Upload
others
View
16
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
FICHE D’INSCRIPTION INDIVIDUELLE SOLOS
AUTORISATION PARENTALE
LE GRAND ANNECY 14 - 15 MARS 2020
NOM :……………………………….................................................PRÉNOM :………………………………...........................
NOM DES PARENTS SI DIFFÉRENT :……………………… ……………………………………………………………………….
DATE DE NAISSANCE :………………………………............................ÂGE AU 14/03/20 :………………………………
ADRESSE :………………………………………………………………………………………………………………………………............
CODE POSTAL :………………………………VILLE :……………………………………………………………………………………..
PAYS :……………………………….........................TÉL :………………………………...............................................................
ADRESSE MAIL (écrire de manière lisible) :………………………………………………………………………………………..................
DISCIPLINE :
AMATEUR PRÉ-PROFESSIONNEL
……………………………….........................CATÉGORIE :………………………………..................................
TITRE, MUSIQUE ET COMPOSITEUR :………………………………...........................................................................
DURÉE EN MINUTES :…………..............................
DÉPART SCÈNE COULISSE
ÉCOLE ET ADRESSE :…………..............................…………..............................…………................................................
NOM DU PROFESSEUR ET TÉLÉPHONE :…………..............................…………..............................………….........
ADRESSE MAIL DU PROFESSEUR/ÉCOLE (écrire de manière lisible) :
…………..............................…………..............................…………........................................................................................24 02 20
J
.
Date et signature du candidat ou du représentant légal pour les mineurs :
15 20
.
ASSOCIATION ARCADANSE - 1 PASSAGE DE VIGNIÈRES - 74000 ANNECY