I.Date de paşaport

Numele :MihaiPrenumele :DumitruVîrsta: 60 aniNăscut: 08.07.1951Sex: masculinNaţionalitatea: moldoveanLocul de trai: or.Chisinau,str.Alba-Iulia,81/89Starea socială: căsătoritProfesia: nu lucreazăData internării: 16.03.2012

Diagnostic: De trimitere: Icter mecanic. La internare :Coledocolitiaza.Icter

mecanic.Pancreatita cronica pseudotumorala. Clinic : Coledocolitiaza.Icter mecanic. Complicaţii : fără complicaţii

II.Anamneza

Acuze:Pacientul acuza :

dureri in hipocondriul drept prurit cutanat icter a sclerelor si tegumentelor slabiciuni generale inapetenta

Istoricul actualei boli :Pacientul se considera bolnav de aproximativ 7 zile Pe data de 9 martie a suportat o durere violenta in hipocondriul drept cu iradiere in regiunea lombara. La medic nu s-a adresat. Mai apoi a avut prurit cutanat. Icterul a inceput insidios peste citeva zile. Avea slabiciuni generale,inapetenta. S-a adresat la medicul de familie,unde a fost indreptat la Spitalul ‘Sfintul Arhanghel Mihail’unde a fost internat in mod urgent in sectia de chirurgie.

Istoricul vieţii bolnavului :Pacientul s-a nascut in orasul Chisinau.Are studii superioare. A absolvit Academia de Arte.S-a dezvoltat intr-o familie

completa,fiind al treilea copil.Conditiile de trai erau satisfacatoare. S-a dezvoltat ca un copil sanatos.Alimentatia era echilibrata. Alcool consuma in cantitati moderate.Fumeaza cite un pachet pe zi de la 18 ani. A fost operat-apendicectomie. Sufera de radiculopatie. Alergie la medicamente,alimente-neaga.Contact cu bolnavi de TBC-neaga. Boli infectioase si sexual transmisibile-neaga. Anamneza eredocolaterala-neagravata

III. Examenul obiectiv

1.Inspectia generala.Starea generala a bolnavului este de gravitate medie. Tipul constituţional este normostenic.. Constiinta este pastrata, clara, expresia fetei – obisnuita.Pielea şi mucoasele vizibile palide-icterice, pielea cu umeditate si elasticitate pastrata, Parul si unghiile normaleŢesutul adipos este dezvoltat satisfacator, grosimea plicii in regiunea Traube este de 1,5 cm. Edeme ale membrelor inferioare nu se determina.Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari nu se determina.Muschii sint dezvoltati satisfacator.Oasele vizual si palpator fara deformatii, fara puncte dureroase la percutie.In toate articulatiile este pastrat volumul deplin al miscarilor, fara dureri , palpator crepitatii nu se determina.

2.Sistemul respirator.InspectiaForma cutiei toracice esteobisnuita. Deformari nu se determina. Fosele supra- şi infraclaviculare sint pastrate, uniforme de ambele părţi Respiratia este ritmica, libera, frecventa miscarilor respiratorii este de 11/min., ambele hemitorace participă în actul de respiratie.

Palpaţia

Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determină.

Percuţia comparativă

Deasupra întregii arii pulmonare la percuţie – sunet clar pulmonar.

Percuţia topografică

1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga

apexiene

a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă

b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7

2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice

Dreapta Stînga

a) parasternală Spaţiul intercostal 6

b) medioclaviculară Marginea superioară a coastei 6

c) axilară anterioară Marginea superioară a coastei 7

Marginea inferioară a costei 7

d) axilară medie Marginea superioară a coastei 8

Marginea inferioară a costei 8

e) axilară posterioară Marginea superioară a coastei 9

Marginea inferioară a costei 9

f) scapulară Marginea superioară a coastei 10

Marginea inferioară a costei 10

g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie

7 cm 7 cm

Auscultaţia

Auscultativ pe intreaga arie pulmonara murmur vezicular.

3.Sistemul cardiovascular

Inspecţia regiunii precordiale: Vizual şocul apexian nu se determină, pulsaţie epigastrală nu este prezentă.

Palpaţia regiunii precordiale   : La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1 cm medial de linia medioclaviculară. Şocul cardiac nu se determină.

Percuţia cordului: Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3

Auscultaţia cordului: Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 72/min. Zgomotele cardiace ritmice,sonore.

Inspecţia venelor: Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenta lor.Tensiunea arterială: TA este 140/80

4.Sistemul digestiv

Acuze: Durere in hipocondriul drept cu iradiere in regiunea lombara.

Inspecţia abdomenului: Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie. In regiunea iliaca dreapta o cicatrice dupa apendicectomie.

Palpaţia superficială: La palpaţia superficială in regiunea hipocondriului drept abdomenul este dolor.

Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco: Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Stomacul şi regiunea bulbului duodenal la palpare moale, indolor.

Percuţia

În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.

Auscultaţia: La auscultaţie se determină garguiment intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

Splina

Percuţia

Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 10 cm, transversală aproximativ 8 cm.

Palpaţia

Palpator splina nu se determina

Ficatul şi vezica biliară

Percuţia

Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 9 cm; între punctul 3 şi 4 – 8 cm; între punctul 3 şi 5 – 7 cm.

Palpaţia

Ficatul 2 cm sub rebordul costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, indolor.

5.Sistemul uro-genital

Palparea . Bimanuală a rinichilor în poziţiile orizontală, laterală şi verticală a bolnavului nu se palpeaza; senzaţia de durere lipseste.

Percuţia. Simptomul Jordano - negativ.

Mictiuni libere,indolore.

6.Sistemul endocrin

Inspectia

Repartizarea ţesutului celulo-adipos subcutanat – tip masculin.Lipsa. Pilozitatea tip masculin.

Palparea

Glanda tiroidă se palpeaza le deglutitie. Este de consistenta moale, uniforma, nedureroasa la palpare.

7.Sistemul nervos

Starea psihică: integrarea cu mediul înconjurător, dispoziţia, atenţia, memoria (de fixare, de evocare), emoţiile sunt adecvate. Atitudinea faţă de boală este reala. Se remarca o incordare nervoasa.Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacţia la lumină – fara devieri de la norma.

IV.Diagnostic prezumptiv

În baza acuzelor bolnavului –aparitia durerii in hipocondriul drept,a pruritului cutanat; examenului obiectiv-ictericitatea tegumentelor;palparii abdomenului-durere la nivelul hipocondriului drept se monteaza diagnosticul de coledocolitiaza,icter mecanic.

V. Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale

1.Analiza generala a singelui2.Analiza biochimica a singelui3.Analiza urinei4.Ecografia4.FGDS5.ECG

Rezultatele:Analiza generala a singelui Er – 4,5 mln/mlHb – 110 g/lLeucocite –9,1mii/mlMiel – 0M/miel – 0N/segm – 8Segm – 50Eo – 8Baz – 0Lf – 28Mn – 6VSH – 60 mm/h

Analiza biochimica a singeluiProteina generala-85,0Ureea-5,94Creatinina-88,0Glucoza-5,51Bilirubina totala-69,4Bilirubina-conjugata-47.4ALAT-112,2ASAT-136,7Amilaza-20,1LDH-16Analiza urinei

Cant – 60,0 mlCuloare – galben deschisăDensitate – 1010Reacţie – acidăEpiteliu plat – 1-2 în c/vLeucocite – 1-2 îm c/vGlucoză – neg.Proteine – neg.Ecografia 20.03.2012Coledocul are 1,59 cm. In lumenul coledocului distal,se vizualizeaza o formatiune hiperecogena cu d=1,16 ( un calcul).

Concluzie:Tabloul ecografic sugereaza o coledocolitiaza

FGDS 21.03.2012DuodenoscopiePapila Water plata. Mucoasa fara modificari. Plica longitudinala nemodificata.

ECG Ritm sinusal. FCC=82b/minAxa electrica a cordului-orizontala.Nu sunt modificari patologice.

VI. Diagnosticul diferenţial

Semne Icter mecanic Icter parenchimatos

Icter hemolitic

Culoarea tegum. Galben-verzui oranj lamiieAnamnestic Dureri in

hipocondriul dreptNu sunt Dureri in

hipocondriul sting

Ficatul Hepatomegalie de colestaza

Moderat marit Ne schimbat

Splina Ne schimbat Marita in ciroza Marit evidentPrurit cutanat +++ +- -Bilirubinemia Fractie directa Fractie directa+

indirectaFractie indirecta

Fosfataza alcalina +++ - -ALAT- ASAT Crescut Ne modificat Crescut

Ecografia VB =LitiazaCBP=+-

Cai biliare nedilatate

Splenomegalie

Materii fecale Acolic Hipocolic Inchis

VII. Diagnosticul clinic

În baza acuzelor bolnavului –aparitia durerii in hipocondriul drept,a pruritului cutanat; examenului obiectiv-ictericitatea tegumentelor;palparii abdomenului-durere la nivelul hipocondriului drept; in baza rezultatelor analizei biochimice de singe- Bilirubina totala-69,4Bilirubina-conjugata-47.4ALAT-112,2ASAT-136,7. Valorile sunt mult crescute,chiar si bilirubina conjugata ce ne indica icter.In baza rezultatelor examenului ecografic- Coledocul are 1,59 cm. In lumenul coledocului distal,se vizualizeaza o formatiune hiperecogena cu d=1,16 ( un calcul),ce ne indica o coledocolitiaza.Se poate pune diagnosticul de coledocolitiaza.icter mecanic.

VIII. Protocolul operatiei

Indicatii pentru operatii: Prezent la pacient a icterului mecanic confirmat prin obstacol la nivel de coledoc se indica tratament chirurgical de urgenta.

Denumirea operatiei: Laparotomie Kocher. Coledocolitotomie. Extractia calculului din coledoc. Drenajul Kehr. Drenarea cavitatii abdominale.

Descrierea operatiei: Pacientul a fost indus in anestezie generala. Dupa prelucrarea cimpului operator a fost efectuata incizia Kocher, efectuata la 2cm sub rebordul costal. A fost revizuita cavitatea abdominala, colecistul era fara semne de inflamatie si calculi. S-a efectuat coledocolitotomia, cu incizarea peretelui anterior pe o lungime de 1.5cm. Mai apoi s-a extras un calcul de 1.7cm printr-o incizie cu pensa Desjardins. A fost aplicat drenajul Kehr, care consta in aplicarea unui tub T. Bratul scurt se introduce in coledoc, iar piciorul se exteriorizeaza prin peretele abdominal. Coledocotomia se sutureaza etans pe tubul Kehr. A fost introdus si un dren in cavitatea abdominala. Plaga a fost suturata si a fost aplicat un pasament aseptic.

Diagnostic intraoperator: Coledocolitiaza. Icter mecanic. Papilita stenozanta.

IX. TratamentSol. NaCl 9%-500,0

Sol. Eufilin 2,4%-5,0

Sol. Glucoza 5%-500,0Insulina-6 UISol. Magneziu-25%-10,0

Sol. Ringer-500,0Metronidazol-100,0Furosemid-20mgCiprofloxacina-250mg

X. Evoluţia bolii17.03.2012Starea generala de gravitate medie. Pacientul acuza dureri la nivelul hipocondriului drept, slabiciuni generale,fatigabilitate. In plamini murmur vezicular. Frecventa respiratiei-15resp./min. Zgomotele cardiace sint ritmice,sonore. Ps=78b/min. TA=180/30mm Hg. Abdomenul este moale,dureros in regiunea hipocondriului drept. Mictiunea libera,indolora.Scaunul este acolic. Necesita tratament si efectuarea investigatiilor(analiza generala a singelui,analiza biochimica,ecografie,ECG).23.03.2012Starea generala grava,corespunde volumului interventiei chirurgicale si etapei postoperatorii. Pacientul este in contact, in constiinta, somnolent.Acuze: slabiciuni generale, dureri moderate in regiunea plagii postoperatorii. Obiectiv: tegumente palide, calde. Respiratie spontana. FR= 19resp./min. Zgomotele cardiace ritmice. Ps=92b/min. TA=180/100 mm Hg. Limba umeda. Abdomenul sensibil in regiunea plagii post operatorii. Prin drenuri eliminari: d1= 50ml; d2=150ml. Pansament curat uscat. Diureza prin cateter.

26.03.2012Starea generala de gravitate medie. Acuze: : slabiciuni generale, dureri moderate in regiunea plagii postoperatorii. Obiectiv: tegumente palide.La apexul plaminilor respiratie aspra. FR= 16resp./min. Zgomotele cardiace ritmice. Ps=82b/min. TA=170/100 mm Hg. Limba uscata. Abdomenul sensibil in regiunea plagii post operatorii. Prin drenul din coledoc eliminari de bila 400ml. Pansament curat. Se indica continuarea tratamentului conform fisei.

XI. Epicriză:

Pacientul Mihai Dumitru in virsta de 60 ani, a fost internat pe data de 16 martie in Spitalul”Sfintul Arhanghel Mihail”in sectia de chirurgie cu urmatoarele acuze: dureri in hipocondriul drept ,prurit cutanat,icter a sclerelor si tegumentelor,slabiciuni generale,inapetenta; In baza rezultatelor analizei biochimice de singe- Bilirubina totala-69,4Bilirubina-conjugata-47.4;ALAT-112,2;ASAT-136,7.In baza rezultatelor examenului ecografic- Coledocul are 1,59 cm. In lumenul coledocului distal,se v izualizeaza o formatiune hiperecogena cu d=1,16 ( un calcul),ce ne indica o coledocolitiaza. A fost pus diagnosticul de coledocolitiaza. Icter mecanic. A fost efectuat tratament chirurgical.