Fisa Carolina

Embed Size (px)

DESCRIPTION

fisa Marin

Text of Fisa Carolina

I.Date de paaport

Numele:MihaiPrenumele:DumitruVrsta: 60 aniNscut: 08.07.1951Sex: masculinNaionalitatea: moldoveanLocul de trai: or.Chisinau,str.Alba-Iulia,81/89Starea social: cstoritProfesia: nu lucreazData internrii: 16.03.2012

Diagnostic: De trimitere: Icter mecanic. La internare:Coledocolitiaza.Icter mecanic.Pancreatita cronica pseudotumorala. Clinic: Coledocolitiaza.Icter mecanic. Complicaii: fr complicaii

II.Anamneza

Acuze:Pacientul acuza: dureri in hipocondriul drept prurit cutanat icter a sclerelor si tegumentelor slabiciuni generale inapetenta

Istoricul actualei boli :Pacientul se considera bolnav de aproximativ 7 zile Pe data de 9 martie a suportat o durere violenta in hipocondriul drept cu iradiere in regiunea lombara. La medic nu s-a adresat. Mai apoi a avut prurit cutanat. Icterul a inceput insidios peste citeva zile. Avea slabiciuni generale,inapetenta. S-a adresat la medicul de familie,unde a fost indreptat la Spitalul Sfintul Arhanghel Mihailunde a fost internat in mod urgent in sectia de chirurgie.

Istoricul vieii bolnavului :Pacientul s-a nascut in orasul Chisinau.Are studii superioare. A absolvit Academia de Arte.S-a dezvoltat intr-o familie completa,fiind al treilea copil.Conditiile de trai erau satisfacatoare. S-a dezvoltat ca un copil sanatos.Alimentatia era echilibrata. Alcool consuma in cantitati moderate.Fumeaza cite un pachet pe zi de la 18 ani. A fost operat-apendicectomie. Sufera de radiculopatie. Alergie la medicamente,alimente-neaga.Contact cu bolnavi de TBC-neaga. Boli infectioase si sexual transmisibile-neaga. Anamneza eredocolaterala-neagravata

III. Examenul obiectiv

1.Inspectia generala.Starea generala a bolnavului este de gravitate medie. Tipul constituional este normostenic.. Constiinta este pastrata, clara, expresia fetei obisnuita.Pielea i mucoasele vizibile palide-icterice, pielea cu umeditate si elasticitate pastrata, Parul si unghiile normaleesutul adipos este dezvoltat satisfacator, grosimea plicii in regiunea Traube este de 1,5 cm. Edeme ale membrelor inferioare nu se determina.Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari, axilari nu se determina.Muschii sint dezvoltati satisfacator.Oasele vizual si palpator fara deformatii, fara puncte dureroase la percutie.In toate articulatiile este pastrat volumul deplin al miscarilor, fara dureri , palpator crepitatii nu se determina.

2.Sistemul respirator.InspectiaForma cutiei toracice esteobisnuita. Deformari nu se determina. Fosele supra- i infraclaviculare sint pastrate, uniforme de ambele pri Respiratia este ritmica, libera, frecventa miscarilor respiratorii este de 11/min., ambele hemitorace particip n actul de respiratie.

PalpaiaElasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin.Percuia comparativ Deasupra ntregii arii pulmonare la percuie sunet clar pulmonar.

Percuia topografic1. Limitele pulmonare apexieneDreaptaStnga

a) anterioare4 cm superior de clavicul4 cm superior de clavicul

b) posterioareProcesus spinosus C 7Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Krnig5 cm5 cm

Limitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasiceDreaptaStnga

a) parasternalSpaiul intercostal 6

b) medioclavicularMarginea superioar a coastei 6

c) axilar anterioarMarginea superioar a coastei 7Marginea inferioar a costei 7

d) axilar medieMarginea superioar a coastei 8Marginea inferioar a costei 8

e) axilar posterioarMarginea superioar a coastei 9Marginea inferioar a costei 9

f) scapularMarginea superioar a coastei 10Marginea inferioar a costei 10

g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie7 cm7 cm

AuscultaiaAuscultativ pe intreaga arie pulmonara murmur vezicular.3.Sistemul cardiovascularInspecia regiunii precordiale: Vizual ocul apexian nu se determin, pulsaie epigastral nu este prezent. Palpaia regiunii precordiale: La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm medial de linia medioclavicular. ocul cardiac nu se determin.

Percuia cordului: Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3 Auscultaia cordului: Frecvena contraciilor cardiace este de 72/min. Zgomotele cardiace ritmice,sonore.

Inspecia venelor: Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau turgescenta lor.Tensiunea arterial: TA este 140/80

4.Sistemul digestiv

Acuze: Durere in hipocondriul drept cu iradiere in regiunea lombara.

Inspecia abdomenului: Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie. In regiunea iliaca dreapta o cicatrice dupa apendicectomie.

Palpaia superficial: La palpaia superficial in regiunea hipocondriului drept abdomenul este dolor.

Palpaia profund dup Obrazov Strajesco: Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Stomacul i regiunea bulbului duodenal la palpare moale, indolor.

Percuian cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.

Auscultaia: La auscultaie se determin garguiment intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.

SplinaPercuiaDimensiunile splinei longitudinal aproximativ 10 cm, transversal aproximativ 8 cm.

PalpaiaPalpator splina nu se determina

Ficatul i vezica biliar

PercuiaDimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i 4 8 cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm.

PalpaiaFicatul 2 cm sub rebordul costal, cu suprafaa neted, consistena moale, indolor.

5.Sistemul uro-genitalPalparea. Bimanual a rinichilor n poziiile orizontal, lateral i vertical a bolnavului nu se palpeaza; senzaia de durere lipseste.

Percuia. Simptomul Jordano - negativ.

Mictiuni libere,indolore.

6.Sistemul endocrin

Inspectia

Repartizarea esutului celulo-adipos subcutanat tip masculin.Lipsa. Pilozitatea tip masculin. PalpareaGlanda tiroid se palpeaza le deglutitie. Este de consistenta moale, uniforma, nedureroasa la palpare.

7.Sistemul nervos

Starea psihic: integrarea cu mediul nconjurtor, dispoziia, atenia, memoria (de fixare, de evocare), emoiile sunt adecvate. Atitudinea fa de boal este reala. Se remarca o incordare nervoasa.Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacia la lumin fara devieri de la norma.

IV.Diagnostic prezumptiv

n baza acuzelor bolnavului aparitia durerii in hipocondriul drept,a pruritului cutanat; examenului obiectiv-ictericitatea tegumentelor;palparii abdomenului-durere la nivelul hipocondriului drept se monteaza diagnosticul de coledocolitiaza,icter mecanic.

V. Planul investigaiilor de laborator i instrumentale

1.Analiza generala a singelui2.Analiza biochimica a singelui3.Analiza urinei4.Ecografia4.FGDS5.ECG

Rezultatele:Analiza generala a singelui Er 4,5 mln/mlHb 110 g/lLeucocite 9,1mii/mlMiel 0M/miel 0N/segm 8Segm 50Eo 8Baz 0Lf 28Mn 6VSH 60 mm/h

Analiza biochimica a singeluiProteina generala-85,0Ureea-5,94Creatinina-88,0Glucoza-5,51Bilirubina totala-69,4Bilirubina-conjugata-47.4ALAT-112,2ASAT-136,7Amilaza-20,1LDH-16Analiza urinei

Cant 60,0 mlCuloare galben deschisDensitate 1010Reacie acidEpiteliu plat 1-2 n c/vLeucocite 1-2 m c/vGlucoz neg.Proteine neg.Ecografia 20.03.2012Coledocul are 1,59 cm. In lumenul coledocului distal,se vizualizeaza o formatiune hiperecogena cu d=1,16 ( un calcul).

Concluzie:Tabloul ecografic sugereaza o coledocolitiaza

FGDS 21.03.2012DuodenoscopiePapila Water plata. Mucoasa fara modificari. Plica longitudinala nemodificata.

ECG Ritm sinusal. FCC=82b/minAxa electrica a cordului-orizontala.Nu sunt modificari patologice.

VI. Diagnosticul diferenial

SemneIcter mecanicIcter parenchimatosIcter hemolitic

Culoarea tegum.Galben-verzuioranjlamiie

AnamnesticDureri in hipocondriul dreptNu suntDureri in hipocondriul sting

FicatulHepatomegalie de colestazaModerat marit Ne schimbat

SplinaNe schimbatMarita in cirozaMarit evident

Prurit cutanat++++--

BilirubinemiaFractie directaFractie directa+ indirectaFractie indirecta

Fosfataza alcalina+++--

ALAT- ASAT

Crescut

Ne modificat

Crescut

Ecografia

VB =LitiazaCBP=+-Cai biliare nedilatateSplenomegalie

Materii fecaleAcolicHipocolicInchis

VII. Diagnosticul clinic

n baza acuzelor bolnavului aparitia durerii in hipocondriul drept,a pruritului cutanat; examenului obiectiv-ictericitatea tegumentelor;palparii abdomenului-durere la nivelul hipocondriului drept; in baza rezultatelor analizei biochimice de singe- Bilirubina totala-69,4Bilirubina-conjugata-47.4ALAT-112,2ASAT-136,7. Valorile sunt mult crescute,chiar si bilirubina conjugata ce ne indica icter.In baza rezultatelor examenului ecografic- Coledocul are 1,59 cm. In lumenul coledocului distal,se vizualizeaza o formatiune hiperecogena cu d=1,16 ( un calcul),ce ne indica o coledocolitiaza.Se poate pune diagnosticul de coledocolitiaza.icter mecanic.

VIII. Protocolul operatiei

Indicatii pentru operatii: Prezent la pacient