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FIEBRE

ERNESTO JAKOB

1º Curso Trianual de Infectología

Organizado por

CALOR

SIMBOLO DE VIDA,

PODER Y

FUERZA

Un poco de historia

Los médicos hipocráticos mencionan el “balance ideal ” : el

cuerpo intenta sostener una temperatura constante , a través del

equilibrio entre la sangre, flema , bilis negra y bilis amarilla.

Siglo XVII y XVIII : Harvey : La Tº corporal y la fiebre son la

resultante de la fricción de la sangre por el cuerpo y la

putrefacción de la sangre e intestino .

Hay imágenes Acadianas y sumerias que expresan la fiebre

como braseros en llamas (seis siglos a.c.)

Claude Bernard define que la Tº corporal normal y la fiebre son

determinados por un proceso metabólico.

La termometría es otra historia……

Galileo fabricó un dispositivo para medir la Tº que no prosperó

pero lo siguieron desde 1592 hasta 1868.

“Das Verhalten der Eigenwärme in Krankenheiten” es una

publicación de 1868 de Carl Wünderlich y consideró la Tº normal

en 37ºC pero alertó que es un rango y no una situación rígida .

Describió las variaciones diurnas.

Los primeros dispositivos para medir la Tº corporal datan de 2

siglos a.c. y se atribuyen a Philo de Bizantio y Hero de Alejandría.

La termometría clínica a través del tiempo

1592: Galileo Galilei construye el termoscopio, que utiliza la

contracción del aire al enfriarse para hacer ascender agua por un

tubo.

1612: Santorre Sartorio da un uso médico al termómetro.

1714: Daniel Fahrenheit inventa el termómetro de mercurio

1821: T.J. Seebeck inventa el termopar.

1885: Calender-Van Düsen inventa el sensor de temperatura de

resistencia de platino.

1802:Henri-Louis Le Chartelier construye el primer pirómetro

óptico.

La primera referencia al uso de termómetro en Argentina es a

principios del siglo XX traído por el Dr. Rafael Herrera Vegas.

Giambatista

della Porta:

Galion

1660

Galileo termómetro de

agua -1592

Bartolache 1772 - Méjico

Pulsilogio de Sartorio

1612

¿Es un elemento filogénicamente joven o viejo ?

¿ Cómo trasciende la fiebre sobre los vertebrados ?

La temperatura corporal……

Y los poiquilotermos o ectotermos?

Y los homeotermos o endotermos?

Los mamíferos que al ser agredidos y hacen fiebre

tienen menos mortalidad que aquellos que recibieron

antipiréticos

Lain Entralgo P: El diagnóstico Clínico. Salvat, Barcelona, 1982

4 000

millones

años atrás

3 000

millones

años atrás

2000

millones

años atrás

1000

millones

años atrás

Tiempo

presente

Probable

origen de

la Tierra

Aparecen

Células

procariotas

Aparecen

Células

eucariotas

Aparecen

Reptiles

Aparecen

cucarachas

y termitas

Aparecen

mamíferos

Aparecen

humanos

La primer bacteria apareció

aproximadamente hace 3.5

millones de años atrás.

Es decir fue la única forma de

vida durante una mitad de la

historia del planeta.

Energía= Calor

Poiquilotermos

Regulación térmica

por el SNC

HISTORIA

FILOGENÉTICA DE

LA FIEBRE

Regulación térmica

comprobada

La regulación térmica data

de 400 millones de años

aproximadamente

¿Cual es la temperatura normal ?

Rango: 35.6 – 38.2 ºC

Media + D.E.: 36.8 + 0.4 ºC

Mediana : 36.8 ºC

Moda : 36.7 ºC

Trabajo sobre 148 hombres y mujeres sanos y 700

mediciones orales basales.

Tº mas baja a las 6.00 hs.

Tº mas alta entre las 16 y 18 hs.

Mackowiak PA, Wasserman SS, Levine MM :JAMA (1992); 268: 1578-1580

¿Cual es la temperatura normal ?

Mackowiak PA, Wasserman SS, Levine MM :JAMA (1992); 268: 1578-1580

Algunos interrogantes básicos1

5. ¿Es un síntoma-signo o un síndrome ?

4. ¿Es beneficiosa o perjudicial para el

organismo ?

3. ¿Ha sido utilizada como terapia ?

1. ¿Qué es la fiebre ?

2. ¿Qué es la hipertermia ? Y la hiperpirexia ?

1. FIEBRE: Definición de términos

Es la elevación de la Tº corporal que supera las variaciones diarias normales

Estado de elevación de la temperatura corporal, que frecuente, pero

no necesariamente, es un mecanismo de respuesta defensiva de los

organismos multicelulares (huésped) a la invasión de organismos

vivos (microorganismos) o elementos inanimados, reconocidos como

patógenos, o extraños para el huésped”

Internacional Union of Physiological Sciences Thermal Commission (1987)

Fiebre es una respuesta fisiológica compleja frente a una enfermedad,

mediada por citoquinas pirogénicas, que se caracteriza por el

aumento de la temperatura central, la liberación de reactantes agudos

y activación de los sistemas inmunológicos

Stedman Medical Dictionary (2000)

2. Hipertermia

HIPERTERMIA: Es una elevación de la temperatura corporal, en la

que no participan citoquinas pirogénicas, en la que los antipiréticos

habituales no tienen efecto alguno. Se debe al fracaso del centro

termorregulador hipotalámico y hay incremento descontrolado de la

termogénesis sin el correspondiente aumento de la termólisis.

Golpe de calor

Enfermedades metabólicas

Fármacos que interfieren con la

termorregulación. (atropina)( éxtasis)

( una o dos drogas serotoninérgicas)

Hipertermia maligna postanestésica

Ejercicio o trabajo en ambientes calientes

Deshidratación

D.D. No es sencillo

Tº elevada y piel seca en golpe de calor

Los antipiréticos no modifican la Tº.

2. Hiperpirexia

HIPERPIREXIA:

Es una fiebre extremadamente elevada (> a 41.5 ºC ) que

se puede observar en algunas enfermedades infecciosas

pero se observa con más frecuencia en las hemorragias

cerebrales. Si bien los antipiréticos bajan algo la Tº se

sugieren baños fríos para acelerar la pérdida cutánea .

Esto debe siempre estar acompañada de drogas

antipiréticas para lograr vasodilatación, de lo contrario el

agua fría produce vasoconstricción.

3. ¿Ha sido utilizada como terapia ?

Van Jauregg (Rusia 1887): Tratamiento de la neurosífilis (Premio Nobel)

Tratamiento de la uveítis “alérgica”

Tratamiento de la artritis reumatoidea (sintomático)

En animales de experimentación ha logrado controlar infecciones por

Streptococcus pneumoniae, Criptococcus y Listeria.

Atkins E & Bodel P: Fever. N Eng J Med (1972), 286(1) 27-34

Atkins E & Bodel P: Clinical Fever. It’s history , Manifestations and

Pathogenesis Federation Proc (1979) 38 :57-63

4. ¿Es beneficiosa o perjudicial para el organismo ?

Activa la liberación de linfoquinas que incrementa la liberación de PE (Linf.)

Incremento de la diapédesis y de la fagocitosis (Tº entre 38 y 40ºC)

Incrementa proteína C reactiva, alfa 2 globulina y fibrinógeno y con ello VSG

La fiebre disminuye la absorción del Fe++ e incrementa su captación por SRE,

aumenta la transferrina y la ferritina que bloquean la síntesis proteica de las

bacterias siderófagas.

Efectos adversos:

Crisis Convulsivas en pirexias extremas o desencadenantes de gran mal.

Aumento del 14 % del metabolismo por cada ºC

Pérdida de apetito, incremento del catabolismo.

Incremento de la eliminación de Ca por orina.

Anemias ferropénicas de las enfermedades crónicas

Riesgos - beneficios de la fiebre

Filogénicamente los animales desde 10 millones de

años atrás han tenido fiebre en respuesta a

agresiones. No persistiría si fuera perjudicial.

Los mamíferos que al ser agredidos y hacen fiebre

tienen menos mortalidad que aquellos que recibieron

antipiréticos (Kluger MJ : 1997)

5. ¿Es un síntoma-signo o un síndrome ?

Es un síntoma.

Es un signo.

Es un síndrome.

Algunos interrogantes básicos2

¿Sabe Usted tomar la temperatura ?

¿Cuánto tiempo debe permanecer en su lugar el Tmtro?

¿Hay temperaturas diferentes en sitios diferentes?

¿Hay variables fisiológicas que modifican la Tº?

¿Qué es la termometría clínica?

Termometría clínica

Variabilidad según el tiempo de medición. ¿Cuanto tiempo ?

Variabilidad según el sitio anatómico y posición del Termómetro

Temperatura de la cubierta del cuerpo y el interior-core-

Sitios de preferencia: oral, rectal, pliegues y timpánica

Cada órgano tiene su propia Tº según su metabolismo

Termometría clínica

Temperatura oral (Normal: 36.8 + 0.4 ºC)

Suele ser la más usada entre los sajones

Ubicación correcta

No en pediatría, discapacitados e intubados

Variación en polipnea ,masticación constante

Temperatura rectal (Normal 37.0 + 0.8 º C)

Suele ser mayor que la Tº cutánea, oral y de la arteria pulmonar

Gran variabilidad en el Shock

No en pediatría

Infección hospitalaria ?

Termometría clínica

Temperatura timpánica (Normal: 37.2 + 0.4 ºC)

Se suelen emplear termómetros infrarrojos y electrónicos

Sitio ideal

Preferencial en algunas UTI`s y salas generales

Suele no tener correlación con la Tº tomada en otros sitios

Temperatura axilar o inguinal (Normal 36.4 + 0.4ºC)

Tiene más valor en neonatos pero no en niños y adultos

Gran variabilidad en el Shock

No en pediatría

Infección hospitalaria ?

Temperatura cutánea

Se emplean cristales termosensibles

Método palpatorio

Ambos tienen muchas fallas

Variables fisiológicas que modifican la Tº

Variable edad: Neonatos-Jóvenes-Ancianos

Variable sexo: mujeres en edad gestacional- varones

Variable horario: Ritmo circadiano y síndromes depresivos.

Otras variables : Ejercicios – Digestión – Sueño- Patologías

crónicas como Insuficiencia renal crónica – Shock –

Inflamación local:

Lactancia (Tº axilar)- Proctitis- Otitis externa - Estomatitis

TERMORREGULACIÓN

El calor responde a un proceso bioquímico que tiene

lugar en toda célula viva.

Es una respuesta a la fosforilación oxidativa de la

glucosa que ocurre en las mitocondrias.(ADP a ATP)

Si no hay actividad externa, el calor es generado

por la actividad interna: peristaltismo, latidos y

circulación de la sangre

Si hay actividad externa el calor es generado

por la actividad de los músculos estriados

TERMORREGULACIÓN

El calor generado en los órganos vitales es distribuido

por el organismo por el aparato circulatorio. El sistema

nervioso determina la distribución del calor en órganos

o sistemas. En la superficie corporal se pierde por

conducción, convección, radiación y evaporación.

Si la Tº ambiente es elevada o hay un exceso de

generación de calor (ejercicios por Ej), se incrementa

la circulación superficial para favorecer la eliminación

del exceso de calor. Con la activación de las glándulas

sudoríparas se favorece la evaporación. Lo contrario

ocurre en ámbitos de baja temperatura.

TERMORREGULACIÓN

No hay un centro único en el SNC que controla la

temperatura corporal: Conecciones del hipotálamo

anterior con el sistema límbico, la formación reticular

médula espinal y ganglios simpáticos. El hipotálamo

anterior, y en especial el área preótica es más

termosensible.

Una variedad de sustancias endógenas y drogas

afectan la termorregulación alterando la actividad de

las neuronas hipotalámicas

TERMORREGULACIÓN: Pirógenos endógenos

Los pirógenos exógenos son en general M.O., toxinas u otros

productos microbianos

Varios intermediarios participan, a veces solos y en otras,

interaccionan entre varios. Son conocidos:

IL-1,IL-1,IL-1, FNT, IL-6, IFN, fosfolipasa A2,

Ac araquidónico, PGE2

Los pirógenos endógenos (PE) son citoquinas pirogénicas

originadas en células del huésped, (PMN, monocitos y eosinófilos)

que son los agentes mediadores más importantes de la respuesta

febril.

Cuando hay leucopenia los liberan macrófagos hepáticos,

pulmonares o peritoneales

La fagocitosis estimula la liberación de PE. Tarda entre 60 y 90

minutos en ser liberada a la sangre.

Mackowiak PA: Concepts of fever. Arch Int Med . (1998); 158:1870-1881

Respuesta febril: Modelo

hipotético

P i r ó g e n o s e x ó g e n o s

Ö r g a n o s p e r i v e n t r i c u l a r e s

Prostaglandina E2

Fiebre: > 37º

I L - 6

Leucocitosactivados

Citoquinas pirogénicas

(Il-1,TNFα- ITFϒ

I L - 6

Feedback: Temperatura dependiente

de la expresión

de citoquinas

Mackowiak PA: Concepts of fever. Arch Int Med . (1998); 158:1870-1881

Respuesta febril: Modelo

hipotético(modificado)

Nucleoseptal

Nucleo

preopticoTET

FRA

PGE2 : Prostaglandina E

Nucleoseptal

Nucleopreoptico

Hipotálamo anterior

TET

FRA

FRA : Formación reticular ascendente

TET: Tracto espino-talámico

PGE2

TERMORREGULACIÓN:Respuesta de fase aguda(Mediada por las mismas citoquinas que la respuesta pirogénica)

Somnolencia,anorexia, alteración de la síntesis de

proteínas plasmáticas, alt. de la síntesis hormonal:

(ACTH), glucagon, insulina,cortisol,catecolaminas,

TSH, hormona de crecimiento, tiroxina, aldosterona;

disminucción del nivel sérico de zinc y hierro y

elevación de cobre. Proteína C reactiva

Leucocitosis, trombocitosis,disminución de la

eritropoyesis (Anemia de enf.crónicas)

Puede ser inducida por bacterias, virus, traumas,

malignidad, quemaduras, infarto de tejidos,

inflamaciones de orrigen autoinmune, stress ??

Reacciones fisiológicas en fase aguda

Cambios neuroendócrinosFiebre, somnolencia y anorexia

Aumento de la secreción de ACTH y cortisol, catecolaminas y

vasopresina.

Disminución de la producción de insulina.

Cambios hematopoyéticos

Anemia de enfermedades crónicas

Leucocitosis y trombocitosis

Cambios metabólicosPérdida de masa muscular y balance nitrogenado negativo

Disminución de la neoglucogénesis

Osteoporosis

Incremento de la lipogénesis hepática

Aumento de la lipólisis del tejido adiposo

Caquexia

Disminución de la actividad de la lipoprotein lipasa.

Otros cambiosDisminución del zinc circulante, hipoferremia e hipercupremia

Disminución del nivel plasmático de retinol.

Incremento de la concentración plasmática de glutation.

Gabay C Kushner C: N Engl J Med 1999; 340: 448-454

AUMENTAN

c3, c4,c5

Fibrinógeno

Plasminógeno

Ceruloplasmina

Proteína C reactiva

Fibronectina

Ferritina

Angiotensinógeno

Factor estimulante de colonias PMN

PROTEÍNAS DE LA FASE AGUDA

DISMINUYEN

Albúmina

Transferrina

α fetoproteína

Factor XII

Glucoproteína α2-HS

Otras..

Gabay C Kushner C: N Engl J Med 1999; 340: 448-454

FIEBRE

POR QUÉ SE ALTERA LA TEMPERATURA ?

INFECCIONES

FENÓMENOS INFLAMATORIOS INESPECÍFICOS

NEOPLASIAS

ENFERMEDADES AUTOINMUNES

CAUSAS MISCELÁNEAS

Síndrome febril

Elevación de la temperatura corporal por encima de

los valores esperados, considerando aspectos que

pueden ser variables modificantes.*

Aumento de la frecuencia cardíaca

Aumento de la frecuencia respiratoria

Disminución de la diuresis

Cefalea

Incremento de los reactantes de fase aguda

Astenia-somnolencia

* En los mayores de 65-70 años, el SF puede expresarse como

desorientación temporoespacial, delirios u otro tipo de expresión

neurológica.

Síndrome febril

LA MAYORÍA SON DE CORTA DURACIÓN, O

SE AUTOLIMITAN O

NO REQUIEREN INVESTIGACIONES ESPECIALES

NI REQUIEREN TERAPIAS ESPECÍFICAS

PERO.. HAY OCASIONES QUE LA

FIEBRE SE TORNA PERSISTENTE Y

DIFICIL DE ENCUADRAR

Síndrome febril prolongado

Es el momento de ajustar toda información,

conocimientos y experiencia para identificar el origen de

la fiebre.

Todas las especialidades médicas tiene patologías que

pueden cursar con un SFP

Un buen infectólogo debe ser un buen clínico

Pedro Pons (1971 - Congreso Internacional de Medicina Interna –Bs. As.)

Perfiles térmicos típicos de algunas

patologías

Fiebre de Pel-Ebstein : Hodgkin – Brucelosis aguda

Dengue

Sarampión: Período catarral y exantemático

Varicela: Cae al llegar las lesiones a las manos y pies

Fiebre tifoidea: Caída en crisis pero al 3º o 4º día de tratamiento

Brucelosis: Ondulante- Caída en lisis

Enfermedad gonocócica sistémica: Continua

Paludismo: terciana – cuartana-

Fiebre bilioséptica de Chauffard : En campanario

Enfermedad de Hodgkin: Fiebre de Pel-Ebstein

Paludismo

TERCIANA CUARTANA SIMPLE TERCIANA MALIGNA

FIEBRE TIFOIDEA

FIEBRE CONTINUA CON BRADICARDIA RELATIVA Y PULSO

DÍCROTO Y CAIDA EN CRISIS

Poliomielitis: Fiebre en dromedario

Fiebre en Dengue

Los únicos perfiles térmicos identificable e

invariables

Fiebre palúdica: Sincrónica y típica

Neutropenia cíclica febril: Cuando

aparece tiene ciclos 21 días exactos de

fiebre y se asocia a marcado descenso de

los neutrófilos periféricos. No hay

etiología conocida.

Tumulty PA: The patient with fever of indetermined origin. A diagnostic challenge.

J Hopkins Med J (1967); 120:95-105

Bibliografía recomendada

1. Mandell GL, Bennett JE & Dolin R:

Principles and Practice in Infectious

diseases, Elsevier, 7ª edition, 2010, t 1, p

765-778

2. UP TO DATE: www.uptodate.com

3. Atkins E, Bodel P: Fever. N Eng J Med

(1972), 286: 27-34.

4. Atkins E, Bodel P: Clinical fever: It’s history,

manifestations a pathogenesis. Federation

Proc (1979), 38:57-63

5. Mora Duarte JF: Fisiopatología de la fiebre.

Rev Cost Cienc Med 2004, 15:177-188

MUCHAS GRACIAS !!!