PowerPoint

Farmacoterapia rationala la pacientii pediatrici cu ulcer gastric si duodenalA efectuat : Cernacovschi MihaelaRezident pediatru gr 302

Ulcerul gastric i ulcerul duodenal sunt afeciuni de cauz complex, legate de tulburarea homeostaziei gastro-duodenale, avnd ca leziune comun ulceraia.

Frecvena ulcerului gastric i duodenal la copil este de 1,5% din totalul ulcerelor. Vrsta joac un rol important n frecvena bolii ulceroase.Cea mai mare frecven se nregistreaz la grupele de vrst 0-3 ani i 10-16 ani, n timp ce grupa de vrst 3-10 ani prezint o inciden mult mai redus.Mai frecvent la biei, dect la fete. n Republica Moldova, prevalena ulcerului gastroduodenal, printre 10 000 populaie pediatric, n ultimii 5 ani este n descretere de la 937 (2005) la 882 (2006), 854 (2007),645 (2008), 639 (2009).

Clasificarea ulcerului gastric i/sau duodenalDup localizare: Helicobacter pylori - gastric;- duodenal. - Helicobacter pylori pozitiv;- Helicobacter pylori negativ.

Factorii etiologici si de riscFactorii ereditari:Factorul ereditar- : rude ulceroase - risc > de 2,5 ori, ambii prini cu UG/D - risc > de 3 ori. Apartenena HLA (UG: HLA A3B7, A3 B40, B14 B15, iar UD: HLA B 18B40 , A10 B5, A10B40 Antecedentele familiale Componena mucusului gastric Scderea produciei locale de bicarbonat Creterea secreiei de pepsinogen Hipersecreia de gastrinHiperaciditatea Antigenul Lewis

Factorii dobinditi:Infecia cu H.pylori. Strile psihoemoionale. Factorul medicamentos (AINS, glucocorticosteroizii).Factorul alimentar.Patologiile digestive asociate( anomaliile duodenului, boala Crohn, sindromul intestinului scurt, pancreatita cronic) Patologiile extradigestive: deficitul de alfa1-antitripsin, fibroza chistic, insuficiena respiratorie, cardiopatia ischemic,hipertensiunea arterial, litiaza renal, insuficiena renal cronic i transplantul renal l

Repere anamnestice pentru diagnosticul ulcerului gastric i duodenal Copilul mic

- nelinite;- dureri abdominale;- greuri, vom. Copilul mare i adolescentul

- dureri moderate sau severe;- grea, vom;- hemoragie digestiv superioar.Durerile abdominale- localizarea i iradierea;- intensitatea: minim, moderat, sever;- tipul: distensie, torsiune, arsur, senzaie de gol, crampe;- ritmicitatea zilnic;- periodicitatea sezonier. Anamneza familial- istoric familial ulceros;- prezena antigenilor HLA B-5; HLA B-12;antigenul Lewis; - hiperaciditatea gastric;- prezena infeciei cu HP la rude;- creterea secreiei de pepsinogen.

Manifestrile clinice Manifestri digestive: dureri abdominale, grea, vom, pirozis, eructaii, regurgitaii, meteorism postprandial, digestie dificil.Manifestri generale: slbiciune general, cefalee.Semne de alarm: hematemez, melen.Particulariti:La copiii mici debutul ulcerului este insidios, cu inapeten, greuri, vrsturi, senzaii de presiune epigastric, balonare.La copiii mari debutul poate fi acut, cu dureri periombilicale i/sau epigastrice, asociate cu manifestrile copilului mic.La adolesceni debutul poate fi att violent, ct i insidios, n funcie de factorul etiologic, cu dominarea durerii abdominale, concomitent cuinapeten, greuri, vrsturi.Indiferent de vrst, ulcerul silenios (mut) are evoluie asimptomatic sau oligosimptomatic, cu debut prin complicaii (hematemez i/sau melen,perforaii).Durerile abdominale n ulcer se specific prin: localizare, intensitate, tip, ritmicitate, periodicitate

Durerea/ Tipul ulcerului Ulcerul gastric Ulcerul duodenal

Localizarea epigastrul hipocondrul dreptzona periombilical din dreaptaIntensitatea minim: copilul zmbete, moderat: copilul se mimica, i ntrerupe dureros;sever: copilul se culc,, este agitat sau poate fi ulcere profunde, cu localizate n regiunea duodenului, ulcer gastricare o poziie comod;ncreete, i schimb activitatea de pn la atacul

preia o poz embrionarparadoxal de linitit (n dimensiuni mari, pilorului, cardiei, complicat).

Tipul copilul < 6 ani: senzaie arsur izolat.copilul colar: caracter senzaie de foame dure-de torsiune abdominal

de crampe cu/fr roas

.

Ritmicitatea dureri dependente de mese. atacul dureros apare dup o perioad de linite,ce dureaz de la 30-90 min. pn la cteva ore.Particularitate:cnd cantitatea de alimente ingerate este maimare i greu digerabil, durerea poate aprea imediat dup ingestie (durere postprandial precoce) i dureaz mai mult, datorit ntrzierii evacurii gastricedup alimentaie este o perioad de linite de 1,5-4ore, apoi apare durerea ce poate disprea dup vomsau alimentaie;dureri nocturne dup 1-4 ore de la culcare, trezindcopilul din somn.

Periodicitatea perioade de dureridependente de anotimpuri.primvara toamna: Vara- iarna: linite.pusee cu frecven de 1 15-20 minute. nperioadeledureroase, nu exist zile fr durere, ceea ce deosebete durerea UG/D de celelalte dureri abdominaleperioad activ;La 1/3 copii - dureri n sau 2-3 ori n zi, durata de

Examenul paraclinic

Analiza general a sngelui.Analiza general a urinei.Examenul endoscopic, cu prelevarea biopsiilor din diferite regiuni ale mucoasei stomacaleExamenul histologic.3. Teste neinvazive (neindoscopice) i invazive (endoscopice), pentru aprecierea infeciei cu HP.4. Radiografia stomacului cu dublu contrast.

Tipurile de tratament n ulcerul gastric i duodenal

Tratament nemedicamentos; Tratament medicamentos:- tratamentul de baz;- tratamentul complicaiilor;- tratamentul patologiilor asociate. Tratament endoscopic; Tratament chirurgical.

Tratamentul medicamentos foloseteun ntreg arsenal farmacologic: antiacide, protectoare gastrice antagoniti de H2 receptori, inhibitori de pompprotonic,

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Ca obiective, acesta i propune:1. neutralizarea acidului clorhidric secretat nexces;2. inhibarea secreiei clorhidro-peptice;3. protecia epiteliului mucos i stimularea refacerii acestuia;4. eradicarea Helicobacter pylori

ObiectiveleTactica de tratament1. neutralizarea acidului clorhidric secretat nexces;2. inhibarea secreiei clorhidro-peptice;3. protecia epiteliului mucos i stimularea refaceriiacestuia;4. eradicarea Helicobacter pylori.1) Antiacidele

2) Terapia antisecretorie

3) Medicaia protectoare

4) tratamentul infecieicu Helicobacter pylori

Antiacidele preparatele antiacide cel mai frecvent utilizate sunt amestecurile de hidroxid de aluminiu i hidroxid de magneziu, ce neutralizeaz acidul clorhidric. Carbonatul de calciu este un antiacid puternic i ieftin ce se transform n clorur de calciu la nivelul stomacului. Bicarbonatul de sodiu este un antiacid puternic, cu aciune rapid, dar are tendina de a induce alcaloz sistemic.

AntiacideHidroxid de aluminiu i hidroxid de magneziu 18 luni-10ani: 5 ml, per os, 4-6 prize; 10-15ani: 10 - 15ml, per os, 4-6 prize. SauSimalgel Hidroxid de aluminiu 405mg, hidroxid de magneziu 100mg, simeticon 125mg > 10ani 2,5-5ml, per os, 3-4 prize.

Terapia antisecretorie prin aciunea lor asupra diferitelor structuri ale celulei parietale determin scderea secreiei de HCl. Dup locul de aciune, pot fi blocante ale receptorilor sau anti enzimatice.a. Antagonitii receptorilor H2(receptorii histaminici H2)b. Inhibitorii de pomp de protoni (IPP)

Antagonitii receptorilor H2 (receptorii histaminiciH2

acioneaz prin scderea secreiei de acid, inhibnd RH2 la nivelul celulelor parietale gastrice. Dup Parkman i colab. (1998), numai Ranitidina i Nizatidina, pe lng efectul antisecretor, au i un efect prokinetic evident, crescnd contractilitatea antral. Cercetrile lui Kounenis i colab. (1994) privind efectul Ranitidinei i Nizatidinei asupra blocajului neuromuscular cu D tubocurarin, concluzioneaz c aceti inhibitori de RH2 provoac, n funcie de concentraie, inhibiia colinesterazei sau blocad neuromuscular. Blocada neuromuscular este potenat de doze mari de Ranitidin i Nizatidin i cupat de doze mici.Ranitidina i Nizatidina sunt preferate i datorit riscului redus de reacii adverse i lipsei de interaciuni medicamentoase.Efectele adverse sunt legate de toxicitatea hepatic la doze mari, accidente anafi lactice, cazuri sporadice de vasculit leucocitoclastic asociat folosirii Nizatidinei sau convulsii neurotoxice.

Preparatele medicamentoase recomandate n ulcerul gastric i/sau duodenal Blocatorii RH2

Inhibitorii de pomp de protoni (IPP)

Reprezint cea mai eficient medicaie care produce supresia acidului clorhidric, leag covalent i dezactiveaz pompele de protoni din celulele parietale (pompele H+/K+ - ATP-aza).Pentru a fi activai, IPP necesit prezena HCl n canaliculele celulelor parietale i sunt mai eficieni cnd aceste celule sunt stimulate de o mas dup o perioad de post.Eficiena maxim este obinut cnd sunt administrai cu or nainte de micul dejun, astfel nct, vrful de concentraie plasmatic s coincid cu momentul mesei, dac se recurge la administrarea n 2 prize zilnice, cea de-a doua doz este administratcu or nainte de masa de sear.

Inhibitorii pompei de protoni

Omeprazolul este capul de serie al acestora i a fost utilizat n clinica uman prima dat n 1989.Omeprazolul d interaciuni medicamentoase, uneori redutabile. El interacioneaz cu substanele degradate pe calea citocromului P450 precum Diazepam, Fenitoin, Warfarin, crescndu-le concentraia seric. . Efectul este mai puin evident la Esomeprazol i lipsete la Rabeprazol i Pantoprazol. Lansoprazolul interacioneaz doar cu Teofi lina.Lansoprazolul pare a avea un debut mai rapid al efectului ca urmare a unei mai mari biodisponibiliti n prima zi de tratament.Esomeprazolul se pare c este cel mai eficient inhibitor de pomp protonic, se administreaz n doze de 1 mg/kgc/zi, nc de la vrsta de 1 an, fiind bine tolerat de copii.

Efectele secundare observate la administrareade IPP sunt: oboseal, ameeli, cefalee, grea, dureri abdominale, flatulen, modificarea tran zitului intestinal. Omeprazolul poate determina citoliz hepatic, anemie hemolitic, neuropatie periferic, erupie cutanat, miopatie. De asemenea, o hipergastrinemie se observ la aproape toi pacienii tratai cu IPP, legat de hiperplazia i pseudo-hipertrofi a celulelor parietale.

Medicaia protectoare protejeaz structurile barierei mucoasei gastrice fa de factorii exo sau endogeni.a) Prostaglandinele mult folosite datorit efectului de citoprotecie. Se folosesc derivai ai prostaglandinei E (Emprostil, Misoprostol).b) Sucralfatul sare de Al cu sucroz, care n stomac este convertit ntr-o poliamin sucralfat, substan asemntoare unui gel care se leag de proteine la locul ulcerului.c) Bismutul coloidal (subsalicilat sau subcitrat) formeaz un nveli protector pe suprafaa ulcerului, stimuleaz secreia local de prostaglandine, favorizeaz reepitelizarea ulcerului i are un efect antibacterian fa de Helicobacter pylori

ProstoglandineMizoprostol, (Cytotec, comp. 0,2 mcg)

>8 ani: 100 mg, per os, 3-4 prize, n timpul alimentaiilor, 4 sptmni. 20

Agenii de suprafa

Eradicarea Helicobacter pylori n prezent exist nite controverse privind tratamentul infeciei cu Helicobacter pylori cnd descoperirea lui este ntmpltoare i asimptomatic. Cert este c la copiii cu ulcer peptic eradicarea este obligatorie.Nu se recomand screeningul pentru infecia cu Helicobacter pylori n absena simptomatologiei. Tratamentul a evoluat de la folosirea unui singur antibiotic cu un un preparat de bismut timp de 4-6 sptmni, pn la curele triple de 1 sptmn.n practic, cele mai utilizate scheme terapeutice de prim intenie sunt cele ce asociaz IPP cu claritromicina i amoxicilina sau metronidazolul, cu durata de 1-2 sptmni.

Ulcerul H. pylori pozitiv prevede eradicarea infeciei cu H.pylori ( Maastricht IV, 2010).I linie de tratament 7 zile II linie de tratament 7 zile terapia de rezerv dupantibioticogram 7 zile

IPP + Claritromicin + Amoxicilin,Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Tetraciclin,IPP + Amoxicilin +Levofloxacin

sau IPP + Claritromicin + Metronidazol,sau Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Amoxicilinsau IPP + Amoxicilin +Rifabutin

sau IPP + Amoxicilin + Metronidazol.sau Subcitrat de bismut + IPP + Claritromicin + Amoxicilinsau IPP + Subcitrat de bismut + Tetraciclin.

sau Subcitrat de bismut + IPP + Claritromicin + Tetraciclin

Not:n prima linie de tratament,IPP pot fi nlocuii cu H2-blocani Not:Uneori prima linie prevede quadroterapie din start, n funcie de sensibilitatea H. pylori la Claritromicin, Amoxicilin i MetronidazolNot:Probiotecele sunt administrate concomitent, ca terapie adjuvant

Antibacteriene Claritromicina, comp.250 mg, 500 mg 15 mg/kgc/zi, per os, n 2 prize, doza maxim: 500mg/zi. Amoxicilina, caps. 250mg, 500 mg 20 kg: 50 mg/kgc/zi per os, 2 prize, maximal 2-3g/ziMetronidazol, tab.250mg 15 20 mg/kgc/zi, per os, n 2 prize. Tetraciclina, caps.250mg copii > 8ani 25- 50mg/kgc/zi, per os, n 4 prize, doza maxim 3g/zi.

Biopreparate Lacidofil Compoziia:1 capsul conine: 2 mlrd. bacterii vii liofilizateLactobacillus rhamnosus Rosell-11 1,9 mlrd.Lactobacillus acidophilus Rosell-52 0,1 mlrd. copii >6 luni: 1 caps./zi; copii > 3 ani: 1 caps., 2-3 prize

Evaluarea eficacitii tratamentului ulcerului gastric i duodenal cu HP

Rspuns complet: examen endoscopic i testare HP la 6 i 12 luni.- lipsa semnelor clinice;- lipsa modificrilor endoscopice;- eradicarea HP. Rspuns incomplet:1. Se aplic timp de 7 zile o alt schem de tratament (tripl sau cvadrupl):- semne clinice discrete;- lipsa modificrilor endoscopice;- persistena HP.2. Se indic tratament antisecretor timp de 4 sptmni:- lipsa semnelor clinice;- prezena modificrilor endoscopice;- eradicarea HP.3. Evaluarea diagnosticului:- semne clinice discrete;- lipsa modificrilor endoscopice;- eradicarea HP. Lipsa rspunsului: tratament chirurgical.- semne clinice evidente;- creterea sau pstrarea acelorai dimensiuni ale ulcerului;- persistena sau eradicarea HP.

BibliografieREVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LXI, NR. 2, AN 2012 . TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRODUODENAL LA COPILhttp://old.ms.gov.md/_files/14373-PCN-124%2520Ulcer%2520gastric%2520si%2520duodenal%2520la%2520copil%2520%25281%2529.do%2520c.pdf

Principiile de tratamenttratamentul fazei acute sau tratamentul de scurt durat(7 zile);tratamentul de ntreinere sau de lung durat(4-8 spt.)