21
Farmakoterapija angine pektoris 2014 . Visoka medicinska škola strukovnih studija „Milutin Milanković“, Beograd Seminarski rad Predmet: Klinička farmakologija TEMA: FARMAKOTERAPIJA ANGINE PEKTORIS Predavač: Student: Dr Slobodan Milovanović Vukašin Milovanović S84/2013

Farmakologija seminarski

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Farmakologija smeinarski

Citation preview

Page 1: Farmakologija seminarski

Farmakoterapija angine pektoris 2014.

Visoka medicinska škola strukovnih studija „Milutin Milanković“, Beograd

Seminarski rad

Predmet: Klinička farmakologija

TEMA:

FARMAKOTERAPIJA ANGINE PEKTORIS

      Predavač: Student: Dr Slobodan Milovanović Vukašin Milovanović

S84/2013

                                                                                                                                                                                                                                      

Beograd, maj 2014.

Page 2: Farmakologija seminarski

SADRŽAJ

SADRŽAJ.........................................................................................................................................1

UVOD...............................................................................................................................................2

MEHANIZAM NASTANKA ANGINOZNOG BOLA..............................................................2

FARMAKOLOGIJA ANGINE PEKTORIS....................................................................................4

TRETIRANJE EPIZODNIH BOLOVA U GRUDIMA..............................................................4

PRIMARNI ANTI-ANGINALNI LEKOVI................................................................................5

Beta-blokatori i Blokatori kalcijumskih kanala........................................................................5

SEKUNDARNE ANTI-ANGINALNE TERAPIJE.....................................................................6

Dugoročni nitrati......................................................................................................................6

Nicorandil.................................................................................................................................7

Ivabradin...................................................................................................................................7

Ranolazin..................................................................................................................................8

DRUGI ANTI-ANGINALNI LEKOVI.......................................................................................9

F 15845.....................................................................................................................................9

KARDIOVASKULARNA REHABILITACIJA KOD ANGINE PEKTORIS.........................11

ZAKLJUČAK.................................................................................................................................13

1

Page 3: Farmakologija seminarski

UVOD

Angina pektoris je simptom ishemije miokarda koji je rezultat narušene ravnoteže između dostupnosti kiseonika miokardu i potreba miokarda za kiseonikom. Kod bolesnika sa koronarnom arterijskom bolešću zbog ateroskelotskih promena ili koronarnog spazma ograničena je sposobnost povećanja koronarnog krvnog protoka, tako da pri naporu ili stresu potrebe miokarda prevaziđu miokardnu raspoloživost kiseonikom i dovedu do privremene ishemije i anginoznog bola.

Bol u grudima opisuje se kao osećaj pritiska i stezanja ili kao osećaj gušenja, najčešće iza grudne kosti, a koja se javlja u toku ili nakon fizičkog napora, emotivnog napora, nakon teškog obroka i sl.

Bol se takođe može osetiti u predelu levog ramena ili sa unutrašnje strane leve ruke, niz leđa između lopatica, ređe u donjoj vilci i niz desnu ruku. Ima karakter naizmeničnog pojačavanja i smanjivanja i obično traje do 10 minuta.

Postoji nekoliko oblika angine:

1. STABILNA ANGINA-Pacijent ima stalnu anginu ukoliko mu se bol pojavljuje u sličnim situacijama, pri određenom stepenu napora. Bol prolazi desetak minuta nakon odmora, ali se ponavlja sa malim dnevnim promenama u intenzitetu.

2. NESTABILNA ANGINA- Ovaj termin primenjuje se za naglo pogoršanje angine, kada napadi postanu jačeg intenziteta ili se češće ponavljaju, kada ih uzrokuje manji stepen naporanego prethodno, napada angine pri odmaranju, kao i za anginu nakon nedavnog infarkta miokarda

3. VARIJANTNA ANGINA-Rezultat je grča koronarnih arterija, najčešće udruženo sa postojećom koronarnom aterosklerozom. Karakteristično je da se bol javlja u stanju mirovanja ili budi pacijenta iz sna,a ne pri naporu.

4. REFRAKTORNA ANGINA-Pacijenti sa refraktornom anginom ne odgovaraju na konvencionalno lečenje.

5. NOVI NAPAD ANGINE-Pacijenti koji su nedavno pretrpeli napade angine pri maksimalnom ili skoro makismalnom naporu trebalo bi biti podvrgnuti terapiji i trebalo bi biti hospitalizovani.

Faktori rizika za nastanak angine pektoris su: hipertenzija, gojaznost, hiperlipidemija, hiperholesterolemija, dijabetes melitus, pušenje, alkohol, porodična anamneza ishemijske bolesti srca, pol, starosno doba, premalo kretanja.

MEHANIZAM NASTANKA ANGINOZNOG BOLA

Srce da bi nadomestilo manjak krvnog protoka,pojačava frekvenciju otkucaja, a samim tim ulazi u jedan začaran krug, jer se istovremeno i energija neophodna za normalno funkcionisanje krvi troši. Kod ishemijske bolesti tada dolazi do pojačanog metabolizma u srcu i

2

Page 4: Farmakologija seminarski

raspadni produkti počinju da se nagomilavaju, tako da svojim kiselim dejstvom deluju na nervne ćelije, koje taj proces mozgu predstavljaju kao naginozni bol.

Kada anginozni bol deluje više od 30 minuta, velika je verovatnoća da dođe do izumiranja tog dela mišića do kog ne može da dopre dovoljna količina krvi. To se manifestuje nekrozom tkiva, i stvaranjem ožiljka na srcu, koje postaje nefunkcionalni deo miokarda , a klinički se opisuje kao infarkt miokarda.

3

Page 5: Farmakologija seminarski

FARMAKOLOGIJA ANGINE PEKTORIS

Iako su uopšteni principi lečenja angine pektoris (npr: izmene u stilu života i upravljanje faktorima rizika) primenjivi na sve pacijente koji boluju od ove bolesti, lečenje bi trebalo da bude individualizovano kada god je to moguće. Trebalo bi ciljati na smanjivanje ili preokretanje osnovnog patofiziološkog mehanizma kako bi se olakšali simptomi i poboljšao kardiovaskularni profil rizika. Ključne intervencije uključuju promene u stilu života (pušenje, korekcija ishrane, povećanje fizičke aktivnosti,...), upravljanje hipertenzijom, dijabetesom i gojaznošću, mere za prevenciju drugih kardiovaskularnih bolesti kao što su korišćenje farmakoloških sredstava za smanjenje nivoa lipida, farmakoloških anti-aginalnih terapija, kao i perkutane i/ili hiruške revaskularizacije kada je neophodno.

TRETIRANJE EPIZODNIH BOLOVA U GRUDIMA

Epizode angine su najbolje lečene sublingvalnim gliceriltrinitratom. Sublingvalni glicerintrinitrat se ponaša kao nitrični donor kiseonika, koji dovodi do sistematske i koronarne vazodilatacije. Sublingvalni gliceriltrinitrat se brzo apsorbuje u sublingvalnu sluzokožu, a njegovi efekti se obično ispoljavaju nakon 2-10 minuta. Uobičajeni efekti primene su glavobolje, vrtoglavice, toplotni talasi i mučnina. Kontradikcije koje se javljaju usled korišćenja uključuju stenozu aorte, hipertofičnu kardiomiopatiju, sistematičnu hipertenziji, itd...

Sublinvalni gliceriltrinitrat se preporučuje za sve pacijente sa stabilnom anginom, osim ako je kontraindikativno. Kada se prepiše lek, potrebno je pacijentu dati savet o tome kako i kada se koristi lek, kao i informacije o eventualnim kontraefektima koje mogu iskusiti. Ukoliko se ne uspostavi kontrola nad simptomima, pacijenti su dužni o tome obavestiti nadležnog lekara.

Sublinvalni gliceriltrinitrat takođe može biti koristan kod sprečavanja epizoda angine koja se javlja usled pojačanog fizičkog napora, ali se tada uzima pre preduzimanja napornih radnji.

4

Page 6: Farmakologija seminarski

Slika 1: Sublingvalni gliceriltrinitrat

PRIMARNI ANTI-ANGINALNI LEKOVI

Beta-blokatori i Blokatori kalcijumskih kanala

Beta blokatori (beta-adrenergički blokirajući agensi) i blokatori kalcijumskih kanala smatraju se za primerne anti-anginalne lekove, kako je u mnogim studijama dokazano da sprečavaju anginu i miokardijalnu ishemiju. „TIBET“ studija (Total Ischaemic Burden European Trial) pokazala je da atenolol koji se proizvodi u sličnim anti-anginalnim lekovima korisniji u odnosu na sporo-oslobađajući nifedipin;

Slika 2: Atenolol

U „APSIS“ (Angina Prognosis Study in Stockholm) studiji pacijenti sa stabilnom anginom tretirani su sa metoprololom ili verapamilom i imali su slične kardiovaskularne događaje i mortalitet. Izbor između ova dva leka uglavnom je zasnovan na osnovu kontraindikacija, prisustvu komorbiditeta ili na osnovu preferencije pacijenta. Ukoliko pacijent ne podnosi dobro neki od ovih agensa, zamenjuje se drugim. Ukoliko je potrebna kombinacija, preporučuje se korišćenje dihidropindin blokatora kalcijumskih kanala koji ne limitira otkucaje srca (npr: amlodipin ili sporooslobađajući nifedipin) Anti-aginalne akcije beta blokatora rezultiraju od smanjenja srčanih otkucaja, kontrakcija i krvnog pritiska, što je rezultat smanjenih potreba za miokardijalnim kiseonikom. Takođe, snižavanjem broja otkucaja srca dijastola srčanog ciklusa se produžava, što poboljšava protok krvi. Za maksimalnu efikasnost preporučuju se dugoročni, kardioselektivni beta blokeri koji nemaju unutrašnju simpatomimetičku aktivnost. Doza bi trebala biti titrirana tako da dostigne ciljne otkucaje srca od 50-60 otkucaja u minuti. Prognozirana korist beta blokera kod angina je ekstrapolirana iz studija o srčanom udaru, ali još uvek nije dokumentovana kod slučajeva stabilne angine.

Potencijalni benefiti terapije beta blokatorima često su limitirani sporednim efektima i kontraindikacijama. Među najuobičejanije sporedne efekte beta blokatora spadaju umor, vrtoglavica, sinkopa, bronhospazam, hiperglikemija, depresija i erektilna disfunkcija. Ovi agensi su kontraindikativni kod pacijenata sa reaktivnim bolestima disajnih puteva, ozbiljnom bradikardijom, drugo i trećestepenom blokadom srca, bolesnim sinusima, hipotenzijom, akutnim

5

Page 7: Farmakologija seminarski

zatajenjem srca i perifernim vaskularnim bolestima. Beta blokatori se uopšteno ne koriste kod vasospazmične angine zbog mogućnosti da alfa adrenergički receptori dovedu do negativnih efeka. Naglo povlačenje beta blokatora može prouzrokovati povratak miokardijalne ishemije.

Slika 3: Dejstvo beta-blokatora

Blokatori kalcijumskih kanala reaguju na kalcijumske kanale L-tipa i dovode do sistemske i koronarne vazodilatizacije, smanjujući periferni otopor i poboljšajući protok krvi. Kao i beta blokatori i pojedine vrste blokatora kalcijumskih kanala (kao na primer verapamil i diltiazem) imaju dodatne anti-anginalne efekte kroz smanjenje broja otkucaja srca i kontrakcija. Dugoročne pripreme se preporučuju. Uobičajeni sporedni efekti blokatora uključuju vrtoglavicu, glavobolju, umor, toplotne talase, bolove u stomaku, mučninu i periferni edem. Kao i beta blokatori, prethodno pomenute vrste blokatora kalcijumskih kanala imaju kontraindikacije poput ozbiljne bradikardije, drugo i trečestepene blokade srca, sindroma sinusa, hipotenzije i akutnog zatajenja srca.

SEKUNDARNE ANTI-ANGINALNE TERAPIJE

Za pacijente čiji simptomi nisu dovoljno pod kontrolom beta blokatora i blokatora kalcijumskih kanala, ili kod kojih se javljaju kontraindikacije usled korišćenja ovih agensa, postoji nekoliko opcija koje su dostupne. One uključuju: vazodilatatori kao što su dugoročni nitrati i nikorandil, lek koji selektivno usporava rad srca; ivabradin i ranolazin, afens koji deluje na srčani metabolizam. Kada i kojim redom se koriste ovi sekundarni agensi u kliničkoj praksi, određuje se na osnovu nekoliko varijabli, uključujući patogene mehanizme, karakteristike pacijenta i komorbiditet, interakcije lekova i preferencije pacijenta.

Dugoročni nitrati

Iako nema dokaza da nitrati poboljšavaju prognoze po pacijenta, dugoročni nitrati (na primer: isosorbide mononitrat ili isosorbide dinitrat) su pokazali da smanjuju frekvenciju i

6

Page 8: Farmakologija seminarski

ozbiljnost napada angine kod pacijenata sa stabilnom anginom kada im se daju sami ili u kombinaciji sa primarnim anti-anginalnim agensima. Mehanizmi delovanja, sporedni efekti i kontraindikacije za ove lekove su slični onim opisanim kod sublingvalnih nitrata. Razvoj tolerancije nitrata zahtevaju uzimanje u obzir pre nego što se prepišu pacijentu.

Nicorandil

Nicorandil se ponaša i kao nitrični donor kiseonika i Katp koji dovodi do sistemske i koronarne vazodilatacije. Pozitivni efekti terapije nicorandilom slilni su onim koji se dobijaju metoprololom, amplodipinom, diltiazemom i slično. U studiji IONA (Impact OF Nicorandil in Angina) smanjeni stepen srčanog udara sa i bez smrtnog iskoda i smanjena učestalost bolova u grudima primećeni su kod pacijenata koji su uzimali ovaj lek u standardnu anti-anginalnu terapiju. Uobičajeni sporedni efekti nicorandila su glavobolja, vrtoglavice, mučnina, povraćanje i toplotni talasi. Metformin se može usprotiviti efektima nicorandila zatvarajći Katp kanale. Korišćenje PDE5 inhibitora i nitrata trebalo bi izbegavati kod onih pacijenata koji uzimaju nicorandil zbog rizika od ozbiljne sistemske hipotenzije.

Ivabradin

Ivabradin je lek za smanjenje otkucaja srca i anti-angine. Ivabradin inhibira I f kanale, i stoga utiče na pejsmejker ćelije sinoatrialnog čvora. Inhibicija If kanala dovodi do trenutnog smanjenja broja otkucaja srca. Ovaj lek efektivniji je kod pacijenata koji imaju povećanu aktivnost If kanala. Međutim ivabradin ne utiče na krvni pritisak, kontrakcije srca ili antrioventrikularni čvor. U proseku ivabradin smanjuje broj otkucaja srca za 10 otkucaja po minuti. Kompletna blokada If rezultira maksimalnim 30-40% smanjenjem broja otkucaja srca koji proizilaze iz kompenzacije drugih populacija pejsmejker ćelija.

Anti-anginalna efikasnost ivabradina pokazala se inferiora u odnosu na tenolol i amlodipin u više pokušaja. U studiji pod nazivom BEAUTIFUL, niske stope srčanih udara sa i bez smrtnog ishoda kao i koronarne revaskularizacije primećeni su kod ivabradina u poređenju sa plasibom kod pacijenata sa stabilnom anginom sa srčanim otkucajima ≥70 puta u minuti.

7

Page 9: Farmakologija seminarski

Slika 4: Delovanje blokatora kalcijumskih kanala

Ivabradin se koristi kod pacijenata sa stabilnom anginom koji ne mogu da podnesu ili imaju kontraindikacije usled uobičajenih agensa za snižavanje broja otkucaja srca (beta blokatora i sl.). Uobičajeni sporedni efekti ove terapije uključuju glavobolje, vrtoglavice, zamućen vid, itd... Kontraindikacije su bradikardija, sindrom bolesnog sinusa, blokada srca, hipotenzija, akutni infarkt, zastajanje srca,... Ivabradin se može koristiti kod pacijenata sa astmom i hroničnim obstruktivnim bolestima pluća.

Slika 5: Ivabradin

Ranolazin

Ranolazin je derivativ piperazina za kojeg je tipično da svoje anti-anginalno delovanje iskazuje kroz inhibiranje ishemije. Takođe je moguće da poboljša endotelijalnu koronarnu vazodilataciju. Prvobitno se smatralo da deluje kao antimetabolični lek. Prednost ranolazine je što ne prouzrokuje značajne hemodinamske promene, sa prosekom od manje od 2 otkucaja po minuti smanjenog broja otkucaja srca i manje od 3 mmHg povećanja sistolnog krvnog pritiska.

Klinička efikasnost ranolazina kod hronične stabilne angine kao monoterapija ali i u kombinaciji sa drugim anti-aginalnim lekovima prikazana je u MARISA (Monotheraoz

8

Page 10: Farmakologija seminarski

Assessment of Ranolazine in Stable Agina), CARISA (Combination Assessment of Ranolayine In Stable Angina) i ERICA (Efficacy of Ranolazine in Stable Angina) studijama. Međutim u studijama MERLIN-TIMI kada je ranolazin uziman umesto placeba nije uočeno smanjenje broja kardiovaskularnih smrti, akutnog infarkta ili povratne ishemije.

Slika 6: Ranolazin

Uobičajeni sporedni efekti ranolazina su vrtoglavica, mučnina, konstipacija, bol u stomaku i glavobolja. Kontraindikacije su prolongirani QT interval i koadministracija sa drugim QT lekovima.

DRUGI ANTI-ANGINALNI LEKOVI

Postoji određeni broj ostalih anti-anginalnih lekova. Međutim, oni trenutno nisu uključeni u NICE vodič. Trimetazedin, tiolaza koja efikasno inhibira beta-oksidaciju masnih kiselina u miokardijumu podižuči srčani metabolizam ka efektivnijim putanjama, u većini zemalja Evrope koristi se kao modulator metabolizma. Inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima, koji nisu striktno anti-anginalni agensi, ali se pokazalo da su poboljšali prognoze kod pacijenata sa dijabetesom ili srčanim zastojem i samim tim, infarktom. Zbog ovoga je neophodno da se uključe u dalje studije koje će pokazati koja je njihova uloga u lečenju stabilne angine pektoris.

9

Page 11: Farmakologija seminarski

Slika 7: Trimetazidin

F 15845 je novi je lek koji se počeo prepisivati u poslednje vreme kao selektivni inhibitor, koji se pokazao anti-ishemijska svojstva i sposobnost da spreči ishemijom indukovane aritmije kod životinja nad kojima su vršeni ogledi. Ovaj lek se trenutno nalazi u II fazi kliničkih ispitivanja.

INDIVIDUALNI PRISTUP PRILIKOM IZBORA ANTI-ANGINALNIH LEKOVA

Kod mnogih pacijenata, više lekova sa različitim mehanizmima delovanja mogli bi biti neophodni za uspešnu kontrolu simptoma. Neki od pacijenata, međutim, nisu sposobni da podnesu konvencionalne terapije koje se koriste kod angine, uglavnom zbog hemodinamičnih sporednih efekata. NICE vodič preporučuje dodavanje trećeg leka samo u slučaju kada dva anti-anginalna leka ne zadovoljavaju kontrolu simptoma i pacijenta čeka revaskularizacija ili kod pacijenta kod kojeg revaskularizacija nije moguća.

Kod pacijenata sa prethodnom istorijom infarkta ili zastojem srca, beta-blokatori su lekovi koji se preferiraju sa liste primarnih terapije zbog njihove dokazane koristi. Blokatori kalcijumskih kanala koji limitiraju broj otkucaja srca takođe mogu poboljšati prognoze kod postinfarktnog perioda kod pacijenata koji nemaju problema sa zatojem srca. Blokatori kalcijumskih kanala pretenduju u slučajevima kada pacijent ima anginu kojoj je potrebna dobra kontrola hipertenzije. Dugoročno delujući nitrati su logičan izbor kod pacijenata čiji simptomi i dalje postoje uprkos uzimanjima beta blokatora i blokatora kalcijumskih kanala, ali samo onih koji tolerišu kratkoročne nitrate. Ukolio nitrati ne poboljšaju prognozu, nicorandil može obezbediti slične anti-anginalne efekte uz dodatnu korist zaštite srca.

Za pacijento koji razviju hipertenziju ili druge hemodinanične efekte uz konvencionalne anti-anginalne terapije, ivabradin i ranolazin su odgovarajuće opcije, kako oni ne vrše vazoaktivne akcije. Ivabradin kontroliše otkucaje srca efikasno bez uzrokovanja značajnijih hemodinamičnih efekata i može se koristiti bezbedno kod pacijenata sa opstruktivnim bolestima disajnih puteva. Ivabradin takođe može biti korišćen u kombinaciji sa beta blokatorima. U istraživanju pod nazivom ASSOCIATE (Antianginal efficacy and Safety of the Association Of the If Current Inhibitor Ibanradine with Beta-Blocker) kombinacija ivabradina sa atenolom bila je efikasna i dobro podnošljiva kod pacijenata sa stabilnom anginom i nije se povezivala sa neželjenim efektima. Ivabradin se pokazao prilikom smanjivanja kardiovaskularnih smrtnih

10

Page 12: Farmakologija seminarski

slučajeva i bolničkih prijema sa sistoličnim zastojem srca. Kod pacijenata sa dijabetesom, ranolazin ima dodatnu metaboličku korist kako značajno smanjuje koncentraciju HbA1c.

Važno je zapamtiti da angina rezultira iz uzajamnog dejstva broja složenih vaskularnih i metaboličkih mehanizama, a ne isključivo iz prisustva obstruktivnih epikardijalnih koronarnih i arterijskih bolesti. Anti-anginalni režimi bi trebali biti, koliko je to moguće, usmereni na rešavanje preovlađujućih osnovnih patofizioloških mehanizama kod individualnog pacijenta. Ovo je posebno važno kod pacijenata koji imaju bolove u grudima, objektivnu dokumentaciju miokardijalne ishemije i angiografički normalne koronarne arterije, kod kojih koronarne mikrovaskularne disfunkcije i distalne epikardijalne vazokonstrikcije često igraju bitnu ulogu. Blokatori kalcijumskih kanala i drugi vazodilatatorni agensi korisni u ovakvim slučajevima. Kod pacijenata koji imaju vazospazmičnu angnu, npr. Prinzmezalovu varijantu angine, blokatori kalcijumskih kanala (obično u velikim dozama) su najbolji način za tretiranje i preferiraju se u odnosu na nitrate za dugoročnu kontrolu simptoma, prevashodno sublingvalni gliceriltrinitrat ima važnu ulogu u ovome.

11

Page 13: Farmakologija seminarski

KARDIOVASKULARNA REHABILITACIJA KOD ANGINE PEKTORIS

Kardiovaskularna rehabilitacija može biti veoma korisna i često je propisana za osobe obolele od angine pektoris. Sa specijalno organizovanim i osmišljenim programom vežbi, pojedinac sa anginom pektoris može znatno smanjiti bol u grudima i povećati nivo utreniranosti.

Rehabilitacije angine pectoris napreduje kroz faze koje se koriste u mnogim drugim srčanim oboljenjima.

Faza 1:

U ovoj fazi obično se sprovode vežbe niskog intenziteta kako bi se sprečio prekomerni stres na organizam i promoviše celokupnu pokretljivost tela. Vežbe mogu početi u koronarnoj nezi bolnice počevši od niskog nivoa vežbi u ležećem položaju. Pojedinac napreduje kroz vežbe za sedenje i na kraju stoji. Progresivno hodanje i eventualno penjanje uz stepenice su važan deo programa vežbanja pojedinca dok je još u bolnici.

PRIMER

Uzet je primer pacijenta od 42 godine sa anginoznim bolom koji se javljao u protekla 2 meseca.

-Nultog dana, odmah po hospitalizaciji preporučuje se sprovođenje relaksacije po Jakobsu zajedno sa aktivnim pokretima u skočnom zglobu.

Frekvencija vežbanja: 5 ponavljanja svakog sa odgovarajućim pauzama između njih. 4-5 sesija po danu od po

10-15min. Ne preporučuje se hodanje u toku ovog dana. Već se sve ovo izvodi u ležećem položaju u

krevetu, jer je anginozna bol prisutna i u miru. -Prvog dana, preporučuju se aktivni pokreti šake i podlakta. Fleksija i ekstenzija u laktu.

Kao i pokreti u skočnom zglobu. Jakobsonova relaksacija takđje. Frekvencija vežbanja je ista kao i nultog dana.

Hodanje treba da bude oko 100 metara. A šestominutni test hodanja se izvodi u proseku od oko 110 metara.

-Drugog dana rade se sve iste vežbe kao i prvog dana uz pokrete u ramenog zglobu, fleksija i ekstenzija, kao i fleksija i ekstenzija u kuku i kolenu. Frekvencija vežbi treba da bude 10 ponavljanja u svakom setu sa adekvatnom pauzom između svakog seta. 6minutni test obično iznosi 200 metara

-Trećeg dana rade se iste vežbe kao i drugog dana uz dodatne vežbe fleksije i ekstenzije u ramenom zglobu u stojećem položaju. Frekvencija vežbanja iznosi 5 ponavljanja u 2 sesije po danu, trajanja po 30min 6minutni test izvodi se od oko 300m.

-Četvrtog dana, izvode se iste vezbe kao i 3 dana uz abdukciju u ramenom zglobu i kuku u stojećem položaju. Frekvencija vežbanja je 10 ponavljanja u setu od 5. 6minutni test je oko 350m.

-Nakon toga radi se samo 6minutni test koji iznosi oko 450m. Vežbe su pocele laganim aerobnim vežbama koje su bile ispod njegovog anginoznog praga. Ponavljanja su se postepeno povećavala dok pacijent ne bi osetio simptome tokom vežbanja.

12

Page 14: Farmakologija seminarski

Tehnike relaksacije po Jakobsonu i tehnike disanja pomagale su pacijentu da kontroliše anginozne epizode, tj istrpi bol. Pacijent je poslat kući 8 dana nakon izvršenog 6minutnog testa. Test je prekinut nakon 3.5min kada se javio anginozni bol, ali je pacijent za to vreme prešao 400m. Ekg nije pokazao znakove vežbanjem indukovane ishemije miokarda, a pacijent je upućen na kućnu rehabilitaciju. I njegov rehabilitacioni tok je prešao u drugu fazu. Praćenje se obavljalo telefonskim razgovorima svake dve nedelje. A pacijentu se savetovalo da nastavi sa brzim hodanjem 2 puta dnevno od po 2 minuta.

Faza 2

Ova faza počinje onog trenutka kada pacijent biva otpušten iz koronarne nege bolnice. Neki pacijenti oboleli od angine pectoris obično počinju sa vežbanjem u ovoj fazi. Ciljevi ovih vežbi su da poboljšaju funkcionalni kapacitet povećanjem fizičke izdržljivosti i promovisanje povratka na aktivnost. To se radi u ambulantnim uslovima, obično rehabilitacionog centra. Pacijenti su obično vezani za EKG monitor, uređaj koji se koristi za snimanje kontinuirano električne aktivnosti srčanog mišića. Fizioterapeut čuva dnevnu evidenciju krvnog pritiska, puls, i srčanog ritma za vreme vežbanja i u miru.

Faza 3

Ova faza se takođe nastavlja u ambulantnim uslovima, kao što je rehabilitacioni centar. Obično prođe 3 do 6 meseci od početka rehabilitacije do ove faze. U zavisnosti od stanja pojedinca ova faza može trajati i po nekoliko meseci. Pacijenti mogu da ostanu uključeni u ovu vrstu ambulantne rehabilitacije i do godinu dana dok ne ostvare svoje ciljeve. Pacijent se savetuje da poveća dnevne aktivnosti u svakodnevnom načinu života. Kao npr. hodanje u pauzi na poslu, korišenje stepenica, baštovanstvo i obavljanje kućnih poslova. Na kraju pacijent napreduje ka višim nivoima vežbanja uz dodatak rekreativne aktivnosti koju može da tolerise. Pacijente takođe treba podsticati da smanji težinu i prestane s pušenjem ako je potrebno, i da progresivno povećava svakodnevno vežbanje.

Promene programa mogu biti potrebne ukoliko se javi anksioznost i mišićno skeletni bol. Tehnike relaksacije i savetovanje mogu ukloniti izvore anksioznosti. Upala hrskavice grudnog koša ili bol u grudima mogu ometati tok rehabilitacije i treba ga što pre ukloniti.

13

Page 15: Farmakologija seminarski

ZAKLJUČAK

Farmakološko upravljanje stabilne angine uključuje promene u životnom stilu i optimalnu medicinsku terapiju, koja sažima agresivnu farmakološku kontrolu kakrdiovaskularnih i metaboličkih profila rizika, i individualizovani anti-anginalni režim lekova, koji su ciljani ka određenim osnovnim patogenim mehanizmima. Medicinski tretman bi trebao da bude smatran za najvažnija intervencija i kao takav bi trebao biti implementiran kod svih pacijenata kod kojih bi mogao smanjiti potebu za invazivnim koronarnim intervencijama, posebno kod pacijenata sa blagim do osrednjim simptomima koronarnih i arterijskih bolesti, a kod kojih prognoza koristi od revaskularizacije ostaje nedokazana.

Skorašnji napredak u farmakološkom menadžentu hronične stabilne angina pruža preciznija i individualizovanija rešenja. Odabir lekova može biti prilagođen individualno na osnovu bazičnih patofizoloških mehanizama, koji obično mogu biti otkriveni iz kliničke istorije pacijenta.

Glavni ciljevi terapije predstavljaju kontrolu simptoma i samim tim poboljšavaju kvalitet života, i na samom kraju sprečavaju napredak osnovnih aterosklerozične koronarne bolesti i njihove dugoročne komplikacije.

Za ubuduće će se razvijati angiogena terapija genima, koja će koristiti gene koji enkodiraju faktore koji uslovljavaju vaskularne endotelijalne faktore rasta i fibroblastne faktore rasta kao i terapija intramiokardne hematopoeze i matičnih ćelija. Trenutno, kao i u teoriji, ove terapije daju razuma obećanja.

14

Page 16: Farmakologija seminarski

LITERATURA

1. Tarkin M. J. and Kaski J. K., Pharmacological treatment of chronic stable angina pectoris, Clinical Medicine 2013, vol 13, No 1: 63-70

2. Klinički vodič, Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske3. Specijalna farmakologija, skripta4. Varagić V., Milošević M., Farmakologija, Elite-Medica, Beograd 2006.

15