M~decine et Maladies Infectieuses -- 1985 -- 15 -- N ° 2 -- 69 & 72

Fi6vre paratyphofde A

et Iocalisation ovarienne suppuree

par C. M I C H E L E T * * , F. S O U A L A * * , J.P. C O U L A U D * * et F. V E R L I A C * * *

RESUME Les auteurs rapportent un cas de suppuration de kyste de l'ovaire survenu au cours d'une fi~vre paratyphoi~le A chez une jeune femme contamin~e lors d'un r~cent voyage aux Indes et ce malgr~ une vaccination correcte, lls att i rent l 'at tent ion sur la fr6quence des fi~vres typhoi~les d ' importat ion et notamment celles venant du sous continent indien. lls discutent les ~tiologies de la reprise de la fi~vre au cours d'une fi~vre typhoii:le ou para- typhoi~le trait~e et soulignent la raret~ de la complication observ6e.

Mots cl6s : Fi~vre paratyphoi~le - Complications - Localisations ovariennes - Sous continent indien

En France, comme dans les autres pays industrialists, les fi6vres typho-paratyphiques restent une affection d'ob- servation fr6quente (un mil l ier de cas environ sont d~clar~s chaque ann6e). La facil it~ des d~placements, r~pondant & I 'attrait des voyages et de ((l'exotisme)), expl ique que les 3/4 des contaminations aient lieu dans les pays tropicaux ou subtropicaux : le Maghreb et I 'Afr ique Noire pour les cas observ6s en France, le sous-continent indien, I 'Am~rique Latine et I 'Extr~me-Orient pour les anglo-saxons sont les principaux foyers d'origine.

C'est au cours d'un voyage en Inde que notre jeune patiente a contract~ une paratyphoible A. Une complicat ion inhabituelle, la survenue d'une Iocalisation ovarienne sup- pur6e due ~ ce m~me germe nous a paru justifier d'att irer I 'attention sur cette 6ventualit6.

O B S E R V A T I O N

Etudiante, ~g~e de 19 ans, sans antecedent pathologi- que notable si ce n'est une appendicectomie ~ I'&ge de 8 ans, Melle B.J. passe 6 semaines en Inde du 12 Juil let au 25 AoQt 1983 dans des conditions de confort et d'hygi6ne ru- dimentaires. Elle en revient fatigu~e ayant perdu 8 kgs, sans

avoir pr~sent~ de troubles digestifs mis & part un ~pisode diarrh~ique fait de 5 ~ 6 selles liquides et f~tides associ~ des frissons, qui a c~d~ en 24 heures sous Loperamide et un d6riv~ de quinol~ines. Pendant son s~jour, elle a pris r6guli~- rement chaque jour 100 mg de chloroquine et ce traitement a ~t~ poursuivi 25 jours apr~s son retour en France (arr0t6 le 18 Septembre 1983). Le 15 Septembre, soit 3 semaines apr6s avoir quitt~ I' lnde, apparaissent les premiers symptb- mes. A I'asth~nie, s'associe I' insomnie puis le 17 Septem- bre apparart brutalement une fi0vre ~ 39°5, des frissons, sueurs, vertiges, myalgies, arthralgies, c~phal~es et des trou- bles digestifs : vomissements, diarrh~e liquide, jaune et ver- d~tre ne contenant ni glaires, ni sang. L'hospitalisation Claude Bernard est alors d6cid6e : le diagnostic pendant 48 heures h6site entre :

- une fi~vre typhoi'de, hypoth~se la plus vraisemblable compte-tenu des sympt6mes et d'une I~g~re sensibilit~ de la fosse iliaque droite qui est gargouillante, et ce, malgr6 une

* Manuscrit re.cu le 4.7.1984, acceptation d~finitive le 30.9.1984. ** Service de Pathotogie Tropicate et Institut de M~decine et d'Epi- d6miologie Tropicale - H6pital Claude Bernard - 10, avenue de la Porte d'Aubervilliers - 75019 Paris,

*** Service de Pathologie Infectieuse C - H6pital Claude Bernard- 10, Avenue de la Porte d'Aubervilliers - 75019 Paris.

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vaccination DTTAB (3 injections re,cues en Juin et Jui l let avant son depart), et par ailleurs au plan clinique, un pouls non dissoci@ (124 par minute pour une temp@rature & 40°2), I'absence de splenomegalie,

-- une hepatite virale car il parart exister un leger subic- tere conjonctival mais celui-ci ne sera pas confirme par le dosage de la bi l i rubine (7 /IM/1). De plus, les transaminases sont normales,

-- un acc~s palustre d'autant qu'elle a pu s@journer en zone de chloroquinoresistance. Mais rapidement, plusieurs frott is sanguins ~l imineront cette hypoth~se.

Toutes les hemocultures faites d@s le premier jour de I'hospitalisation et le lendemain vont isoler une Salmonella paratyphi A. Les serodiagnostics de Widal donneront les re- sultats figures sur le Tableau ci-dessous.

TABLEAU R@sultats des s@rodiagnostics

19 Sept. ler Octobre 30ctobre 13 Octobre

S. typhi 0 . . . .

H 1/200 1/400 1/200 1/400

S. Paratyphi A O . . . .

H 1/200 1/3200 1/3200 1/3200

S. Paratyphi B O . . . .

H 1/800 1/800 1/400 1/400

bre, la fievre se maintiendra une dizaine de jours avec quel- ques clochers ~ 38°5 ou 39 ° avant de disparartre d@but No- vembre.

Cependant I'anemie se prolongeait (3 000 000 GR/ mm 3, 9,3 g/100 ml h~moglobine), I 'hyperleucocytose r~ap- paraissait (14 300 GR/mm 3 dont 80% polynucleaires neu- trophiles) et la VS restait tres acceleree egale ~ 141 mm. Aucun signe cl inique n'etait note mis & part une discrete sensibilite de la fosse iliaque droite. Apr~s 8 jours d'apyre- xie, la fievre reapparut brusquement ~ 39°C le 11 Novem- bre. L'examen cl inique permet alors de percevoir une masse arrondie sus-pubienne droite un peu sensible & la palpation et qui augmente rapidement de volume. L'echographie con- f irma son existence et precisa son volume (11 cm) sans en determiner la nature.

L' intervent ion chirurgicale (Dr. P. Moull~-Berthaux) d~couvrit une grosse masse kystique ovarienne droite blo- quee dans la concavite sacree. Une annexectomie rut neces- saire. Le contenu du kyste ~ la coupe etait purulent et la culture revela la presence d'une Salmonella paratyphi A identique ~ celle isolee un mois plus t6t dans les hemocul- tures. L'examen histologique de la piece op~ratoire montra qu' i l s'agissait d'un kyste luteinique tres remanie massive- ment necros~ et suppure avec au voisinage un kyste dermoi" de ~ tissus adultes multiples bien diff@rencies (formation pilosebacees et sudoripares) (Pr. J. De Brux). Les suites ope- ratoires seront simples, marquees par la disparit ion de la fi@- vre et du syndrome inftammatoire et la r@paration de I'ane- mie.

La salmonelle ne sera pas retrouvee dans les coprocul- tures. A I'entree, il existe une discr@te hyperleucocytose polynucleaires : 12 700 GB dont 66% polynucleaires neu- trophiles, 2% metamyelocytes, 1% myelocytes qui disparai- tra en quelques jours alors qu'une anemie s'installera et s'ac- centuera progressivement sans saignement (2 980 000 GR, 8,5 g/100 ml hemoglobine). La vitesse de sedimentation ini- t ialement egale ~ 30 mm/l~re heure s'accelerera jusqu'~ 140 mm au 10eme jour d'hospital isation et I'electrophorese des protides confirmera le syndrome inf lammatoire : 74 g/I protides to taux dont 39% albumine, 6% d'~ l globulines, 17% d'c~2 globulines, 18% betaglobulines et 20% de gamma- globulines.

Un trai tement par amoxici l l ine ~ dose croissante pour atteindre 4 grammes par jour au bout de 5 jours de traite- ment chez cette malade de 47 kg, sera efficace dans un pre- mier temps mais I 'apyrexie sera transitoire : atteignant 37 ° au 8@me jour, la temperature continuera ~ osciller ulterieu- rement entre 37 et 37°8 ; le matin, et 38°4 ~ 38°8 le soir sous amoxici l l ine. Pour des raisons sur lesquelles nous re- viendrons, I 'amoxici l l ine rut remplac~e par le thiophenicol au 14@me jour du traitement ~ la posologie de 2 g/24 h. Peu

peu la fi@vre decroit mais & la sortie de la patiente le 13 Octobre, il persiste un decalage thermique (37°3 -37°8) . Malgre la poursuite de I 'antibiotherapie jusqu'au 23 Octo-

D I S C U S S I O N

En dehors de cette Iocalisation ovarienne fort inhabi- tuelle au cours des infections typhoparatyphiques, quelques points de cette observation m@ritent d'@tre soulignes :

- Tout d'abord, la frequence des fievres typhoi;des de- clarees au retour du sous cont inent indien est en augmenta- t ion constante en France : au cours des 4 dernieres annees (1980-1983), 53 patients ont ete hospitalises dans le service pour cette affection. La contaminat ion presumee dans un pays maghrebin est predominante : 14 patients (26, 4%) ont sejourne en Algerie ou au Maroc dans le mois qui a precede I 'apparit ion des premieres manifestations, 7 patients (13,2%) ont sejourne en Inde ou & Ceylan, 7 patients (13, 2%) en Afr ique Noire, 6 (11,5%) en Amerique Latine (Perou, Equa- teur, Mexique), 4 patients au Moyen-Orient, 2 en Egypte, 2 au Portugal et 2 en Extr@me-Orient. Chez 9 patients (15%), aucun voyage ~ I'etranger n'@tait retrouve dans les mois pre- cedant la maladie mais parmi ceux-ci, 3 etaient maliens et 2 maghrebins.

- D'autre part, cette paratyphoi;de A est survenue alors que la malade avait ere correctement vaccinee. Lorsque de tels faits se produisent, I ' interrogatoire retrouve generale- ment une vaccination imparfaite n'ayant pas comporte les 3 injections necessaires suivies Iorsque le delai est plus impor- tant, d'une injection de rappel un an plus tard ou alors une vaccination ancienne, datant de plus de 5 ~ 10 ans selon les

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auteurs. Toutefois les 6checs de la vaccination existent : Boyer les estime ~ 8%. Les raisons en sont diverses : une vaccination m6me bien faite ne pr6munit pas contre I'inges- tion massive de bacilles typho-paratyphiques. Nous avons vu avant I '&e des antibiotiques, un jeune homme de 20 ans normalement vaccin6 mourir de fi~vre typhoide au cours de son service mil i taire apr~s avoir bu I'eau croupie d'un puits souitl& Un de ses camarades infect6 lui aussi de la m~me mani&e a surv6cu ~ une fi~vre typhoi;de particuli~rement grave. D'autre part, I'on sait que la protection conf&6e par les 3 composants du vaccin varie avec chacun d'eux. T r& bonne pour Salmonella typhi, elle Vest moins pour le Para B et moins encore, et certains disent inconstante, pour le Para A. La dur~e d' incubation a ~t~ dans ce cas sup6rieure & 3 se- maines. Cela n'est pas exceptionnel bien qu'elle soit en g6- n&al plus courte.

- La r6ponse s&ologique montrai t que la vaccination avait 6t6 correcte, 6tant donn~ les taux d'anticorps H. La ra- pide ascension des agglutinines de type H pour le paratyphi A confirmera une r6action normale de I'organisme. On peut s'~tonner que les anticorps O n'aient pas 6t6 produits ou d6- tect& au cours de 1'6volution. Nous n'en avons pas saisi la raison mais les exceptions au sch6ma classique de I'appari- tion et de 1'6volution des anticorps au cours des salmonello- ses typhoparatyphiques sont assez nombreuses sans pour autant &re bien expliqu6es.

- La persistance de la fi~vre alors que notre malade pa- raissait convenablement trait6e nous a intrigues et sans pou- voir & cette p6riode reconnai'tre la Iocalisation ovarienne de I'infection, nous avons 6voqu# les di f f&entes raisons qui au- raient pu expliquer le non retour ~ une temp&ature norma- te. Y-avait-il un d6faut d'action de I 'amoxici l l ine sur le ger- me ? L'antibiogramme indiquait que la salmonelle &a i t sen- sible & cet antibiotique. Une mauvaise absorption du m6di- cament a ~t6 6voqu6e : le pouvoir bactericide du s&um n'a pas 6t6 6tudi6 mais les h~mocultures pratiqu6es d& I'institu- tion du traitement sont rest6es st&lies.

- C'est en raison de I'hypoth~se d'une intol6rance ~ I'a- moxicil l ine, motiv6e par un discret prurit, que le relais a 6t6 pris au 146me jour du traitement, par 2 g de thiamphenicol auquel le germe 6tait sensible in vitro, sans pour cela obte- nir rapidement la disparit ion de la fi~vre. Nous avons 6vo- qu6 la possibilit6 d'une Iocalisation de I ' infection paratyphi- que A. Cependant, aucune atteinte v6siculaire ou h6patique, veineuse, osseuse, cardiaque n'a 6t6 d6celable et les touchers pelviens n'apportaient aucun renseignement.

- II arrive parfois que dans les premiers jours du traite- ment, la temp&ature d6crive de targes oscillations : il s'agit de fi~vres typhoi'de tardivement trait6es parvenues au stade amphibole, fr6quemment observ6es nagu&e, oQ ta courbe t6moigne des ph~nom~nes d'hypersensibilitd bien mis en 6vidence par Reilly. Rien de tel ne pouvait ici ~tre retenu.

- II restait enfin I'id6e d'une pathologie sous-jacente in- testinale. II a 6t6 d~crit plusieurs cas oQ la salmonellose ve- nait r6v61er une atteinte jusqu'alors m6connue, comme une maladie de Crohn ou une rectocolite h6morragique. Nous nous proposions de demander u l t&ieurement un examen ra- diologique du colon et de la derni&e anse gr~le dans cette ~ventualit& Enfin I ' importance de I'an6mie et du syndrome inf lammatoire pouvait faire redouter une h~mo-r6ticulo- pathie.

C'est 1'6volution spontanfie qui nous a conduit au diagnostic de kyste suppur6 de I'ovaire droi t que I'acte chi- rurgical a gu6ri sans qu'i l ait 6t6 n6cessaire de repren- dre un trai tement antibiotique. Les Iocalisations gyn~colo- giques et notamment ovariennes des infections typhopara- typhiques n'ont fit6 que rarement signal6es. En 1935, Solof f et Herman ont relev6 28 cas publi6s en AIlemagne et en France essentiellement. A partir de cette date, nous n'en avons retrouv6 qu'une dizaine. La pr6existence d'anomalies ovariennes semble favoriser cette Iocalisation secondaire. Dans plus de la moiti6 des cas un kyste dermoide est en cause. La p6n&rat ion des antibiotiques ~ I' int6rieur du kys- te est incertaine et la pr&ence en leur sein de d6bris tissulai- res, cheveux, dents, cartilages, peut constituer un gite pour les salmonelles. C'est parfois un ad6nome kystique qui se surinfecte. II arrive aussi que I ' infection typhoparatyphique se Iocalise & un ovaire apparemment sain. L'expression de la surinfection ovarienne s'inscrit & plus ou moins long terme de 1'6pisode initial. Le d~lai minimum est de 4 semaines comme dans notre observation ; mais il peut 6tre de plu- sieurs mois, voire ptusieurs ann6es (35 ans dans I'observa- t ion de Tai et Chu). C'est sans nut doute cette Iocalisation ovarienne 6voluant ~ bas bruit sous antibiot ique, qui a ex- pliqu6 chez notre malade la persistance de la fi~vre. La sen- sibilit6 de la fosse iliaque, discrete et intermittente durant I 'hospitalisation, a certainement ~t6 le premier signe de ce foyer secondaire suppur6 ~ Salmonella paratyphi A. Apr~s arr& du traitement, la symptomatologie est apparue suffi- samment nette pour permettre le diagnostic et une cure ra- dicale.

SUMMARY P a r a t y p h o i d f e v e r A a n d ovar ian l o c a t i o n

The authors report a case o f ovarian cyst suppuration in a young woman with paraty- phoid fever A contracted during a recent trip to India inspite o f adequate vaccination. They emphasize the frequency o f imported typhoid fever, particularly from the Indian sub-continent. The causes o f recurrent fever in cases o f typhoid or paratyphoid fever are discussed and the unusualness o f the reported complication is underlined.

Key-words :

Paratyphoid fever -- Complications - Ovarian location - Indian sub-continent.

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2.

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B I B L I O G R A P H I E

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ANALYSE DE LIVRE

(( LES P A R A S I T O S E S H U M A I N E S D ' O R I G I N E A N I M A L E , C A R A C T E R E S E P I D E M I O L O G I Q U E S ~

par Jacques E U Z E B Y Paris, F l a m m a r i o n Sciences #di t . , 1981, 3 2 5 p p .

L 'ouvrage de Jacques Euzeby sur les parasitoses humaines d 'o r i g ine an ima le est abord~ sous un angle d~ l ib~ r~ment ~p id~mio log ique , les a f fec t ions ~ tant class~es selon leurs modal i t~s de t ransmiss ion ~ I ' homme. L 'au teu r passe successivement en revue les zoonoses parasitaires transmises d i rec temen t , les zoonoses transmises de fac, on ind i rec te par vecteurs animus et celles transmises i nd i r ec temen t par vecteurs inertes. Dans chaque cas, sont analys~s en d~tai l r~part i - t i on g~ograph ique des a f fec t ions et cyc le b io log ique des parasites en cause. Le t ravai l est c l6 tur~ par une s~rie de t ab leaux synth~t iques des parasitoses, class~es par esp~ce an ima le h6te.

Ouvrage r e m a r q u a b l e m e n t documen t~ , il couvre les diverses aires b iog~ograph iques et s'a- dresse ~ un vaste pub l ic , aussi b ien m~dical que v~t~r inai re, des c inq cont inents . Les sp~cialistes de chaque parasi tose au ron t beaucoup de d i f f i cu l t~s ~ me t t re I 'au teur en d~ fau t et ~ t r ouve r de rares inexac t i tudes ou erreurs dans leur d o m a i n e respect i f . La seule r~serve concerne I ' iconogra- phie, cons t i t u t e de tr~s n o m b r e u x schemas de cycles et de cartes de r~par t i t ion . La qua l i t~ de I 'ouvrage aura i t m~r i t~ une i conograph ie plus soign~e dans la f o r m e et plus homog~ne.

J.P.D.

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