Fieber mittlerer Dauer nach Rückkehr von den Kanaren

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  • RubrikherausgeberK. Werdan, Halle/Saale

    Internist 2007 48:413419DOI 10.1007/s00108-007-1808-yOnline publiziert: 17. Februar 2007 Springer Medizin Verlag 2007

    D. Basrai1 C. Pox2 W. Schmiegel21 Abteilung fr Innere Medizin III, Kardiologie und Pulmologie, Robert-Bosch-Krankenhaus, Stuttgart2 Medizinische Universittsklinik, Knappschaftskrankenhaus, Ruhr-Universitt Bochum

    Fieber mittlerer Dauer nach Rckkehr von den Kanaren

    Kasuistiken

    Anamnese

    Eine 35-jhrige Frau stellte sich mit seit 5 Tagen bestehendem hohen Fieber, un-produktivem Husten, starken diffusen Kopfschmerzen sowie Konjunktivitis in der Notaufnahme vor. Der Urin habe sich vorbergehend rot verfrbt. Zudem ha-be sich ein Hautausschlag entwickelt, der sich von den Armen ausgehend ber den gesamten Rumpf ausgebreitet habe. 2 Tage lang habe sie Ampicillin eingenommen. 12 Tage vor Krankheitsbeginn sei sie von einem Hotelurlaub auf den Kanarischen Inseln zurckgekehrt. Dort habe sie 2 Ta-

    ge vor Abreise einen Insektenstich in den linken Oberarm bemerkt. Die Sexual-anamnese war leer. Ungekochte Lebens-mittel, Leitungswasser oder unpasteuri-sierte Milchprodukte waren nicht konsu-miert worden. Sie sei regelmig im Meer und im Hotelpool geschwommen. Tier-kontakte gab es zu einer freilaufenden Katze im Hotelpark. Wesentliche Vorer-krankungen gab die Patientin nicht an.

    Klinischer Befund

    Die Patientin stellte sich in deutlich re-duziertem Allgemeinzustand vor. Sie hatte 39C Fieber. Der Blutdruck betrug 100/60 mmHg, die Herzfrequenz 60/min. Ein Ikterus war nicht nachweisbar, Lymph-knoten nicht palpabel. Es fiel ein blasses, feinfleckiges Exanthem am Stamm, an Oberschenkeln und Oberarmen auf. Ei-ne abgeblasste 55 mm alte Insektenstich-verletzung mit leicht gerteter Umgebung war am linken Oberarm gerade noch er-kennbar. Auerdem fiel eine leichte Kon-junktivitis auf. Ein Meningismus oder ein fokales neurologisches Defizit waren nicht vorhanden. Die Auskultation des Herzens und der Lunge war unauffllig, das linke Nierenlager war leicht klopfschmerzhaft.

    Laborbefunde bei Aufnahme

    Im Aufnahmelabor waren die LDH auf 285 U/l (135214 U/l) und das CRP auf 3,0 mg/dl (0,00,5 mg/dl) pathologisch erhht, alle anderen Werte waren im Normbereich. Der Urinstatus ergab eine Leukozyturie und Mikrohmaturie. Bak-terien und Nitrit waren nicht nachweis-

    bar. Im Sediment waren keine Erythrozy-tenzylinder zu sehen. Im manuellen Dif-ferenzialblutbild waren keine Fragmento-zyten und keine Plasmodien nachweisbar. 3 Blutausstriche blieben in der Folge ne-gativ.

    Diagnostik

    Apparative Diagnostik

    Im Rntgenthorax, den Aufnahmen von Nasennebenhhlen und Zhnen, der Ab-domensonografie sowie der Echokardio-grafie ergab sich kein Anhalt fr einen Focus.

    Verlauf

    Verdachtsdiagnose 1Bronchopneumonie oder Harnwegsin-fektion

    Zunchst wurde bei unklarem Focus eine empirische, breit angelegte intrave-nse Antibiotikatherapie mit Ceftriaxon eingeleitet. Das Blutbild war bei Aufnah-me unauffllig, im weiteren Verlauf ent-wickelte die Patientin dann eine Throm-bopenie bis 85103/l (130400103/l) und eine Leukopenie bis 3103/l (410103/l). Bis zum 3. Tag wurde ein deutlicher LDH-Anstieg bis 799 U/l (135214 U/l) gemessen, die Werte blieben im Folgenden erhht (. Abb. 1). Die Trans-aminasen stiegen ebenfalls an, wobei die ALAT fhrend war und Werte bis 111 U/l (1035 U/l) erreicht wurden. Der CRP-Wert stieg auch unter Antibiotikathera-pie auf 12,6 mg/dl (0,00,5 mg/dl) weiter an. Da die Patientin nach 48 Stunden un-

    Liebe Leserinnen, liebe Leser.

    in der Rubrik Kasuistiken prsentieren wir Ihnen interessante Fallberichte und ihre Lsungswege. Bei den vorgestellten Fllen handelt es sich entweder um ausgefallene Diagnosen oder um ungewhnliche Verlufe hufiger Erkrankungen. Lassen Sie Ihre Kolleginnen und Kollegen an Ihren Erfahrungen teilhaben und reichen Sie Ihre Alltagsflle, an die sich das evidenzba-sierte diagnostische und therapeutische Vor-gehen anschlieen sollte, bei DER INTERNIST zur Publikation ein!

    Wir freuen uns auf Ihre Flle!

    Bitte schicken Sie Ihre Kasuistiken direkt an den Rubrikherausgeber

    Prof. Dr. K. WerdanKlinikum KrllwitzInnere Medizin IIIErnst-Grube-Str. 4006097 Halle/Saalekarl.werdan@medizin.uni-halle.de

    Die Autorenrichtlinien finden Sie unter www.Derinternist.de

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  • ter der Therapie mit dem Cephalosporin erneut auffieberte, rckte die Reiseanam-nese in den Mittelpunkt der differenzial-diagnostischen berlegungen.

    Verdachtsdiagnose 2Wegweisend: Aufenthalt auf den Kana-rischen Inseln

    Aufgrund epidemiologischer Unter-suchungen ber Fieberursachen in Mit-telmeerlndern sowie Klinik und Labor-konstellation, die auf eine Rickettsiose hindeuteten, wurde die Antibiotikathera-pie auf Doxycyclin umgestellt. Nach 4 Ta-gen unter dieser Therapie hatte die Pati-entin entfiebert, das CRP sowie die LDH fielen drastisch ab, und das Blutbild nor-malisierte sich ebenfalls. ber die letz-ten 4 Tage war die Patientin komplett fie-berfrei (. Abb. 1). Erst einige Tage nach Entlassung lagen die serologischen Ergeb-nisse vor: Q-Fieber-Serologie, Brucellen-AK, Leptospirenserologie, EBV-Serologie, CMV-Serologie, Borrelienserologie, Yer-sinienserologie, Legionellenantigen im Urin, HIV-Serologie und Hepatitisserolo-gie waren negativ.

    DiagnoseF Die Rickettsienserologie

    besttigte das Vorliegen einer Infektion mit Rickettsia typhi.

    IgG 1:320 (Norm 1:320 (Norm autochthone Flle!

    R. akari Rickettsienpocken Milben Asien

    Fleckfiebergruppe (typhus group)

    R. prowazekii Epidemischer TyphusBrill-Zinsser-Erkrankung

    Luse Zentral- u. Sdamerika, Afrika, ChinaKriegsgebiete weltweit

    R. typhi Endemischer Typhus Flhe Weltweit in subtropischen und warmen Kstenregionen

    Q-Fieber

    Coxiella burnetii Q-Fieber Aerosol Weltweit

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    Kasuistiken

  • nonucleosis infectiosa ein Exanthem aus-lsen. Eine ausfhrliche Diskussion der Differenzialdiagnose bei Reisenden mit Fieber und Exanthem findet sich an an-derer Stelle [8].

    Differenzialdiagnose fieberhafter Erkrankungen bei Reisenden nach Rckkehr aus dem MIttelmeerraumDie Konstellation im hier beschriebenen Fall ist in Mittelmeerlndern eine eige-ne Krankheitsentitt und wird als Fieber von mittlerer Dauer bezeichnet. Defini-tionsgem ist dieses Fieber, dessen Ur-sache nach einer vollstndigen diagnosti-schen Aufarbeitung und nach Ausschluss gewhnlicher Infekte noch unklar ist, von 7- bis 28-tgiger Dauer. Die meisten Fl-le dieses Fiebertyps (80%) beruhen laut

    Zusammenfassung Abstract

    Internist 2007 48:413419 DOI 10.1007/s00108-007-1808-y Springer Medizin Verlag 2007

    D. Basrai C. Pox W. Schmiegel

    Fieber mittlerer Dauer nach Rckkehr von den Kanaren

    ZusammenfassungEine 35-jhrige Frau stellte sich mit seit 5 Ta-gen bestehendem hohen Fieber, Kopf-schmerzen und einem zentripetalen, maku-lopapulsen Exanthem nach einer Reise auf die Kanarischen Inseln vor. Die Klinik und be-stimmte Laborvernderungen (ein Anstieg von LDH und Transaminasen sowie eine Leu-ko- und Thrombozytopenie) sind typisch fr den endemischen Typhus, eine Infektion mit Rickettsia typhi. Wird, wie im vorgestellten Fall, schon bei Verdacht eine Therapie mit Do-xycyclin eingeleitet, sind schwere Verlufe

    selten. Sulfonamide sind kontraindiziert, da sie das Wachstum der Rickettsien stimulieren. Weitere hufige Ursachen von Fieber nach Reisen in den Mittelmeerraum oder auf die Kanarischen Inseln sind Q-Fieber, Mittelmeer-fleckfieber, endemischer Typhus, Leptospiro-sen, Brucellose und die Mononukleose.

    SchlsselwrterFieber mittlerer Dauer Fieber unklarer Ur-sache Rickettsiose Muriner Typhus Ende-misches Fleckfieber

    Fever of intermediate duration after return from the Canary Islands

    AbstractA 35 year old patient presented to the emer-gency room with high fever, headache and a maculopapular rash after returning from the Canary Islands. Elevated levels of LDH and transaminases and thrombopenia developed during the further hospital course. This pre-sentation is common for an infection with Rickettsia typhi. Therapy with doxycycline is usually effective and should be instituted promptly. The patients fever remitted 48 h af-ter the first dose. Fever of intermediate du-ration has been described as a separate dis-ease entity in the Mediterranean region and

    the Canary Islands. It is defined as fever of 728 days duration for which a complete basic workup fails to define an etiology. Most cas-es are due to one of six infectious diseases (Q fever, Mediterranean spotted fever, endemic typhus, leptospirosis, brucellosis and mono-nucleosis).

    KeywordsFever of intermediate duration Fever of unknown origin Rickettsiosis Typhus fever Murine typhus

    400

    600

    800

    160

    120

    80

    TAG1 2 3 4 5 6

    37

    40

    38

    39

    LDH

    [ 13

    5

    214

    U/l

    ]Th

    rom

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    ten

    [130

    4

    00 x

    103

    /l]

    Tem

    pera

    tur [

    C ]

    Ceftriaxon Doxycyclin

    Abb. 1 8 Fieberkurve und Verlauf der Laborpa-rameter (Normbereich in eckigen Klammern) bei unserer Patientin. Die Therapie mit einem Ce-phalosporin war wirkungslos, erst nach 2-t-giger Therapie mit Doxyzyklin entfieberte die Patientin. LDH-Anstieg und Thrombozytope-nie hatten sich unter der floriden Infektion ent-wickelt. Als Zeichen der erfolgreichen Therapie normalisierte sich das Blutbild, und die LDH fiel deutlich ab

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  • einer spanischen Arbeit auf 6 Erkran-kungen [3]:F Q-Fieber (Coxiella burnetii),F Mittelmeerfleckfieber (Rickettsia con-

    orii),F endemischer Typhus (Rickettsia typhi),F Leptospirosen (Leptospira interrogans),F Brucellose (Brucella spp.) undF Mononukleose (Epstein-Barr-Virus).

    Da die Diagnose aller dieser Erkran-kungen serologisch gestellt wird, muss die Therapie zunchst meist aufgrund des kli-nischen Bildes empirisch erfolgen.

    Rickettsiosen

    Rickettsiosen sind zunehmend hufig Ursache reiseassoziierter febriler Erkran-kungen. Rickettsiosen sind Zoonosen, die durch Arthropoden auf den Menschen bertragen werden. Eine Ausnahme ist das Q-Fieber welches durch Aerosole bertragen wird. Rickettsien sind obligat intrazellulre, gramnegative Kokkobazil-

    len. Sie lassen sich mit einer Giemsafr-bung darstellen. . Tab. 1 gibt eine ber-sicht ber die humanpathogenen Rickett-siosen [4]. Im vorliegenden Fall wurde se-rologisch eine Infektion mit Rickettsia ty-

    phi (mooseri) diagnostiziert. Der Erre-ger wird durch den Biss des Rattenflohes bertragen, allerdings kann in bestimm-ten Regionen auch der Katzenfloh als Vek-tor fungieren. Wie oben beschrieben, be-

    Fieber > 38 C+/- Exanthem

    - Dauer 7 bis 28 Tage - tiologie nach Basisdiagnostik unklar. Keine eindeutige organbezogene Symptomatik

    Anamnese- Reiseanamnese Mittelmeerraum - Kopfschmerzen- Hmaturie - +/- Insektenstich

    Labor- Transaminasenanstieg - LDH Anstieg - Thrombopenie

    Hufigste Ursachenvon Fieber

    - Q-Fieber - Rickettsien - Leptospirosen, Brucellose und- Mononukleose

    Empirische TherapieDoxycyclin 2x100mg/d

    p.o

    Rickettsiose wahrscheinlich

    Therapie fr 7 Tage

    Weitere Diagnostik

    Fieber persistiert nach 72h Entfieberung innerhalb 72h Abb. 2 7 Diagnosti-scher Entscheidungs-baum bei Fieber von intermedirer Dauer

    nach Reisen im Mittel-meerraum

  • stand bei unserer Patientin anamnestisch Kontakt zu Katzen. Die Erkrankung, der endemische Typhus, kommt weltweit un-abhngig von der Jahreszeit in Gebieten mit subtropischem Klima vor. 2 epidemio-logische Untersuchungen in Spanien be-richten ber Durchseuchungsraten von 13% bzw. 68% der Normalbevlkerung. Ein Groteil der Infektionen scheint kli-nisch stumm zu verlaufen [3, 5, 6].

    KlinikIm Allgemeinen verluft der endemische Typhus mild und ohne schwer wiegende Komplikationen. Eine Arbeit aus dem Jahr 2003 beschreibt 22 Flle von den Ka-narischen Inseln, bei denen sich einige bereinstimmungen zum aktuellen Fall finden [6]: Alle Patienten hatten Fieber (>39C). Ein makulopapulses Exanthem mit zentripetaler Ausbreitung fand sich bei 68% der Patienten; 75% klagten ber star-ke Kopfschmerzen, 30% ber Husten. In-sektenstiche lieen sich nur bei 13% nach-weisen. Laborchemisch lag in 45% der Fl-le eine Thrombopenie und in jeweils et-wa 80% eine Erhhung der Transamina-sen um mehr als das Vierfache des oberen Normwertes bzw. eine starke LDH-Erh-hung vor. Ein pathologischer Urinstatus mit Proteinurie und Mikrohmaturie war ebenfalls hufig (87%). Das Serumkreati-nin stieg in 40% der Flle an. Es werden 3 schwer wiegende Verlufe mit einem Fall von Meningitis mit akutem Nieren-versagen, einem Fall eines renopulmona-len Syndroms und einem Fall von Enze-phalitis beschrieben. In anderen Serien wird ber eine geringere Inzidenz renaler Komplikationen bzw. pathologischer Urinbefunde berichtet, und auch schwe-re Verlufe waren seltener. Die Ursachen fr diese Unterschiede sind nicht genauer untersucht worden [5, 6]. LDH-Anstieg, Thrombopenie und Hmaturie kommen auch bei einem hmolytisch-urmischen Syndrom vor. Im manuellen Differenzi-alblutbild waren keine Fragmentozyten nachweisbar; ein Kreatininanstieg blieb aus, sodass diese Differenzialdiagnose ausgeschlossen wurde.

    PathophysiologieAlle klinischen Manifestationen der Ri-ckettsiosen sind Folge des bevorzugten Be-falls von Endothelzellen, welcher zu einer

    generalisierten Vaskulitis fhrt. Ein spezi-fischer Virulenzfaktor wurde bisher nicht gefunden, und die Pathogenese ist mg-licherweise Folge der Zelllyse durch die massive intrazellulre Vermehrung der Bakterien. Der generalisierte Endothel-zellschaden fhrt zu einer kapillren Per-meabilittssteigerung und dembildung. Mglicherweise trgt dazu auch eine di-rekte bakterielle Beeinflussung des endo-thelialen Zytoskeletts durch Disruption des endothelialen Zellverbandes bei [7].

    DiagnoseDiagnostisch sind ein IgM-Titer >1:40 oder ein mehr als 4facher Anstieg des IgG in-nerhalb von 8 Wochen. Serologien werden erst in der 2. Krankheitswoche positiv.

    TherapieVerdachtsflle sollten wegen potenzi-ell schwerer Verlufe bereits frhzeitig empirisch behandelt werden. Doxycyc-lin ist das Antibiotikum der Wahl (2-mal 100 mg/Tag p.o oder i.v). Die Behandlung kann nach 7 Tagen, oder nachdem der Pa-tient fr 23 Tage afebril ist, beendet wer-den. Sulfonamide sind kontraindiziert, da sie das Wachstum der Rickettsien stimu-lieren. Wenn frhzeitig behandelt wird, liegt die Mortalitt unter 1% [2, 4]. Falls Doxycyclin binnen 72 Stunden nicht zu einer Entfieberung fhrt, ist eine Rickett-siose unwahrscheinlich und die Diagnos-tik muss ausgeweitet werden (. Abb. 2).

    Fazit fr die Praxis

    Bei der Symptomtrias Kopfschmerzen, Exanthem und Fieber muss an eine Ri-ckettsiose gedacht werden. Bei Fieber von mittlerer Dauer sind im Mittelmeer-raum folgende 6 Infektionskrankheiten fr die Mehrzahl der Flle verantwortlich: Q-Fieber, Mittelmeerfleckfieber, ende-mischer Typhus, Leptospirosen, Brucello-se und Mononukleose. Alle diese Erkran-kungen werden serologisch diagnosti-ziert. Wegweisende Laborbefunde bei Ri-ckettsiosen sind LDH- und Transamina-senanstieg, Leuko- und Thrombozytope-nie. Bereits frhzeitig muss eine empi-rische Therapie mit Doxycyclin begonnen werden, dann sind schwere Verlufe sel-ten. Sulfonamide sind kontraindiziert.

    Korrespondierender AutorDr. D. Basrai

    Abteilung fr Innere Me...