I. Date de paşaport

Numele şi prenumele : Vîrsta :16.06.1996—17aniSexul :FemeninDomiciliul : sl Ciocana s. Tohatin Data internării : 17.09.2013 ora 9h 50min.Data externării :Diagnostic cu care a fost îndrumat: Gastroenterocolită acutăDiagnosticul în secţia de internare : Gastroenterocolită acutăEncefalopatie toxico infecţioasăDiagnosticul clinic: Salmoneloza acuta(Salmonela Enteritis) forma gastroeteritica,Encefalopatie toxico-infecţioasă. Anemie gr.I. Diagnosticul la ieşire : Salmoneloza acuta(Salmonela Enteritis) forma gastroeteritica,Encefalopatie toxico-infecţioasă. Anemie gr.I..

Acuzele la internareSlăbiciune generală vertij, inapetenţă, fatigabilitate, vome 4, greaţă dureri abdominale, cefalee, scaune lichide abudente 10 ori, febră 38,5.

2a.Acuzele bolnavului în ziua curaţieiPacineta acuza slăbiciune generală, ameţeli , astenie, cefalee, scaune lichide 6 ori, dureri abdominale.

Istoricul actualei boliS-a îmbolnăvit pe data de 16.09.13 cind au apărut vome 4 ori durerile abdominale, scaune lichide de 6 ori. Acasă s-a administrat Noshpa şi Cinarizina. Pe 17.09 vomele se menţin. A fost solicitat AMU, care a transportat pacienta la Spitalul de boli infecţioase pentru copii.

4.Anamneza epidemiologiceCopil organizat Şcoala Profesionala NR8 gr 233, ultima zi a frecvenbtat pe 0909.13. A mincat carne coaptă, plăcinte, brinză de vacă iaurt.

Anemneza vieţiiEste IV copil, de la IV sarcină, născut la termenul de 40 săptămîni, cu m de 3500g. A fost alăptat la sîn timp de 8 luni. A crescut şi s-a dezvoltat bine. Vaccinarea conform calendarului.

Anamneza alergologicăAlergii la medicamente, alimente nu prezintă.

1

Deprinderi dăunătoareNu fumează, nu foloseşte droguri sau alte substanţe toxice.

II. Examenul obiectiv al bolnavuluiV.Starea prezentă a bolnavului

1. Inspecţia generală Starea generală a bolnavului este gravitate medie. Conştinţa bolnavului este clară. Poziţia bolnavului este pasivă Facies: obisnuită. Tipul constituţional: normostenic. Tegumentele şi mucoasele sunt palide, marmorate, cearcane sub ochi,

temperatura 38 C. Tegumentele sunt elastice. Erupţii, depigmentaţie, leziuni de grataj, ulceraţii, fistule, xantome nu se depistează.

Fanere : Tipul de pilozitate femenin. Unghiile nu sunt deformate părul cu luciu, nu e fragil.

Ţesutul adipos satisfăcător. Grosimea pliului cutan în regiunea inghinala este de 1 cm. Ţesutul celuloadipos subcutanat este depus uniform pe suprafaţa corpului.

Sistemul ganglionar limfatic : Ganglionii limfatici mentonier, submandibulari, auriculari, occipitali, laterocervicali, supraclaviculari, axilari, cubitali şi inghinali nu sunt măriţi în dimensiuni, deci nu se palpează, la palpare nu se denota prezenţa durerii şi ei nu sunt concrescuţi între ei.

Capul : este proporţional, puncte dureroase la apăsarea în regiunile anterioare ale feţii ( maxilare şi frontale, sinusurilor şi apofizelor mastoide ) nu sunt depistate.

Gîtul : este proporţional, nu sunt prezente deformaţii, pulsaţia patologică a arterelor carotide comune şi turgescenţa venelor lipseşte.

Muşchii : sunt bine dezvoltaţi, tonusul muscular este prezent; induraţii şi dureri în timpul palpării nu se determină.

Oasele : nu sunt prezente deformaţii, dureri la apasare şi percuţie nu sunt depistate.

Sistemul articular: articulaţiile nu sunt schimbate în configuraţie, tumefiere şi hiperemie a ţesuturilor ambiante, dureri, crepitaţii nu se depistează.

Aparatul respiratorAcuzele: Nu prezintă

Inspecţia:

Respiratie nazală liberă. Excreţiile nazale lipsesc.Vocea neschimbată. Forma cutiei toracice-normostenic, fosele supra- şi infra-claviculare sunt la acelasi nivel. Respiraţia simetrică tip toraco-abdominală, ritmică cu frecvenţa de -21 pe minut.Palpaţia:

2

Toracele elastic, senzaţii de dureri lipsesc. Freamătul vocal puţin deminuat pe ambii hemitorace Percuţia: a) comparativă:Sunet timpanic, pe feţele anterioară, laterală şi posterioară. Auscultaţia:Pe toată aria pulmonară se determnă murmur vezicular. Zgomote respiratorii patologice – raluri, crepitaţii, frecături pleurale nu se auscultă.

Aparatul cardio-vascularAcuzele: Nu prezintăPalparea:Socul apexian amplasat în spaţiul intercostal 5, pe linia medioclaviculara stîngă, avînd laţimea de aproximativ 1 cm; amplitudinea, puterea, rezistenta -medie.Şocul cardiac, freamatul sistolic, diastolic şi pericardiac nu se palpeaza.

Percuţia: limitele matităţii relative a cordului-normaAuscultatia:Zgomotele cardiace sunt ritmice, clare. FCC 75 b/ min. TA- 110/80mmHgExaminarea vaselor sanguine:La palparea arterelor radiale, femurale, poplitee, tibiale, cubitale se determină pulsaţia, pereţii sunt elastici. Pulsul la arterele radiale este identic, ritmic, amplu, dur cu frecvenţa de 87 bătai pe minut. Zgomotul dublu Traube, dublul suflu Duroziez-Vinogradov, sufluri dedublate pe arterele femurale lipsesc.Frotaţia pericardiacă, frotaţia pleuro-pericardiacă şi suflu cardiopulmonar nu se depistează.

Aparatul digestiv

Acuzele:inapetenţă, vome 4, greaţă, dureri abdominale, scaune lichide abudente 10 ori.

Inspecţia:Mucoasa cavităţii bucale roză curată. Limba este umedă saburală.. Forma abdomenului este supla, simetrica, participă la respiraţie. Circulaţia venoasă colaterală şi herniile lipsesc.Peristaltica nu este vizibilă. Palpaţia:a) superficiala: Încordarea muşchilor abdominali, regiunile dureroase, prezenţa infiltratelor, tumorilor, divergenţa muschilor drepţi a abdomenului, evidenţierea simptoamelor de iritare a peritoneului ( simptomul Sciotchin-Bliumberg) - nu se depistează.

3

b) profundă:Colonul sigmoid- nu se palpeazăCecul- nu se palpeazăSegmentul terminal al ileonului- nu se palpeazăApendicele- nu se palpeazăColonul ascendent- elastic,aproximativ 1 cm., imobil.Colonul descendent- elastic,aproximativ 1 cm., imobil.Colonul transvers- nu se palpează.Curbura gastrică - nu se palpează.Pilorul - nu se palpează.Dureri la palpare moderate în regiunea hipocondrului drept, si la baza abdomenului. Percuţia:Se apreciază sunet submat în parţile laterale. Lichid în cavitatea peritoneală nu se determină.

Splina: În hipocondrul stîng proeminenţa nu se apreciază. Percuţia: dimensiunea=9x7 cm. Nu se palpează.

Ficatul şi vezica biliară:Inspecţia :Nu proemină, pulsaţia în hipocondrul drept lipseşte. Percuţia ficatului:

Limita superioarăPe linie parasternală dreptă-pe marginea superioară,a coastei a VII-aPe linie medioclaviculară dreaptă-pe coasta a VII-aPe linie axilară anterioara-pe coasta a VIII-aLimita inferioară :pe linie axilară anterioară dreptă-pe coasta Xpe linie medioclaviculară dreaptă-pe marginea inferioară a arcului costal drept.pe linie parasternală dreptă-pe marginea inferioară a procesului xifoiddimensiunile:pe linie axilară anterioară dreptă-10 cmpe linie medioclaviculară dreaptă-8cmpe linie parasternală dreptă-6 cmSimptomul Ortner, Zaharin, Visilenco negative.Palpaţia după metoda Obrazţov-Strajesko: marginea ficatului netedă, rotundă,consistenţa neteda. Simptomul gheţii plutitoare, Obrazţov şi Curvoazie, Grecov-Ortner, Merfi-negative.Auscultaţia: Frotaţie peritonială nu se aude.

Pancreasul : nu se palpează, în punctul Dejarden, zona Sotar, simptomul Medio-Rodson negativ.

4

Sistemul urinarAcuzele:Edeme şi dureri lipsesc. Micţiunea liberă.Inspecţia:Faciesul edematos şi hiperemia tegumentelor în regiunea lombară lipsesc.Palparea:Rinichii nu se palpeazaPercuţia:Simptomul Pasternatki, Jordano negativ. La percuţia vezicii urinare se determină sunet mat.Auscultaţie :Deasupra rinichilor suflu (care vorbeşte despre îngustarea arterelor renale) nu se auscultă.

Sistemul endocrineAcuzele:Bolnavul nu acuză sete, poliurie, polidipsie, prurit, transpiraţii, convulsii, iritabilitate, somnolenţă, slabirea memoriei.Inspecţia:Repartizarea ţesutului celuloadipos subcutanat este uniformă.Furunculoza, piodermia, hiper- şi de-pigmentaţia, exoftalmii nu se depistează.

Inspecţia glandei tiroide

La inspecţie nu se determină deformări ale glandei tiroide, deglutiţia este liberă.Palpaţia

Palpator glanda tiroidă nu se determină.Auscultaţia

Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.

Starea neuro-psihică şi organele de sensibilitate

Constiinţa clară. Dispoziţia echilibrată. Se integrează uşor in mediul înconjurator.Dispoziţia satisfăcătoare. Atenţia bună, emoţiile pozitive. Iritabilitatea, apatia şi euforia lipsesc. Senzaţiile olfactive, auditive şi vizuale nu sunt dereglate. Reacţia pupilelor la lumina este pozitivă. Dureri pe parcursul nervilor, spazm, parestezii nu se determină.Reflexele cutanate şi osteotendinoase sunt satisfăcătoare. Semnele de iritaţie ale meningelui(redoarea cefei, simptomul Kernig, Brudzinski) negative.

III.DIAGNOSTIC PREZUMTIV

5

Prin suprapunerea acuzelor la internare   : Slăbiciune generală vertij, inapetenţă, fatigabilitate, vome 4, greaţă dureri abdominale, cefalee, scaune lichide abudente 10 ori, febră 38,5. Istoricul actualei boli: S-a îmbolnăvit pe data de 16.09.13 cind au apărut vome 4 ori durerile abdominale, scaune lichide de 6 ori. Acasă s-a administrat Noshpa şi Cinarizina. Pe 17.09 vomele se menţin. A fost solicitat AMU, care a transportat pacienta la Spitalul de boli infecţioase pentru copii.Anamneza epidemiologice: Copil organizat Şcoala Profesionala NR8 gr 233, ultima zi a frecvenbtat pe 0909.13. A mincat carne coaptă, plăcinte, brinză de vacă iaurt. Date obiective:La palparea profundă a abdomenului dureri moderate în regiunea hipocondrului drept, la baza abdomenului. Se presupune diagnosticul prezuntiv de : Gastroenterită acută. Encefalopatia toxicoinfecţioasă.

IV. DIAGNOSTICUL PREZUMTIVÎn baza acuzelor pacientului:

V. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR

Analiza generală de sînge,şi trombocitele. Analiza generală de urină Analiza biochimică a sîngelui: (ALT,AST,Ureea,creatinina,Proteina

totala,albumina,gamaglobulina,Protrombina,Fibrinogenul,Bilirubina tot (directa si indirecta),proba cu timol,Fosfataza alcalina, Lipaza, Glucoza.Lipidograma(colesterol, trigliceride, β lipoproteine), Ionograma(Ca, K, Na,Cl).

Coprocitograma Examenul bacteriologic al maseolr fecale si al maselor vomitive,

efectuarea atibioticogramei USG

VI.REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR

1. Analiza generală a sângelui.18.09.2013 23.09.2013

Hemoglobina 85 g/l 119 Eritrocite 3.8 x1012 /l 4.3 Indicele de culoare

0.67 0.83

Hematocrit 21 % 23.5

6

Leucocite 11.2 10 Neutrofile: nesegmentate: Segmentate:

880

264

Eozinofile: 3% 1 Bazofile: 0% Limfocite: 10% 28 Monocite: 2 % 5 Trombocit 300 270

VSH: 11mm/h 24

Concluzie: Se determina leucocitoza cu devierea spre stinga, linfopenia, Anemie gr I.

2. Anliza generală a urinei:

Cantitatea: 100,0 mlCuloarea: - galbenă Transparenţa: - transparentaReacţia: - acidăDensitatea: - 1012 Proteine: - negativEpiteliu: - plat, cantităţi mici: tranzitoriu – negativ, renal - negativ. Leucocite: - 2-3 in c/v.Eritrocite: -negativConcluzie- fara deviere

3. Analiza biochimica a singelui

18.09.2013 23.09.2013Protrombina –UreeaCreatininaProteina totala ALAT 14.5ASAT 38.5GGTP- N 9.0-64Fosfataza alcalina N40-150Lipaza N 8-78 mmol/lAmilaza N 25-125. 17.2Bilirubina totala -12 mmol/l 16Bilirubina directa 7 mmol/l 16

7

Glucoza mmol/lProba cu timol-4.7Alat 0.89 N pina la 0.75

Fe seric 11.3Ionograma sîngelui

K, Na, Cl, Ca

4.131331002.2

Concluzie:Fara patologie

4. Rezultatul investigatiei preventiv microbiologi 20.09.2013 nr.454A fost depistat Salmonela Enteritis

5. CoprocitogramaMase fecale forma lichida, culoare cafenie, er. 0, ou de helminţi abs., mucus(+++ ), leu 15-17c/, Celuloza digerabila(++++),Flora iodofila(++)Prezent sindromul enterocolitic.

6. Rezultatul investigatiei la flora patogena 23.09.2013 nr.454.A fost depistata Salmonela Enteritis

VII. DIAGNOSTICUL DIFETENTIAL

1.Pancreatita acuta2. Apendicita acuta3.Toxicainfectie alimentara de alta etiologie(Shigela,rotavirus,Escherichioza)

VIII. DIAGNOSTICUL CLINICÎn baza acuzelor pacientului: Slăbiciune generală, cefalee vertij, inapetenţă, fatigabilitate, vome 4, greaţă dureri abdominale, , scaune lichide abudente 10 ori, febră 38,5. Istoricul actualei boli: S-a îmbolnăvit pe data de 16.09.13 cind au apărut vome 4 ori durerile abdominale, scaune lichide de 6 ori. Acasă s-a administrat Noshpa şi Cinarizina. Pe 17.09 vomele se menţin. A fost solicitat AMU, care a transportat pacienta la Spitalul de boli infecţioase pentru copii.Anamneza epidemiologice: Copil organizat Şcoala Profesionala NR8 gr 233, ultima zi a frecvenbtat pe 0909.13. A mincat carne coaptă, plăcinte, brinză de vacă iaurt. Date obiective:La palparea profundă a abdomenului dureri moderate în regiunea hipocondrului drept, la baza abdomenului.

8

Rezultatelor analizei generale a singelui –leucocitoza cu deviere spre stinga, anemie gr I : coprocitograma- sindrom enteritic, si examenului bacteriologic din 23.09.2013- s-a depistat Salmonela enteritisSe monteaza diagnosticul Clinic: Salmoneloza acuta forma gastrointestinala; Encefalopatie toxica;Anemie gr I

IX. TRATAMENT-NemedicamentosRegim la pat + 2 zile afebrile. Masa 5a

-MedicamentosGradul de deshidratare A, combaterea sidromului toxic- Pacientii cu vomă exclude terapia orala, trebuie sa primească soluţii intravenoase, cum este soluţia Ringer-lactat(NaCl 8,6g, KCl 0,3g, CaCl 0,33g, H2O 1000ml/Na 154mmol/l, K 4mmol/l, Ca 2,25mmol/l, Cl 155,6mmol/l)- Solutie ionică cu acţiune de rehidratare şi reechilibrare hidroelectrolitică. Ionul lactat, care este rapid metabolizat în ion bicarbonat, participă la reglarea balanţei acido-bazice. Sol. Gucoză 10%-100ml-reduce la minim pierderele de proteine şi glicogen, stimulează metabolismul, ameliorează funcţia detoxifiantă a ficatului, Vit.C 5%-4ml-rol important în procesele de oxido-reducere ale metabolismului glucidic, creşte rezistenţa organismului. Combaterea febrei cu paracetamol 10mg/kg.

Sol.Ringer-lactat 200ml,2 flacoane în zi, i.v lent 20 pic.,timp de 3 zile Hidroreg 1 pachet la 1000 ml apa fiarta racita/24 ore Sol.Vit C 5%-4ml,i.v odată în zi timp de 3 zile Comp. Paracetamol 10 mg/kg la necessitate Tab Ciprofloxacina 500 mg 5 zile de 2 ori pe zi 7 zile Simeticonă 0,04 – capsule, de 3 ori pe zi, 5 zile: Bactisubtil -1 capsulă de 4 ori pe zi, per os cu 1oră pînă la mese. Sol.Papaverină 2% –20 mg 2 ori pe zi; i.m.3-5 zile(la tenesme) Pancreatină 10 000 de 3 ori pe zi după mese ,per os, 7-10 zile Tab Flucoral 75 mg la 3 zi si la 5 zi

X. RecomandariRespectarea modului sanatos de viata si a dietei,evidenta la medicul de familie si medicul specialis, consultatie la necesitate.Alimentatia rationala-Folosiţi o alimentaţie variată, incluzînd, în primul rînd, produsele de origine vegetală şi nu animală- Tindeţi spre o varietate cît mai largă de fructe şi de legume, consumate preponderent în stare proaspătă, bine spalate.- Preparaţi alimente prin metode securizate şi igienice.

XI. PROGNOSTICUL9

Prognosticul pentru viata si recuperare este favorabil .

XII. .ZILNICE 17.09.13t°=38;Ps=113 b/min, FR=23/minStarea generală a bolnavului este de gravitate medie. Acuze: slăbiciune generală, vertij, inapetenţă, fatigabilitate, vome, dureri abdominale, scaune lichide, febra 38, pofta de mincare este absentă. Tegumentele sunt palide, uscate. Buzele sunt uscate. Limba saburală. Respiraţia nazală este liberă. In plamini murmur vezicular. Zgomotele cordului sunt ritmice, sonore. TA-100/70 mmHg. Abdomenul dureros periombilical si in epigastru. Ficatul si splina in normă. Scaunul lichid, abudent, galben. Mictiile libere, indolore. Semne meningiene sunt negative.

20-09.13t°=36,8;Ps=95 b/min, FR=23/minStarea generală cu ameliorare in dinamica. Acuze: somnolentă, moleseală. Tegumentele sunt roz-pale, curate. In plamini se ausculta murmur vezicular. Zgomotele cordului sunt ritmice sonore. Abdomenul moale indolor la palpare. Scaunul este o data, terciform. Mictiile libere, indolore. Continua tratament conform fişei de indicatii.

20-09.13t°=36,8;Ps=95 b/min, FR=23/minStarea generală este satisfăcătoare. Acuze nu prezintă. Tegumentele sunt roz-pale, curate. In plamini se ausculta murmur vezicular. Zgomotele cordului sunt ritmice sonore. Abdomenul moale indolor la palpare. Scaunul este o data, ooformat Mictiile libere, indolore. Continua tratament conform fişei de indicatii.

XIII. Epicriza

Numele şi prenumele :, sexul :Femenin, data internării : 14.09.2010 ora 9h 40min. Diagnostic cu care a fost îndrumat: Toxiinfecţie alimentară.Diagnosticul în secţia de internare :Gatroenteriita acuta.Diagnosticul clinic: Salmoneloza acuta forma gastroenteritica, Encefalopatie toxico-infectioasa, Anemie gr I.- Prin suprapunerea diagnosticului prezumptiv: Slăbiciune generală, cefalee vertij, inapetenţă, fatigabilitate, vome 4, greaţă dureri abdominale, , scaune lichide abudente 10 ori, febră 38,5.

10

Istoricul actualei boli: S-a îmbolnăvit pe data de 16.09.13 cind au apărut vome 4 ori durerile abdominale, scaune lichide de 6 ori. Acasă s-a administrat Noshpa şi Cinarizina. Pe 17.09 vomele se menţin. A fost solicitat AMU, care a transportat pacienta la Spitalul de boli infecţioase pentru copii.Anamneza epidemiologice: Copil organizat Şcoala Profesionala NR8 gr 233, ultima zi a frecvenbtat pe 0909.13. A mincat carne coaptă, plăcinte, brinză de vacă iaurt. Date obiective:La palparea profundă a abdomenului dureri moderate în regiunea hipocondrului drept, la baza abdomenului. Rezultatele explotărilor de laborator; analizei generale a singelui – Hemoglobina-119, Eritrocite-4,3 x 10 12/l, Leucocite-10 x 10 9/l, Neutrofile segmentate- 64%, Eozinofile-1%, Limfocite-28%, Monocite-3%,VSH-24mm/h. Analiza urineiCantitatea 30,0, culoae galbenă, epiteliu plat 0-1 c/v; leu 3-5 c/v.. Coprologia Mase fecale forma lichida, culoare cafenie, er. 0, ou de helminţi abs., mucus(++++), leu 15-18c/v.Coproscopia Er.(0), leu-15-17, Prezent sindromul enterocolitic) si examenului bacteriologic din 23.09.2013- s-a depistat Salmonela enteritis. Boala a avut un debut acut, fiind internată în spitalul de Boli infecţioase pentru copii, a urmat tratament- regim alimentar masa 5a; Ringer-lactat, Vit.C 5%-4ml-rol paracetamol 500mg,Ciprofloxacina 500 mg de 2 ori zi 7 zile,Simeticona 0.04 dee 3 ori pe zi 5 zile, Pancreatin 10000 de 3 ori pe zi. Starea pacientului s-a ameliorat, a dispărut voma, febra, slăbiciunea generală, persistă o durere moderată paraombilical la palpare profundă.

Curator semnătura______________

Obsrvaţiile lectorului

Nota curatului(semnătura)_________

Data_____________________

11