Fisa Boli Chirurgicale Anul 5

  • Published on
    03-Dec-2015

  • View
    11

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

chiryrgie

Transcript

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU DIN REPUBLICA MOLDOVA

Catedra de Chirurgie nr.2eful catedrei Vladimir Hotineanu, doctor habilitat n tiine medicale, profesor universitarConductorii grupei: conf. Universitar, dr. n med. Palii Lucian Studentul examinator: Litovcenco Mihaela

Grupa 1120 anul V

Facultatea Medicina I

Foia de observaieA pacientei Dragancea Natalia Leonid

Diagnostic de internare: Apendicit acut.Data examinrii 03 septembrie 2015Data prezentrii foii de observaie 22 septembrie 2015Nota

Chiinu 2015Datele generale:

Numele, Prenumele Dragancea Natalia LeonidVrsta -23 ani Sexul - femeninProfesiunea i specialitatea vnztoareDomiciliu mun.Chisinau, or. Ialoveni s. MoletiData internarii- 03.09.15Diagnostic:

De ndreptare: Apendicita acut

La internare: Apendicita acuta? Clinic: Apendicita acuta flegmonoasa Definitiv: : Apendicita acuta flegmonoasaDatele subiective:Acuze la internare (03.09.15):

dureri in fosa iliac dreapt de la orele 1:00; subfebrilitate 37,5C; inapeten; astenie general; uscciune n gur; greata.Istoricul actualei boli:

Pacienta se consider bolnav timp de 5 ore inainte de adresare , cnd dureri au debuatat brusc cu accese acute in regiunea inghinal dreapt. Pacienta a administrat tab Noshpa 40mg de multe ori fara ameliorare. Pacienta a solicitat urgena pentru transportare la SCR. Fiind internat n mod urgent pentru diagnostic i tratament.Anamneza vieii(anamnesis vitae):

Date biografice succinte:i-a nceput studiile la vrsta de 7 ani. n copilrie a corespuns grupului de vrst conform dezvoltrii fizice.

Condiii de munc:Pacienta activeaz n calitate de vnztoare i nu a fost supus unor factor nefavorabili, aciunii stresului sau oboselii psihointelectuale. Pe parcursul perioadei de activitate, a respectat ntr-u totul regimul de munc i odihn, cu sportul nu s-a ocupat sistematic.Antecedente personale fiziologice

Maturizare sexual adecvat. Necsatorit.Deprinderi nocive:Nu fumeaz , nu consum alcool, droguri sau subtane tonifiante. Antecedente personale patologicen copilrie nu a suferit traume importante sau boli infecioase.

Pacienta neag ca ar fi fost n contact cu bolnavi de tuberculoz. n antecedente hepatite virale sau boli venerice neag. Deplasri n localiti epidemiologice nefavorabile nu a efectuat.Anamneza alergologic:Pacienta nu menioneaz prezena manifestrilor alergice la medicamente, vaccinuri, seruri, produse alimentare, polen sau alte substane.Anamneza de asigurare social:Pacienta este asigurat social (CNAM).

Antecedente eredocolaterale:Prinii nu prezint boli la moment.Starea prezent(status praesens):Inspecia general: Starea general a bolnavului este de gravitate medie. Contiina-clar, bolnavul se orienteaz n timp i spaiu i rspunde adecvat la ntrebri fr ntrziere i concret. Faciesul obinuit.

Tipul constituional normostenic.

Poziia bolnavului forat antalgic.

Tegumente i mucoase vizibile:

Tegumentele culoare roie subicteric, moderat umede ,elastice. Mucoasele roz-pale sunt moderat umede, fr ulceraii, fistule.Prul:

Tipul pilozitii feminin, starea prului fragil.

Unghiile:

Fragile

esutul celulo-adipos subcutanat:

Satisfctor, grosimea cutei adiposo-cutanate n regiunea iliac 1,5 cm

Edeme: nu se observa

Ganglionii limfatici periferici:

Ganglionii submaxilari, suboccipitali, preauriculari, sterno-mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, cubitali nu se palpeaza. Cei din regiunea iliaca dreapta se palpeaza Sunt elastici, mobili, nu sunt durerosi.

Capul:

Proporional, locurile dureroase la palpare nu se depisteaza, percuia deasupra orbitelor, sinusurilor maxialre, proceselor mastoide nu provoaca durere.

Gtul:

Proporional, simetric, glanda tiroida nu se palpeaza.

Glandele mamare:

Culoarea tegumentelor, areolei mamare- norma. Dupa dimensiune si forma simetrice. La palpare nu se de pisteaza nici o formatiune, sunt de o consistenta moale, normala.

Muchii:

Bine dezvoltai

esutul osos:

Deformaii, dureri la palpare i percuie nu se depisteaza

Articulaiile:

De configuratie normala, fara patologii. Miscarile in articulatii normale.

Aparatul respirator:

Acuzele:

La momentul curaiei, bolnavul acuza dispnee, care apare la efort fizic moderat si cedeaza in repaos.

Inspecia: Respiratia nazala este libera,aripile nasului nu participa in respiratie, herpesului nazal,secretiile nazale lipsesc.Vocea- nemodificata.

Cutia toracica:

Fosele supraclaviculare i subclaviculare sunt moderat adncite, spaiile intercostale nivelate nu participa in actul de respiratie, colaterale venoase pe cutia toracic lipsesc.

Ambele hemitorace particip uniform n actul de respiraie.

Tipul de respiraie este mixt, micrile respiratorii sunt ritmice, moderat profunde, frecvena respiraiilor- 18 resp./min.

Palparea

Cutia toracic este normostenica,simetrica,moderat elastica.Punctele dolore ale cutiei toracice nu s-au depistat.

Freamtul vocal n regiuni simetrice ale cutiei toracice se propag uniform nemodificat, se percepe ca vibraie uoar.

Percuia

I.Percuia comparativ:

La percuia comparativ n focare simetrice ale cutiei toracice, deasupra ariilor pulmonare s-a depistat sunet percutor clar pulmonar.

II.Percuia topografic:

nlimea apexurilor pulmonare

Plmnul dreptPlamnul sting

Anterior3 cm superior de clavicul2 cm superior de clavicul

PosteriorLa nivelul apofizei spinoase C VIILa nivelul apofizei spinoase C VII

Limea benzii Kronig3,5 cm3,5 cm

Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice

LiniaPlmnul dreptPlamnul sting

ParasternalSpaiul V intercostal

MedioclavicularCoasta VICoasta VI

Axilar anterioarCoasta VIICoasta VII

Axilar medieCoasta VII-VIIICoasta VII-VIII

Axilar posterioarCoasta IXCoasta IX

ScapularCoasta XCoasta X

ParavertebralApofizi spinoas a vertebrei Th XIApofizi spinoas a vertebrei Th XI

Mobilitatea limitei inferioare

Plmnul dreptPlamnul sting

3 cm2 cm

Auscultaia:La auscultatia plmnilor deasupra ariilor pulmonare se auscult murmur vezicular.

Suflu tubar patologic, suflu amforic, sau zgomote supraadugate(raluri umede/uscate,crepitaie frotaie pleural,sau frotaia pleuro-pericardiac) nu se auscult. Bronhofonia n focare simetrice ale cutiei toracice se propag uniform nemodificat.

Aparatul cardiovascular

Acuzele: dureri precordiale la efort fizic moderat, care cedeaza in repaos.Inspectia: La inspectia vaselor sanguine din regiunea gitului semne ca: dansul arterial, turgescenta sau dilatarea venelor jugulare , pulsul venos nu se depisteaza.Regiunea precordiala nu prezinta schimbari patologice ca:bombare sau evidentierea socului apexian.Pulsatia in regiunea epigastrica si alte regiuni nu s-au depistat.

Palparea: Sediul socului apexian este in spatial intercostal 5 la 1,5 cm medial de linia medioclaviculara .Latimea socului apexian este de 1,5 cm , inaltimea , puterea si rezistenta moderata.Socul cardiac absent.Alte senzatii in regiunea precordiala si pe vasele sanguine mari : freamat catar sistolic pe apex si diastolic in regiunea vaselor sanguine la palpatie nu se determina.

Percutia :matitatii relative a cordului:

Configuraia cordului

Spaii intercostaleDreapta Stnga

I0,5 n dreapta sternului0,5 cm n stnga sternului

II1 cm n dreapta sternului0,5 cm lateral de linia parasternal stng

III2 cm n dreapta sternuluiLa nivelul liniei medioclaviculare stngi

IV2,5 cm n dreapta sternuluiLa nivelul liniei medioclaviculare stngi

V1,5 cm lateral de liniea medioclavicular stng.

Auscultatia:Zgomotele cardiace ritmice,zgomotul II accentuat in focarul aortic. Sufluri nu se ausculta.Frotatia pericardiaca, frotatia pleuro-pericardiaca,suflul cardio-pulmonar absente.Frecventa contractiilor cardiace este de 78 batai pe minut . TA = 110/70.Examinarea vaselor sanguine:

Pulsul pe arterele radiale, carotide, femurale, poplitee, dorsale a piciorului se palpeaza.La palparea concomitenta a arterelor radiale a ambelor membre pulsul este simetric , ritmic, coincide cu bataile inimii, umplerea , tensiunea si amplitudinea moderata.Forma pulsului normala.Auscultatia arterelor carotide nu a determinat modificari.Nu s-a depistat evidentierea dublului ton Traube si dublu suflu Duroziez Vinogradov pe arterele femurale.Turgescenta si pulsatia venelor gitului nu s-a depistat.Turgescenta si palparea venelor membrelor inferioare dilatari varicoase , hiperemia locala a tegumentelor , evidentierea sedimentelor dure si dureri la palpatie pe traiectul venelor nu s-a determinat.La ausculatatia venelor gitului nu a fost determinat sunetul de drimba.

Aparatul digestiv

Acuze: Acuze nu prezinta.

Scaunul este n mediu o dat n 24 ore, masele fecale de culoare cafenie, consisten obinuit.

Inspectia :Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare icteric, fr ulceraii. Limba de culoare roz, umed, fr adipozitati sau ulceraii.Pe dinti nu se depisteaza carii. Forma abdomenului simetric, particip n actul de respiraie.Colaterale venoase (capul meduzei), cicatrici absente.

Palpare:Palpaia superficial: abdomenul moale, durere n regiunea fosei iliace drepte

Palpaia profund:

Semnele de iritare peritoneala in fosa iliaca dreapta positive: Blumberg, Rowsing, Sitkovski, Voskresenski.Percutie: La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat. Proba de fluctuaie- negativa.Auscultatie:La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.

Splina:La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.Nu se palpeaza.Ficatul: Inspecia: pulsaia n hipocondrul drept lipseste, nu exista proeminenta in aceasta regiune.

Percuia: Dimensiunile ficatului dup Kurlov: ntre punctul 1 i 2 12 cm; ntre punctul 3 i 4 10 cm; ntre punctul 3 i 5 9 cm.Palpare: deplasarea limitei de jos de sub arcul costal drept + 3 cm. Marginea rotunjit. Suprafaa ficatului-neted, consistena- dur.

Sistemul urinar

Acuze : Nu prezinta.

Mictiile frecvena-la 4-5 ore, libere , indolore.

Inspectia:Nu sunt prezente edeme, tumefieri sau hiperemia pielii in regiunea lombara.

Palpatia:La palpaia bimanual Guyon rinichii nu se determin .La palparea regiunii suprapubice- globul vezical nu se determina.

Palparea punctelor reno-ureterale durerea lipseste.

Percuia:Simptomul Giordano (de tapotament) negativ bilateral. Semnul Pasternaki-negativ.

Sistemul nervos:

Constiinta clara,bolnava raspunde clar si adecvat la intrebari.Mersul este coordonat.Doarme ru. Pofta de mincare absent.Reacia fotomotorie direct i indirecta este adecvata. Zone de hipo-, an- i hiperstezii cutanate nu se determin. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determin.

Sistemul Endocrin

Acuze: : nu prezinta.

Inspectie :Inaltimea:1,85 m; masa=98kg. Dezvoltarea fizica este completa.Tipul constitutional hiperstenic,proportional.Regiunile de depunere a tesutului adipos subcutanat sunt modificate, de tip masculin.Simptoame de virilism nu sint prezente. Palpare:Palpator glanda tiroid nu se determin.Auscultatie : La auscultatia vaselor glandei tiroide nu sunt prezente zgomote si sufluri.

Status localis:

Durerea persistente n regiunea fosei iliace drepte. Manifestari clinice ca: Limba uscat i saburat ,grea, inapeten, febra 37,5C .Respiraia este mai frecvent; pulsul este accelerat n corespundere cu temperatura corpului. La inspectie se destermina abdomenul usor balonat ,portiunea superioara dreapta nu particip n actul de respiratie. La percuia abdomenului sunet timpanic. Palpator vezica biliara dolor , mrita in dimensiuni .Sunt pozitve semnele Blumberg pozitiv n aceast regiune, Rowsing, Sitcovski, Voscresenski-pozitive . Semne de contractura musculara a abdomenului.Diagnostic prezumtiv:

Apendicit acut.In favoarea diagnosticului presupus sunt:

datele obtinute din acuzele bolnavei: dureri in fosa iliac dreapt de la orele 1:00; subfebrilitate 37,5C; inapeten; astenie general; uscciune n gur; greata. atele din istoricul bolii care releva un debut pe data de 03.09.15, cnd spre ora 01:00 au aprut dureri acute n regiunea iliac dreapta; prezenta asteniei generale, greatii aparute dupa 2 ore. rezultatele examenului obiectiv care evidentiaza la inspectie:

- puls 90/ min;

- uscaciunea gurii;

- limba saburata si uscata;

- abdomenul dureros la palpare n fosa iliac pe dreapt;

-semne de iritare peritoneal in fosa iliaca dreapta: Blumberg, Rowsing, Sitkovski, Voskresenski pozitive n regiunea sus-numita s-a stabilit diagnosticul - Apendicit acut.1. Planul examinarii ulterioare a bolnavului:Pentru determinarea strii generale a bolnavului n vederea pregtirii pentru intervenie se recomand efectuarea urmtoarelor investigaii:1. Analiza general a sngelui-pentru confirmarea prezenei procesului inflamator nespecific, prin mrirea VSH-lui si Leucocitoz.

2. Analiza general a urinei - pentru vizualizarea funcei renale lund n consideraie c pacienta la momentul curaiei nu prezint acuz din partea sistemului renal, presupun ca parametrii urinei vor corespunde limitelor fiziologice.3. Analize biochimice-lund in consideraie ca e o patologie ce implic sistemul hepato biliar este nevoie de a investiga funcia ficatului) ALAT, ASAT, fosfataza alcalin precum si nivelul plasmatic al glucozei). Cu vizualizarea strii hemodinamicii 4. USG abdominal- pentru a evidenia semne de inflamaie a apendicelui,semne de proces inflamator n fosa iliac dreapt,pentru excluderea patologiei renale, ginecologice, diverticulul Meckel.

5. Spirograma-pentru evaluare functie plamnilor prin calcuarea capacitii ventilatorii a plmnilor, Volumuli inspirator, expirator;in funcie de datele obtinute putem ajusta analgezia.

6. ECG-pentru evaluare obectiva a funcie cardiace, depistarea unor schimbari posibile ischemice, aritmii,blocuri , pentru a exclute aparatia unor complicaii intraoperatorii i n fucie de rezultat obinut,va fi instituit protocolul de anestezie.

7. Radiografia de ansamblu a abdomenului: pentru a exclude ulcerul perforant. Tranzit baritat (Proba Schwartz): pentru a exclude prezenta diverticulului Meckel.Rezultatele examinrilor paraclinice:1)Analiza general a sngelui pe 03.09.15RezultatulNorma

Hb

139120,0-140,0 g/l

Er3,94,0-5,0 * 1012 l

IC0,85-1,05

Leucocite15,84,0-9,0 * 109 l

Trombocite 142180,0-320,0 *109 l

Neutrofile:

Nesegmentate61-6%

Segmentate6747-72%

Euzinofile20,5-5,0%

Bazofile20-1,0%

Limfocite2219-37%

Monocite33-11%

VSH2-10 mm/h

Concluzie: Leucocitoz.2) Analiza general a urinei pe 03.09.15

Cantitatea60 ml

CuloareaGalbena

AspectulTransparenta

Densitatea1018

Reactia Acida

ProteineNeg

GlucideNeg

EpiteliuPlat 1-2 c/v

Renal 1-2 c/v

Limfociteneg

Concluzie:schimbari minori la nivelul sistemului bazineto- calicia...