FINANCEMENT FORFAITAIRE PROSPECTIF PAR PATHOLOGIE ET SON
CONTEXTE Sminaire du 20 Fvrier 2014 Centre Hospitalier de Jolimont
Lobbes 1
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Table des matires La Chambre Syndicale et lABSyM dans le systme
de soins Consquences du financement prospectif par pathologie pour
le patient au point de vue : Ethique Qualit Accessibilit 2
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Les enjeux en cours : projets et propositions de lois prsents
en 2013 et actuellement en suspens Les supplments La modification
unilatrale du contrat Les marchs publics Lavant-projet de loi
pratique dans les soins de sant Le financement prospectif par
pathologie Limpact sur le statut du mdecin 3
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I. La Chambre Syndicale et lABSyM dans le systme de soins par
Anne-Franoise Ziegels 4
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La Chambre est une des 5 composantes de lABSyM (Association
Belge des Syndicats Mdicaux) LABSyM est lorgane reprsentatif au
niveau fdral. Il ngocie avec lINAMI, les Mutuelles, le SPF Sant
Publique, Les 5 composantes de lABSyM sont les 5 Chambres
Syndicales provinciales : Une chambre couvre les Provinces de Lige
et Luxembourg. Une chambre (la ntre) couvre les Provinces du
Hainaut, Namur et BW. Une chambre couvre la Rgion de BXL. Une
chambre couvre les Provinces dAnvers, du Limbourg et du Brabant
Flamand. Une chambre couvre les Provinces de Flandre Occidentale et
de Flandre Orientale. 5
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En conclusion : ABSyM = Chambre Syndicale Parle au niveau fdral
Parle au niveau local Remarque : les mdecins saffilient aux
Chambres Syndicales et non lABSyM car : services et ngociation de
proximit. 6
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La structure juridique particulire : Les Chambres + lABSyM =
des ASBL indpendantes les unes des autres. Cela signifie que chaque
Chambre et lASByM ont chacune : Leur CA Leur AG toujours des
mdecins (parit SP et MG) Leur Prsident + parit linguistique au
fdral Leur bureau technique : compos en gnral dun secrtariat, de
juristes et de chargs de communication auxquels viennent sajouter
des avocats, des fiscalistes, des comptables, 7
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Raison historique : Cration en 1963. Au dpart de Lige. En
raction aux lois Leburton. Effet boule de neige. Politique commune
: Ecouter les dsidrata des membres; En discuter au CA de la Chambre
; Dfendre ces positions pour les intgrer dans celles de lABSyM;
Adopter une position commune au CA de lABSyM; Dfendre cette
position. 8
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Organisation la plus reprsentative du corps mdical
Reprsentative lgalement parlant (nombre de membres, MG et SP,
prsence sur plusieurs rgions,). Elections syndicales tous les 4 ans
2014. La plus reprsentative : En 2010 : 82 % des SP pour lABSyM.
Consquence : le nombre de dlgus de lorganisation envoys dans les
conseils et commissions. 9
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Les services quoffre la Chambre : Le plan rgional : Braine et
Lige avec le Ministre de la Rgion wallonne. Le plan local (hpitaux)
: ngociations avec les gestionnaires, avis et soutien aux Conseils
Mdicaux. Le plan individuel : Avis juridiques gratuits ; Fourniture
de renseignements et tudes ; Structure de soutien Impulseo pour les
MG ; Aide la ngociation de problmes individuels ; Publication
douvrages ; Organisation de sminaires et tables rondes ; .
Intervention dans tous les aspects de la vie professionnelle des
mdecins. 10
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Lquipe de la Chambre : LE PRESIDENT Docteur Roland Lemye Mdecin
gnraliste originaire de Courcelles. Prsident de lABSyM. Prsident de
la CSMHNBW. Prsident du Groupe de Travail de MG du Conseil Suprieur
des Mdecins Gnralistes et des Mdecins Spcialistes du SPF Sant
Publique. Membre du Conseil Suprieur des MG et des Mdecins
Spcialistes du SPF Sant Publique. Membre effectif de la Commission
de Planification de loffre mdicale du SPF Sant Publique. En charge
des affaires internationales de lABSyM pendant plus de 20 ans.
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Le CA de la CSMHNBW VICE-PRESIDENTS Docteur Willy ANDRE (MG)
Docteur Jean DUFRASNE (MG) Docteur Pierre DUPREZ (SP) Docteur
Vincent LAMY (SP) Docteur Jean-Paul SALEMBIER (SP) 12
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ADMINISTRATEURS Zone du HAINAUT OUEST Docteur Catherine
GABRIELLI (SP) Docteur Bernard GEORGES (SP) Docteur Graldine LAMY
(SP) Docteur Philippe MOONS (MG) Docteur Michel WAUTERS (SP) Zone
du CENTRE Docteur Christian CLAEYS (SP) Zone de CHARLEROI Docteur
Orlando BLAZINSEK (MG) Docteur Paul GASMANNE (SP) 13
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Zone de NAMUR Docteur Philippe LUTTE (MG) Docteur Pierre
MASSCHELEYN (MG) Zone du BRABANT Docteur Pierre DE PLAEN (MG)
Docteur Richard MARTENS (MG) CA en constante volution, vers une
fminisation. 14
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Henri Anrys Secrtaire Gnral de la Chambre Syndicale des Mdecins
des Provinces du Hainaut et de Namur et du Brabant Wallon depuis
1987. Conseiller Juridique de la Chambre depuis 1963. Docteur en
droit, licenci en criminologie, ancien avocat et journaliste.
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Anne-Franoise Ziegels Diplme en droit de lULg. Diplme en
journalisme de lUCL avec une spcialisation en enqutes, reportages,
documentaires et en journalisme international et europen.
Conseiller Juridique et charge de communication pour la Chambre
depuis un an. A prcdemment travaill comme avocat et comme
journaliste. 16
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II. Les enjeux en cours : Projets et propositions de lois
prsents en 2013 et en suspens (bloqus ou reports) par Henri Anrys
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1. Serpent de mer Supplments : interdiction tendue aux chambres
un lit et aux hospitalisations de jour : bloqu. Modification
unilatrale du contrat (art x+33 de lavant- projet de loi portant
dispositions diverses en matire de sant) : retir (succs de la
Chambre). objections : 1. ou ces statuts transforment les mdecins
en fonctionnaires et ds lors il faut en dduire les consquences, 2.
ou ils restent contractuels et il faut alors un mandat de lAG (cfr
vade-mecum, tome 1). 18
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2. En suspens Marchs publics : application au recrutement de
mdecins hospitaliers. Projet sur la pratique dans les soins de
sant. Financement par pathologie. 19
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2.1. Les marchs publics Position du problme : Entre en vigueur
de la nouvelle loi (de 2006) au 1 er juillet 2013. Position du
Premier Ministre : exigence pour engagement de tout mdecin
indpendant. Raction de la Chambre : Pas applicable : Titre IV de la
loi sur les hpitaux, crer un OJNI (objet juridique non identifi) :
hirarchie, modification de revenus fixs unilatralement, exclusion
par extension de la notion d emploi . 20
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Si applicable : Le mdecin dfend lintrt du patient, pas de
lhpital. Commercialisation de la mdecine interdite (AR n78). Donc
pas dadjudication sur loffre conomique la meilleure pour lhpital
mais pour le malade. Cahier des charges et procdures conformes la
rglementation gnrale et au contrat de lhpital, entre autres au
statut financier qui ne peut varier individuellement. Pas de
slection sur le moins-disant mais sur la qualit uniquement. La
procdure doit respecter le Titre IV de la loi sur les hpitaux
(statut hospitalier). 21
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2.2. Pratique dans les soins de sant Projet de loi fdral
Vanderwoude Decoster. Objet : la qualit. Porte : tous les
praticiens sont viss, avec une distinction entre 3 catgories : Tous
les mdecins. Les spcialistes. Les chirurgiens. 22
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Contenu quelques points dachoppement : Responsabilit vis--vis
de lhygine, protocole de nettoyage (comptence !). Responsabilit
vis--vis du nombre et de la qualit des auxiliaires. raction :
Opposition avec les normes hospitalires, charge du cot. Condition
dexercice : exprience et qualifications : quid de la premire fois ?
Quid des PG et MACCS ? Obligation de suivre les guidelines
internationaux (arrt Mercier, 1936 quid des nouveaux traitements
?). raction : Donc tenu compte oui, obligation non. Manuel de
qualit et certification (accrditation) de chaque praticien par une
socit daudit internationale. Sanction : interdiction dexercice sans
le certificat Prison en cas de non respect. raction : cot immense,
sanctions inacceptables retires. 23
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Discussions entre la Chambre et la Rgion wallonne Contradiction
avec les normes hospitalires. Remplacement par une rgle rgionale
portant sur une certification. Situation actuelle : report en
inter-cabinets au niveau fdral. Sera rediscut avec le nouveau
gouvernement. 24
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2.3. Le financement prospectif par pathologie Quid ? Le projet
a pour but de faire par APR-DRG un prix all in (honoraires,
mdicaments, soins et hbergement). Renvoi une tude du KCE qui
stalera jusquen septembre 2014. Interview des Drs de Toeuf, Moens,
Louis, de lexpert de la Chambre Syndicale de Braine sur cette
question : le Dr Van Cang et de lexpert de la Chambre Syndicale de
Lige sur cette question : le Dr Devos. 25
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Problmes Composition du all in : cot global dune pathologie
APR-DRG de svrit niveau 1 ou 2 : cot mdecin, cot mdicament, cot
hbergement avec soins. honoraires + factures mdecins et fournitures
+ prix de journe. Problmes : Prix unique dans des cots diffrents
dun BMF suprieur ou gal selon hpital : amortissements, B1 frais
communs. Seraient-ils exclus ? Quid de leur rpartition sur les
honoraires exclure du financement all in ? Traitement standardis :
combien de RMN, de biologie, de radios pris en charge dans le prix
dun APR-DRG dtermin ? Quid en cas de besoin, de prestations
supplmentaires ? 26
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Clart pralable dans la rglementation quand un APR- DRG est de
svrit 1 ou 2 et sera pay par le all in et non a posteriori par un
programme 3M. Paiement des tickets modrateurs et supplments
facturer soit par lhpital (chambre) soit par le mdecin
(honoraires). La Ministre avait voqu lexigence dun devis du mdecin
pour le traitement de chaque malade. Ceci correspond un devis (Le
Soir du 18.04.2013). Ds lors, il faut, comme pour le plombier,
numrer ce qui est compris dans le devis facturer et facturer les
-cts. 27
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Position de la Chambre propose lABSyM : Principes dans tout
financement : La transparence pralable : APR-DRG dfinition
rglementaire des niveaux de svrit. Garanties de qualit : exclure le
financement part des incidents et pathologies concomitants. exclure
tous traitements nouveaux. standardisation ne peut figer les
traitements. poids du Conseil Mdical accru dans lvaluation de la
qualit : avis conforme sur tous les points davis. dfinition de ce
que comporte un traitement mdical par APR-DRG rserv au CTM.
paiement part des honoraires. Exclure du cot : services publics
(urgences), formation. Matrise maintenue sur la facturation des
honoraires. Proprit des honoraires. 28
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III. Limpact sur le statut du mdecin par Henri Anrys 29
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Le nouveau systme pourrait toucher le titre IV. Art 137 : 9 e :
prvisions budgtaires relatives lactivit mdicale (tendues tout le
budget de lhpital). 10 : besoin en quipement. 11 : acquisition de
lappareillage : avis renforc. 14 : affectation des locaux. 16 :
cadre infirmier. 17 : le cadre du personnel financ par les
honoraires : avis renforc. 30
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Art 143 4 : contrle de la commission financire paritaire de
lhpital dans la rglementation gnrale. Art 144 3, 4 : les
dispositions financires relatives lactivit mdicale: avis renforc en
vertu de larticle 137, 4. Art 149 et 150 : perception par le
Conseil Mdical. Dcision du Conseil Mdical. Art 154 : le contenu des
honoraires : frais indirects dans lhonoraire (problme de lhonoraire
pur). Art 155 : retenues revenant lhpital, avis renforc ou accord
(5). Si honoraire pur, il y a 3 ngociations que doit mener le corps
mdical : Au niveau commission mdico-mutualiste : valeur de
lhonoraire. Au niveau du ministre de la Sant voire au Parlement
(loi) : les frais ncessaires mdicalement et intgrer. Au niveau de
lhpital : veiller des moyens (matriel et personnel) ncessaires la
qualit indpendamment du montant retenu dans le financement. 31
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IV. LEtude en cours par Henri Anrys 32
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1. Premire Phase (pralable) Etude du KCE sur la faisabilit dun
financement all in (121B/2010) Base Le systme actuel comporte 2
sources principales de recettes : Le BMF. Les rtrocessions
dhonoraires. Le projet all in pourrait supprimer cette partie en
attribuant tous les cots au gestionnaire. Danger Retirer du
financement de lhpital la rtrocession des honoraires cest selon le
KCE vider le pouvoir du Conseil Mdical. 33
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En fait, les comptences du Conseil Mdical visent aussi protger
le malade (Cour de Cassation) et le statut du mdecin. En outre, le
KCE relve que Lentente intelligente entre le Corps Mdical et le
Pouvoir Organisateur constitue souvent un facteur de succs et
contribue favoriser latteinte des objectifs du systme de sant .
Comment viter quun changement de structure des recettes rsultant du
all in perturbe lquilibre des forces ? Selon le Rapport de
faisabilit du KCE : Il faut de nouvelles modalits de partenariat
par un rle plus proactif dans toutes les solutions qui permettent
lhpital de contribuer tous les objectifs du systme. Rechercher le
plus grand consensus entre les parties . 34
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Comment sauvegarder le respect de la qualit et de lobjectif
mdical de lhpital qui en est sa caractristique ? NB : Lhpital nest
ni entreprise dexploitation commerciale. Ni htellerie qui nest quun
moyen des soins mdicaux et leur suivi. De toute faon, la
responsabilit restera aux mdecins (loi sur les droits du patient).
Il faut donc leur sauvegarder les moyens de cette responsabilit. Le
contrle de qualit, essentiellement bureaucratique, doit impliquer
les praticiens. Conclusion : Le respect dpendra de la force de
ngociation de lABSyM et de ses Chambres Syndicales comme en 1987
qui ont mis sur pied le statut. Cette force dpend de la solidarit
et de limplication des mdecins. 35
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La place des honoraires dans le calcul par pathologie : Si le
financement ne passe plus par : a) lhonoraire lacte ; b) lhonoraire
englobant les frais (en hpital et en cabinet) ; il faudra ngocier
la valeur pure de lacte, depuis la consultation jusqu la chirurgie
cardiaque. L aussi, la force de lABSyM et de la Chambre Syndicale,
Organisation reprsentative majeure (80 %) est essentielle et
limportance et la comptence de ses moyens techniques. 36
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Problmes explorer par les experts des Chambres Syndicales :
Incidence sur la qualit Dualit du financement Honoraire pur :
valuation Comment grer au niveau INAMI les critres Version
nomenclature Pnibilit Qualification Supplments 37
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2. Deuxime phase (Interview des stakeholders) Questions poses
lors de linterview de la socit mandate par le KCE en janvier-fvrier
2014 aux experts dsigns par lABSyM DRG Paiement lacte Pour et
contre Exprience dans dautres pays Forfaits Proprit des honoraires
et lien avec le pouvoir mdical Autonomie professionnelle
Gouvernance hospitalire 38
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Rponses : La discussion a mis en vidence plusieurs points. Que
peut-on introduire dans le financement par pathologie ? Celui-ci
est ventuellement abordable pour des actes chirurgicaux simples
mais trs compliqu pour la mdecine et les interventions de
disciplines varies au fur et mesure du traitement. Quels sont les
actes intgrs qui correspondraient un traitement standard sans
porter atteinte la qualit ? Qui et comment les dsigner ? 39
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Menace sur la qualit : Tout appel des prestations et
prestataires sortant de la prvision pourrait tre vit do baisse de
qualit. Il faut donc prvoir des ajouts. Lvolution des DRG. Ils sont
en rvision vers une augmentation. Il y en a 1.200. Il y en aura
10.000. Comment va-t-on valuer les 10.000 traitements homognes ?
Intgration de lhonoraire pur ou honoraire avec partie de frais
rtrocder. Comment compter la partie frais uniformment pour chaque
APR-DRG quels que soient les cots dans lhpital ? Comment viter que
le calcul impose le cot dun matriel donn pour la prestation alors
que ce cot dpend du march et des adjudications dans chaque hpital ?
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Impact sur les pools destins lisser les ingalits si un
honoraire pur est destin un mdecin qualifi dtermin pour cette
pathologie ? Comment calculer la valeur diffrente de la rmunration
du mdecin (anesthsiste hollandais 136 /heure. Les calculs ici lui
laisseraient 83 ). Une psychothrapie est value 100 /heure. Un
avocat cote 250 /heure. Un ouvrier Ford Genk cote 39 /heure.
Conclusion : La ngociation tant technique que politique va tre
cruciale. La proprit et la composition des honoraires vont demander
une action importante du Syndicat. 41
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MERCI POUR VOTRE ATTENTION Pour nous joindre : La Chambre
Syndicale des Mdecins des Provinces du Hainaut et de Namur et du
Brabant Wallon Rue de lHpital, 5 bote 35 1420 Braine-lAlleud. Tl. :
02/384.39.30 Fax :02/384.89.20 Mail :
[email protected]@csm-braine.be Site :
www.syndicat-medecins.be 42
