Feocromocitoma con catecolaminasreiteradamente normales

GUSTAVO CARUSO*, LAURA BRESCACIN, SILVIA GONZALEZ, LUIS GIOSEFFI

RESUMENEl feocromocitoma como causa de hipertensión arterial secundaria es una patología infrecuente ysu presentación con catecolaminas y sus metabolitos normales es aun más rara. Dado el comporta-miento paroxístico de la liberación de estas sustancias, ante cuadros de alta presunción clínica esimportante reiterar las determinaciones, especialmente con dosajes intracrisis.Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino que permaneció 10 años sin diagnóstico etio-lógico, con dosajes reiterados y estudios por imágenes sin evidencia de patología, hasta que unaecografía abdominal demostró el agrandamiento de la glándula suprarrenal derecha, que posterior-mente se confirmó por TAC abdominal y centellograma radioisotópico con yodometilbencilguani-dina (IMBG). Se realizó una adrenalectomía derecha sin complicaciones y se confirmó el diagnós-tico histológico de feocromocitoma. REv ARGENT CARDIOL 1999; 67: 805-807.

Palabras clave Feocromocitoma - Catecolaminas - Glándula suprarrenal

CASO CLINICOMujer de 64 años, que consulta por episodios de

10 años de evolución de cefalea, taquicardia y náu-seas, coincidentes con un aumento severo de la pre-sión arterial (registros promedio 180/105 mm Hg),de aproximadamente 15 minutos de duración, connormotensión fuera de ellos.

Antecedentes personales: cirugía de neurinomadel acústico en 1982 sin complicaciones.

No hay antecedentes familiares de hipertensiónarterial.

Una consulta a su médico en 1987 no mostró ha-llazgos anormales en los exámenes clínico, de labo-ratorio general de sangre y orina, radiografía deltórax y ECG. Los dosajes de ácido vanililmandélico(AVM) y catecolaminas urinarias realizados en 2meses consecutivos fueron normales (Tabla 1).

Por presentar crisis similares en los 2 años siguien-tes se le realizan nuevas determinaciones de AVM,adrenalina y noradrenalina en orina (A y NA)intracrisis y poscrisis inmediata y una tomografíaaxial computarizada (TAC) abdominal sin hallazgospatológicos.

Hasta 1996 persiste con crisis esporádicas quemotivan nuevas mediciones de catecolaminas conresultados normales (Tabla 1). La paciente sólo reci-bió tratamiento farmacológico intracrisis.

En el año 1996 se incrementan la frecuencia y laseveridad de las crisis, por lo que se decide sureevaluación y se solicita laboratorio general de san-gre y orina con dosaje de T3, T4, TSH y calcitoninabasal normales. Presurometría de 24 horas: prome-dio de presión arterial (PA) global: 128/78; prome-dio de PA diurno: 136/86; promedio de PA noctur-no: 111/62.

Centellograma tiroideo normal. Dosaje de cate-colaminas: aumento aislado de adrenalina (Tabla 1).

La ecografía renal y suprarrenal mostró agranda-miento de la glándula suprarrenal derecha con es-tructura renal normal (Figura 1).

Con los datos clínicos, las ecografías y el aumen-to de adrenalina, se realiza un centellograma conyodometilbenzilguanidína que demostró hipercap-tación del radiotrazador en la glándula suprarrenalderecha.

La TAC de abdomen con contraste y sin éste mos-

Grupo de Estudio de Hipertensión Arterial. Hospital de Agudos J. M. Ramos Mejía, Buenos Aires" Para optar a Miembro Titular SACTrabajo recibido para su publicación: 7/99. Aceptado: 10/99Dirección para separatas: Dr. Gustavo Caruso. Grupo de Estudio HTA. Hospital de Agudos J. M. Ramos Mejía, Urquiza 609, (1221) BuenosAires, Argentina

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REVISTA ARGENTINA DE CARDI OLOGIA, NOVIEMBRE-DICIEMBRE 1999, VOL. 67, N° 6

Tabla 1Dosajes de ácido vanililmandélico y catecolaminas urinarias

Unidades: A y NA: µg/24 h; AVM: rng/24 h.-Todos los dosajes fueron efectuados en el Centro de Investiga-ciones Endocrinológicas. Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez( método: fluorométrico A. Donofrio y col.). Dra. Marta Barontini.La paciente se encontraba libre de medicación.-Valores normales para adultos:A: hasta 8,5 µg/24 hNA: 18,5-100 µg/24 hAVM: 2,5-7,0 mg/24 hA: Adrenalina. NA: Noradrenalina. AVM: Acido vanililman-délico.

tró una formación redondeada, homogénea de 3 cmde diámetro en la glándula suprarrenal derecha. Elresto del estudio fue normal (Figura 2).

Dados estos resultados con elevada sospechadiagnóstica de feocromocitoma, se derivó a la pa-ciente a cirugía, previa indicación de bloqueoalfaadrenérgico durante 4 semanas, y se realizó unaadrenalectomía derecha sin complicaciones intrao-peratorias ni posoperatorias.

El estudio histológico de la pieza quirúrgica confir-mó el diagnóstico de feocromocitoma (Figuras 3 y 4).

A los 3 años de la cirugía la paciente se encuentraasintomática y normotensa.

DISCUSIONLa presentación de este caso clínico está motivada

Fig. 2. Tomografía computarizada del abdomen.

Fig. 1. Ecografía suprarrenal.

no sólo en la baja frecuencia de esta patología (0,25 a2 casos por 100.000 adultos por año) (1) sino princi-palmente en su forma de presentación, desde el puntode vista bioquímico, aun más infrecuente. (2)

Durante aproximadamente 10 años la pacienteevolucionó sin diagnóstico etiológico, porque si bienexistía la sospecha clínica de feocromocitoma, losdosajes de A, NA y su producto final, AVM,intracrisis y poscrisis fueron normales, al igual queuna TAC abdominal que no evidenció patología.

El hallazgo de valores normales de catecolami-nas y sus metabolitos en sucesivas determinacionesen un paciente con feocromocitoma está descriptocomo sumamente infrecuente.

Los dosajes de NA y A en orina tienen una espe-cificidad del 95% y una sensibilidad del 95% al100%.(6)

También es infrecuente el hallazgo de un aumen-to aislado de adrenalina, que nuestra paciente evi-denció como único dato bioquímico alterado. Esteaumento aislado se observa más frecuentemente en

Fig. 3. HE: proliferación de células que se disponen en nidos.Núcleos redondos, monoformos, pequeños, sin signos de atipi-cidad. No se observan figuras de mitosis.

Fecha A NA AVM

5/6/87 1,6 25,0 6,020/7/87 No detectable 59,0 5,617/3/88 8,0 62,0 6,025/7/88 No detectable 10,8 1,3 crisis25/7/88 No detectable 56,0 5,8 poscrisis4/12/90 2,8 29,0 4,0

0,9 29,0 1,02/11/92 0,9 55,0 5,612/7/96 19,20 21,0 7,7

FEOCROMOCITOMA / Gustavo Caruso y col.

Fig. 4. Reticulina: se resalta la disposición celular en nidos.

feocromocitomas familiares, siendo en ciertas cir-cunstancias con tumores pequeños (< 1 cm) la únicaanormalidad bioquímica que se halla. (4)

Todas las determinaciones se realizaron en orinapuesto que el dosaje plasmático puede, en mayormedida, verse modificado por diversos estímulos(estrés, cambios posturales, nicotina, etc.), con lo queel método pierde sensibilidad y especificidad. (1)Cabe aclarar que algunos autores (5) consideran úti-les los dosajes tanto séricos como urinarios, así comode metanefrina y normetanefrina en orina de 24 ho-ras. Sin embargo, en los casos de HTA paroxística sesugiere la medición intracrisis y poscrisis de cateco-laminas libres en orina. (2)

El tamaño tumoral es un determinante importantede las catecolaminas excretadas y de la sintomatolo-gía. Los tumores menores de 50 g tienen un inter-cambio metabólico elevado y liberan principalmen-te catecolaminas no metabolizadas a la circulación,produciendo mucha sintomatología, pero con bajasconcentraciones de catecolaminas libres en orina. (5)

El examen ecográfico, que no se utiliza de rutinaen la patología suprarrenal tiene, en manos exper-tas, una sensibilidad en la glándula suprarrenal de-recha del 78% y en la izquierda del 44%.

Nuestra paciente presentó un primer examen to-mográfico normal. Este estudio logra identificar el95% de los tumores de localización suprarrenal mayo-res de 1 cm (6) y tiene una especificidad del 70%. (5)

La falta de hallazgos patológicos en la TAC pue-de deberse al tamaño tumoral primario, a tecnolo-gía inadecuada (p. ej., falta de cortes finos suprarre-nales) o a un error en la interpretación de los datospor parte del operador.

El centellograma con yodometilbenzilguanidinarealizado mostró hipercaptación en una de las glán-dulas suprarrenales. Este procedimiento tiene unasensibilidad del 85% y una especificidad del 95% yresulta más confiable que la TAC para detectar tu-mores de localización inusual, metástasis o hiper-

plasia de la glándula suprarrenal. (1-6) Ciertas dro-gas como el labetalol, los bloqueantes cálcicos, algu-nos antidepresivos, los ansiolíticos, etc., pueden in-hibir el fenómeno de captación del material, por loque se deben suspender al menos una semana antesdel procedimiento.

El hecho de que se trate de una patología infre-cuente que se puede presentar con manifestacionesclínicas diferentes hace que en la práctica clínicamuchos de estos tumores, según muestran las esta-dísticas, pasen inadvertidos. (5) El diagnóstico tem-prano de esta condición es muy importante, ya quesu remoción resulta en la cura de aproximadamenteel 90% de los pacientes y su evolución sin tratamientopuede ser letal. Por este motivo, en presencia de altasospecha clínica, a veces sólo el seguimiento estric-to del paciente y sus exámenes complementariospueden llevarnos a la confirmación diagnóstica y laconsecuente conducta terapéutica.

SUMMARY

PHEOCHROMOCYTOMA IN THE PRESENCEOF NORMAL CATECHOLAMINES

Pheochromocytoma is seldom the cause of second-ary hypertension. The presentation without eleva-tion of catecholamines and their metabolites, is stilla less frequent condition. In case of high clinicalsuspicion, measurements should be repeated, spe-cially intracrisis because of the paroxysmal releaseof these substances. We report the clinical case of anadult female that remained 10 years without etio-logical diagnosis, despite laboratory tests and diag-nostic imaging procedures were performed. Finally,an abdominal ultrasonogram revealed a suprarenalenlargement on the right side. This finding was con-firmed by abdominal CT scan and MIBG scintillo-graphy. The right adrenal mass was excised withoutincidents. The diagnosis of pheochromocytoma wasconfirmed by hystological examination.

Key words Pheochromocytoma - Catecholamines -Adrenal gland

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BIBLIOGRAFIA1. Zimmerman R. Hormonal and hurneral considerations in

hypertension disease. Medical Clinics of North Arnerica 1997;pp 1213-1217.

2. Kaplan N. Pheochromocytoma. Clinical hypertension (6' ed).Chapter 12, p 369.

3. Turner D, Venecio H. El laboratorio actual en endocrinología.En: Barontini. HTA Endocrina. Edit Arkadia 1993.

4. Wilson J. Catecholamines and the adrenal medulla. Pheochro-mocytoma. En: Williarns text book of endocrinology (8' ed),1993; pp 668-680.

5. Bravo E. Kidney International 1991; 40: 544-556.6. Bouloux G, Faheeh M. Investigation of pheochromocytoma.

Clin Endocrinol 1995; 43: 657-664.