasmaférese irá remover o excesso de FvW, auto anticorpos
patogênicos e citocinas do endotélio-estimulante e adicionar a enzima ADAMTS13
através da troca do plasma do paciente pelo PFC ou plasma isento de
crioprecipitado (PIC) que contém a enzima em questão.2,5,17
O PIC é usado na falta do PFC como líquido de reposição, sendo sua eficácia
inferior a PFC. 20 Neste estudo, todos os pacientes receberam PFC, sendo que
somente no caso 1 houve a administração do plasma remanescente sem fator VIII.
Já o concentrado de plaquetas (CP) não é indicado para PTT, seu uso se
restringe apenas em casos de emergência, ou seja, quando há hemorragia severa
que indique risco de vida para o paciente. Caso contrário, seu uso é contraindicado.
13
21 Essa conduta foi observada nos casos 1 e 3 justamente no momento em que as
pacientes estavam apresentando hemorragias.
Ressalta-se que o tratamento com plasmaférese deve ser realizado de acordo
com a gravidade da PTT. As sessões serão realizadas até que os sintomas
neurológicos e os índices de hemoglobina, plaqueta e LDH se normalizem, havendo
ainda a possibilidade da plasmaférese ser estendida por mais uma ou duas
semanas. A normalização do LDH e da contagem de plaquetas é utilizada como
forma de avaliação da resposta ao tratamento. Pacientes que não respondem a
plasmaférese diária em 7 dias são denominados de pacientes refratários. Nestes
pacientes, a plaquetopenia e o LDH elevado são persistentes. 17, 18
Acredita-se que as complicações clínicas relatadas, principalmente nos casos
1 e 3, envolveram justamente a falta de aplicação da plasmaférese de forma regular,
refletindo em um prognóstico desfavorável com consequente aumento no tempo de
internação da paciente. Pode-se observar ainda que a paciente do caso 3
desenvolveu a PTT refratária, tendo, portanto, que associar o uso de medicamentos.
Como terapêutica adicional para os pacientes refratários à plasmaférese, o
uso de corticosteróides, ciclofosfamida, azatioprina, imunoglobulinas em altas doses,
e a esplenectomia são recomendados. Estudos mostram que o uso precoce de
rituximabe associado à plasmaférese é eficaz no processo de remissão completa da
doença. 5,11,17 Em concordância à literatura, a paciente com PTT refratária fez uso de
ciclofosfamida e rituximabe associadas ao PFC, apresentando melhora com
resposta ao tratamento.
A terapêutica para PTT não se restringe à plasmaférese, utiliza-se também
medidas adicionais como a aplicação de hemocomponentes, suplementação de
vitaminas, 27 medicamentos para tratar dos sintomas e complicações da patologia de
base e diálise em casos de insuficiência renal. 2
Nesta pesquisa, as pacientes receberam terapêuticas diferenciadas. Isso se
deve a variabilidade com a qual a PTT se manifesta, bem como com a evolução do
quadro clínico de cada paciente. Casos mais graves demandam além de suporte
medicamentoso e hemoterápico, outras condutas terapêuticas como evidenciado no
caso 1, no qual a paciente necessitou de ventilação mecânica, fisioterapia e
fonoaudiologia para auxiliar no seu tratamento.
Nos três casos, houve o uso de concentrado de hemácias filtradas com a
finalidade de reduzir as possíveis reações transfusionais. Neste estudo, apenas uma
14
paciente (caso 1) apresentou problemas renais, porém não houve necessidade de
diálise.
Tratamentos de suporte utilizam antiagregante plaquetário e infusão de
prostaciclina. 21 Esta última é importante contra a agregação plaquetária, uma vez
que atua na vasodilatação quando secretada pelas células endoteliais.22 Nos
prontuários analisados não houve a menção do uso de antiagregante plaquetário e
prostaciclina para nenhuma das pacientes, provavelmente pela forma da evolução
da doença nestes casos.
O aporte vitamínico de acido fólico e vitamina B12 foi utilizada somente pela
paciente 1, a fim de suprir a demanda da produção de novas células, em
decorrência do evento trombótico.21 Já a reposição com minerais (potássio,
magnésio e cálcio) foi realizada em todos os casos.
ADAMTS13 na PTT
A dosagem da ADAMTS13 não interfere no diagnóstico e na conduta adotada
para o tratamento da PTT. A sua importância está relacionada ao prognóstico do
paciente. 3 Pacientes diagnosticados com PTT apresentam deficiência de
ADAMTS13, que pode ser mensurada através do ensaio imunoenzimático Western
Blot. Este ensaio quantifica os níveis de ADAMTS13 na amostra do paciente através
do anticorpo IgG anti-ADAMTS13.8
Segundo estudos retrospectivos, a inibição da ADAMTS13 é baseada em um
defeito funcional que impede a clivagem de multímeros de alto peso molecular do
fator de FvW da circulação sanguínea, ou seja, a ADAMTS13 perde sua capacidade
de controlar a presença e a atuação do FvW que atuará de forma exacerbada e
patológica. 1,17
Alterações nos níveis de ADAMTS13 em pacientes com PTT pode ser
ocasionada por mutações que acarretam a diminuição ou ausência da mesma.
Atualmente estão identificadas cerca de 50 mutações nesta metaloprotease, sendo a
de tipo missense a mais comum e relacionada à perda da função. Sua prevalência é
de 60% em relação a outros tipos de mutações encontradas na PTT congênita. 23,24,
25.
Na PTT congênita, a atividade desta enzima está reduzida ou ausente e na
forma adquirida ou imunológica, seus níveis estarão apenas diminuídos, devido
atuação do auto anticorpo IgG que inibirá sua atividade.8 O aparecimento deste
15
anticorpo é estimulado por infecções, doenças autoimunes, drogas, câncer e outros
fatores. Sendo que a relação desta imunoglobulina com o câncer está associada ao
avanço do adenocarcinoma gástrico, câncer de mama, e a quimioterapia. 8,26
Neste estudo, apenas duas pacientes tiveram amostras coletadas para esta
dosagem, porém o resultado não foi obtido, sendo inviabilizada a avaliação do
prognóstico dessas pacientes e a verificação de PTT congênita e adquirida.
Vale lembrar que a diminuição da ADAMTS13 no plasma também tem sido
relatada em outras condições patológicas, como na CIVD, sepse, hepatopatias e
infecção por Plasmodium falciparum. 27
CONCLUSÃO
Concluímos que a avaliação da agilidade e qualidade no diagnóstico e
prognóstico dos pacientes tratados, demanda de inúmeros fatores para obter a
eficácia desejada. O tempo de espera entre diagnóstico e tratamento encontrado
nesta pesquisa é aceitável pela necessidade de realização de exames para
diagnóstico diferencial que necessitou de laboratórios de apoio para realização de
alguns exames. Entretanto a falta de UTI, kits para realização de suporte
hemoterápico e a não realização ou não obtenção do resultado da dosagem
enzimática da ADAMTS13, são destacados como pontos negativos para um
prognóstico favorável.
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19
APÊNDICE 1 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Secretaria de Estado de Saúde- SES
Hospital de Base do Distrito Federal – HBDF
Núcleo de Hematologia e Hemoterapia-NHH
Projeto de parceria Núcleo de Hematologia e Hemoterapia HBDF/ Faculdades
Integradas Promove de Brasília – ICESP.
Você está sendo convidado a participar do projeto: Casuística de Púrpura
Trombocitopênica Trombótica no HBDF.
O nosso objetivo é realizar um estudo dos casos dos pacientes com Púrpura
Trombocitopênica Trombótica - PTT a fim de verificar a importância da agilidade do
atendimento no prognóstico dos pacientes tratados neste serviço de saúde. A
pesquisa ocorrerá no Hospital de Base do Distrito Federal e na Faculdades
Integradas Promove de Brasília.
Você receberá todos os esclarecimentos necessários antes e no decorrer da
pesquisa e lhe asseguramos que todos os dados pessoais e coletados durante a
pesquisa serão mantidos no mais rigoroso sigilo, através da omissão total de
quaisquer informações que permitam identificá-lo. Os participantes serão
identificados no estudo através de um número para proteger qualquer informação
pessoal.
Todos os resultados deste estudo serão publicados apenas em forma generalizada
em relatórios, congressos e revistas científicas, sejam eles favoráveis ou não, e não
incluirão qualquer informação que identificará você como sujeito do estudo.
Não haverá nenhuma forma de pagamento pela participação no estudo e caso você
se recuse a participar, sua vontade será respeitada. Você não terá nenhum ganho
financeiro, e também nenhum gasto por participar deste estudo. A participação é
voluntária e você poderá se retirar do estudo a qualquer momento, sem prejuízo,
bastando informar a um dos pesquisadores responsáveis.
20
A participação envolverá a autorização do paciente para revisão de seu prontuário
clínico. Isto significa que você não terá que passar por consultas extras ou receber
qualquer medicação ou tratamento que normalmente receberia.
Possíveis riscos e benefícios:
A pesquisa para a qual você está sendo convidado a participar não causará riscos,
visto que se baseará na coleta de dados do prontuário clínico. A análise dos dados
pode não trazer benefícios diretos a você, mas poderá gerar informações valiosas
para um tratamento mais eficaz dos pacientes com púrpura trombocitopênica
trombótica.
Outras informações:
Caso tenha dúvida sobre seus direitos como paciente de pesquisa, você poderá
entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa, que avaliou e aprovou a
realização deste estudo neste hospital, pelo telefone (61) 3325-4955 ou e-
mail: [email protected].
Este documento foi elaborado em duas vias, uma ficará com você e a outra com o
pesquisador responsável. Caso você alguma dúvida pergunte aos pesquisadores
antes de assiná-lo.
Maiores esclarecimentos:
Se, a qualquer momento você tiver alguma pergunta referente ao estudo, procure
um dos pesquisadores responsáveis:
1- Msc. Graciana Souza Lordelo de Carvalho
Núcleo de Hematologia e Hemoterapia do HBDF
Fone (61) 33151790
E-mail:[email protected]
2- Esp. João Rogério Cardoso de Oliveira
Núcleo de Hematologia e Hemoterapia do HBDF
Fone: (61) 33151790
21
E-mail: [email protected]
3- Msc. Graziela Silveira Araújo
Faculdades Integradas Promove de Brasília
Coordenadora do curso de Biomedicina
Fone: (61) 3047-9620
E-mail: [email protected]
Concordo em participar como voluntário da pesquisa: Casuística de Púrpura
Trombocitopênica Trombótica no HBDF, uma vez que compreendi o que está
explicado no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido que acabei de ler e que
todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pela equipe responsável pelo estudo.
Brasília, ____ de ______________ de 20____.
Nome: __________________________________________________
Assinatura:_______________________________________________
Pesquisador: _____________________________________________
Assinatura: _______________________________________________
