FINANŢAREA BAZATA PE CAZ REZOLVAT (DRG) Decembrie 2004 - NOŢIUNI DE BAZĂ -

FINANŢAREA BAZATA PE CAZ REZOLVAT (DRG)

Decembrie 2004

- NOŢIUNI DE BAZĂ -

Ce sunt grupele de diagnostice?

Grupele de diagnostice (DRG) sunt o schemă de clasificare a pacienţilor externaţi (în funcţie de diagnostic), care asigură o modalitate de a asocia tipurile de pacienţi cu cheltuielile spitaliceşti efectuate

Grupele de diagnostice (DRG) realizează o “fotografie” a rezultatelor spitalului.

Caracteristicile DRG

Omogenitatea clinică – într-un anume DRG, cazurile sunt similare din punct de vedere clinic, dar nu identice

Omogenitatea costurilor – fiecare DRG conţine cazuri pentru care există un consum asemănător de resurse.

Caracteristicile DRG (cont)

Realizează o “standardizare” a rezultatelor spitalului (pacienţii externaţi)

Fiecare pacient externat este repartizat într-o grupă de diagnostice

Opusul ideii că nu există boli, ci bolnavi; aceşti bolnavi sunt “omogenizaţi” în fiecare grupă de diagnostice.

Istoricul DRG

Sunt rezultatul muncii unor medici, economişti şi statisticieni

Anii ’70 – La Universitatea Yale se realizează primele DRG - pentru evaluarea activităţii şi calităţii în spitale.

Anii ’80 – Administraţia federală din SUA (HCFA) foloseşte sistemul DRG la finanţarea spitalelor prin programul Medicare (1983); Este momentul intervenţiei asupra “fotografiei”!

Premisele clasificării DRG

1. Existenţa datelor clinice despre pacienţi: – vârsta, – sex, – durată de spitalizare, – diagnostic principal, – diagnostice secundare, – proceduri, – starea la externare, – greutatea la naştere (în cazul n-n).


2. Codificarea datelor necesare – Diagnostice (principal, secundare – comorbidităţi

şi complicaţii), folosind lista extinsă a CIM-10 (în uz oficial la toate spitalele din Romania)

– Proceduri (intervenţii chirurgicale, explorări funcţionale, unele investigaţii radiologice), folosind in prezent lista CSSDM, urmând a se introduce lista cu proceduri australiene.

Datele necesare sunt colectate din FOCG.

Dacă nu se realizează corect, apar erori în repartizarea pacienţilor în DRG.


3. Colectarea datelor de la nivelul fiecărui pacient externat sub formă electronică

Informatiile culese trebuie trimise folosind aplicaţia dezvoltată de INCDS (gratuită), denumită “DRG Naţional”, versiunea 4.0 – din 2005

Importanţa gestionării informaţiilor şi a confidenţialităţii pacienţilor


4. Clasificarea automată a fiecărui pacient într-un grup de diagnostice, folosind un “grouper”.

Grouperul este o aplicaţie informatică ce trimite automat fiecare pacient externat (în funcţie de coordonatele din fişa sa electronică) într-o singură grupă de diagnostice.

Procesul formării grupelor de diagnostice

I. Gruparea tuturor codurilor de diagnostic posibile în 25 Categorii Majore de Diagnostic bazate pe sisteme anatomice şi funcţionale Exemple: – Bolile şi tulburările Aparatului respirator – Bolile şi tulburările Aparatului vizual– Bolile şi tulburările Aparatului digestiv

(vezi anexa 18a din Normele CoCa pe 2004)

II. Împărţirea Categoriilor Majore de Diagnostice (CMD) în grupuri medicale şi grupuri chirurgicale, în funcţie de prezenţa sau nu a unei intervenţii chirurgicale la nivelul pacientului


III. Divizarea grupurilor medicale şi chirurgicale în funcţie de vârstă, prezenţa complicaţiilor şi/sau a comorbidităţilor

Exemple: - DRG 89 - Pneumonie simplă sau pleurezie cu

complicaţii/comorbidităţi > 17 ani- DRG 90 - Pneumonie simplă sau pleurezie fără

complicaţii /comorbidităţi > 17 ani


Ulcer Peptic

Bolile şi tulburările sistemului digestiv

Intervenţie

chirurgicală?

C/CC/C/V

DRG 154

DRG 155

DRG 178

NU DA

NU

DA

DRG 177

Tipul

Procesul formării grupelor de diagnostic

Tipuri de clasificări DRG

1. HCFA DRG (public în SUA) – 500 grupe

2. AP-DRG (public sau comercial) – 650 grupe

3. Refined DRG (public sau comercial) – peste

800 de grupe. Poate fi:• R-DRG, pornind de la HCFA• RAP-DRG, pornind de la AP

Premisele finanţării prin DRG

1. Clasificarea tuturor pacienţilor externaţi în grupe DRG.

2. Stabilirea de tarife pentru fiecare grupă DRG (generarea de costuri relative sau valori relative). Se pot calcula local sau se importă şi se ajustează local.

3. Bugetul asistenţei spitaliceşti.

Rezultatul clasificării DRG

1. “Case-mixul” pentru spital, adică tipurile de

cazuri tratate în spital, în funcţie de

complexitatea lor şi nivelul consumului de

resurse.

2. Indicele de case-mix (ICM), ce evidenţiază

resursele necesare spitalului în concordanţă

cu pacienţii externaţi.

Utilizarea DRG pentru finanţarea spitalelor

• Valorile relative ale DRG

• Complexitatea cazurilor tratate (ICM)

• Plata de bază/Preţul DRG

• Ajustările

Valorile relative (VR) pentru DRG

• Valorile relative - Numere care exprimă raportul între tariful unui tip de caz (un DRG) şi tariful mediu al tuturor cazurilor (DRG -urilor)

• De cele mai multe ori tarifele au la bază costurile necesare pentru fiecare tip de pacient

Valorile relative pentru DRG

Formula Valorilor Relative : VR DRG154

Tariful (Costul mediu) pentru DRG 154

Tariful (Costul mediu) pentru toate DRG

26.582.121Lei

8.563.000 Lei

= 3,1043

Case-mixul

• Case-mixul reprezintă totalitatea tipurilor de cazuri tratate într-un spital, în funcţie de complexitatea lor şi nivelul consumului de resurse

• Metodă optimă pentru a măsura cât de “bolnavi” sunt pacienţii dintr-un anumit spital

Indicele de case-mix (ICM)

• Indicele de case-mix evidenţiază resursele necesare spitalului în concordanţă cu pacienţii externaţi.

• Are la baza pacienţii ponderaţi (cazurile ponderate)

Cazurile ponderate (CP)

• Cazurile ponderate (CP) – cazuri “virtuale” generate prin ajustarea cazurilor externate în funcţie de resursele asociate cu fiecare tip de caz

• Nr. CP = (Valoarea relativă DRGi X Nr. de cazuri DRGi )


ICM pentru spitalul A =

(Valoarea relativă DRGi X Nr. de cazuri DRGi)Numărul total al cazurilor din spital

Ex: spit. A 50 cazuri – DRG121 (valoarea relativă 1,2584) 70 cazuri – DRG 89 (valoarea relativă 0,8111)100 cazuri – DRG134 (valoarea relativă 0,4878)

ICM spit. A = 0.765850 x 1,2584 + 70 x 0,8111 + 100 x 0,4878)

220


• ICM ne permite compararea activităţii unui spital cu activitatea altui spital

• Spitalele cu un indice de case-mix mai mare vor primi bugete mai mari

Tariful unitar

Tarif unitar = tariful mediu pe pacient ajustat în funcţie de complexitatea cazurilor tratate

Tarif unitar = tariful pe caz ponderat (TCP)

Tariful Bugetul alocat asistenţei spitaliceşti

unitar (Nr. de Cazuri) X (ICM)

Tariful pe caz ponderat (TCP)

Tariful pe caz ponderat (tariful unitar) se poate calcula pentru:

– un spital– spitale similare– un grup de spitale– naţional etc.

TCP pentru spitalele din România (cele 185) este prezentat în anexa 18a la Normele CoCa 2004

Experienţa internaţională a DRG

1. SUA - finanţare HCFA şi unele asigurări (retro); evaluarea activităţii în spitale.

2. Belgia – evaluarea activităţii în spitale (standardizarea DMS).

3. Italia – finanţare spitale private

4. Franţa, Irlanda, Spania, Ungaria, Germania, Singapore – finanţare spitale publice

Experienţa internaţională a DRG

5. Norvegia, Finlanda, Suedia, Danemarca – finanţare spitale şi decontări regionale.

6. Portugalia, Australia – finanţare spitale publice, private şi decontări regionale.

7. România – proiecte pilot de clasificare DRG (3M, spital Cluj) şi finanţare la cele 23 şi apoi la 185 de spitale

Fiecare ţară utilizează sistemul DRG în funcţie de scopurile avute în vedere!

Scopuri de atins prin finanţarea tip DRG

1. Alocarea mai obiectivă a resurselor spre

spitale (creşterea eficienţei alocative)

2. Creşterea eficienţei tehnice la nivelul

furnizorilor

3. Modelarea serviciilor furnizate pentru a

răspunde nevoilor populaţionale

CONTRACTAREA ŞI DECONTAREA ÎN CADRUL FINANŢĂRII PE CAZ

REZOLVAT

Obiectivele prezentării

– Descrierea caracteristicilor noii metode de finanţare bazată pe caz a spitalelor

– Înţelegerea mecanismelor privind contractarea pe DRG, decontarea şi regularizarea trimestrială

– Discutarea problemelor legate de finanţarea bazată pe caz a spitalelor din România

Finanţarea spitalelor în România(2004)

Metode actuale de finantare:– pe zi de spitalizare pe tip de secţie şi de

spital– Tarif pe caz ponderat (în cele 185 de

spitale DRG)– Tarif mediu pe caz, în spitale – non DRG – alte mecanisme (plată pe serviciu, tipuri

de cheltuieli etc.)

Caracteristicile finanţării bazate pe caz în anul 2004

– Bugetul spitalului:• Se utilizează tarife pe caz, proprii pentru

fiecare spital, care conţin un amestec de 20% cu TCP naţional

• Spitalele au un buget asemănător cu cel din anul precedent, dacă îşi menţin acelaşi nivel de activitate (exprimat prin numărul şi tipul pacienţilor externaţi)

– Mecanism de finanţare prospectivă– Proces de decontare şi regularizare

trimestrială

Date necesare pentru stabilirea sumei contractate (SC) pe DRG pe 2004

– Numărul de pacienti contractati in 2004 (negociat de spitale cu CJAS) – NC2004

– Tipul cazurilor externate (exprimat prin indicele de complexitate al cazurilor din anul 2003 – vezi anexa 18a din normele CoCa pentru spitale pe 2004) – ICM2003

– Tariful pe caz ponderat pentru fiecare spital (vezi anexa 18a din normele CoCa pentru spitale pe 2004) – TCP2004

Date necesare pentru stabilirea sumei contractate (SC) pe DRG

– NC2004 : pacienti contractati in 2004, prin negociere cu CAS

– ICM2003 : aferent cazurilor raportate de spitale şi validate la INCDS sau estimat pe baza mediei pentru spitalele de acelaşi tip

– TCP2004: stabilit pentru 2004, pe baza bugetului spitalului din 2003, estimat pentru activitatea cu pacienţii acuţi, şi a nr. de cazuri şi ICM din 2003

Stabilirea sumei contractate (SC)pe DRG

– SC = NC2004 x ICM2003 x TCP2004

– Suma contractată se împarte pe trimestre

şi pe luni– Pe baza sumei contractate, spitalul

decontează bilunar, până la decontarea şi regularizarea trimestrială

– Spitalul raportează lunar şi trimestrial activitatea DRG (Decizia 51/CNAS)

Raportarea activităţii pe DRG

5 23 25

SPITAL

BIROUL NATIONAL DRG / CNAS

CJAS

Ziua

A3-a A 3-b

10-15 15-19

Raportarea serviciilor medicale prestate în vederea decontării

Luna 1 Luna 2 Luna 3 Luna 4

Decont L1 Decont L2 Decont L3 Reg Trim I

Luna 4 Luna 5 Luna 6 Luna 7

Decont L4 Decont L5 Decont L6 Reg Trim I +II

Decontarea lunară

– În primele 15 zile ale lunii în curs: • Decontare pe baza nr. cazurilor externate

declarate, ICM contractat şi TCP 2004

– În primele 10 zile ale lunii următoare:• decontarea lunară: suma rezultată = Nr.

cazurilor raportate în luna curentă din care se scad cele invalidate în luna anterioară x ICM contractat x TCP 2004, din care se scade cea decontată la jumătatea lunii

Stabilirea sumei aferente cazurilor raportate (SR) pe DRG

SR = NCRT1_2004 x ICMT1_2003 x TCP2004 unde:

– NCRT1_2004 = nr. Cazuri raportate şi validate pentru perioada 01/01_31/03 2004

– ICMT1_2004 = ICM aferent cazurilor raportate şi validate pentru perioada 01/01_31/03 2004

Concluzii

– Implementarea unei finanţări bazate pe caz se bazează pe trei componente cheie:

• Datele clinice despre pacienţi (responsabilitatea spitalelor)

• Colectarea datelor şi gruparea cazurilor în DRG (INCDS)

• Stabilirea mecanismului de contractare şi decontare (prin normele de aplicare ale Contractului Cadru)

Finanţarea spitalelor în România(2005)

Metode viitoare de finanţare:– pe caz rezolvat – DRG (pentru toate

spitalele ce furnizează îngrijirile acute)– pe zi de spitalizare (pentru îngrijirile de lungă

durată)– Tarif mediu pe caz– alte mecanisme (plata pe serviciu, tipuri de

cheltuieli etc.)

Sistemul DRG (Finanţarea bazată pe caz rezolvat)

Clasificarea pacienţilor

Plata pacienţilor externaţi


Care pacienţi – îngrijiri acute

– exclude îngrijirile pentru pacienţi cronici– exclude spitalizarea de zi– exclude urgenţele– exclude ambulatoriul

Care pacienţi?

DA: Pacienţii externaţi după un episod de îngrijiri

acute din cele 185 de spitale

Episod de boală (definiţie “Îndrumarul de codificare " elaborat de CSSDM in anul 2002 ):

Perioada de îngrijire a pacientului internat, cuprinsă între o internare şi o externare, caracterizată printr-un singur tip de îngrijire.

Care pacienţi?

NU pot fi clasificaţi pacienţi din:

- structuri nerecunoscute organizaţional sau la finanţare (aprobate de MS, dar care nu satisfac condiţiile pentru finanţare – boli profesionale, medicina muncii)

- structuri care nu furnizează îngrijiri acute în regim de internare continuă (cronici, recuperare, urgenţe, spitalizare de zi, ambulator etc.)


– Existenţa datelor în FOCG– Codificarea datelor – Colectarea electronică a datelor– Validarea clinică a datelor de către INCDS– Gruparea cazurilor în DRG– Validarea pentru finanţare a datelor

Existenţa datelor în FOCG

Temeiul legal: OMSF 798/2002

Responsabil pentru existenţa şi validitatea informaţiilor din FOCG:

medicul curant – NU asistenta şefa, statisticianul, informaticianul etc!

Codificarea datelor

Temeiul legal: OMSF 798/2002

Cuprinde: Codificarea dg. principal

Codificarea dg. secundare (complicaţii, comorbidităţi)

Codificarea procedurilor

Codificarea datelor (2)

Reguli de codificare (“Îndrumarul de codificare " elaborat de CSSDM în anul 2002)

Diagnostic principal: diagnosticul considerat ca fiind principalul responsabil de internarea în spital, stabilit după evaluarea pacientului, în momentul externării din spital.

Diagnostic secundar: diagnosticul care fie coexistă cu afecţiunea principală (diagnosticul principal) la momentul internării, fie apare în timpul episodului de boală


Reguli de codificare A. Comorbiditatea este afecţiunea care însoţeşte diagnosticul

principal şi care necesită tratament şi îngrijiri suplimentare pe lângă tratamentul afecţiunii pentru care pacientul s-a internat.

B. Complicaţia este afecţiunea ce apare pe parcursul episodului de boala, determinata de una din afecţiunile pre-existente sau de îngrijirile primite de pacient.


Reguli de codificare a procedurilor (Nomenclatoarele în uz reactualizate in 2002 de către CSSDM)

Procedura - o intervenţie medicală sau chirurgicală, efectuată asupra pacientului, cu scop diagnostic sau terapeutic.

Noţiunea de procedură include explorările funcţionale, investigaţiile radiologice, intervenţiile chirurgicale şi procedurile comune de îngrijire, efectuate in scop diagnostic şi/sau terapeutic.


Exemplu de codificare:

Dg. Principal: Calcul al vezicii biliare cu colecistită acută (K80.0)Dg. Secundare: Status post IM (I25.8)Proceduri: Colecistectomie (5.511)

Dg. Principal: Dermatită alergică de contact datorită cosmeticelor (L23.2)

Dg. Secundare: Astm cu predominenţă alergică (J45.0)


Pentru ce? –impactul codificării Analiza statistică a morbidităţii, alte analize legate de activitatea

spitalului Gruparea pacienţilor şi finanţarea spitalului

ATENŢIE! – greşelile de codificare pot duce la: analize

eronate, finanţare incorectă, fraudă/abuz; responsabilitatea

pentru codul alocat în FOCG – medicul curant!


Propunere de îmbunătăţire a codificării procedurilor (ICD 10 AM v.3):

• Există un parteneriat între CCSSDM/INCDS şi NCCH Australia• Pe baza lui au fost cumpărate drepturile de propritate

intelectuală pentru ÎNTREGUL sistem de codificare ICD 10 AM v.3 (diagnostice şi proceduri)

• Liste de proceduri MULT mai cuprinzătoare (cca. 5000)

Premize (1)

Toate FOCG codificate Toate FOCG disponibile pentru personalul care

introduce datele Infrastructură hardware: minim 1 calculator/10.000 de

externări/an Legătură la Internet Adresă de e-mail OFICIALĂ a spitalului

Premize (2)

Soft de colectare date DRG Naţional sau soft propriu/comercial (INCDS nu acreditează/nu a acreditat soft-uri de colectare date!!!)

Soft criptare PGP (furnizat de INCDS) si cheie de cripare OFICIALĂ a spitalului

Responsabil DRG Personal (compartiment) instruit în folosirea

soft-urilor

Colectarea datelor în baza de date

Pentru încadrarea în timp, după codificare, fiecare FO trebuie trimisă personalului care introduce datele în calculator

Pentru fiecare pacient externat se creează o înregistrare (record) în baza de date

Introducere date în calculator: 1 caz – 3 minute Colectarea se poate face centralizat sau pe secţii, dar

este obligatorie crearea unei baze de date centrale a spitalului

Criptarea datelor (1)

Obligatoriu criptare – pentru păstrarea confidenţialităţii datelor cu caracter personal ale pacientului

În două etape:– Criptare date – criptează CNP-ul pacientului şi codul de

parafă al medicului – din soft-ul de colectare date

– Criptare fişier ataşat e-mail-ului (baza de date) folosind PGP

Criptarea datelor (2)

Criptarea cu PGP se realizează cu două chei:– Cheia privată OFICIALĂ a spitalului– Cheia publică a INCDS

Schimbarea cheii private a spitalului – fax oficial

Trimiterea datelor la INCDS (1)

Până în data de 5 a lunii următoare– Atenţie!!! Situaţia finală trimisă către CNAS

cuprinde toate spitalele. Întârzierea unui spital întârzie raportarea către celelalte spitale!

De pe adresa oficială de e-mail a spitalului către [email protected]

Obligatoriu însoţită de trimiterea pe fax la INCDS (021-211.83.00) a formularului 1.1, semnat de directorul spitalului (numărul de pacienţi externaţi de pe fiecare secţie în cursul lunii respective)

Trimiterea datelor la INCDS (2)

Denumirea obligatorie a fişierului ataşat şi a subiectului e-mailului:

DRGExport_CodSpital_an_luna_zi.mdb .pgp

(de ex. DRGExport_AB04_2004_01_31)

Trimiterea datelor la DSP

Se supune aceloraşi norme tehnice ca şi trimiterea către INCDS

Este necesară folosirea unei chei publice de criptare furnizată de DSP

Recepţionarea datelor la INCDS (1)

Fiecare e-mail cu date primit de la spitale se prelucrează astfel:

– Stocarea fişierului cu date într-un director distinct –

!!! se poate face automat dacă numele fişierului este corect constituit !!!

– Decriptare

!!! Schimbarea cheii de criptare fără trimiterea noii chei publice a spitalului duce la imposibilitatea prelucrării datelor de catre spitalul dvs!!!

Recepţionarea datelor la INCDS (2)

– Verificarea corespondenţei între Spital_ID si Spital_Nume

!!! Codul spitalului nu trebuie schimbat fără o consultare prealabilă între părţi şi un anunţ oficial pe fax !!!

– Verificarea corectitudinii perioadei (lunii) pentru care se trimit datele

!!! datele trimise pentru altă perioadă decât cea în cauză vor fi automat ignorate de program !!!

Importul datelor (1)

Datele se importă automat in baza de date SQL

Fişierul trimis de spitale conţine NUMAI coduri Programul elimină AUTOMAT înregistrările

care conţin coduri ce nu se află în nomenclatoarele oficiale (imposibilitate fizică de stocare a unor coduri fără semnificaţie)

Aceste cazuri vor apărea invalidate sub RC1

Importul datelor (2)

Atenţie!!! Spitalele care folosesc un soft propriu – trebuie să folosească nomenclatoarele oficiale din aplicaţia DRG Naţional!

După încheierea importului se trimite un e-mail de confirmare către spitale, cu specificarea numărului de cazuri şi a erorilor care au fost evidenţiate până în acest moment (dacă este cazul!)

Validarea cazurilor de către INCDS

Decizia CNAS 119 din 23/02/2004 privind regulile de validare, completata cu Decizia 2732004

Se face AUTOMAT la INCDS pentru toate cazurile Reguli de validare clinică a datelor (RC1-RC11)

– Se aplică pentru SMDP pentru toate cazurile (acuţi + cronici)

Reguli de validare financiară a datelor (RF1-RF5)– Se aplică doar pentru cazurile acute, finanţate prin DRG

Validarea clinică (RC1-RC4)

RC1 - Coduri care nu se găsesc în nomenclatorul aplicaţiei DRG Naţional.

RC2 - Cazuri cu vârsta în afara intervalului 0-124 ani.RC3 - Cazuri cu durata de spitalizare în afara intervalului

0-365 zile.RC4 - Cazuri raportate de pe secţii în care nu se

întocmeşte Foaia de Observaţie Clinica Generala (FOCG – conform OMSF 798/2002); de exemplu cazurile care primesc îngrijiri prin spitalizare de zi (pentru care se întocmeşte fişă pentru spitalizarea de zi, conform OMSF 440/2003 cu modificările şi completările ulterioare), cazurile care sunt raportate de pe secţiile ATI, secţii paraclinice, structurile de urgenţă etc.

Validarea clinică (RC5)

RC 5 Cazuri care au fost transferate în interiorul spitalului şi sunt raportate de pe mai multe secţii ale spitalului (inclusiv cazurile concomitente). Fac excepţie cazurile care sunt transferate în acelaşi spital, dar între secţii unde se acordă îngrijiri acute şi cele sectiile de cronici, şi de recuperare, boli profesionale si medicina muncii

1041 Boli profesionale**1061 Cronici1121 Geriatrie si gerontologie1181 Medicina muncii**1222 Neonatologie prematuri (stadiu de propunere pentru 2005)1272 Pediatrie ( recuperare pediatrica)1282 Pediatrie cronici1301 Pneumoftiziologie1302 Pneumoftiziologie pediatrica1333 Psihiatrie cronici1371 Recuperare, medicina fizica si balneologie1372 Recuperare, medicina fizica si balneologie copii1383 Recuperare medicala - cardiovasculara1393 Recuperare medicala neurologie1403 Recuperare medicala - ortopedie si traumatologie1413 Recuperare medicala - respiratorie1423 Recuperare neuro-psiho-motorie1473 Sectii sanatoriale

Validarea clinică (RC6-RC11)

RC6 - Cazuri cu diagnostice duplicate (de exemplu diagnosticul principal şi cel secundar sunt identice).

RC7 - Cazuri cu conflict vârstă-diagnostic (de exemplu naştere la o pacientă de 5 ani!).

RC8 - Cazuri cu conflict de sex-diagnostic şi sex-procedură (de exemplu histerectomie la bărbat!).

RC9 - Cazuri cu data intervenţiei chirurgicale în afara intervalului de spitalizare.

RC10 - Cazuri cu diagnostic principal invalid ca diagnostic la externare.

RC11 - Cazurile decedate pentru care nu există concordanţă între rubrica „Tip externare” şi rubrica „Stare la externare”.

Validarea financiară (RF1-RF5)

RF1 Cazurile invalidate din punct de vedere clinic, conform regulilor de validare clinică RC1-RC11

RF2 Cazuri care sunt clasificate în grupele DRG 469 (Diagnostic principal invalid ca diagnostic de externare) sau DRG 470 (Negrupabil).

RF3 Pacienţi neasiguraţi care nu sunt urgenţe medicale

RF4 Pacienţi asiguraţi facultativ care nu sunt urgenţe medicale

RF5 Pacienţii internaţi la cerere

Raportarea INCDS către CNAS si spitale (1)

In urma validării, un spital va avea două seturi de date:– Cazuri valide, care nu mai pot fi modificate ulterior– Cazuri invalide, care pot fi corectate şi retrimise

ICM-ul se calculează numai pe baza cazurilor valide din secţiile de acuţi

Raportarea INCDS către CNAS si spitale (2)

INCDS întocmeşte următoarele rapoarte:

– Formularul 2.1 din decizia 51/2004 a CNAS – Situaţia cazurilor raportate/validate/invalidate şi ICM-ul pe secţiile de acuţi (DRG)

– Raportul S1 - Situaţia cazurilor raportate/validate/invalidate conform SMDP (acuti + cronici)

– Raportul S2 – Detalierea cazurilor nevalidate– Raportul S3 – Detalierea transferurilor intraspitaliceşti– Raportul S4 – Detalierea codurilor greşite

Revalidarea (1)

La regularizarea trimestrială:– La nivelul spitalului cazurile validate NU se mai

modifică şi NU se mai retrimit

– La nivelul spitalului cazurile nevalidate pot fi: Modificate şi corectate – acolo unde este cazul Lăsate nemodificate şi cerută validarea (direct la INCDS

sau prin Comisia de analiză, după caz) Anulate

Revalidarea (2)

Toate cazurile nevalidate vor fi retrimise la INCDS până în data de 19 a lunii de regularizare, cu specificarea uneia dintre opţiunile de mai sus în câmpul Id_StareRecord.

NESPECIFICAREA UNEI OPŢIUNI DUCE LA IGNORAREA CAZULUI RETRIMIS.

Pentru regularizare, spitalul trimite prin fax formularul 1.2

INCDS reia procesul de validare şi generează formularul 2.2, ce stă la baza formularului 3.2 întocmit de spitale către CJAS

Spitalizarea de zi

În prezent se lucrează cu MS şi CNAS la definirea unui SMDP pentru spitalizarea de zi

Va fi elaborat un soft, asemănător celui actual, pentru colectarea electronica a cazurilor de spitalizare de zi şi va fi distribuit spitalelor

Noutati DRG National 4.0 2005

Introducerea listei procedurilor australiene – unica Din 2005 se incepe o baza de date NOUA Spitalul se selecteaza dintr-o lista (nu se mai

introduce manual) Procedurile vor avea un camp “cantitate” Coduri de validitate (din grouper) pentru

diagnostice si proceduri – cu semnificatia lor

Noutati DRG National 4.0 2005 cont DRG Export – se elimina “Toti pac. Netrimisi” Se introduc centralizatoarele CSSDM in

aplicatia DRG National (inclusiv pe cauze de accidente)– Listare + Export in Excel

Campuri noi la “Tip internare” – accident, etc Reguli financiare noi RC 6 – CNP lipsa RC 7 DS mare 90/120 zile

ANALIZA DATELOR CLINICE

Cele mai frecvente 10 DRG – 9 luniNr. Crt. Grupe de diagnostic (DRG) Cod DRG Tip DRG Nr Cazuri %Cazuri

1Infectii resp. sup. si otita medie varsta 0-17 ani 070 M 90.145 2,70%

2 Probleme medicale ale spatelui 243 M 78.716 2,35%3 Hipertensiunea arteriala 134 M 76.788 2,30%4 Insuficienta cardiaca si socul 127 M 76.521 2,29%

5Nou-nascutul cu alte probleme semnificative 390 M 74.017 2,21%

6Nasterea vaginala fara diagnostic complicat 373 M 65.029 1,94%

7 Boala pulmonara cronica obstructiva 088 M 62.190 1,86%8 Psihozele 430 M 58.901 1,76%

9

Boli ale ficatului cu exceptia tumorilor, cirozei, hepatitei alcoolice fara complicatii si comorbiditati 206 M 52.352 1,57%

10Esofagita, gastroenterita si alte tulburari digestive, 0-17 ani 184 M 51.940 1,55%

Durata medie de spitalizare – 9 luni

CodSectie Sectie DMS

1011 Boli infectioase 7,401051 Cardiologie 7,531052 Cardiologie copii 6,711101 Endocrinologie 5,701151 Imunologie clinica si alergologie 5,682051 Chirurgie generala 7,582191 Obstetrica-ginecologie 5,412221 Otorinolaringologie (ORL) 5,95

Alte rapoarte ?

Vizitati www.drg.ro ,

Sectiunea: “Rapoarte ale spitalelor”

Modalitatea de contact

www.drg.ro (Intreaba/Comenteaza)

[email protected]

Fax: 021 211 83 00

Documents

FINANŢAREA BAZATA PE CAZ REZOLVAT (DRG) Decembrie 2004 - NOŢIUNI DE BAZĂ -