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DECLARACION JURADA SOBRE LA SITUACION SOCIOECONÓMICADEL USUARIO
DEL
SERVICIO DE DEFENSA PÚBLICA
DECALRO BAJO JURAMENTE que lo consignado en la presente fcha
corresponde a la verdad y esta jujeto a verifcación en caso
de ser necesario, habiendo sido inormado(a) de lo establecido
en la Ley Nº!""" Ley del #rocedimiento $dministrativo %eneral,
&'tulo #reliminar $rt'culo , numeral *+! #rincipiode #resunción
de eracidad y, la Ley Nº -./0, Ley del 1ervicio de 2eensa #3blica,
art'culos *4, */ y *!+
#or 2eensa Necesaria5
1 (
)
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N6 (
)
Nº 7$8#9&$ 5 ::::::::::::::::::::::::
1i es 1
Nº de ;emo5 :::::::::::::::::::::::::::::::::
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2istrito
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1ede5
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&ipo de 1ervicio5
2e $sistencia Legal (
)
2e ictimas
(
)
2e #enal ( )
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;ateria Legal5
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2elito5
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1.‐ DATOS PERSONALES:
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N6;=89 > $#9LL265
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%8$26 29
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N1&8?77@N5
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15/90
ANinguno
(
)
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A#rimaria
(
)
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A1ecundaria
(
)
92$25
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19B65
C
(
)
C97D$
29
7?2$2 29 N$7;9N&65
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19/90
A&Ecnico
(
)
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20/90
; (
)
N$7;9N&65
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22/90
A?niversitario (
)
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2N (
) #$&+N$7 (
) N6 &9N9 (
) 6&86 (
)
91&$26 7L5
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&9L9C6N615
7asadoFa (
)
7onviviente
(
)
1eparadoFa
(
)
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26/90
Nº
1olteroFa (
)
iudoFa
(
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)
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26;7L65 (señala !"s#"#$ % e&ee'"a)
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7?2$25
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*.‐ CAR+A FAMILIAR:
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1in hijos
(
)
Nº de hijos5
*
(
)
A.
(
)
"A4
(
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)
/G (
)
6tros
(
)
9specifque5
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8ecibe apoyo social5
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Ninguno (
)
#86N$$
(
)
aso de Leche (
)
7omedores #opulares (
)
#rograma
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,.‐ OCUPACIÓN DEL USUARIO:
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7ondición laboral5
1in actividad (
)
=uscando trabajo
(
)
&rabajador dependiente (
)
&rabajador independiente (
-
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9studiante
(
)
Iuehaceres del hogar (
)
-
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40/90
6cupación5
&rabajo domEstico
( )
6brero (
)
9mpleado (
)
7omerciante (
)
-
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41/90
$mbulante
(
) #roesional ( )
6tros5
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-.‐ SITUACIÓN ECONÓMICA DEL USUARIO:
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&iene ingresos5
#romedio de ingreso al mes (en soles)
#romedio de gasto mensual (en soles)
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1 ( )
N6 (
)
$ 9791 (
)
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.‐ DATOS DEL/LA CON0U+E/CONVIVIENTE/OTRO RESPONSABLE DEL
O+AR
N6;=89 > $#9LL265
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%8$26 29
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N1&8?77@N5
92$25
19B65
2N (
)
#$&+N$7+ (
)
&9L9C6N615
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ANinguno
(
)
N6 &9N9 (
)
6&86 (
)
A#rimaria
(
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)
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C (
)
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A1ecundaria
(
)
Nº 5
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A&Ecnico
(
)
; (
)
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A?niversitario (
)
-
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2.‐ OCUPACION DEL/LA CON0U+E/CONVIVIENTE/ OTRO RESPONSABLE DE
O+AR
7ondición laboral5
1in actividad (
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)
=uscando trabajo
(
)
&rabajador dependiente (
)
&rabajador independiente (
9studiante
(
)
Iuehaceres del hogar (
)
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67/90
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69/90
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70/90
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71/90
6cupación5
&rabajo domEstico (
)
6brero (
)
9mpleado (
)
7omerciante (
)
$mbulante (
) #roesional ( )
6tros5
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72/90
3.‐ SITUACIÓN ECONÓMICA DEL/LA CON0U+E/CONVIVIENTE/OTRO
RESPONSABLE DEL 1O+AR:
&iene ingresos5
1 (
)
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73/90
N6 ( )
#romedio de ingreso mensual5 (en soles)
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74/90
4.‐ CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA DEL USUARIO :
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ivienda 5
#ropia (
)
$lquilada
(
)
2e padres o amiliares (
)
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76/90
6tros5
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1ervicios bHsicos5 (se puede
$gua (
)
2esagJe
(
)
9lectricidad
(
)
Ninguno
( )
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marcar mas de una opción)
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;aterial de vivienda5
Ladrillo
(
)
$dobe
(
)
;adera
(
)
9stera (
)
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80/90
6tros5
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81/90
-
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82/90
&erreno5 si
(
)
no
(
)
K&iene otros inmuebles
7asa5
si
(
)
no(
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)
6tros indicar5
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5.‐ TENENCIA DE BIENES:
televisor a color (
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86/90
)
22
(
)
9quipo de sonido (
) 7ocina a gas
(
)
8erigeradora
(
)
&elEono fjo ( )
Lavadora
(
)
7omputadora
(
)
nternet
(
)
7able
( )
$uto (
)
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87/90
No tiene ninguno (
)
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16.‐ SALUD:
#916N$L5 =uena(
) 8egular(
) ;ala(
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)
C$;L$85 =uena(
) 8egular( ) ;ala( )
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90/90
&oda la inormación consignada en la presnte
2eclaración
