FIZIOPATOLOGIE CURS si LP 3

Factorii de mişcare generează o serie de manifestări cunoscute sub numele de kinetoze. Mişcarea diverselor vehicule (vapor, maşină, avion) realizează o excitare puternică a receptorilor vestibulari de la nivelul canalelor semicirculare. Stimulii anormali (mişcarea de tangaj a bărcilor, accererarea la curbe) ajung prin ramura vestibulară a nervului acustico-vestibular la nucleul propriu situat în bulbul rahidian. La acest nivel poate determina activarea altor nuclei din vecinătate şi determină tulburări cardiovasculare (palpitaţii, hipotensiune arterială), respiratorii, digestive (greaţă, vărsături), musculare. Fenomenele dispar odată cu încetarea mişcării.

Excesul de alcool etilic este cea mai frecventă intoxicaţie, fiind în majoritatea cazurilor voluntară prin abuz de băuturi alcoolice. La copil, intoxicaţia etanolică ocupă un loc restrâns (ca frecvenţă a cazurilor), reprezentând între 1,5% şi 2,8% din toate intoxicaţiile.

Sub aspectul gravităţii însă, este vorba de o intoxicaţie deosebit de importantă, întrucât poate să determine leziuni cerebrale ireversibile în cazul în care nu este tratată precoce şi corect (în special în formele severe, cu comă alcoolică). Doza minimă letală este de 3g alcool pur/ kgc (greutate corporală). Sensibilitatea la alcool variază în funcţie de vârstă (copilul fiind cu mult mai sensibil decât adultul) şi de la un subiect la altul. Absorbţia din tractul digestiv (mucoasă bucală, gastrică, intestinală) este rapidă, alcoolemia maximă fiind atinsă în 20-30 minute în cazul în care stomacul este anterior gol şi în maximum 2-3 ore când stomacul este plin cu alimente. După absorbţie, alcoolul se distribuie (în ordinea descrescândă a concentraţiei) în creier, plămân, splină, rinichi etc. De asemenea, alcoolul străbate bariera placentară putând determina fenomene toxice la făt. Aproximativ 90% din cantitatea pătrunsă în organism este degradată în ficat în ritm de aproximativ 0,10 g / kg /oră, restul eliminându-se prin plămân şi urină. Nici forţarea diurezei şi nici hiperventilaţia nu antrenează o creştere semnificativă a eliminării pe aceste căi. Metabolizarea are loc în microzomii hepatici sub influenţa alcool-dehidrogenezei (cofactor: NAD) care îl transformă în acetaldehidă aceasta fiind transformată în etapa următoare în acetat de către o altă dehidrogenază. Există şi alte căi de metabolizare a alcoolului însă mai puţin importante. Doza totală pentru un adult este de 300-400ml alcool absolut.

Din punct de vedere clinic intoxicaţia evoluează la adult în 3 faze: faza de excitaţie, faza de incoordonare (faza medico-legală), coma toxică. Alcoolul exercită de fapt un efect depresiv asupra SNC, starea de excitaţie iniţială reprezentând consecinţa inhibiţiei centrilor superiori cu rol de control asupra unor etaje inferioare.

Faza de excitaţie se manifestă clinic prin logoree, volubilitate, tendinţă de violenţă, facies congestiv, conjunctive injectate, incoerenţă verbală şi în adresa mişcărilor. Bolnavul are un comportament dezinhibat cu pierderea capacităţii de apreciere a pericolelor, diminuarea performanţelor psihometrice, a reflexelor şi creşterea latenţei de reactive. Vasodilataţia periferică îi crează o falsă senzaţie de căldură a ambianţei.

Faza de incoordonare (medico-legală) este caracterizată clinic prin dizartrie, vorbire incoerentă, confuzie, absenţa competă a inhibiţiei, vestij rotator şi oscilator, agitaţie psihomotorie. În această fază se accentuează tendinţa de agresivitate, apar tulburări de coordonare şi echilibru, stingerea progresivă a senzorului inclusiv a sensibilităţii la durere care face posibilă micile intervenţii chirurgicale la etilicii traumatizaţi fără anestezie, întrucât apare anestezia alcoolică. În acest stadiu la copilul mare, adolescent şi adult este posibilă apariţia unui comportament antisocial (agresivitate, furt etc) de unde şi denumirea de stadiu medico-legal.

Coma toxică - reprezintă a III-a fază a intoxicaţiei etanolice şi se instalează când alcoolemia atinge valoarea de aproximativ 4mg/ml. Este o comă liniştită, însoţită de anestezie, ca urmare a efectului narcotic al alcoolului, diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase, insensibilitate la excitaţii externe, areflexie, midriaza areactivă la lumină, relaxarea sfincterelor. La examenul obiectiv predomină paloarea insolită de cianoză, pulsul tahicardic şi aritmic, hipotensiunea arterială şi hipotermia. Într-o fază foarte avansată poate să apară o hipertonie generalizată, intoxicatul devenind rigid “ca un baston” (Schmbote). La copilul mic intrarea în comă alcoolică are loc totdeauna brutal şi deseori foarte rapid, la 10-15 minute după ingestie, uneori faza de intoxicaţie anterioară putând să treacă neobservată. Durata comei alcoolice este de 6-12 ore. În formele de evoluţie fatală decesul se produce prin asfixie acută (aspirare accidentală a conţinutului de vărsătură), insuficienţă cardio-respiratorie de origine centrală.

Expunerea la azbest. Denumirea de azbest se referă la un grup de fibre minerale ce includ 6 hidrosilicaţi cu structură cristalină complexă (crizotil, crocidolit, amozit, antofilit, tremolit, actinolit). Organismul uman este expus unor surse naturale şi antropogene de azbest. Astfel, azbestul este larg răspândit în litosferă şi intră în componenţa multor tipuri de soluri. Activităţile care au ca rezultat potenţiala expunere la azbest se împart în patru categorii. Prima grupă este reprezentată de minerit. A doua este reprezentată de utilizarea azbestului în producerea plăcuţelor de frână, ambreiajelor, izolaţiilor termice, azbocimentului, asfaltului, etc. A treia categorie o constituie activităţile de construcţie şi mai ales demolările. A patra este transportul, utilizarea şi evacuarea azbestului sau produselor pe bază de azbest. Azbestul este ubicuitar în mediul înconjurător datorită utilizării industriale extensive şi diseminării din sursele naturale prin eroziune. Inhalarea prafului de azbest poate determina: fibroză pulmonară (azbestoză), pleurită scizurală, carcinom bronşic, mezoteliom şi posibil cancere cu alte localizări.

Azbestoza se manifestă la cca 20 de ani de la prima expunere la azbest (nu există indicii că tipul fibrelor de azbest ar influenţa frecvenţa şi severitatea azbestozelor). Expunerea la azbest poate produce pleurita viscerală acută şi cronică, ce evoluează paralel cu severitatea azbestozei, fiind o caracteristică a celor masiv expuşi profesional la azbest.

Prima confirmare epidemiologică a asocierii dintre carcinomul bronşic şi expunerea la azbest a fost publicată în 1955. Recent s-a sugerat faptul că expunerea la amestecul de crizotil şi amfiboli creşte riscul comparativ cu expunerea pură la crizotil. Majoritatea cazurilor de mezoteliom apar ca urmare a expunerii profesionale sau paraprofesionale la crocidolit şi posibil la amozit. Cazurile de

mezoteliom au evoluţie fatală rapidă. Incidenţa acestor tumori a crescut rapid la sexul masculin în ţările industrializate. Asocierea fumatului creşte mortalitatea prin azbestoză şi riscul pentru cancer pulmonar la cei expuşi la azbest, dar nu şi riscul pentru mezoteliom.

FACTORII BIOLOGICI O statistică exhaustivă asupra deceselor semnalate în lumea întreagă,

plasează bolile infecţioase pe primul loc, ceea ce impune concentrarea concomitentă a eforturilor de cunoaştere şi control atât în direcţia maladiilor transmisibile cât şi a celor netransmisibile.

Eradicarea variolei, în 1980, a deschis perspectivele aducerii sub control a bolilor infecţioase, speranţă care s-a dovedit, într-un timp relativ scurt, doar parţial posibilă. Semnale asupra fenomenului de reemergenţă a unor boli infecţioase considerate în declin, sau a emergenţei altora complet necunoscute, au intensificat cercetările în scopul cunoaşterii cauzelor care le determină. În ultimii ani asistăm neputincioşi la o recrudescenţă ameninţătoare a tuberculozei, deşi, printr-un tratament corect se pot vindeca 90% din pacienţi. După cum relevă studiile Centrului de calcul, statistică sanitară şi documentare medicală a Ministerului Sănătăţii, în perioada ianuarie-martie a anului 2011, incidenţa TBC a fost de 127 la suta de mii de locuitori, comparabilă cu perioada imediat următoare celui de-al II-lea Război Mondial. România se află pe locul doi în Europa (după Gruzia) la acest indicator de morbiditate, iar tendinţa de creştere este evidentă.

În România ultimului deceniu al secolului XX se constată o recrudescenţă a bolilor aşa-zise “sociale” precum tuberculoza şi bolile transmisibile pe cale sexuală (sifilisul şi gonoreea). La această situaţie concură în egală măsură apariţia de tulpini rezistente ale bacilului la chimioterapicele uzuale şi chiar la antibioticele de rezervă precum ca şi conflictele armate şi deplasările populaţionale ce favorizează răspîndirea bolii. La noi în ţară se adaugă subdezvoltarea economică şi condiţiile precare de existenţă (subalimentaţia, frigul, umezeala).

Apar noi capitole de patologie umană, iar vechile clasificări din tratatele de referinţă se adaptează conceptului modern asupra etiopatogeniei bolilor “actuale”, care doar parţial mai amintesc de cele vechi. Acest fapt este demonstrat de reconsiderarea teoriilor etiopatogenice din diabet, ateroscleroză, maladia Alzheimer etc. Un exemplu elocvent îl reprezintă boala coronariană, pentru care o nouă ierarhizare a factorilor de ris include pe lângă factorii clasici (hipercolesterolemie, fumat, HTA, factori trombogeni) şi pe cei infecţioşi, între care sunt amintite infecţiile cronice cu Chlamydia pneumoniae, Cytomegalovirus, Helicobacter pylori.

Factorii biologici sunt implicaţi şi în etiopatogenia unor afecţiuni aparent neinfecţioase. Astfel, încă de la începutul acestui secol sunt semnalate spirochete în conţinutul gastric şi intestinal recoltat de la bolnavi cu ulcer gastric. Din 1983, când Warren şi Marshall descoperă bacteria Helicobacter pylori, s-au făcut numeroase studii ce relevă implicarea sa în apariţia unor leziuni gastrice cu manifestări polimorfice: gastrita cronică, metaplazia intestinală, displazie, hiperplazie, polipoză, ulcer, cancer. Aceste constatări au impus introducerea unei concepţii europene unitare (consensul de la Maastricht, 1997, ulterior Vancouver,

2008) asupra stadiului actual al managementului infecţiei digestive cu Helicobacter pylori.

Prionii (termen introdus de Stanley Prousiner) diferă de alţi agenţi patogeni infecţioşi (bacterii, virusuri, fungi) prin lipsa componentei de tip acid nucleic, fiind alcătuiţi în mare parte, sau în totalitate din proteina PrPSc (sufixul Sc provine de la cuvântul scrapie, prima boală prionică descrisă, la oi).

Proteina specifică bolii derivă dintr-o proteină normală denumită proteină prionică celulară (PrPC).

Cele două proteine au câte 253 de a.a. cu secvenţă identică dar cu o conformaţie diferită şi sunt codificate de aceeaşi genă aflată pe crs. 20 uman. Conversia PrPC => PrPSc este selectivă şi necesită prezenţa unei cantităţi minime de PrPSc preexistente. Istoria bolilor prionice a început în urmă cu 60 de ani, când cercetătorii au observat că oile pot dobândi boala numită scrapie, în care creierul capătă o formă spongioasă. După 20 de ani, neurobiologii au studiat o boală numită Kuru, la un trib din Noua Guinee. Considerată iniţial drept boală ereditară, s-a demonstrat a fi o boală dobândită prin transmitere de la om la om, datorită practicilor canibalistice. În ultimii 10 ani, studiile epidemiologice au demonstrat că encefalpatia bovină spongiformă (boala vacii nebune) s-ar datora hrănirii vitelor cu carne şi oase provenite de la oi cu scrapie. Transmisibilitatea la om nu este încă demonstrată, dar encefalopatia bovină spongiformă este cauza afectării creierului pisicilor domestice şi animalelor din grădinile zoologice care sunt hrănite cu carne infestată.

Bolile umane determinate de prioni şi transmisibile la animale sunt aşa numitele encefalopatii subacute transmisibile: boala Creutzfeldt Jacob, sd. Gerstmann Straussler Scheinker, insomnia fatală familială şi boala Kuru. Leziunile cerebrale ale acestor pacienţi se caracterizază prin vacuolizări neuronale şi glioliză ce conferă ţesutului nervos un aspect spongios. Evoluţia este progresivă, conducând la exitus într-o perioadă variind între 6 luni şi 8 ani de la debutul bolii.