FIBRILLAZIONE ATRIALE Prof. Maria Grazia Bongiorni Direttore U.O. Malattie Cardiovascolari 2 Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana

FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE

Prof. Maria Grazia BongiorniProf. Maria Grazia BongiorniDirettore U.O. Malattie Cardiovascolari 2Direttore U.O. Malattie Cardiovascolari 2Azienda Ospedaliero-Universitaria PisanaAzienda Ospedaliero-Universitaria Pisana

Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)





DefinizioneDefinizioneAritmia caratterizzata da una rapida e disordinata attivazione elettrica degli atri (400-600 b/m) con perdita della contrazione atriale.

La trasmissione degli impulsi atriali ai ventricoli è parziale, per cui il battito cardiaco risulta irregolare e spesso rapido.


ElettrocardiogrammaElettrocardiogrammaPulsus Inaequalis et Irregularis

Einthoven W. Le télécardiogramme. Arch Int Physiol 1906;4:132-164.

•Parossistica•Persistente•Permanente


EpidemiologiaEpidemiologia La fibrillazione atriale (F.A.) è l’aritmia La fibrillazione atriale (F.A.) è l’aritmia

sostenuta sostenuta più frequentepiù frequente nella pratica nella pratica clinica.clinica.

Colpisce circa l’1-2% della popolazione generale nei paesi occidentali.

In Italia – 500.000 sono i pazienti in FA– 60.000 nuovi casi ogni anno– Nel 2050 si prevede un raddoppio di tali

numeri


Prevalenza della FA nella popolazione generale

0

2

4

6

8

10

Pre

vale

nza

%

50-59 60-69 70-79 80-89

EtàWolf, Stroke 1991

Uomo/donna: 1,5/1


Fattori di rischio per fibrillazione atriale(Indice di rischio aggiustato per età)

Ipertensione arteriosa 1.8 1.7

IMA 2.2 2.4

Insufficienza cardiaca 6.1 8.1

Valvulopatie 2.2 3.6

Diabete 1.7 2.1

Fumo 1 1.4

BMI 1.03 1.02

Alcol 1.01 0.95

Maschi Femmine

Wolf, Stroke 1991


Fibrillazione Atriale, Fibrillazione Atriale,

aritmia benigna (?)aritmia benigna (?)


Fibrillazione Atriale, aritmia benigna Fibrillazione Atriale, aritmia benigna Aritmie “benigne”Aritmie “benigne” Aritmie “maligne”Aritmie “maligne”

Extrasistolia SV e V isolataExtrasistolia SV e V isolata Tachicardia atrialeTachicardia atriale Tachicardia Tachicardia

sopraventricolaresopraventricolare Flutter atrialeFlutter atriale Fibrillazione atrialeFibrillazione atriale

Extrasistolia ventricolare Extrasistolia ventricolare ripetitivaripetitiva

Tachicardia ventricolareTachicardia ventricolare Fibrillazione ventricolareFibrillazione ventricolare


Fibrillazione atriale: sintomi 1 Fibrillazione atriale: sintomi 1 100100

8080

6060

4040

2020

00SincopeSincope IntolleranzaIntolleranza

all’esercizioall’esercizio

Paz

ien

ti (

%)

Paz

ien

ti (

%)

AnginaAngina VertiginiVertigini DispneaDispnea

1414

29293333

4949

6868 69697878

AffaticabilitàAffaticabilità PalpitazioniPalpitazioni

Levy S et al Alfa Study 1999Nieeuwlaat R et al Euro Heart

Survey 2005


Fibrillazione atriale: qualità di vitaFibrillazione atriale: qualità di vita

Jung W et al,JACC 1999; 33(2): 104A

Ware JE et al SF-36 Health Survey: Manual & Interpretation Guide. 1993; 10:14-25


Progressione della FAProgressione della FA

La FA è una malattia progressiva: La FA è una malattia progressiva: * nel 14-24% la FA parossistica evolve in FA * nel 14-24% la FA parossistica evolve in FA

persistente persistente Schoonderwoerd BA et al Prog Cardiovasc Dis 2005Schoonderwoerd BA et al Prog Cardiovasc Dis 2005 * nel 30% la FA “lone” evolve in Fa permanente * nel 30% la FA “lone” evolve in Fa permanente

Jahangir A et al Circulation 2007Jahangir A et al Circulation 2007

Se non viene gestita adeguatamente la FA puo’ Se non viene gestita adeguatamente la FA puo’ determinare conseguenze temibili: danno determinare conseguenze temibili: danno emodinamico, ictus, scompenso cardiaco, morte emodinamico, ictus, scompenso cardiaco, morte

Fuster V et al Eur Heart J 2006Fuster V et al Eur Heart J 2006


Clinical AF results from the complex interplay between the triggers for the initiatio of AF and the substrate for maintenance and perpetuation of AF.

AF Ablation: Substrate Evolution

ROLE OF MUSCLE & SCAR

ROLE OF PV


La Fibrillazione Atriale, La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto aritmia potenzialmente molto malignamaligna

-1 Aumento del rischio di ictus-1 Aumento del rischio di ictus


1818

AF and Stroke

-- 0.4% in general population -- 0.2% of 25-34 yrs of age -- 2-5% of >60 yrs of age

-- 10% of > 80 yrs of age

Relationship of AF and stroke Incidence of AF with aging

ACC/AHA/ESC Practice Guidelines: Circulation 2006;114;e257

3 million in US and 4.5 million in the EU have AF 2/3 of AF population are at high-risk of stroke AF is responsible for 15-20% of ischemic strokes AF Incidence increases with age


1919

Hemodynamic Changes in LAA with AF

AFSinus Rhythm Mean peak velocity 52 cm/s Mean peak velocity 26 cm/s

Clot in the LAA on MRI Clot in the LAA on Echo Thrombus

LAA Emptying Flow Velocity Echo Signals

With AF, LAA blood flow velocity decreases, increasing risk of thrombus formation


2020

A. 3-D CTB. Angio: Red arrow—normal MCA White arrow– absence of MCAC. CAT scan: Arrow showing LAA clot

MM00453 (01) Intl 06/09

Association of LAA Clot and Stroke



La FA aumenta il rischio di ictusLa FA aumenta il rischio di ictus

La FA comporta una condizione pro-tromboticaLa FA comporta una condizione pro-trombotica Il rischio di ictus è lo stesso indipendentemente dal Il rischio di ictus è lo stesso indipendentemente dal

fatto che il paziente sia affetto da forma parossistica o fatto che il paziente sia affetto da forma parossistica o persistentepersistente

Lo stroke cardioembolico presenta una mortalità a 30 Lo stroke cardioembolico presenta una mortalità a 30 giorni del 25%giorni del 25%

L’ictus relato alla FA comporta una mortalità di ~50% a L’ictus relato alla FA comporta una mortalità di ~50% a 1 anno1 anno

1. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988; 2. Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; 3.Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187; 4. Lin H-J, et al. Stroke 1996; 27:1760-1764; 5. Marini C, et al. Stroke 2005;36:1115-1119.

Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy) Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235-240

Effetti del primo evento ischemico in patienti con FA (n=597)

Gravità dell’ictus in pazienti con FAGravità dell’ictus in pazienti con FA%

pa

tie

nti

Invalidante Fatale

60%

40%

0%

50%

30%

20%

10%



-2 Aumento del rischio di -2 Aumento del rischio di ospedalizzazioneospedalizzazione


Bialy D, Lehmann MH, Schumacher DN. JACC. 1992;19:41A

La FA e’ l’aritmia che causa il maggior numero di ospedalizzazioni


Camm AJ. Am J Cardiol. 1996;78(8A):3-11.

La FA e’ l’aritmia che causa le ospedalizzazioni di La FA e’ l’aritmia che causa le ospedalizzazioni di maggiore duratamaggiore durata

900

800

700

600

500

400

300

200

100

0

Fibrillazione atriale

Flutter atriale

Arresto Cardiaco

Disturbi di conduzione

Giunzionale

Battiti prematuri

Malattia del nodo del seno

Fibrillazione ventricolare

Tachicardia ventricolare

Aspecifica

Aritmia presente



-3 Aumento del rischio di morte-3 Aumento del rischio di morte

Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)Benjamin EJ et al. Circulation 1998; 98: 946-952

Rischio di morte: studio di Framingham

n = 5209; Follow-up = 40 anni

8080

6060

4040

0000 22 44 66 88 1010

% d

ece

ssi nel f

ollo

w-u

p

Follow-up (anni)

7070

5050

2020

3030

1010

9977553311

Uomini senza FA

Donne senza FA

Donne FA

Uomini con FA

In pazienti senza rilevante malattia cardiovascolare la sola presenza della FA aumenta il rischio di mortalità di 1.5 volte negli uomini e 1.9 nelle donne.



-4 Aumento del rischio di …..-4 Aumento del rischio di …..


Risk of dementia in stroke-free patients diagnosed withatrial fibrillation: data from a community-based cohortYoko Miyasaka1,4, Marion E. Barnes1, Ronald C. Petersen2, Stephen S. Cha3, Kent R. Bailey3,

Bernard J. Gersh1, Grace Casaclang-Verzosa1, Walter P. Abhayaratna1, James B. Seward1,Toshiji Iwasaka4, and Teresa S.M. Tsang1*

European Heart Journal (2007) 28, 1962–1967

Demenza e deficit cognitivo sono frequenti dopo la diagnosi di FA





Barbieri C et al Best Practice dell'Istituto Italiano di Ricerche Cliniche ed Epidemiologiche (IST.RI.C.E.)


EziologiaEziologia

A)A) Senza causa apparente (giovani)Senza causa apparente (giovani)• FA isolata (Lone AF)FA isolata (Lone AF)

B) Cause CardiacheB) Cause Cardiache

C) Cause ExtracardiacheC) Cause Extracardiache• FA vagaleFA vagale

• FA adrenergicaFA adrenergica

• TireotossicosiTireotossicosi

• Disturbi elettroliticiDisturbi elettrolitici

• Abuso di alcool, cocainaAbuso di alcool, cocaina

• Scompenso cardiacoScompenso cardiaco

• Post-infartualePost-infartuale

• CardiomiopatieCardiomiopatie

• Post CCHPost CCH

• Degenerativa-SenileDegenerativa-Senile

• Cardiopatie valvolariCardiopatie valvolari


Meccanismi della FAMeccanismi della FA


PULMONARY VEINS

MACROREENTRANT TACHYCARDIAS

HIGH FREQUENCY

SOURCES

GANGLIONATED PLEXY




therapeutic Approachtherapeutic ApproachAtrial FibrillationAtrial Fibrillation


Ablazione transcatetereAblazione transcatetere


Atrial FibrillationAtrial Fibrillation AblationAblation


Antiarrhythmic Drugs: Efficacy Antiarrhythmic Drugs: Efficacy Maintaining NSR ≥ 6 MonthsMaintaining NSR ≥ 6 Months

Amio

57%57%

71%71% 72%72%77%77%

Fu = 14 mthsFu = 14 mths

25%25%

Catheter Ablation Efficacy Catheter Ablation Efficacy Maintaining NSRMaintaining NSR

Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)Bhargava M et al. Heart Rhythm 2009; 6: 1403-12

1404 pts ; mean f-u = 57±17 1404 pts ; mean f-u = 57±17 mthsmths


CTAF TrialCTAF Trial

N Engl J Med. 2000;342:913-920.

Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)J Am Coll Cardiol. 2003;42:20-29.

(P<0.01)

(n=106)

(n=125)

(n=116)

AFFIRM: Antiarrhythmic drug Substudy

AFFIRM: Antiarrhythmic drug Substudy

Confronto ablazione – AAD Confronto ablazione – AAD

Studi prospettici randomizzatiStudi prospettici randomizzati

RF ablation vs AAD as first-line treatment for AF Wazni OM et al. JAMA 2005; 293: 2634-2640

Catheter ablation in drug-refractory AF Stabile G et al. EHJ 2006; 27: 216-221

Circumferential PV ablation for chronic AF Oral H et al. NEJM 2006; 354: 934-941

Circumferential PV ablation for paroxysmal AF Pappone C et al. JACC 2006; 48: 2340-2347

Catheter ablation vs AAD for AF Jais P et al. Circulation 2008; 118: 2498-2505

AAD vs RF ablation for paroxysmal AF Wilber D et al. JAMA 2010; 303: 333-340


Tamponamento Cardiaco Eventi Tromboembolici Stenosi delle VP Lesione del Nervo Frenico Fistola Atrio-Esofageo Lesione vagale Periesofagea Complicanze Vascolari Occlusione Arteria Cx Embolia Gassosa Intrappolamento Cat. VM Flutter/Tachicardia ASx

Complicanze Ablazione FA

0.8 – 2.9%0 – 7%

0.5 – 2%0.1 – 0.5%

0.25%1%

0 – 13%0.002%

-0.01%

3 – 50%

In: Atrial Fibrillation Ablation. A Natale, A Raviele eds, Blackwell Publishing 2007

Ablazione transcatetere della Ablazione transcatetere della FAFA

I farmaci sono più sicuri?I farmaci sono più sicuri?


5454

Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators

Better Prevention of AF Recurrence with Better Prevention of AF Recurrence with Amiodarone Did Not Translate into Less CV Amiodarone Did Not Translate into Less CV MortalityMortality

N Engl J Med. 2000 Mar 30;342(13):913-20.

0.00 100 200 300 400 500 600

Days of Follow-up

Pat

ient

s w

ithou

t Rec

urre

nce

(%)

20

40

60

80

100

p<0.001

Amiodarone (n=201)

Sotalol or propafenone (n=202)

CV mortalityAmiodarone: 2.48%Sotalol or Propafenone: 1.98%


ABLAZIONE DELLA FA


MazeMaze

Moe rientri multipliVelocità di conduzione,

periodo refrattario, massa

Mantenimento FA necessari un numero critico di

circuiti di macroerientro

Interrompere circuiti di macrorientro

Cox JL, al. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000;12: 2-14,15–19.

September 25, 1987Crioablazione, 1999

J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:406–426.


Ablazione trans-catetere della Fibrillazione Atriale

VP Trigger di FA (Haissaguerre et al. NEJM 1998)

VP ed AS Substrato della FA (Mandapati et al. Circ. 2000; Wu et al. Circ. 2001; Mansour et al. Circ. 2001)


F A Parossistica: F A Parossistica: Ablazione Ablazione

TranscatetereTranscatetere


F A Persistente: F A Persistente: Ablazione Ablazione

TranscatetereTranscatetere

SUBSTRATO Ablazioni lineari

CFAEs


Atrial Fibrillation ablationAtrial Fibrillation ablationtranseptal puncture (fluoro)transeptal puncture (fluoro)


Mappaggio elettroanatomico

Malattie Cardiovascolari II – Ospedale S.Chiara – Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana



Mapping elettroanatomico


Mapping elettroanatomico CARTOMERGE™ integrato

Mapping elettroanatomico CARTOMERGE™ integrato


Angio RMN

Tecniche indipendenti dal flusso che permettono un “calco” del lume vasale attraverso l’iniezione di un mezzo di contrasto paramagnetico.



RMN 3D Map Segmentazione



Procedura ablativa vene polmonari




Mappaggio elettroanatomico Eco integrato

CartoSound – Carto 3 (Biosense Webster)


Mappaggio elettroanatomico Eco integrato

CartoMerge – Carto 3 (Biosense Webster)



CartoMerge Italian Registry

Bertaglia et al., Europace 2009



Raccomandazioni per il trattamento della FA mediante ablazione

Linee Guida AIAC 2010



Classe I:Classe I:

Pazienti con FA parossistica o persistente senza cardiopatia o con cardiopatia lieve, con sintomi che compromettono la qualità della vita, in cui l’aritmia è refrattaria ad almeno 1 farmaco AAD e la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile (livello di evidenza A).






Classe IIa:Classe IIa:

Pazienti con FA persistente di lunga durata senza cardiopatia o con cardiopatia lieve, con sintomi che compromettono la qualità della vita, in cui l’aritmia è refrattaria ad almeno 1 farmaco AAD e la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile (livello di evidenza B).






Classe IIa:Classe IIa:

Pazienti con FA parossistica/persistente o persistente di lunga durata in cui la comparsa e la persistenza dell’aritmia comportano un significativo peggioramento della funzione ventricolare sinistra nonostante adeguata terapia antiaritmica e per l’insufficienza cardiaca (livello di evidenza B).






Classe IIb:Classe IIb:

Pazienti con FA parossistica/persistente o persistente di lunga durata con cardiopatia organica, con sintomi che compromettono la qualità della vita, in cui l’aritmia è refrattaria ad almeno 1 farmaco AAD e la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile (livello di evidenza C).


Clinical AF results from the complex interplay between the triggers for the initiatio of AF and the substrate for maintenance and perpetuation of AF.

AF Ablation: Substrate Evolution Leads to Change in Ablation Technique

and Timing

ROLE OF MUSCLE & SCAR

ROLE OF PV


Grazie

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FIBRILLAZIONE ATRIALE Prof. Maria Grazia Bongiorni Direttore U.O. Malattie Cardiovascolari 2 Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana