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1 FARMÁCIA CONFIANÇA - ERMESINDE Andreia Solange Sarabando Pinho

FARMÁCIA CONFIANÇA - ERMESINDE - … – Ácido Desoxirribonucleico DRGE – Doença do Refluxo Gastro-Esofágico EIE – Esfíncter Inferior do Esófago FIFO

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  • 1

    FARMCIA CONFIANA - ERMESINDE

    Andreia Solange Sarabando Pinho

  • i

    FACULDADE DE FARMCIA DA UNIVERSIDADE DO PORTO

    MESTRADO INTEGRADO EM CINCIAS FARMACUTICAS

    RELATRIO DE ESTGIO PROFISSIONALIZANTE

    FARMCIA CONFIANA

    FEVEREIRO DE 2014 A AGOSTO DE 2014

    Relatrio realizado no mbito da unidade curricular de estgio

    do Mestrado Integrado em Cincias Farmacuticas

    Autora: Andreia Solange Sarabando Pinho | 200704076

    Orientador: Dr. Elsa Moreira

    ________________________________________________

    Tutor FFUP: Prof. Doutora Helena Vasconcelos

    _________________________________________________

    Janeiro de 2015

  • ii

    Declarao de integridade

    Eu, Andreia Solange Sarabando Pinho, abaixo assinado, n 200704076, aluna do

    Mestrado Integrado em Cincias Farmacuticas da Faculdade de Farmcia da

    Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaborao deste

    documento.

    Nesse sentido, confirmo que NO incorri em plgio (ato pelo qual um indivduo,

    mesmo por omisso, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes

    dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a

    outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso

    colocado a citao da fonte bibliogrfica.

    Faculdade de Farmcia da Universidade do Porto, ____ de __________ de ______

    Assinatura: ______________________________________

  • iii

    RESUMO

    Aps concluso da parte terica do curso de Cincias Farmacuticas, iniciou-se

    uma nova etapa na minha formao, na qual foi possvel aplicar os conhecimentos

    adquiridos no decorrer do curso, assim como desenvolver novas competncias, de

    carter prtico, tornando-me mais apta para lidar com as diversas situaes no balco de

    uma farmcia.

    Este relatrio encontra-se dividido em duas partes, sendo que a primeira consiste

    numa breve descrio das atividades desenvolvidas por mim no decorrer do estgio, bem

    como alguns aspetos mais significativos da minha formao, ministrada pela Dra. Elsa

    Moreira. A segunda parte contempla trs temas, que foram desenvolvidos, tendo em

    conta as necessidades dos utentes da farmcia Confiana, no mbito da educao para

    a sade.

    Deste modo, so abordados: o p diabtico, destacando-se o papel do

    farmacutico, no alerta da populao para medidas que retardem a progresso da

    diabetes e complicaes associadas; refluxo gastro-esofgico, nomeadamente

    sinais/sintomas e tratamento e, por fim, insuficincia venosa, que um problema que no

    afeta apenas as mulheres e cuja preveno de extrema importncia.

    Palavras-chave: Estgio; Farmcia Comunitria; P Diabtico; Refluxo Gastro-

    esoffico; Insuficincia Venosa.

  • iv

    LISTA DE ABREVIATURAS

    ANF Associao Nacional de Farmcias

    ATP Adenosina Trifosfato

    BI Bilhete de Identidade

    CC Carto de Cidado

    DCI Denominao Comum Internacional

    DNA cido Desoxirribonucleico

    DRGE Doena do Refluxo Gastro-Esofgico

    EIE Esfncter Inferior do Esfago

    FIFO First in, First out

    GSH Glutationa (forma reduzida)

    HCG Hormona Gonadotrofina Corinica Humana

    INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Sade I.P.

    ITB ndice Tornozelo-Brao

    IVA Imposto sobre o Valor Acrescentado

    MNSRM Medicamento No Sujeito a Receita Mdica

    MSRM Medicamento Sujeito a Receita Mdica

    OMS Organizao Mundial da Sade

    ONSA Observatrio Nacional de Sade

    PARP Poli (ADP-Ribose) Polimerase

    PIC Preo Impresso na Cartonagem

    PVF Preo de Venda Farmcia

    PVP Preo de Venda ao Pblico

    ROS Espcies Reativas de Oxignio

    RTEIE Relaxamento Transitrio do Esfncter Inferior do Esfago

    SAMS Servios de Assistncia Mdico-Social

    SIGREM Sistema Integrado de Gesto de Resduos

    SNC Sistema Nervoso Central

    SNS Sistema Nacional de Sade

  • v

    LISTA DE FIGURAS

    FIGURA 1 - Esquematizao da via dos poliis. A glucose d origem ao sorbitol por

    ao da aldose redutase, posteriormente o sorbitol passivel de sofrer oxidao e

    originar frutose. 17

    FIGURA 2 - Locais para avaliao plantar com o monofilamento de Semmes-

    Weinstein. Os pontos azuis so os mais utilizados. 20

    FIGURA 3 - Fisiopatologia da DRGE. A DRGE resulta de um desequilbrio entre os

    fatores de defesa (barreira anti-refluxo, barreirada mucosa, limpeza do cido) e os fatores

    de agresso da mucosa esofgica (acidez gstrica, contedo duodenal e volume de

    cido). 24

    FIGURA 4 - Esofagite causada por refluxo. As setas a vermelho indicam as eroses

    da parede do esfago. 26

    FIGURA 5 - Representao de dois tipos de complicaes observados na DRGE:

    esofagite (A) e de estenose (B). 27

    FIGURA 6 - Representao do esfago de Barrett. (A) microfotografia

    representativa da presena de epitlio colunar na poro inferior do esfago, substituindo

    o epitlio escamoso normal do esfago. (B) presena de cor salmo ou cor vermelha

    semelhante mucosa gstrica, recobrindo a poro proximal juno esfago. 27

    FIGURA 7 - Vrias medidas a adotar no tratamento no medicamentoso da DRGE,

    desde evitar o tabagismo, consumo excessivo cafeina, bebidas alcolicas, entre outros.

    29

    FIGURA 8 - Fundoplicatura de Nissen. O excesso de tecido do estmago

    enrolado em torno do esfago e suturado nessa posio de forma a aumentar a presso

    em volta do esfncter esofgico inferior enfraquecido. 30

    FIGURA 9 - Representao esquemtica da acumulao de eritrcitos no interior

    das veias. 36

    FIGURA 10 - Vrios sintomas observados perante uma situao de insuficincia

    venosa, desde pernas inchadas, a alteraes na pigmentao da pele, varizes e em

    casos extremos aparecimento de lceras na pele. 37

    file:///C:/Users/Diana%20e%20Fernando/Downloads/Farmcia%20Confiana_v2%20(2).docx%23_Toc409002077file:///C:/Users/Diana%20e%20Fernando/Downloads/Farmcia%20Confiana_v2%20(2).docx%23_Toc409002077file:///C:/Users/Diana%20e%20Fernando/Downloads/Farmcia%20Confiana_v2%20(2).docx%23_Toc409002077

  • vi

    NDICE

    RESUMO ........................................................................................................................................ III

    LISTA DE ABREVIATURAS ........................................................................................................... IV

    LISTA DE FIGURAS ....................................................................................................................... V

    NDICE ........................................................................................................................................... VI

    Parte I - Atividades desenvolvidas no mbito do estgio profissionalizante

    1. INTRODUO............................................................................................................................ 1

    2. FARMCIA CONFIANA ........................................................................................................... 1

    2.1 Localizao e horrio de funcionamento ............................................................................. 1

    2.2 Perfil dos utentes .................................................................................................................. 1

    2.3 Recursos humanos .............................................................................................................. 2

    3. DESCRIO DO ESPAO FSICO DA FARMCIA .................................................................. 2

    3.1 Espao exterior..................................................................................................................... 2

    3.2 Espao interior...................................................................................................................... 2

    - Zona de atendimento ao pblico: ......................................................................................... 3

    - Gabinete de atendimento privado: ....................................................................................... 3

    - Zona de receo de encomendas:....................................................................................... 3

    - Zona de armazenamento: .................................................................................................... 3

    - Laboratrio: .......................................................................................................................... 4

    - Vestirio: .............................................................................................................................. 4

    - Instalaes sanitrias: .......................................................................................................... 4

    4. GESTO DE MEDICAMENTOS ................................................................................................ 4

    4.1 Programa informtico ........................................................................................................... 4

    4.2 Gesto de stocks ............................................................................................................... 4

    4.3 Aprovisionamento e encomendas ........................................................................................ 5

    4.3.1 Receo de encomendas .............................................................................................. 5

    4.3.2. Marcao de preos ..................................................................................................... 6

    4.3.3. Controlo de prazos de validade.................................................................................... 6

    5. RECEITURIO ........................................................................................................................... 7

    6. REGIMES DE COMPARTICIPAO ......................................................................................... 8

    7. DISPENSA DE MEDICAMENTOS ............................................................................................. 8

    7.1 Medicamentos no sujeitos a receita mdica: ..................................................................... 8

    7.2 Medicamentos sujeitos a receita mdica: ............................................................................ 9

    7.2.1 Estupefacientes e psicotrpicos: ................................................................................. 10

    7.3 Medicamentos de uso veterinrio ...................................................................................... 10

    7.4 Medicamentos manipulados: .............................................................................................. 10

    7.5 Produtos fitoteraputicos .................................................................................................... 11

    8. MEDIO DE PARMETROS BIOQUMICOS ....................................................................... 12

    9. VALORMED ............................................................................................................................. 12

    10. CONCLUSO E AGRADECIMENTOS .................................................................................. 13

    Parte II - Trabalhos desenvolvidos no mbito da educao para a sade

    P DIABTICO ................................................................................................................................ 15

    1. ENQUADRAMENTO ................................................................................................................ 15

    2. DEFINIO .............................................................................................................................. 16

    3. EPIDEMIOLOGIA ..................................................................................................................... 16

    4. FISIOPATOLOGIA ................................................................................................................... 16

    5. NEUROPATIA E P NEUROPTICO ...................................................................................... 17

    6. P DIABTICO NEUROISQUMICO ...................................................................................... 18

    7. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ................................................................................................ 19

    8.TERAPIAS ................................................................................................................................. 21

  • vii

    9. PAPEL DO FARMACUTICO .................................................................................................. 21

    DOENA REFLUXO GASTRO-ESOFGICO ................................................................................ 23

    1. ENQUADRAMENTO ................................................................................................................ 23

    2. DEFINIO .............................................................................................................................. 23

    3. EPIDEMIOLOGIA ..................................................................................................................... 23

    4. FISIOPATOLOGIA DA DRGE .................................................................................................. 24

    5. COMPLICAES DA DRGE.................................................................................................... 26

    6. DIAGNSTICO......................................................................................................................... 28

    7. TRATAMENTO ......................................................................................................................... 28

    8. DRGE E PNEUMOPATIAS ....................................................................................................... 31

    INSUFICINCIA VENOSA ............................................................................................................... 35

    1. ENQUADRAMENTO ................................................................................................................ 35

    2. DEFINIO .............................................................................................................................. 35

    3. EPIDEMIOLOGIA ..................................................................................................................... 35

    4. FISIOPATOLOGIA ................................................................................................................... 36

    4.1 Causas ............................................................................................................................... 36

    4.2 Sintomas ............................................................................................................................. 36

    5. DIAGNSTICO ........................................................................................................................ 37

    6. TRATAMENTO ......................................................................................................................... 38

    7. PREVENO ........................................................................................................................... 39

    REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................................................. 40

    ANEXOS ....................................................................................................................................... 45

  • viii

    PARTE I

    ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO MBITO DO

    ESTGIO PROFISSIONALIZANTE

  • 1

    1. INTRODUO

    Atualmente, o farmacutico ultrapassa o simples papel de dispensar medicamentos,

    encontrando-se devidamente vocacionado para exercer, de forma consciente, uma

    interveno ativa junto do utente, de modo a garantir o seu bem-estar e a melhoria

    contnua da sua qualidade de vida. Deste modo, assume o compromisso de garantir a

    segurana na utilizao do medicamento, bem como, de que dele possam ser

    aproveitados todos os benefcios, para uma teraputica de sucesso.

    O farmacutico deve prestar um servio de qualidade acoplado transparncia,

    desempenhando um papel constantemente ativo na promoo da sade. Deve tambm

    auxiliar o utente, no que diz respeito ao modo de utilizao e conservao do

    medicamento, alert-lo para os possveis efeitos secundrios e inform-lo dos perigos

    inerentes automedicao, promovendo o uso racional do medicamento.

    A sade um dos bens mais preciosos do ser humano, sendo que o farmacutico

    procura ampliar o seu leque de conhecimentos e alargar a sua interveno junto da

    populao.

    No podemos esquecer a vertente comercial, contudo o bom senso e os princpios

    ticos e deontolgicos no permitem ao farmacutico esquecer que a sua principal

    preocupao o bem-estar do utente.

    2. FARMCIA CONFIANA

    2.1 Localizao e horrio de funcionamento

    A Farmcia Confiana situa-se na Rua Rodrigues de Freitas n.1400, em

    Ermesinde. Em frente farmcia encontra-se a estao ferroviria de Ermesinde. O meio

    envolvente predominantemente comercial e habitacional, o que contribui para que a sua

    localizao seja privilegiada, sendo que a rua dotada de muito movimento. No Anexo I,

    encontra-se uma fotografia da entrada principal da Farmcia Confiana.

    O horrio de funcionamento da farmcia de segunda a sexta das 9h00 s 20h00 e

    sbados das 9h00 s 19h00.

    2.2 Perfil dos utentes

    O perfil dos utentes condicionado pela localizao da farmcia. Devido elevada

    densidade populacional nas proximidades, verifica-se que o perfil de utentes bastante

    heterogneo, sendo que os idosos tm predominncia, relativamente aos jovens e

    adultos.

  • 2

    2.3 Recursos humanos

    Os recursos humanos so a base do funcionamento de qualquer tipo de

    organizao, especialmente na Farmcia Comunitria, em que estamos em contato

    permanente com o pblico. So os recursos humanos que marcam a diferena,

    conferindo individualidade farmcia. A equipa tcnica da Farmcia Confiana

    completa, quer a nvel de conhecimento cientfico, quer no que diz respeito s relaes

    humanas, realando-se o esprito de equipa e o profissionalismo, dedicao e carinho

    prestados no atendimento. constituda por 9 elementos com funes bem definidas:

    Dra. Raquel Freitas Diretora Tcnica;

    Dra. Elsa Moreira Farmacutica;

    Dra. Alexandra Freitas Ajudante Tcnica / Gestora;

    Fernanda Nogueira Ajudante Tcnica;

    Dra. Patrcia Silva Tcnica de Farmcia;

    Dr. Antnio Pereira Tcnico de Farmcia;

    Dra. Catarina Marques Tcnica de Farmcia;

    Dra. Lara Sousa Tcnica de Farmcia;

    Snia Auxiliar de Limpeza.

    3. DESCRIO DO ESPAO FSICO DA FARMCIA

    3.1 Espao exterior

    fundamental que o espao exterior da farmcia seja facilmente visvel e

    identificvel, assim como permita o acesso a qualquer potencial utente, incluindo idosos,

    crianas e deficientes. Deste modo, de acordo com o disposto no Decreto-Lei n.

    307/2007 de 31 de Agosto, a farmcia Confiana possui a inscrio Farmcia e a cruz

    verde [1].

    Na porta principal, encontra-se toda a informao relativa ao horrio de

    funcionamento e s farmcias do municpio em regime de servio permanente. Nas duas

    montras exteriores faz-se a divulgao de determinados produtos ou campanhas

    promocionais em vigor, tendo em conta a sazonalidade.

    3.2 Espao interior

    O espao interior de uma farmcia deve reunir todas as condies que

    proporcionem ao utente um atendimento profissional, harmonioso e tranquilo.

  • 3

    - Zona de atendimento ao pblico:

    A farmcia Confiana possui um espao amplo, bem iluminado e devidamente

    ventilado, destinado ao atendimento. Nesta zona podemos observar que os produtos se

    encontram estrategicamente arrumados por seces, criando-se zonas quentes e frias de

    exposio. de notar que nas zonas quentes (primeira linha de viso) predominam os

    produtos de maior necessidade de destaque.

    No balco esto localizados quatro terminais informticos, quatro caixas e dois

    terminais multibanco, o que permite um atendimento individualizado do utente.

    Ao alcance apenas dos funcionrios existe uma rea constituda por gavetas

    metlicas deslizantes, na qual se efetua o armazenamento do stock ativo de

    medicamentos sujeitos a receita mdica e por armrios de prateleiras abertas, nos quais

    se encontram produtos de elevada rotatividade.

    - Gabinete de atendimento privado:

    No gabinete de atendimento privado realiza-se a determinao dos parmetros

    bioqumicos, servindo tambm de espao para consultas de audiologia, receo de

    delegados de informao mdica e formaes prestadas aos funcionrios. neste local

    que efetuado um atendimento mais personalizado ao utente, caso haja necessidade.

    - Zona de receo de encomendas:

    Numa zona mais interna, existe um local reservado receo de encomendas, no

    qual se encontra um terminal informtico, uma impressora e um fax, destinando-se

    receo das encomendas dirias e manuais dos armazenistas.

    possvel observar tambm, um conjunto de prateleiras adequadas ao arquivo de

    toda a documentao, nomeadamente faturas, guias de remessa, entre outras. Esta zona

    dotada de um frigorfico para armazenamento dos medicamentos que requerem

    temperaturas baixas de conservao, bem como de armrios nos quais se arrumam os

    champs, loes e ps cutneos.

    - Zona de armazenamento:

    O armazm amplo e constitudo por armrios de prateleiras abertas nos quais

    os medicamentos so ordenados por ordem alfabtica, sendo que os genricos se

    encontram separados dos medicamentos de marca. Os aerossis, colrios e

    cremes/pomadas so arrumados em prateleiras distintas, devidamente identificadas, de

    acordo com a categoria farmacutica, semelhana dos xaropes e gotas.

  • 4

    - Laboratrio:

    O laboratrio encontra-se em contato com a zona da receo de encomendas, e

    neste local que se procede preparao dos manipulados e posterior acondicionamento.

    As matrias-primas para execuo dos mesmos so armazenadas em armrios

    fechados, sendo adequadamente acondicionadas, rotuladas e acompanhadas do

    respetivo boletim analtico. O material de laboratrio arrumado num armrio ao lado do

    das matrias - primas.

    - Vestirio:

    O vestirio localiza-se junto ao laboratrio e constitudo por armrios fechados

    onde os funcionrios da farmcia guardam os pertences pessoais. Existe tambm um

    sof, que possibilita o descanso do colaborador que faz o servio noturno.

    - Instalaes sanitrias:

    A farmcia dispe de duas casas de banho devidamente equipadas, uma para uso

    dos funcionrios e outra para uso dos utentes, incluindo deficientes.

    4. GESTO DE MEDICAMENTOS

    4.1 Programa informtico

    O programa informtico em vigor na farmcia o SIFARMA 2000, que consiste

    numa aplicao informtica desenvolvida pela Associao Nacional de Farmcias (ANF),

    no mbito da gesto diria de uma farmcia, no que diz respeito entrada e sada de

    mercadoria e todas as tarefas com ela relacionadas. De acordo com a sada do produto

    so propostas encomendas aos armazenistas, sendo que a Alliance Healthcare, a OCP e

    a Cofanor, constituem os armazenistas com quem a Farmcia Confiana trabalha

    diariamente, com predominncia da OCP. Para alm disso, o SIFARMA 2000 permite

    realizar a gesto de prazos de validade e a marcao de preos de produtos de venda

    livre.

    4.2 Gesto de stocks

    No mercado farmacutico existe uma vasta diversidade de produtos a

    comercializar, o que torna mais complexa a gesto de stocks. Esta condicionada pelo

    perfil dos utentes da farmcia, hbitos de prescrio dos mdicos, localizao da

    farmcia, sazonalidade dos produtos, fundo de maneio da farmcia, aes de marketing,

    condies de pagamento, frequncia de entregas, sadas, entre outros. Tendo em conta

    estes parmetros definido um stock mnimo, que quando se atinge, gera uma

  • 5

    encomenda de modo a ser reposto o stock mximo, evitando assim ruturas de stock e a

    subsequente insatisfao dos utentes. As encomendas geradas automaticamente podem

    ser revistas e alteradas, sendo depois enviadas ao fornecedor via modem. Caso haja

    falta de um produto solicitado, poder proceder-se sua encomenda via telefnica,

    procurando responder s necessidades do utente o mais rpido possvel.

    Na Farmcia Confiana, a encomenda automtica aos grossistas para reposio do

    stock feita duas vezes por dia.

    4.3 Aprovisionamento e encomendas

    4.3.1 Receo de encomendas

    Quando se receciona uma encomenda fundamental verificar se, realmente, se

    destina farmcia em questo, sendo que, para tal, verifica-se o documento de

    identificao exterior que acompanha a mesma.

    Em primeiro lugar, retiram-se os produtos que so destinados ao armazenamento

    no frigorfico, os quais so adequadamente transportados em recipientes com placas

    refrigeradas. Seguidamente, renem-se as guias de remessa/faturas referentes

    encomenda, as quais so enviadas em duplicado.

    Iniciamos a receo da encomenda com a introduo do nmero de guia/fatura,

    procedendo depois, leitura tica do cdigo de cada produto que constitui a encomenda.

    No que diz respeito aos produtos sujeitos a receita mdica, verificamos o preo de venda

    ao pblico (PVP), que consta na cartonagem (PIC), tendo em ateno as possveis

    flutuaes de preo. Verificamos, igualmente, o prazo de validade e se o nmero de

    produtos recebidos corresponde ao nmero de produtos faturados. importante

    averiguar o estado de conservao da embalagem. Quanto aos produtos no sujeitos a

    receita mdica, verificamos o preo faturado farmcia (PVF) e colocamos a margem de

    comercializao associada a cada produto.

    Os produtos que esto em falta so transferidos para outro armazenista, de modo a

    poder ser realizada uma nova encomenda, evitando assim, que ocorram ruturas de

    stock. De seguida, as faturas so arquivadas por ordem cronolgica, na capa do

    respetivo fornecedor. de salientar, que as encomendas concretizadas via telefnica so

    rececionadas de forma diferente, requerendo a criao de uma encomenda manual

    prvia.

    Note-se que, se a embalagem de algum produto se encontrar danificada, o PVP

    impresso na cartonagem no corresponda ao PVP faturado ou o prazo de validade seja

    curto, procede-se devoluo ao respetivo fornecedor.

  • 6

    Os psicotrpicos e estupefacientes so sempre acompanhados por uma requisio

    em duplicado, posteriormente assinada e carimbada pela Dra. Elsa Moreira, em que o

    duplicado devolvido ao armazenista e o original fica na farmcia, para ser devidamente

    arquivado. Aps receo da encomenda, os medicamentos so arrumados tendo em

    conta os prazos de validade, de modo a serem dispensados primeiramente os

    medicamentos de validade inferior.

    4.3.2. Marcao de preos

    Segundo o disposto no Decreto-Lei n. 176/2006 de 30 de Agosto, o regime de

    preos dos medicamentos sujeitos a receita mdica e dos medicamentos no sujeitos a

    receita mdica comparticipados fixado por decreto-lei [2].

    O Decreto-Lei n. 25/2011 de 16 de Junho estabelece obrigatoriedade da

    indicao do preo de venda ao pblico na rotulagem dos medicamentos [3].

    Os medicamentos sujeitos a receita mdica (MSRM) possuem PVP pr-

    estabelecido que impresso na cartonagem. Os medicamentos no sujeitos a receita

    mdica (MNSRM) e outros produtos de venda livre que chegam farmcia so isentos

    de PVP na embalagem, sendo, deste modo, marcados tendo em conta o preo de custo,

    acrescido da taxa de imposto sobre o valor acrescentado (IVA) e da margem de lucro,

    legalmente permitida.

    Aps aprovao da encomenda, os produtos so arrumados, tendo em conta a

    regra do First in, First out (FIFO).

    A fatura rubricada pelo profissional que executou o processo e, devidamente

    arquivada.

    4.3.3. Controlo de prazos de validade

    Os prazos de validade so monitorizados e atualizados diariamente, no momento

    em que a encomenda rececionada e, mensalmente, emitindo-se uma listagem, que

    inclui os produtos cuja validade expira nos trs meses seguintes. Deste modo, possvel

    verificar se, na realidade, os prazos de validade esto corretos ou se necessrio

    proceder sua alterao. Quando a validade est a terminar, os produtos so recolhidos

    e efetuada a devoluo ao armazenista, em conjunto com uma nota de devoluo.

    Como resultado da devoluo, pode ser emitida uma nota de crdito ou ocorrer a

    substituio pelo mesmo produto com prazo de validade mais longo ou, caso o

    fornecedor no aceite a devoluo, o produto retorna farmcia. A execuo de uma

    devoluo acompanhada pela comunicao Autoridade Tributria, segundo as vias

  • 7

    legalmente previstas, assim como pela impresso de guias de transporte,

    convenientemente assinadas e carimbadas.

    5. RECEITURIO

    Desde o dia 1 de Junho de 2012, a prescrio de medicamentos realizada por

    substncia ativa ou Denominao Comum Internacional (DCI), segundo a Portaria n.

    137-A/2012, de 11 de Maio, acompanhada da dosagem, forma farmacutica,

    apresentao e tamanho de embalagem e posologia, o que nem sempre se verifica. Nos

    casos em que permitido por lei, a prescrio feita por nome comercial do

    medicamento ou do titular de autorizao de introduo no mercado. Deste modo, o

    farmacutico deve certificar-se se o medicamento prescrito corresponde a um

    medicamento de marca cujo genrico similar comparticipado no existe ou se h

    justificao tcnica por parte do mdico prescritor. Neste ltimo caso, o mdico deve

    referir na receita qual a exceo em questo. Existem 3 situaes previstas para a

    justificao tcnica:

    Exceo a) do n. 3 do art. 6. - medicamentos com margem ou ndice

    teraputico estreito, podendo apenas ser dispensado o medicamento que consta na

    receita, isto , o utente no pode exercer o direito de opo por outro medicamento

    contendo o mesmo princpio ativo. Esta justificao apenas permitida para os

    medicamentos identificados na lista definida pela Autoridade Nacional do

    Medicamento e Produtos de Sade I.P. (Infarmed).

    Exceo b) do n. 3 do art. 6. - Reao adversa prvia - o farmacutico

    apenas pode dispensar o medicamento que consta na receita.

    Exceo c) do n. 3 do art. 6. - continuidade de tratamento superior a 28

    dias- Neste caso o utente tem o direito de optar por medicamentos semelhantes ao

    prescrito, desde que sejam mais econmicos.

    A prescrio deve de ser efetuada via eletrnica, exceto em caso de falncia

    informtica, inadaptao do prescritor, prescrio ao domiclio ou um mximo de 40

    receitas por ms [4].

    de salientar que, as farmcias devem possuir em stock, no mnimo trs

    medicamentos de cada grupo homogneo (mesma substncia ativa, forma farmacutica

    e dosagem), entre os cinco mais baratos, devendo dispensar ao utente o mais barato.

    Caso a farmcia no tenha em stock o medicamento mais barato, deve tentar adquiri-lo

    no espao de 12 horas, sem qualquer custo acrescido para o utente [4].

  • 8

    6. REGIMES DE COMPARTICIPAO

    So diversas as entidades responsveis pela comparticipao parcial ou total do

    valor dos medicamentos, contudo na Farmcia Confiana, as mais frequentes so o

    Servio Nacional de Sade (SNS) (regime geral, pensionistas e diplomas), Servios de

    Assistncia Mdica Social (SAMS), Svida-EDP e Multicare.

    Note-se que, entre o SNS e algumas entidades como os SAMS, surgiram sistemas

    de complementaridade na comparticipao, sendo que os utentes que beneficiam destes

    subsistemas de sade so portadores de um carto de apresentao obrigatria na

    farmcia.

    Relativamente aos diplomas, o Estado comparticipa medicamentos utilizados no

    tratamento de certas patologias ou grupos especiais de utentes, que esto devidamente

    listados. Esta lista inclui patologias como alzheimer, lpus, paramiloidose, doena

    inflamatria intestinal, psorase, entre outros, sendo que algumas das patologias referidas

    requerem que a receita seja prescrita unicamente por mdicos de determinada

    especialidade. de salientar, que a comparticipao do medicamento pode ser dirigida

    somente a determinadas indicaes teraputicas fixadas no diploma que estabelece a

    comparticipao, sendo que para que possa ser executada deve constar na receita o

    diploma correspondente.

    7. DISPENSA DE MEDICAMENTOS

    O farmacutico apresenta-se como um elemento essencial na sociedade, que se

    responsabiliza pela sade e bem-estar do utente, contribuindo assim para incrementar a

    sua qualidade de vida. Deste modo, o seu papel passa, no s pelo aconselhamento

    relativo ao uso racional dos frmacos e a monitorizao dos utentes, mas tambm pela

    prestao de esclarecimentos relativos aos medicamentos. dotado, simultaneamente,

    de capacidade de sensibilizar o utente para a importncia da adoo de estilos de vida

    saudveis, bem como promover a adeso teraputica e prevenir o surgimento de

    reaes adversas face polimedicao. O farmacutico a ponte de ligao entre o

    mdico e o utente, sendo que, muitas vezes, os utentes dirigem-se primeiro farmcia e,

    em ltima instncia ao mdico. Cabe assim ao farmacutico a dispensa dos

    medicamentos, que se podem classificar em MSRM e MNSRM.

    7.1 Medicamentos no sujeitos a receita mdica:

    A automedicao uma situao frequente e preocupante nos dias de hoje, sendo

    que o farmacutico apresenta um papel fundamental na promoo do uso seguro, correto

  • 9

    e racional dos medicamentos. Deste modo, cabe ao farmacutico efetuar uma recolha

    consistente de dados sobre o utente, que inclui sinais/sintomas, durao dos mesmos,

    bem como eventual medicao habitual. Aps avaliao da situao, surge o

    aconselhamento, direcionado no sentido da preveno e tratamento dos sintomas e

    afees que no requerem consulta mdica, visto serem de carter autolimitado. A

    avaliao farmacutica e o encaminhamento para o mdico devem ter em conta aspetos

    como grupos de risco, reaes adversas a outro medicamento que o utente utiliza ou

    sintomas associados a outra patologia. O farmacutico deve sensibilizar o doente para

    adoo de estilos de vida saudveis, que podem ser suficientes para a resoluo do

    problema, e, caso recorra a um MNSRM, fornecer todas as informaes necessrias de

    forma clara e concisa, assegurando assim a eficcia e segurana do tratamento.

    importante que o utente entenda toda a informao que lhe foi transmitida, assim como

    esteja alerta para a possvel persistncia ou agravamento dos sintomas, sendo que,

    neste caso deve dirigir-se ao mdico.

    importante referir que, durante o estgio, me deparei com vrias situaes de

    automedicao, mediadas por sugesto de um conhecido, pela presena anterior de

    sintomas idnticos e prescrio mdica subsequente ou mesmo por influncia da

    publicidade nos diversos meios de comunicao.

    7.2 Medicamentos sujeitos a receita mdica:

    Os medicamentos sujeitos a receita mdica preenchem determinados requisitos,

    sendo assim classificados caso constituam um risco, mesmo sendo utilizados para a

    finalidade qual se destinam, e se uso ocorre na ausncia de vigilncia mdica; caso a

    sua utilizao se destine a um fim destinto da sua funo, o que pode constituir um risco

    para a sade; contenha substncias cuja atividade ou efeitos adversos ainda no se

    encontram completamente esclarecidos ou sejam prescritos com o intuito de serem

    administrados via parentrica.

    Podem ser agrupados em medicamentos de receita mdica renovvel,

    medicamentos de receita mdica no renovvel, medicamentos sujeitos a receita mdica

    especial e, por fim, medicamentos de receita mdica restrita, cujo uso se encontra

    reservado a certos meios especializados. Os medicamentos de receita mdica renovvel

    destinam-se a determinadas patologias ou tratamentos a longo prazo, podendo ser

    adquiridos mais do que uma vez sem nova prescrio mdica. As receitas apresentam

    trs vias com uma validade de seis meses. Quanto aos medicamentos de receita mdica

    no renovvel, a receita apenas vlida durante um perodo de 30 dias a contar da

    respetiva data de emisso.

  • 10

    7.2.1 Estupefacientes e psicotrpicos:

    Este grupo de medicamentos requer uma ateno redobrada, na medida em que

    so vulgarmente associados a atos ilcitos, sendo, deste modo, sujeitos a receita mdica

    especial. Contudo, so diversas as suas aplicaes, visto que atuam diretamente no

    sistema nervoso central, podendo ter propriedades depressoras ou estimulantes.

    Algumas das suas aplicaes incluem doenas do foro psiquitrico, oncologia,

    analgsicos e antitssicos. Estas substncias possuem alguns riscos associados,

    nomeadamente a habituao e, mesmo dependncia fsica e psquica, sendo, por isso

    fundamental que a sua utilizao ocorra mediante instruo e acompanhamento mdico.

    A dispensa desta classe de medicamentos requer a recolha de um conjunto de dados,

    que incluem o mdico prescritor, o nome do utente e a morada, e, no que diz respeito ao

    adquirente, igualmente o nome e morada, acompanhados da respetiva identificao

    (nmero de bilhete de identidade (BI) ou carto de cidado (CC), data, idade). de

    salientar que os estupefacientes e psicotrpicos so armazenados numa gaveta fechada,

    na zona da receo de encomendas, encontrando-se apenas ao alcance dos

    funcionrios.

    7.3 Medicamentos de uso veterinrio

    Os medicamentos de uso veterinrio so definidos como toda a substncia, ou

    associao de substncias, apresentada como possuindo propriedades curativas ou

    preventivas de doenas em animais ou dos seus sintomas, ou que possa ser utilizada ou

    administrada no animal com vista a estabelecer um diagnstico mdico-veterinrio ou,

    exercendo uma ao farmacolgica, imunolgica ou metablica, a restaurar, corrigir ou

    modificar funes fisiolgicas; [5]. Na farmcia Confiana, a procura deste tipo de

    medicamentos relativamente frequente, sendo esta, mais direcionada para

    desparasitantes internos e externos, contracetivos orais e antibiticos. de notar, que os

    medicamentos de uso veterinrio no so comparticipados, contudo alguns deles

    requerem a apresentao da prescrio do veterinrio.

    Uma grande diversidade de medicamentos de uso humano tambm utilizada

    pelos animais, principalmente os colrios, antiemticos e antibiticos.

    7.4 Medicamentos manipulados:

    Um medicamento manipulado : qualquer frmula magistral ou preparado oficinal

    preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacutico.

  • 11

    Atualmente, a prtica do fazer de acordo com a arte diminuiu, dado o

    desenvolvimento acentuado da indstria farmacutica. Contudo, a manipulao continua

    a ocupar um lugar distinto na teraputica medicamentosa, no s devido possibilidade

    de adaptar o tratamento medida de cada utente, mas tambm derivado flexibilidade

    nas doses e formas farmacuticas, sobretudo em crianas e idosos, em que ambos os

    parmetros referidos so fundamentais para que o tratamento seja efetivo.

    de realar que, em alguns casos, pode constituir a nica forma de tratamento,

    nomeadamente em utentes que possuem alguma via de administrao comprometida ou

    algum rgo.

    A nvel econmico podem ser vantajosos, uma vez que um medicamento

    manipulado preparado em doses exatas para o tratamento, evitando assim, as sobras

    e, consequentemente, o risco de automedicao ou de intoxicao.

    A portaria n. 594/2004 define as Boas Prticas de fabrico de medicamentos

    manipulados, visando garantir a qualidade dos mesmos [6].

    O preo deste tipo de medicamentos, calculado tendo em conta o valor das

    matrias-primas e materiais de embalagem para acondicionamento, assim como o valor

    dos honorrios. A Portaria n. 769/2004, de 1 de Julho define os critrios para o clculo

    do mesmo [7].

    No despacho n. 18694/2010 de 18 de Novembro, publicado em Dirio da

    Repblica, consta uma lista de manipulados que tm 30% de comparticipao, sendo os

    restantes no comparticipados [8].

    No decorrer do meu estgio tive a oportunidade de realizar alguns manipulados,

    nomeadamente a Soluo de Minoxidil a 5%, a Soluo oral de Trimetoprim a 1% e a

    Vaselina salicilada.

    7.5 Produtos fitoteraputicos

    Os produtos fitoteraputicos so medicamentos base de plantas

    regulamentados pelo Decreto-Lei n. 176/2006, de 30 de Agosto [2].

    As plantas, usadas desde a antiguidade, de forma simples, atualmente apresentam-

    se sob as mais diversas formas, nomeadamente cremes, xaropes, cpsulas, entre outras.

    A sua procura tem aumentado significativamente devido publicidade e ideia

    concebida de que estes produtos so completamente incuos.

    Deste modo, o farmacutico deve elucidar o utente relativamente aos riscos da sua

    utilizao incorreta ou abusiva.

  • 12

    Na Farmcia Confiana, momento de dispensa deste tipo de produtos, existe

    sempre o cuidado de fornecer todas as indicaes para uso correto, de forma clara, de

    modo aos benefcios se sobreporem aos riscos.

    8. MEDIO DE PARMETROS BIOQUMICOS

    Na farmcia Confiana realizada, diariamente, a monitorizao de parmetros

    bioqumicos como a presso arterial, glicmia, colesterol e triglicerdeos. Aps

    observao dos resultados obtidos para cada utente, estes so registados num carto

    destinado ao efeito. de salientar que na farmcia Confiana existe a especial

    preocupao em prestar um atendimento personalizado a cada utente, transmitindo-lhe

    toda a informao necessria, de modo a que, caso os valores obtidos se encontrem

    dentro dos valores de referncia, se mantenham, caso sejam superiores, atinjam a

    normalidade. Simultaneamente, so comunicadas um conjunto de medidas no

    farmacolgicas a adotar, assim como, prestados esclarecimentos relativos medicao

    ou sugestes de suplementos alimentares que auxiliam a minimizar os efeitos

    secundrios inerentes medicao. Embora com menos frequncia, tambm so

    efetuados testes de gravidez. O teste consiste na deteo da Hormona Gonadotrofina

    Corinica Humana (HCG) na urina, sendo a primeira urina da manh a mais eficaz, uma

    vez que possui uma concentrao superior desta hormona. A HCG produzida pela

    placenta nos primeiros 7 a 10 dias aps ocorrer fecundao e responsvel pela

    manuteno do corpo lteo ou corpo amarelo, assim como pela evoluo da gravidez. A

    maior parte dos testes de gravidez baseiam-se na presena de anticorpos num suporte

    slido, sendo que na presena de HCG ocorre a formao de um complexo corado que

    permite a visualizao do resultado. O resultado interpretado mediante o aparecimento

    de uma banda, a de controlo, ou duas bandas, sendo neste ltimo caso positivo.

    9. VALORMED

    O ValorMed surgiu em 1999, tendo como objetivo a gesto de resduos de

    embalagens vazias e medicamentos fora de uso.

    A implementao de um Sistema Integrado de Gesto de Resduos de Embalagens

    de Medicamentos (SIGREM) visa a existncia de um sistema autnomo, de modo a

    garantir a recolha e tratamento adequados dos resduos de medicamentos. Para alm da

    recolha das embalagens vazias e produtos fora de uso entregues pelos cidados nas

  • 13

    farmcias comunitrias tambm efetuada a recolha das embalagens de medicamentos

    e produtos de uso veterinrio provenientes das exploraes agrcolas.

    O ValorMed permite reduzir, no s a poluio causada por resduos de frmacos

    em contato com a natureza, mas tambm o consumo de medicamentos fora do prazo de

    validade e a possibilidade de ocorrer automedicao.

    10. CONCLUSO E AGRADECIMENTOS

    A realizao do estgio uma etapa determinante, na qual adquirimos a certeza de

    que estamos no caminho certo para a realizao profissional. Considero assim, ser o

    culminar de um longo percurso acadmico que nos confere a oportunidade de dar os

    primeiros passos na profisso que escolhemos.

    Agradeo a todos os intervenientes que contriburam para a minha formao, em

    especial: aos professores da Faculdade de Farmcia da Universidade do Porto, Prof.

    Doutora Helena Vasconcelos, Dra. Elsa Moreira e equipa da farmcia Confiana, por

    tudo o que me ensinaram, pela forma profissional e humana como o fizeram. Agradeo

    tambm aos meus pais, famlia e amigos por todo o amor e carinho que partilharam

    comigo nesta longa caminhada.

  • 14

    PARTE 2

    TRABALHOS DESENVOLVIDOS NO MBITO DA

    EDUCAO PARA A SADE

  • 15

    P DIABTICO

    1. ENQUADRAMENTO

    O p diabtico a principal causa de internamento das pessoas com diabetes e

    a principal causa de internamento prolongado. O p diabtico constitui assim, um

    problema com um elevado peso social e econmico que pe em risco a sustentabilidade

    dos sistemas de Sade e Segurana Social de qualquer pas, mas sobretudo dos pases

    em desenvolvimento, onde a pandemia da diabetes assume maior relevo. O mau controlo

    da glicemia e o tempo de evoluo da doena esto diretamente relacionados com

    diversas complicaes sistmicas da Diabetes Mellitus, sendo o p diabtico uma das

    mais importantes, quer pelas repercusses que tem na vida do doente, quer pelos custos

    socioeconmicos que lhe esto associados.

    Aps contato com os utentes da farmcia Confiana, especialmente durante a

    monitorizao dos parmetros bioqumicos, verifiquei que no havia um controlo regular

    da glicemia, assim como predominava a falta de conhecimento dos riscos associados a

    esta patologia. Neste sentido, elaborei um folheto informativo, disponvel no Anexo 2, no

    qual de forma clara e sucinta, alerto os utentes para as medidas de preveno do p

    diabtico.

    De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS) o p diabtico define-se

    como uma sndrome caracterizada por uma lcera no p, localizada abaixo do malolo,

    acompanhada de neuropatia e diferentes graus de isquemia e infeo. De seguida so

    apresentados alguns factos relativos ao p diabtico e importncia da sua preveno e

    tratamento:

    Como consequncia da Diabetes Mellitus, a cada 20 segundos um membro

    amputado em alguma parte do Mundo.

    So efetuadas em diabticos mais de 70% de todas as amputaes do membro

    inferior, resultando dessas amputaes mais de 70% de mortes.

    Mais de 85% das amputaes so precedidas de uma lcera que pode ser

    prevenida.

    Por ano estimado que, cerca de 4 milhes de pessoas desenvolvero uma nova

    lcera de p diabtico.

    Nos pases desenvolvidos, mais de 4% das pessoas com diabetes tm p

    diabtico, gastando 12-15% do oramento da sade destinado ao tratamento

    daquela entidade nosolgica. Nos pases em desenvolvimento o p diabtico

    consome 40% do oramento destinado para tratamento da diabetes.

  • 16

    2. DEFINIO

    A Diabetes Mellitus um distrbio metablico crnico de hiperglicemia, sendo

    responsvel por diversas complicaes, nomeadamente, a doena neuroptica, cujos

    principais fatores de risco so a hiperglicemia e hipertenso [9]. As extremidades dos

    membros e respetiva perda de sensibilidade, assim como sensao de dor e formigueiro,

    so os principais sintomas locais afetados pela doena neuroptica, assumindo a

    designao de neuropatia perifrica. A neuropatia perifrica resulta na perda de

    sensibilidade nas extremidades, bem como sensao de dor e formigueiro [9]. O p

    diabtico define-se como uma condio clnico-patognica de etiologia neuroptica,

    induzida por dano a nvel nervoso e vascular [10], resultante do estado de hiperglicemia

    prolongado, isoladamente ou em combinao com doena arterial perifrica [11]. As

    leses do p podem distinguir-se em neuropticas (65% dos casos) ou neuroisqumicas

    (35% dos casos) [11].

    3. EPIDEMIOLOGIA

    A patologia da diabetes encontra-se em expanso mundial sendo estimado que o

    seu ritmo de cerca de nove milhes de novos casos/ano. Segundo a OMS, estimado

    que em 2030 existam 552 milhes de diabticos, com uma taxa de prevalncia de 9.9%

    na populao adulta. Em Portugal, e de acordo com o Relatrio Anual de 2012 do

    Observatrio Nacional da Diabetes, por cada 100 000 habitantes o nmero de novos

    casos anuais diagnosticados oscila entre os 600 e 700, verificando-se uma maior

    incidncia na populao adulta entre os 20 e 79 anos, com cerca de 12,7%. Esta taxa

    sobe para 27,1% se considerada apenas a populao entre os 60 e os 79 anos de idade.

    Encontra-se ainda descrito no mesmo relatrio que a taxa de pr-diabetes na populao

    entre os 20 e os 79 anos cifra-se em 26,5%, significando que mais de um tero dos

    portugueses so diabticos ou pr-diabticos.

    4. FISIOPATOLOGIA

    A fisiopatologia das alteraes que surgem nos ps dos diabticos complexa e

    envolve mltiplos processos. De seguida, alguns pontos que se consideram da mxima

    importncia sero descritos. A hiperglicemia prolongada o elo comum que une os trs

    pilares responsveis pela formao da lcera no p dos diabticos: neuropatia, isquemia

    e infeo [11].

  • 17

    5. NEUROPATIA E P NEUROPTICO

    A neuropatia perifrica responsvel pela perda da sensibilidade que transforma o

    p mais suscetvel ulcerao, pois potencia a perda de perceo de traumatismos

    fsicos (causados, por exemplo, pela utilizao de sapatos apertados), qumicos e

    trmicos (como gua demasiado quente na lavagem dos ps) [12].

    Deformaes nos ps podem surgir como resultado de neuropatia, bem como

    fissuras e calos por secura da pele, relacionada com neuropatia do sistema nervoso

    autnomo. Todas as fibras nervosas (autnomas, motoras e sensoriais) so afetadas

    pela diabetes. A polineuropatia perifrica resulta da degenerao dos axnios, ocorrendo

    com maior facilidade em axnios de maior comprimento como os dos membros inferiores,

    pelo que fenmenos de polineuropatia perifrica so predominantes nos ps e com

    carcter bilateral [11]. A etiologia das neuropatias perifricas multifatorial [13], podendo

    resultar de mudanas metablicas, elevada atividade da via dos poliis, stress oxidativo,

    formao de produtos glicosilados, alteraes pr-inflamatrias e disfuno mitocondrial,

    entre outros fatores. Destes fatores, as mudanas metablicas tpicas da diabetes podem

    afetar diretamente o tecido nervoso e potenciar algum comprometimento vascular com

    desenvolvimento de um estado neurodegenerativo. Estudos demonstram que nos

    diabticos, o tecido conjuntivo da parte interna dos feixes nervosos se encontrava

    hipotxico e com baixas taxas de perfuso. Por outro lado, a elevada atividade da via dos

    poliis nos diabticos est envolvida na patognese da polineuropatia perifrica; esta via

    foi o primeiro fator sugerido para correlacionar a hiperglicemia da diabetes e a

    polineuropatia [14]. Esta via dos poliis est presente nos vasos sanguneos e nervos

    perifricos e responsvel pela formao de sorbitol a partir da glucose pela aldose

    redutase com gasto de NADPH, sendo que o sorbitol pode sofrer oxidao a frutose pela

    sorbitol desidrogenase, com gasto de NAD+, como esquematizado na Figura 1. O

    aumento da razo NADH/NAD+ provoca a elevao dos nveis de diacilglicerol

    responsvel pela ativao da protena cinase C mediadora da produo de citoquinas

    pr-inflamatrias pelo endotlio.

    Figura 1 - Esquematizao da via dos poliis. A glucose d origem ao sorbitol por ao da

    aldose redutase, posteriormente o sorbitol passvel de sofrer oxidao e originar frutose.

  • 18

    No sistema nervoso perifrico a aldose redutase encontra-se predominantemente

    nas clulas de Schwann, responsveis pela produo de mielina, podendo estar

    relacionada com a disfuno que nestas se verifica em caso de hiperglicemia.

    A exacerbao desta via pode levar ao desenvolvimento de um desequilbrio no

    estado redox celular devido alterao das razes NADPH/NADP+ e NADH/NAD+ [5],

    sendo que a utilizao de NADPH pela aldose redutase assume especial relevncia visto

    que este (NADPH) um cofator essencial para a regenerao de glutationa (GSH), um

    importante antioxidante no combate s ROS (espcies reativas de oxignio) e cuja

    depleo potencia a exacerbao do estado de stress oxidativo.

    A depleo da GSH pela exacerbao da via dos poliis, associada glicosilao

    de enzimas antioxidantes atravs de reaes no enzimticas, potenciam a ocorrncia de

    stress oxidativo nos nervos perifricos [13]. A formao de produtos finais de glicosilao

    encontra-se aumentada nos diabticos como resultado da elevada gliclise, contribuindo

    para a ocorrncia de stress oxidativo.

    O peroxinitrito uma espcie reativa que se encontra em nveis aumentados nos

    diabticos, sendo responsvel pelo aumento da induo da poli (ADP-ribose) polimerase

    (PARP), enzima reparadora dos danos de cido desoxirribonucleico (DNA), que quando

    muito ativada potencia a ocorrncia de stress oxidativo, desenvolvendo-se como que um

    ciclo vicioso [13]. Um outro importante fator a ter em considerao a disfuno

    mitocondrial, uma vez que, os neurnios necessitam de grandes quantidades de energia

    produzidas pelas mitocndrias, sendo que a disfuno mitocondrial nas clulas de

    Schwann responsvel pela degenerao das fibras nervosas, por depleo de

    adenosina trifosfato (ATP), essencial conduo dos impulsos nervosos [14], sendo a

    regio mais distal dos axnios a mais afetada por esta disfuno. Estudos sugerem que,

    a disfuno mitocondrial mediada pela hiperglicemia resulta da elevao do potencial

    eletroqumico gerado pelo gradiente de protes [15]. A depleo de ATP pode culminar

    na inibio da Na+/K+ ATPase com aumento da concentrao de sdio axonoplasmtico

    e consequente aumento do clcio intracelular, que pode conduzir ativao da calpana

    responsvel pela degenerao axonal [14].

    6. P DIABTICO NEUROISQUMICO

    A principal causa do p isqumico consiste na aterosclerose, sendo que o p

    neuroisqumico resulta da associao dos efeitos da neuropatia e da ocluso

    aterosclertica, com consequente diminuio da perfuso arterial do p [11]. Na

    populao diabtica verifica-se uma maior propenso para o desenvolvimento de

    aterosclerose em relao maioria da populao, sendo que a aterosclerose se distingue

  • 19

    pelo seu carcter bilateral e progresso distal, ocorrendo nas grandes artrias da perna e

    resultando em isquemia ao nvel dos ps. As ocluses aterosclerticas tendem a suceder

    na forma de rosrio abaixo da trifurcao popltea progredindo de forma semelhante ao

    longo das trs artrias responsveis pela irrigao dos ps.

    A isquemia resultante de um estado de aterosclerose pode ser agravada por

    fenmenos de neuropatia ao nvel do sistema nervoso autnomo, sendo que as fibras

    nervosas deste sistema so as mais vulnerveis ao desenvolvimento de neuropatia. O

    dano nervoso autnomo conduz a uma menor perfuso nervosa e consequente hipoxia

    endoneurial que se devem principalmente ao desenvolvimento de endoteliopatia nas

    pequenas artrias responsveis pelo fornecimento sanguneo aos nervos perifricos com

    consequente diminuio da libertao de mediadores vasodilatadores pelo endotlio,

    qual ainda acresce o fato de mediadores vasoconstritores (como a angiotensina II e a

    endotelina I) se encontrarem tipicamente elevados em quadros de diabetes [13]. A

    neuropatia pode ser ainda responsvel pela ocorrncia de um fator agravante

    caracterizado pela sada de sangue dos vasos arteriais para os venosos, conhecido como

    abertura irreversvel dos shunts arterio-venosos.

    7. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

    A distino entre p diabtico neuroptico e neuroisqumico assenta na presena

    ou ausncia de pulsos perifricos, razo pela qual o diagnstico decisivo consiste em

    parmetros vasculares, servindo os fenmenos neurolgicos para diagnstico

    confirmativo [16].

    O diagnstico diferencial dos dois tipos de leso fundamental para a abordagem

    correta do p diabtico [17], pelo que anualmente deve ser realizado um exame mdico

    ao p do diabtico, com identificao de eventuais fatores de risco para leso, sinais de

    neuropatia e/ou isquemia, bem como classificao do risco de ulcerao. Na Tabela 1,

    so apresentadas caractersticas tpicas e diferenciadoras dos dois tipos de leso do p

    diabtico. Um p neuroisqumico distingue-se, portanto, do neuroptico pelo aspeto

    necrosado, pulsos pediosos no palpveis, lcera isqumica (sem calosidade, e com

    localizao mais inespecfica - digital, dorso do p, calcanhar e sua lateral), presena de

    dor, fluxo sanguneo diminudo e ndice tornozelo-brao (ITB) inferior a 0,9. No

    diagnstico diferencial devem ser efetuados diversas abordagens, nomeadamente:

    - Exame fsico da leso: vrios fatores devem ser considerados, como por

    exemplo o aspeto da leso (neuroptica ou neuroisqumica); profundidade, tamanho,

    localizao e cor da leso (negro (necrose) ou rosado); existncia de sinais de infeo

    e/ou calosidade [12].

  • 20

    Tabela 1 - Caractersticas das leses do p diabtico neuroptico e neuroisqumico. [12]

    - Avaliao de alteraes na sensibilidade:

    O Teste de sensibilidade presso com o monofilamento de 10 g de Semmes

    Weinstein considerado o teste de eleio devido sua simplicidade e baixo custo

    [16,17]. Consiste na aplicao do monofilamento em 3 pontos da superfcie plantar como

    representado na Figura 2. A incapacidade de sentir a presso exercida pelo

    monofilamento nos pontos aplicados sinnima de neuropatia [12]. Locais de calosidade

    no devem ser testados uma vez que podem resultar em falsos positivos.

    Teste de reflexo do tendo de Aquiles (com martelo) [11].

    Avaliao da sensao vibratria.

    Figura 2 - Locais para avaliao plantar com o monofilamento de Semmes-Weinstein. Os

    pontos azuis so os mais utilizados. [12].

    - Avaliao do estado vascular: Este tipo de avaliao ao estado vascular

    consiste na determinao dos pulsos perifricos (femorais, poplteos e pulsos pediosos).

    A ausncia dos dois pulsos pediosos avaliados sugere presena de doena vascular

    podal [12]. Para avaliao do estado vascular pode recorrer-se ao ultrassom de Doppler e

  • 21

    ao ITB. Em determinadas situaes especficas pode recorrer-se determinao do

    oxignio transcutneo para avaliao da perfuso local dos tecidos.

    8.TERAPIAS

    As leses ulceradas requerem uma srie de cuidados especiais, que se resumem

    aos seguintes pontos-chave:

    Alvio da presso plantar por imobilizao (off-loading): extremamente

    importante no tratamento de lceras plantares pois diminu a presso exercida pelo corpo

    sobre as mesmas [18]. Existem bota-walkers removveis e no removveis, sendo que

    as segundas, apesar de serem as idealmente usadas esto contraindicadas em caso de

    p em isquemia, osteomielite e presena de abcesso.

    Desbridamento: Deve ser realizado em feridas crnicas para remoo de tecidos

    necrosados e promoo da cicatrizao. O desbridamento pode ser cirrgico (standard),

    enzimtico, biolgico ou atravs de autlise. O desbridamento standard para alm da

    remoo da hiperqueratose e calosidades, til na drenagem de secrees [12],

    permitindo ainda a diminuio de processos de infeo [19].

    Aplicao de pensos: previne a dessecao do tecido bem como promove a

    absoro de exsudados e protege a ferida de eventual contaminao. Regra geral, as

    lceras cicatrizam mais depressa e apresentam menores complicaes por infeo no

    ambiente hmido proporcionado pelo penso, que deve ser livre de contaminantes,

    permitir trocas gasosas e estril.

    Controlo da infeo (com aplicao de antibioterapia agressiva de largo espetro

    quando necessrio) [16].

    Em caso de lcera isqumica, o tratamento deve passar pelo

    restabelecimento da circulao sangunea. O tratamento da isquemia severa uma

    emergncia mdica, devendo o doente ser referido para reconstruo arterial [12].

    9. PAPEL DO FARMACUTICO

    O papel farmacutico assume especial importncia no processo de preveno do

    p diabtico atravs do aconselhamento farmacutico. Muitos diabticos recebem por

    parte dos seus mdicos a prescrio medicamentosa e um conjunto de informao

    relativa doena que, por muitas vezes, no compreendem ou qual no conseguem

    prestar a devida ateno no contexto gabinete mdico. Assim, cabe ao farmacutico

    explicar ao doente a importncia de manter os nveis glicmicos controlados, o que passa

    pelo cumprimento rigoroso da toma da medicao prescrita, bem como incentiv-lo

  • 22

    prtica de uma vida saudvel (dieta e exerccio) de forma a evitar as possveis

    complicaes da diabetes. No que concerne ao p diabtico, para alm do j acima

    referido, o farmacutico deve no seu ato profissional atuar ao nvel da

    preveno/educao do paciente e seus familiares, que deve incidir:

    Na obrigatoriedade da inspeo diria do p pelo paciente ou por algum

    familiar, com especial ateno aos locais de maior atrito ou presso exercidos pelo

    calado, bem como inspecionar diariamente o calado de forma a averiguar a

    inexistncia de um eventual agressor [16].

    Na obrigatoriedade da inspeo mdica anual e/ou imediata caso surja

    alguma alterao na pele (fissuras, secura, cor) ou unhas [20];

    Nos cuidados a ter com os ps: correta higiene e hidratao da pele, com

    aplicao de creme exceto nos espaos interdigitais (propcios ao desenvolvimento de

    infees) [17]. Estes espaos devem ser bem lavados e secos, e as unhas devem ser

    limadas em linha reta;

    No aconselhamento para a escolha de calado apropriado: nos diabticos as

    meias devem ser constitudas por material absorvente (l ou algodo) e desprovidas de

    costuras. Devem ser brancas para uma visualizao mais fcil da eventual presena de

    feridas. Quanto ao calado este deve ter cerca de 1 cm de espao entre a frente do

    sapato e o dedo mais comprido, calcanhar firme, com palmilha amovvel, corretora de

    hiperpresses plantares. No deve proporcionar deslizamentos do p durante a marcha.

    O taco no deve ultrapassar 2-4cm e a sola deve proporcionar uma proteo contra

    eventuais traumas (sola grossa);

    Na no utilizao de calicidas, recorrendo sempre a um mdico ou podologista

    para a observao e adequado tratamento de eventuais calosidades.

    Nunca andar descalo e proteger o p de temperaturas muito quentes ou muito

    frias, o que pode por exemplo ser realizado no banho, averiguando primeiro a

    temperatura da gua com a mo antes de submergir o p;

    Na prtica de atividade fsica para um melhor controlo do perfil lipdico;

    Cessao tabgica (se caso disso): o tabaco leva diminuio do fluxo

    sanguneo dirigido aos ps, condio j potenciada pela diabetes. Alm disso, agrava

    quadros de aterosclerose (responsvel pelo desenvolvimento de p neuroisqumico),

    principalmente desfavorveis em diabticos pelo perfil lipdico alterado em consequncia

    da hiperglicemia.

  • 23

    DOENA DO REFLUXO GASTRO-ESOFGICO

    1. ENQUADRAMENTO

    A doena do refluxo gastro-esofgico (DRGE) a doena crnica do tubo digestivo

    com maior prevalncia. A doena de refluxo apresenta implicaes adversas na

    qualidade de vida dos doentes, no s pelos sintomas desagradveis, bem como pelas

    restries ao nvel da ingesto de determinados alimentos e bebidas. Depois existem os

    impactos econmicos de uma doena crnica que, pelo seu prolongado tratamento,

    contribui para o aumento dos custos com a Sade, tanto para os doentes como para o

    prprio sistema. Nesta sequncia, elaborei um panfleto que pretende auxiliar os utentes a

    identificar os sinais/sintomas, assim como inform-los como agir na presena dos

    mesmos. O folheto informativo encontra-se no anexo 3.

    Na maioria dos casos, trata-se de uma afeo benigna, facilmente controlvel com

    teraputica mdica associada a medidas gerais. Alguns doentes tm uma esofagite mais

    grave, que poder requerer uma vigilncia clnica ou endoscpica mais apertada e

    medidas teraputicas, mdicas ou cirrgicas, adequadas. Recentemente, tem sido

    atribuda uma associao entre a doena do refluxo gastro-esofgico e vrias doenas

    pulmonares [21].

    2. DEFINIO

    O refluxo gastro-esofgico define-se como um retorno anormal do contedo

    gstrico para o esfago, devido a um anel muscular designado de esfncter esofgico

    inferior que separa o esfago do estmago no fechar firmemente mantendo-se relaxado

    entre as degluties, permitindo que o suco digestivo do estmago entre no esfago e

    cause irritao, azia e outros sintomas. um evento frequente que, na maioria dos

    adultos, ocorre regularmente, a seguir s refeies, em pequena quantidade. O refluxo

    torna-se patolgico tomando a designao de DRGE ou esofagite de refluxo que, quando

    pela sua intensidade, frequncia, natureza ou outros condicionalismos suscetvel de

    desencadear sintomas e/ou provocar leses da mucosa esofgica (revestimento interior

    das paredes do esfago) ou, ainda, estreitamento do esfago assim como o

    desenvolvimento de lcera.

    3. EPIDEMIOLOGIA

    A DRGE uma doena crnica do tubo digestivo. Embora existam poucos dados

    estatsticos, sabe-se que bastante comum em Portugal e, segundo dados do

    Observatrio Nacional de Sade (ONSA), a DRGE afeta cerca 35% da populao

  • 24

    nacional com mais de 18 anos [22]. A prevalncia de sintomas de refluxo no mundo

    ocidental situa-se entre os 12 e 54%. Nos Estados Unidos da Amrica a prevalncia da

    doena estimada em 19 milhes de novos casos por ano, representando um custo de

    tratamento de 9,8 mil milhes de dlares [22]. Outros dados indicam que cerca de 20%

    da populao do mundo ocidental apresenta sintomatologia de refluxo [23]. Aps a asma e

    sinusopatias, a DRGE considerada, atualmente, como a terceira causa de tosse crnica

    em cerca de 20% dos doentes [24]. Estima-se que cerca de 15% dos pacientes com

    sintomas crnicos podem evoluir para complicaes, entre elas, uma alterao nas

    clulas normais do esfago transformando-se em clulas metaplsicas, tambm

    designado de esfago de Barrett. Quando isto ocorre, o risco de cancro aumenta de 30 a

    125 vezes comparado com a populao que no tem a metaplasia, pelo que o cancro

    esofgico pode estar associado ao refluxo crnico.

    4. FISIOPATOLOGIA DA DRGE

    A DRGE resulta de um desequilbrio entre os fatores de defesa e os fatores de

    agresso da mucosa esofgica (Figura 3). de salientar que, alguns destes fatores

    encontram-se designados na tabela 1.

    Figura 3 - Fisiopatologia da DRGE. A DRGE resulta de um desequilbrio entre os fatores de

    defesa (barreira anti-refluxo, barreirada mucosa, limpeza do cido) e os fatores de agresso da

    mucosa esofgica (acidez gstrica, contedo duodenal e volume de cido). [27]

  • 25

    A barreira anti-refluxo refere-se ao esfncter inferior de esfago (EIE), que na

    DRGE, pode ser responsvel pelo refluxo atravs de mecanismos fisiopatolgicos como

    o aumento do nmero de episdios de relaxamento transitrio do EIE

    (RTEIE);Hipotenso do EIE (Presso do EIE < 6mmHg); Comprimento total do EIE < 2

    cm; Comprimento abdominal do EIE < 1 cm; Presena de hrnia do hiato. Na hrnia do

    hiato, observado que uma poro do estmago passa atravs do diafragma para a

    cavidade torcica, o que s por si no leva DRGE, mas as duas condies esto

    frequentemente associadas. Por outro lado, a presena de uma hrnia do hiato poder

    levar disfuno do esfncter esofgico inferior, aumentando a probabilidade de ocorrer

    refluxo gastro-esofgico [25].

    A DRGE apresenta uma grande variedade de manifestaes clnicas. Estas podem

    dividir-se em manifestaes tpicas ou atpicas [26].

    As principais manifestaes tpicas da DRGE so: Pirose tambm designado por

    azia. Define-se pirose como a sensao de queimadura que se irradia da regio do

    estmago podendo atingir a garganta. Regurgitao cida ocorre retorno de contedo

    cido ou alimentos em direo cavidade oral. As manifestaes atpicas da DRGE so

    Manifestaes Esofgicas, envolvendo dor torcica (peito), globus (bola na garganta);

    Manifestaes Pulmonares como asma, tosse crnica, bronquite; Manifestaes

    Causas Sintomas

    Produtos derivados do tomate, sumos de citrinos, chocolate, bebidas com cafena

    Azia

    Tabaco Regurgitao

    Bebidas alcolicas Dor deglutio dos alimentos

    Contedo cido do estmago Dor torcica- dor na regio retro-external, de origem no cardaca

    Medicamentos (nitratos, estrognios, contraceptivos orais, bloqueadores dos

    canais de clcio)

    Outras tosse, falta de ar, rouquido, dor de ouvidos, gengivite, alterao do

    esmalte dentrio

    Refluxo biliar

    Tabela 1- Possveis causas e sintomas observados no refluxo gastro-esofgico. A Azia

    a manifestao mais frequente da DRGE, consistindo numa sensao de ardor ou

    queimadura no peito que se pode estender at ao pescoo. A DRGE pode ainda

    manifestar-se por anemia, por carncia de ferro ou, mais raramente, por vmitos com

    sangue. Nestes casos h leses da mucosa.

  • 26

    Otorrinolaringolgicas como rouquido, laringite posterior crnica, sinusite crnica;

    Manifestaes Orais desde desgaste do esmalte dentrio, halitose (mau hlito) e aftas.

    5. COMPLICAES DA DRGE

    Quando a doena do refluxo de longa durao e grave podem surgir vrias

    complicaes [28,29], das quais se destacam: esofagite, estenose, esfago de Barrett.

    Se no tratada, a doena de refluxo pode ainda conduzir a complicaes mais graves,

    entre as quais a mais temida, embora de baixa incidncia, o cancro do esfago.

    Esofagite

    A complicao mais frequente a inflamao do esfago ou esofagite, evidenciada

    pelo aparecimento de eroses ou lceras, Figura 4. Os seguintes fatores podem

    aumentar o risco de esofagite:

    Consumo de lcool

    Fumo

    Cirurgia ou radiao torcica

    Vmitos

    Sintomas como disfagia e odinofagia (dificuldade e dor ao engolir, respetivamente),

    rouquido e dor de garganta so as principais manifestaes observadas na esofagite

    [26].

    Figura 4 - Esofagite causada por refluxo. As setas a vermelho indicam as eroses da

    parede do esfago. [26]

    Estenose

    Em alguns casos de esofagite grave pode desenvolver-se uma diminuio do

    calibre do esfago (um aperto no esfago), denominado de estenose, que dificulta ou

    impede a passagem dos alimentos do esfago para o estmago, Figura 5.

    Os sinais e sintomas de estenoses esofgicas podem incluir: disfagia e odinofagia,

    assim como a regurgitao de alimentos e perda de peso [24].

  • 27

    Figura 5 - Representao de dois tipos de complicaes observados na DRGE: esofagite

    (A) e de estenose (B). (adaptado [24]).

    Esfago de Barrett

    O esfago de Barrett ocorre em pacientes com DRGE de longa durao.

    Representa uma resposta adaptativa da mucosa esofgica agresso causada pelo

    contedo estomacal que envolve a transformao das clulas normais do esfago em

    outro tipo de clulas, que so semelhantes s clulas do intestino, Figura 6. Os sintomas

    de pacientes com esfago de Barrett so, em geral, os mesmos dos pacientes com

    doena do refluxo gastro-esofgica [30]. O quadro clnico que mais sugere o seu

    diagnstico o histrico da presena de refluxo de longa durao e episdios de pirose

    (azia) noturna, em geral, acima de 5 anos [22]. Quanto aos fatores de risco para o

    desenvolvimento do esfago de Barrett so os que favorecem o refluxo gastro-esofgico,

    e incluem a hrnia de hiato, a incapacidade do esfncter inferior do esfago e o refluxo do

    contedo duodeno-gstrico.

    Figura 6 - Representao do esfago de Barrett. (A) microfotografia representativa da

    presena de epitlio colunar na poro inferior do esfago, substituindo o epitlio escamoso

    http://pt.wikipedia.org/wiki/Mucosahttp://pt.wikipedia.org/wiki/Est%C3%B4magohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Sintomahttp://pt.wikipedia.org/wiki/Pirosehttp://pt.wikipedia.org/wiki/H%C3%A9rnia_de_hiatohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Esf%C3%ADncter_inferior_do_es%C3%B4fagohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Epit%C3%A9lio_colunarhttp://pt.wikipedia.org/wiki/Epit%C3%A9lio_escamoso

  • 28

    normal do esfago. (B) presena de cor salmo ou cor vermelha semelhante mucosa

    gstrica, recobrindo a poro proximal juno esfago. Adaptado [31].

    6. DIAGNSTICO

    O conhecimento dos sintomas s por si pode, em muitos casos, levar a considerar

    a presena da doena de refluxo. Assim, o relato do doente adulto pode ajudar no

    diagnstico, sem necessidade de recurso a exames numa primeira fase [28,29].

    A evoluo da doena e o surgimento de complicaes, como as descritas

    anteriormente, requer a necessidade de completar o diagnstico atravs da realizao de

    radiografias, endoscopia e bipsias, entre outros exames [28,29].

    Atravs da radiografia possvel avaliar se o doente tem hrnia do hiato ou

    estenose. No entanto, a radiografia no o mais aconselhvel para verificar a ocorrncia

    de esofagite, uma vez que um mtodo pouco sensvel de diagnstico para esta

    complicao da DRGE. A indicao do mtodo radiolgico no diagnstico da DRGE est

    mais restrita ao estabelecimento do significado da disfagia e odinofagia como sintomas

    de alarme da DRGE [29]. Por endoscopia possvel observar se existe esofagite, qual a

    sua gravidade e a probabilidade de ter esfago de Barrett neste caso para

    confirmarmos necessrio a realizao de bipsia. Quando existe estenose, ela pode ser

    dilatada atravs do endoscpio.

    Outros exames esto tambm disponveis como a pHmetria de 24 horas que

    permite o registo do pH esofgico durante um dia. Este exame de diagnstico permite

    caraterizar o refluxo gastro-esofgico, evidenciando a quantidade de episdios e o tempo

    em que o contedo cido permanece em contato com o esfago. Este exame, se

    realizado com dois sensores, permite a avaliao de refluxo cido para a poro alta do

    esfago, auxiliando no diagnstico de manifestaes atpicas da DRGE [8,9].

    7. TRATAMENTO

    O tratamento para a maior parte das pessoas com DRGE inclui as alteraes do

    estilo de vida, Figura 7, bem como medicamentos caso seja necessrio. Se os sintomas

    persistirem, os tratamentos cirrgicos ou endoscpicos constituem opes adicionais.

  • 29

    Figura 7 - Vrias medidas a adotar no tratamento no medicamentoso da DRGE, desde

    evitar o tabagismo, consumo excessivo cafeina, bebidas alcolicas, entre outros [27].

    Atualmente o tratamento da DRGE baseia-se em medicamentos que inibem, de

    forma profunda e duradoura, a secreo cida, atravs de frmacos inibidores da bomba

    de protes em todas as suas fases (aguda, crnica, e manuteno), em doses variadas.

    O tratamento deve ter durao mnima de 6 a 12 semanas, durante a qual a dose poder

    ser reduzida gradualmente [28,33]. As restantes classes descritas na tabela 2, apesar de

    promoverem alvio dos sintomas, so ineficazes no tratamento, levam a efeitos colaterais

    e/ou desenvolvem tolerncia no organismo. Adicionalmente, e em alguns casos, no

    tratamento da DRGE poder ser necessrio recorrer a cirurgia.

    Tabela 2 - Diferentes classes de frmacos e alguns dos seus efeitos no tratamento da

    DRGE [28,29,33].

    Frmacos Efeitos

    Inibidores da bomba de protes (omeprazol, lansoprazol,

    rabeprazol, pantoprazol e esomeprazol)

    -Interrupo da produo de cido pelo estmago -Eficaz no alvio dos sintomas -Mais potente do que os bloqueadores H2 -Efeito mais lento que os bloqueadores H2

    Bloqueadores H2 (ex:famotidina, acimetidina,

    ranitidina)

    -Menor produo de cido pelo estmago -Dose de medicamento a tomar depender da gravidade dos sintomas.

    Protectores da mucosa ( ex:sucralfato)

    -Estes medicamentos revestem, suavizam e protegem o revestimento esofgico irritado

    Anticidos de venda livre -Neutralizao do cido -Alvio sintomtico de curta durao -No cicatrizam a inflamao do isfago

    Aumento de motilidade

    Estes medicamentos podem ajudar a diminuir o refluxo esofgico pois ajudam o estmago a esvaziar-se mais rapidamente e, como tal, diminuem o tempo durante o qual pode ocorrer refluxo. Pouco eficazes por si s. Geralmente utilizados em combinao com outras classes de medicamentos

  • 30

    A cirurgia constitui uma opo em indivduos com sintomas de DRGE graves e

    difceis de controlar, podendo, igualmente, ser considerada para as pessoas que

    possuem complicaes, tais como asma ou pneumonias, ou tecido cicatricial no esfago.

    Alguns indivduos, que no querem tomar medicamentos durante perodos prolongados,

    podem tambm optar pela cirurgia [24].

    A cirurgia anti-refluxo pode ser realizada utilizando instrumentos orientados por uma

    cmara, tambm designada de cirurgia laparoscpica, o que requer incises de menores

    dimenses do que a cirurgia convencional. Num procedimento denominado

    fundoplicatura de Nissen, Figura 8, o excesso de tecido do estmago enrolado volta

    do esfago e suturado nessa posio, de forma a aumentar a presso volta do esfncter

    esofgico inferior enfraquecido.

    Figura 8 - Fundoplicatura de Nissen. O excesso de tecido do estmago enrolado em torno

    do esfago e suturado nessa posio de forma a aumentar a presso em volta do esfncter

    esofgico inferior enfraquecido [24]

    Esta interveno parece aliviar os sintomas de forma quase to eficaz como os

    medicamentos bloqueadores da acidez gstrica, sujeitos a prescrio mdica. A taxa de

    sucesso da cirurgia pode ser mais baixa, em indivduos cujos sintomas no so aliviados

    pelos medicamentos anticidos [25,28,29,34]. Aps a cirurgia, podem surgir,

    eventualmente, efeitos secundrios desagradveis e prolongados (como dificuldade em

    engolir, diarreia e incapacidade para eructar arrotar ou vomitar, para aliviar o

    enfartamento ou nuseas),no entanto o grau de satisfao dos pacientes sujeitos a esta

    operao elevado.

    No tratamento da DRGE, recentemente foram desenvolvidos trs novos

    tratamentos para fortalecer o esfncter esofgico inferior utilizando um endoscpio,

    nomeadamente: sutura (plicatura), aquecimento (procedimento de Stretta) e injeo do

  • 31

    esfncter com um material que promove um aumento de volume (procedimento de

    Enteryx). [34]

    No entanto, como estes tratamentos foram desenvolvidos recentemente, as suas

    taxas de sucesso a longo prazo so ainda desconhecidas e sabe-se pouco sobre as suas

    potenciais complicaes.

    8. DRGE E PNEUMOPATIAS

    Vrios estudos sugerem uma associao entre sintomas pulmonares e refluxo,

    apesar de permanecerem dvidas se a funo pulmonar anormal provoca o refluxo ou se

    o refluxo desencadeia os sintomas pulmonares [35]. Ravelli et al consideram o refluxo

    gastro-esofgico como possvel fator desencadeante numa variedade de manifestaes

    respiratrias recorrentes, como pneumonias, tosse crnica, laringite e asma [36].

    Rothemberg et al observaram uma relao entre a doena grave reativa das vias areas

    e o refluxo gastro-esofgico em portadores de doena pulmonar, fazendo uso de

    corticides sistmicos que melhoraram os sintomas respiratrios, aps cirurgia para

    DRGE, fundoplicatura de Nissen, via laparoscpica [35]. Poelmans e Tack sugeriram que

    os diversos sintomas pulmonares e otorrinolaringolgicos seriam considerados

    manifestaes extra-esofgicas do refluxo [37]. Gonzles et al observaram sintomatologia

    respiratria entre 10 a 60% dos doentes com DRGE e hrnia hiatal [35].Gaynor referiu

    que, cerca de 25% dos doentes com DRGE apresentam sintomas otorrinolaringolgicos

    [35].

    As principais manifestaes otorrinolaringolgicas associadas ao refluxo so: tosse

    crnica, laringites, sinusite e otite mdia crnica, rouquido, gotejamento ps-nasal,

    faringite, laringoespasmo paroxstico, disfonia, bolo histrinico, otalgia, dor de garganta e,

    numa fase mais avanada, estenose subgltica e neoplasia de laringe [38,39].

    importante salientar que, na grande maioria das vezes, os sintomas

    otorrinolaringolgicos e pulmonares se sobrepem s queixas esofgicas, de tal modo

    que a pirose e a disfagia podem ser incomuns e ausentes [35,39]. Como tal, de seguida

    sero discutidas duas das doenas pulmonares (asma e tosse crnica), possivelmente

    envolvidas com a DRGE, nomeadamente a prevalncia do refluxo em cada doena, os

    mecanismos especficos e o impacto do tratamento do refluxo sobre a pneumopatia.

    Asma

    Definio: uma doena inflamatria crnica das vias areas com manifestaes

    de hipersensibilidade brnquica e limitao varivel ao fluxo areo, espontaneamente

    reversvel com tratamento medicamentoso, base de corticosteroides e

  • 32

    broncodilatadores. Uma srie de fatores genticos e ambientais favorecem o

    desenvolvimento e a manuteno dos sintomas [40].

    Prevalncia do refluxo na asma: De todas as pneumopatias associadas ao

    refluxo gastro-esofgico, a asma a mais conhecida e, consequentemente, a mais

    divulgada e estudada. A frequncia do refluxo entre asmticos oscilou de 34 a 89% em

    diferentes estudos [41].

    Mecanismos: No estudo de Wong et al, mais de metade dos doentes com asma,

    de difcil controlo, foram diagnosticados com refluxo gastro-esofgico associado [42].

    Kiljander e Cibella referiram a DRGE como possvel desencadeador da broncoconstrio

    e exacerbaes da asma [35,43]. Na asma, o refluxo atuaria como provvel

    desencadeador indireto, via reflexos do sistema nervoso central e via reflexa axonal.

    Quando ativados, os nociceptores das vias areas e do esfago responderiam com

    manobras de tosse, bronco-espasmo, produo de muco e hipersecreo cida,

    respetivamente. As vias nervosas sensoriais do trato respiratrio e do esfago

    terminariam nas mesmas regies do sistema nervoso central (SNC) e,

    consequentemente, haveria uma interao sinrgica entre nociceptores esofgicos e

    inervao das vias respiratrias, precipitando sintomatologia da asma associada ao

    refluxo [44]. Diretamente, o outro mecanismo seria atravs da microaspirao de

    pequenas quantidades de cido no esfago proximal, que neutralizariam as defesas das

    vias areas, expondo o epitlio e produzindo aumento das respostas inflamatrias [45]. A

    microaspirao tambm libertaria neurotransmissores pr-inflamatrios, como a

    substncia P, que atuariam como mediadores na vasodilatao e no recrutamento das

    clulas inflamatrias [45]

    A asma poderia propiciar o surgimento do refluxo atravs: da disfuno autonmica;

    da obstruo respiratria que resultaria em presso pleural mais negativa que aumentaria

    o gradiente de presso entre o trax e o abdmen, favorecendo o refluxo; da maior

    prevalncia de hrnia hiatal; das alteraes na contractilidade diafragmtica; do uso de

    broncodilatadores. Os beta-agonistas agiriam reduzindo a presso basal do esfncter

    esofgico inferior, relaxando-o. Doses sequenciais de salbutamol e corticides orais

    estimulariam o refluxo de cido no esfago em doentes suscetveis [45].

    Impacto do tratamento: A utilizao de bloqueadores H2 e inibidores da bomba de

    protes associados ou no fundoplicatura de Nissen, refletiram de certo modo sobre a

    sintomatologia da asma, reduzindo a necessidade do uso de medicamentos e at na

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    melhoria da funo pulmonar [35,43]. No estudo de Harding [46], observou-se uma

    regresso dos sintomas em cerca de 30% dos doentes asmticos tratados com inibidor

    da bomba de protes, duas vezes por dia, durante 30 dias. Sontag et al compararam os

    efeitos do tratamento mdico e cirrgico para DRGE e seus efeitos sobre a asma e

    constataram melhoria da asma em 74,9% no grupo de doentes tratados com

    fundoplicatura de Nissen e melhoria de apenas 9,1% no grupo tratado apenas com

    teraputica oral [47]. Legget et al analisaram os efeitos do refluxo em doentes

    diagnosticados com asma de difcil controlo (sintomas refratrios e persistentes,

    manuteno com corticide inalatrio e uso de beta-agonistas de longa durao e de

    corticide sistmico nos 12 meses que antecederam o estudo). Os autores concluram

    que a identificao e o tratamento do refluxo no melhoraram o controlo da asma nesses

    doentes, apesar da reduo dos sintomas de refluxo [48].

    Tosse crnica

    Definio e prevalncia: um dos sintomas cardinais na pneumologia. Est

    associada a diversas situaes, inclusive ao refluxo gastro-esofgico assintomtico [35].

    Aps a asma e sinusopatias, a DRGE considerada atualmente como a terceira causa

    de tosse crnica em cerca de 20% dos doentes [24,35].

    Mecanismos: Os mecanismos que possivelmente podero estar associados entre

    o refluxo gastro-esofgico e o desencadear da tosse crnica so o reflexo bronco-

    esofgico, a micro/macro-aspirao de cido e o aumento de presso abdominal [49]. A

    presena de cido clordrico no esfago distal ou esfago inferior poder ser capaz de

    estimular a capsaicina a libertar taquicinina das terminaes nervosas, taquicininas como

    a substncia P que, por sua vez, estimulariam as fibras C e induziriam o mecanismo da

    tosse [50,51]. Vrios estudos tm demonstrado esta possvel associao entre o refluxo e

    a tosse crnica, de salientar o estudo de Wu et al onde mostraram um aumento

    significativo da resposta da tosse aps perfuso cida no esfago distal em doentes com

    asma leve, resultados observados aps a realizao de endoscopia digestiva alta,

    monitorizao do pH esofgico, espirometria e teste de induo de tosse com capsaicina

    inalatria em doentes com sintomas de asma leve e de esofagite [52]. Foi demonstrado

    que a perfuso cida no esfago distal exacerbaria a resposta da tosse, porm sem

    induzir o surgimento da tosse espontnea. A mesma situao pode ocorrer em doentes

    com asma leve, sem sintomatologia de disfagia, regurgitao e p