CAS CLINIQUE

Fistule pyéloveineuse révélée par des accidentsthromboemboliques après hystérectomie d’hémostase

Pyelovenous fistula revealed by repeatedthromboembolic events after emergency peripartumhysterectomyC. Sauvanaud a,b, B. Boillot a, F. Sergent b,*,d, J.A. Long a,d, G. Pernod c,d,J.J. Rambeaud a,d

a Service d’urologie, CHU de Grenoble, CS 10217, 38043 Grenoble cedex 09, Franceb Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, CHU de Grenoble, CS 10217,38043 Grenoble cedex 09, Francec Service de médecine vasculaire, CHU de Grenoble, CS 10217, 38043 Grenoble cedex 09, Franced Université Joseph-Fourier, BP 53, 38041 Grenoble cedex 09, France

Reçu le 2 avril 2012 ; accepté le 14 mai 2013Disponible sur Internet le 3 janvier 2014

Résumé

Nous rapportons le cas d’une patiente de 51 ans avec une fistule pyéloveineuse révélée par des accidentsthromboemboliques sévères récidivants dans les suites d’une ligature urétérale méconnue pendant une hystérectomied’hémostase pour hémorragie de la délivrance. Les examens complémentaires mettaient en évidence une obstructionurétérale gauche complète par ligature, une fistule entre le calice supérieur et la veine rénale gauche et une fonction rénaleconservée. Une réimplantation urétéro-vésicale gauche a été réalisée avec évolution favorable sur le plan rénal etthromboembolique avec un recul de 12 mois. Les auteurs discutent les circonstances de survenue de ce type de fistule, deson action dans le maintien de la fonctionnalité du rein et de son rôle supposé, en l’absence de connaissances sur le rôleprothrombogène des urines, dans l’état d’hypercoagulabilité.� 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Abstract

We report the case of a 51-year old woman presenting pyelovenous fistula revealed by recurrent and seriousthromboembolic events after ureteral ligation during emergency peripartum hysterectomy. Imaging reported acomplete left ureteral obstruction, a fistula between the upper calix and the left renal vein and a renal functionpreserved. Uretero-vesical reimplantation was performed. The patient was well doing after 12 months. The authorswonder if pyelovenous fistula is responsible for prothrombotic state and maintaining renal function.� 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Mots clés : Complications de l’hystérectomie d’hémostase ; Ligature urétérale iatrogène ; Fistule pyéloveineuse ; Maladiethromboembolique induite

Keywords: Emergency peripartum hysterectomy complications; Iatrogenic ureteral ligation; Pyelovenous fistula; Induced thromboembolicdisease

Gynécologie Obstétrique & Fertilité 42 (2014) 258–260

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : FSergent@chu-grenoble.fr (F. Sergent).

1297-9589/$ see front matter � 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2013.09.003

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1. INTRODUCTION

L’existence d’une fistule pyéloveineuse est une situationrarement rencontrée mais déjà observée dans un contexte detraumatisme direct [1] ou d’hyperpression urétérale [2–4].

Nous décrivons ici le cas clinique de Mme B. dont la fistulepyéloveineuse a été révélée par une tomodensitométrieréalisée devant des accidents thromboemboliques extensifssous anticoagulants.

2. OBSERVATION

Nous rapportons le cas d’une patiente de 51 ans qui avait unegrossesse gémellaire obtenue par achat de gamètes en Espagne etqui avait accouché par césarienne à 38 semaines d’aménorrhéesuivie d’une hystérectomie d’hémostase pour hémorragie de ladélivrance.

Les suites avaient été marquées par la survenue de complicationsthromboemboliques sévères récidivantes : embolie pulmonairebilatérale massive à j12 et récidive thromboembolique sous héparinenon fractionnée avec extension sous antivitamines K à 1 mois. Larecherche de thrombophilie était négative. L’échographie-dopplermettait en évidence des thrombophlébites proximales bilatérales des

Fig. 1. TDM au temps tardif : fistule pyéloveineuse avec opacification de laveine rénale au temps tardif.

membres inférieurs, une thrombose de la veine rénale gauche avecextension à la veine cave et une dilatation modérée des cavitésgauches. La tomodensitométrie avec injection révélait la présenced’un trajet fistuleux entre le calice supérieur gauche et la veine rénalegauche thrombosée (Fig. 1). Le caractère exceptionnel de l’existencede cette fistule a fait rechercher une obstruction au niveau des voiesexcrétrices. L’urétéro-pyélographie rétrograde mettait en évidenceune obstruction complète du bas uretère gauche au ras de la vessievraisemblablement en lien avec une ligature de l’uretère lors de lachirurgie d’hystérectomie en extrême urgence. Au vu du bilanmorphologique et après réalisation d’une scintigraphie rénale auDMSA ( f onction rénale gauche 46 % de la fonction rénale totale,créatininémie à 80 umol/L) se posait la question de la prise encharge. La mise en place d’une néphrostomie n’a pas été envisagéeen raison du risque hémorragique. De même, du fait des thrombosesextensives avec impossibilité de pose de filtre cave et de la nécessitéd’une anticoagulation à doses curatives, le traitement chirurgical a dûêtre différé.

Finalement, une réimplantation urétéro-vésicale gauche a étéréalisée à 4 mois, après accord des médecins vasculaires au vue de larégression des thromboses en échographie-doppler. L’interventionconsistant en une spatulation de l’uretère gauche et une anastomoseurétéro-vésicale selon la technique de Litch Grégoire a été réaliséesans incident. À noter : l’absence de reflux de sang veineux dansl’uretère.

L’évolution a été favorable avec disparition de la fistulepyéloveineuse, un rein gauche de taille normal non dilaté sansretard d’excrétion et une régression totale des thromboses veineusesprofondes avec arrêt du traitement anticoagulant avec un recul de12 mois.

3. DISCUSSION

Les données bibliographiques traitant de fistules pyélovei-neuses sont pauvres. Il est possible que certaines fistulespyéloveineuses soient asymptomatiques et passent inape-rçues. Elles sont parfois responsables d’une hématuriemacroscopique [1,2,5–7]. Les cas décrits les plus typiques etles plus fréquents sont d’origine traumatique [1]. Elles peuventaussi être iatrogènes et sans conséquences, par injection deproduit de contraste à haute pression dans les cavités rénales,situations auxquelles l’endo-urologiste est régulièrementconfronté [3]. L’hyperpression induite par une obstructionurétérale peut également en être la cause. Dans la littérature,2 cas cliniques en font état : Chan et al. [4] ont rapporté en2007 le cas d’un patient avec striction urétérale de greffonpar les tissus cicatriciels, tandis que Nemeth et Patel [2]mentionnaient une compression urétérale extrinsèque par unabcès pelvien. Pour ces derniers, comme dans le cas de notrepatiente, il s’agissait initialement d’un contexte obstétrical [2].En effet, on sait que l’hystérectomie pour hémorragie de ladélivrance est une chirurgie à risque urétéral majeur du faitde la modification des rapports anatomiques et du contexte del’urgence vitale [8,9].

Comme pour Chan et al. [4], la fistule pyéloveineuseapparaît néphroprotectrice avec une conservation de lafonction rénale à l’examen scintigraphique.

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Concernant l’intrication de la fistule pyéloveineuse avec lesaccidents thromboemboliques, on peut émettre l’hypothèseque l’évacuation d’urine dans le système veineux rénal induitun état d’hypercoagulabilité réversible après traitement decette fistule. Néanmoins, il n’existe aucune documentationaffirmant la relation de cause à effet, le contexte depostpartum a fortiori chez une femme « âgée » pouvantsuffire à lui seul à expliquer les manifestations thromboem-boliques [2].

En cas de cause urétérale, le traitement efficace repose sur laréimplantation urétéro-vésicale [4]. Aucun auteur ne décrit nin’envisage la ligature chirurgicale de la fistule pyéloveineuse auniveau rénal. En effet, à l’instar de l’évolution des traumatismesgraves du rein, le régime des pressions abdominales et dansles cavités urinaires va réorienter les urines dans le sensphysiologique alors que la fistule pyéloveineuse va se fermerspontanément [10].

4. CONCLUSION

L’existence d’une fistule pyéloveineuse est une situationrare, le plus souvent d’origine traumatique directe mais parfoisindirecte par hyperpression urétérale lui conférant un rôlenéphroprotecteur.

Le rôle prothrombogène des urines est très probable maisreste à établir précisément.

Lorsqu’une obstruction urétérale en est la cause, letraitement repose sur la réimplantation urétéro-vésicale.

DÉCLARATION D’INTÉRÊTS

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

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