Visoka zdravstvena škola strukovnih studija u Beogradu

Seminarski rad Предмет: Fizioterapija u internoj medicini

Тема: Fizioterapija kod angine pektoris

Mentor: Studenti:

Beograd, 2013.

Sadržaj

1.0 Anatomija srca

1.1Pozicija srca u telu čoveka

1.2 Srčani zalisci

1.3 Koronarne arterije

1.4 Kolateralna cirkulacija

1.5 Fiziologija srca

2.0 O Angini pektoris

2.1Mehanizam nastanka anginoznog bola

2.2 Podela angine

2.3 Dijagnoza

3.0 Kardiovaskularna rehabilitacija

3.1 Ključni elementi kardiovaskularne rehabilitacije u Evropi

3.2Kardivaskularna rehabilitacija kod angine pektoris

4.o Zaključak

5.0 Literatura

1.0 Anatomija srca

SRCE (COR)

1.1Pozicija srca u telu čoveka

Srce se nalazi u srednjoj šupljini toraksa (mediastinumu), iznad dijafragme, između dva plućna krila, ispred kičme i jednjaka, a iza grudne kosti. Njegova veličina kod odrasle zdrave osobe je slična veličini pesnice. Usmereno je tako da mu baza leži ispod desnog ramena a vrh (apex) mu je usmeren ka levom kuku. Baza se nalazi oko drugog, a vrh oko petog rebra.

Srce je teško između 200 i 450 grama. Prosečan broj otkucaja srca u toku dana je oko 100.000 puta. Za to vreme ispumpa oko 7500 litara krvi. Obavija ga srčana kesa (pericardium), membrana koja se sastoji iz dva sloja. Spoljašnji sloj obavija koren velikih krvnih sudova srca i pripaja se delom za kičmeni stub, dijafragmu i druga tkiva u okolini. Unutrašnji sloj je vezan za srčani mišić. Tanak sloj tečnosti razdvaja ova dva sloja i omogućava srcu da se pomera, iako je vezano za telo.

Srce se sastoji od 4 šupljine: gornje šupljine su leva i desna pretkomora, a donje leva i desna komora. Mišićni zid (septum) razdvaja levu i desnu pretkomoru i levu i desnu komoru. Najčešće se koristi podela na levo srce (leva pretkomora i komora) i desno srce (desna pretkomora i komora), pošto tako cirkuliše krv. Normalno se u srcu ne meša krv iz levog i desnog srca. Leva komora je najveća i najjača šupljina srca. Ona ispumpava krv u nejveću arteriju tela - aortu koja preko svojih grana snabdeva celo telo krvlju tj. kiseonikom i hranjljivim materijama

Srce se ritmički kontrahuje što izaziva neprekidno odnosno kontinuirano kretanje krvi u dva kruga ili krvotoka. Razlikuju se veliki krvotok i mali krvotok.

Veliki krvotok počinje u levoj komori, iz koje se krv putem aorte i njenih manjih arterija rasipa u ogroman broj kapilara. Isporučuje krv bogatu kiseonikom i hranljivim materijama do svih organa, tkiva i ćelija tela. Kapilari u perifernim tkivima slivaju se u vene koje postaju sve veće tako da se na kraju preko dva krupna venska stabla - gornje i donje šuplje vene ulivaju u desnu pretkomoru. Tu se i završava veliki krvotok koji povezuje srce sa periferijom.

Mali krvotok iz desne komore putem plućne arterije odvodi krv u pluća, u kojima se putem bezbroj plućnih kapilara krv raznosi. U njima se procesom oksigenacije u krv unosi kiseonik a otpušta ugljen-dioksid. Plućni kapilari spajaju se u vene, koje što su bliže srcu postaju sve veće, da bi se na kraju sva krv iz pluća, preko četiri plućne vene, ulila u levu pretkomoru, gde se i završava mali krvotok koji povezuje srce sa plućima.

1.2 Srčani zalisci

Protok krvi kroz srce regulišu 4 zaliska (valvule):

Trikuspidalni zalistak reguliše protok krvi između desne pretkomore i komore

Pulmonalni zalistak kontroliše protok krvi iz desne komore u pulmonalnu arteriju koja odnosi krv do pluća

Mitralni zalistak reguliše protok krvi između leve pretkomore i leve komore

Aortni zalistak kontroliše protok krvi iz leve komore u aortu.

Venski sistem prikuplja krv bogatu ugljen dioksidom i raspadnim produktima metabolizma iz svih delova tela i nosi je preko dve najveće vene u telu tzv. gornje i donje šuplje vene u desno srce gde preko plućne arterije ta krv odlazi u pluća na „prečišćavanje“. U plućima se krv ponovo obogaćuje kiseonikom, odnosi u levo srce a zatim ponovo do svih delova tela.

1.3 Koronarne arterije

Pošto se srce sastoji od pretežno mišićnog tkiva, koje se kontinuirano grči i relaksira, ono mora biti konstantno snabdevano kiseonikom i hranljivim materijama. To mu obezbeđuju dve koronarne arterije (leva i desna) koje se odvajaju od korena aorte i obavijaju srce. Kada se holesterol nataloži u zidu koronarne arterije stvori se plak koji sužava lumen arterije i sprečava normalan dotok krvi do određenog dela srca. Posebno je opasno suženje glavnog stabla leve koronarne arterije jer ono daje dve grane koje ishranjuju veliki deo srca. Kada se poveća potreba srca za kiseonikom npr. za vreme većeg fizičkog napora, sužena koronarna arterija ne može da dopremi dovoljno krvi jednom delu srca. U ćelijama srca u toku metabolizma bez kiseonika (anaerobni metabolizam) stvara se veća količina mlećne kiseline (laktat) koja nadražuje nerve u srcu i nastaje bol u grudima, tzv. anginozni bol.

1.4 Kolateralna cirkulacija

Kolateralna cirkulacija je mreža tankih krvnih sudova koja u normalnim uslovima nije otvorena. Kada se koronarne arterije suze do tačke kada je protok krvi kroz srčani mišić

limitiran (koronarna bolest srca), kolateralna cirkulacija može da se uveća i postane aktivna. To omogućava protok krvi oko blokirane (sužene) arterije do obližnje arterije ili do iste arterije ispod mesta suženja, štiteći srčano tkivo od oštećenja. Osobe koje su fizički aktivne imaju često dobro razvijenu kolateralnu cirkulaciju, što smanjuje učestalost infarkta srca.

1.5 Fiziologija srca

Srce se grči (kontrahuje) i širi (dilatira). Grčenjem obe pretkomore istovremeno, otvaraju se zalisci i krv odlazi u komore koje se šire da bi primile ovu krv. Kontrakcijom komora, zalisci između pretkomora i komora se zatvaraju kako bi sprečili povratak krvi iz komora u pretkomore. Kontrakcijom komora otvaraju se zalisci između komora i velikih arterija i krv se ubacuje u ove arterije. U isto vreme pretkomore se šire i preuzimaju krv iz venskog sistema. Iako se jednake količine krvi izbace iz leve i desne strane srca, leva komora stvara mnogo veći pritisak.

2.0 O Angini pektoris

Angina pektoris, pored predinfarktnog stanja (nestabilne angine) I infarkta miokarda, predstavlja jednu od manifestacija koronarne bolesti.

Koronarna bolest je skup simptoma koji nastaju usled nedovoljnog priliva krvi u srcani misic (srcane ishemije), najcesci uzroci koji onemogucuju adekvatnu cirkulaciju su delimicna ili potpuna opstrukcija koronarnih arterija izazvana aterosklerozom I trombozom. Cesce se javlja kod muskaraca nego kod zena I to posle 40-e godine zivota.

Klinicka slika angine upravo je manifestacija nedovoljne oksigenacije miokarda. Osnovni simptom angine pektoris je pojava bola u grudima po tipu stezanja, probadanja, žarenja ili pritiska. Bol je je lokalizovan iza grudne kosti, tipično se širi u levu ruku i levo rame, ređe u vrat, donju vilicu, difuzno po grudnom košu ili između lopatica. Traje najčešće pet do 20 minuta. U nestabilnoj angini pektoris bol se ne provocira fizičkim stresom, istih je karakteristika, ali

traje duže od 30 minuta i ne popušta na nitroglicerin.

Jačina bola varira, od tek blagog pritiska u sredini grudnog koša (stabilna angina pektoris), do vrlo jakog bola praćenog lupanjem srca, znojenjem, mučninom i osećajem bliske smrti (nestabilna angina pektoris ili infarkt miokarda). Napad bolova može da bude provociran fizičkim naporom, emocionalnim stresom, naglim izlaganjem hladnoći, obilnim obrokom, preteranim pušenjem i konzumiranjem alkohola, seksualnim odnosom, ružnim snovima i naglim promenama vremenskih prilika.

Šta dovodi do opstrukcije krvnih sudova?

-Masnoće u krvi

Najvažniji faktor rizika je povišena koncentracija masnoća u krvi (holesterol i masne kiseline). Kada se koncentracija holesterola povisi za jedan posto, opasnost od pojave srčanog infarkta poveća se za dva posto.

-Povišen krvni pritisak

Ljudi sa povišenim krvnim pritiskom imaju pet puta veće šanse za nastanak koronarne srčane bolesti. O visokom krvnom pritisku govorimo kada su vrednosti veće od 140/90 mmHg.

-Prekomerna telesna težina

Faktor rizika je već i za 10 posto povećana telesna težina u odnosu na idealnu. Kod osoba koje imaju 20 posto više od uobičajene težine rizik za nastanak koronarne srčane bolesti veći je za 50 posto.

-Premalo kretanja

Kod osoba koje se ne bave fizičkom aktivnošću rizik za pojavu koronarne srčane bolesti dva puta je veći nego kod aktivnih osoba.

-Šećerna bolest

I šećerna bolest predstavlja dva puta veći rizik za pojavu koronarne bolesti.

-Nikotin

Kod pušača duvana, rizik za razvoj bolesti srca i krvnih sudov a dva puta je veći nego kod nepušača, a rizik za iznenadnu smrt od srčane bolesti čak tri puta veći.

-Životna dob

Nastajanje naslaga na zidovima krvnih sudova deo je prirodnog procesa starenja, pa se zato sa godinama povećava verovatnoća za pojavu koronarne srčane bolesti.

-Pol

Sve više studija pokazuje da se bolest koronarnih krvnih sudova i srčanog mišića, javlja podjednako kod muškaraca, kao i kod žena.

-Nasledni faktor

Ako su vaši roditelji, braća ili sestre imali koronarnu srčanu bolest pre 55. godine života, i kod vas je rizik od dva do pet puta veći.

2.1 Mehanizam nastanka anginoznog bola

Srce da bi nadomestilo manjak krvnog protoka, pojačava frekvenciju otkucaja, a samim tim ulazi u jedan začarani krug (circulus vitiosus), jer se istovremeno i energija neophodna za normalno funkcionisanje krvi troši (prelazak sa aerobnog metabilizma na anaerobni). Kod ishemijke bolesti tada dolazi do pojačanog metabolizma u srcu i raspadni produkti počinju da se nagomilavaju, tako da svojim kiselim dejstvom deluju na nervne ćelije, koje taj proces mozgu predstavljaju kao alarm, senzaciju opisanu kao anginozni bol.

Kada napor ili već okidač anginozne boli deluje dovoljno dugo, a sama bol traje više od 30 minuta, velika je verovatnoća da dođe do izumiranja tog dela mišića (ireverzibilan proces) do koga ne može da dopre dovoljna količina krvi. To se manifestuje nekrozom tkiva, i stvaranjem ožiljka na srcu, koje postaje nefunkcionalni deo miokarda (ne može da ima kontraktilnu funkciju), a klinički se opisuje kao infarkt miokarda.

2.2 Podela angine

Stabilna angina

Uvek je nečim izazvana, epizode anginoznog bola su predvidive. Usled fizičkog ili emotivnog napora (vec je opisana u tekstu iznad)

Nestabilna angina

Odlikuje se pojavom simptoma u neočekivanim situacijama i mirovanju. Može imati nekoliko formi: novonastala angina pektoris, angina pektoris koja se javlja i u mirovanju i u naporu, pogoršana stabilna angina pektoris, postinfarktna angina pektoris i varijantna (Prizmental) angina pektoris. Anginozni bol karakterističan za nestabilnu formu, ima istu lokalizaciju i karakter kao i kod stabilne, ali mu je intenzitet jači i duže traje (do 30 min). Često bol ne prestane posle jednog nitroglicerina pa bolesnik mora da uzme još jednu lingvaletu. Bol prati hladno preznojavanje, malaksalost i osećaj bliske smrti. Javlja se i lupanje srca, muka, povraćanje, nesvestica. Karakteristično je da se bolovi javljaju pri malom naporu ili pri mirovanju, a po nekada se javljaju i u toku noću, kad probudi bolesnika.

Prognoza ove forme je neizvesna, zato je neophodna hospitalizacija, jer lako može da se razvije infarkt miokarda. Kako u etiopatogenezi nestabilne forme značajnu ulogu ima tromb, neophodno je uključiti i terapiju heparinom i antiagregatornim supstancama (acetilsalicilna kiselina). Zahteva se energično lečenje faktora koji pogoršavaju bolest (aritmije, hipertenzija, hronična insuficijencija srca). Kao i kod stabilnog oblika angine pektoris neophodno je radikalno otklanjanje faktora rizika, modifikacija načina života i primena lekova.

2.3 Dijagnoza

Pažljivo uzetim anamnestičkim podacima o prisutnim faktorima rizika za nastanak koronarne bolesti dolazimo do dragocenih podataka o uzrocima nastanka koronarne bolesti. Fizikalnim pregledom i snimanjem EKG-a u mirovanju dopunjujemo osnovnu dijagnostiku.

Treba znati da je EKG u mirovanju kod bolesnika sa stabilnom anginom pektoris kod najvećeg broja pacijenata normalan. Tada se za postavljanje ispravne dijagnoze koriste dopunski pregledi među kojima važno mesto zauzima UZ srca sa kolor i pulsnim dopler merenjima. Takođe je potrebno da se urade i testovi opterećenja na bicikl ergometru ili pokretnoj traci, kako bi postupnim fizičkim opterećenjem izazvali subjektivni ili objektivni znaci ishemije srčanog mišića (elektrokardiografske i hemodinamske promene).

Ako je ergometrijski nalaz pri submaksimalnom ili maksimalnom opterećenju negativan, smatra se da se ne radi o koronarnoj bolesti.

Primena ostalih dijagnostičkih postupaka (SPECT, MSCT ili invazivna koronarografija, koja predstavlja direktan uvid u anatomiju koronarne mreže krvnih sudova) u principu je rezervisana za bolesnike kod kojih je postavljena dijagnoza angine pektoris, a treba ustanoviti lokalizaciju i stepen suženja koronarnih arterija, proceniti očuvanost funkcije leve komore i mogućnost nastanka akutnog infarkta miokarda i iznenadne srčane smrti.

3.0 Kardiovaskularna rehabilitacija

Programi kardiovaskularne rehabilitacije obezbeđuju popravljanje kvaliteta života pacijenata. Time se ostvaruje njihovo potpuno aktivno učešće u socijalnom i ekonomskom životu porodice i zajednice u celini. Najvažnija uloga rehabilitacije je u produženju života pacijenata nakon kardiovaskularnog događaja.

Prema Svetskoj zdravstvenoj organizaciji kardiovaskularna rehabilitacija je skup aktivnosti i intervencija potrebnih za postizanje najboljeg mogućeg fizičkog, mentalnog i socijalnog

stanja, tako da bolesnici sa hroničnim ili postakutnim kardiovaskularnim bolestima povrate svoje mesto u društvu i vode aktivan život.

Nakon višedecenijske provere opravdanosti rehabilitacije, danas se rehabilitacija kardiovaskularnih bolesnika nalazi u preporukama kako evropskog tako i američkog udruženja kardiologa za lečenje bolesnika sa kardiovaskularnim bolestima (klasa preporuka I). Indikacije za rehabilitaciju prema vodičima su infarkt miokarda, posle revaskularizacionih procedura (perkutana koronarna intervencija ili implantacija aortokoronarnog by-pass grafta), nakon hirurške intervencije na srcu (korekcija ili zamena zaliska veštačkim, transplantacija srca, kongenitalne bolesti srca). Nesumnjivu korist imaju i bolesnici sa stabilnom anginom pektoris, srčanom insuficijencijom, bolešću perifernih arterija, visokorizične grupe bolesnika za kardiovaskularne bolesti kao što je dijabetes i metabolički sindrom i dr.

Kardiovaskularna rehabilitacija se u svetu sprovodi stacionarno, ambulantno ili kombinovano. Način sprovođenja rehabilitacije se značajno razlikuje između zemalja sveta, pa i Evrope. Razlikuju se tri faze rehabilitacije. Prva faza rehabilitacije je intrahospitalna i sprovodi se tokom hospitalizacije zbog kardiovaskularnog događaja ili operacije. Druga faza rehabilitacije počinje nakon otpusta iz bonice. To je period od 2. do 16. nedelje nakon otpusta iz bolnice. U ovom periodu sprovodi se strukturisani i strogo nadgledani fizički trening, psihološka podrška, edukacija i promena dotadašnjeg načina života bolesnika. Treća faza je faza dugotrajnog održavanja efekta rehabilitacije kroz kontinuirani program uz značajno manje nadgledanje aktivnosti.

Na osnovu izveštaja European Assotiation for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR), a na osnovu istraživanja sprovođenja rehabilitacije u 28 država Evrope od ukupno 39 država, izneto je da 61% država ima nacionalno udruženje za kardiovaskularnu rehabilitaciju, a da 57% država ima profesionalne nacionalne vodiče za rehabilitaciju.8 U pogledu faza rehabilitacije, najveći broj zemalja (86%) ima ranu intrahospitalnu rehabilitaciju. Ipak, samo 29% ima obuhvaćenost više od 80% pacijenata. Druga faza rehabilitacije prisutna je u većini zemalja, a 15 zemalja je pokazalo manji obuhvat od 30% bolesnika. Razvijenu zakonsku regulativu u pogledu druge faze rehabilitacije ima 46% zemalja uključenih u istraživanje. Treća faza je najmanje zastupljena. Iako je dostupna u većini zemalja, broj bolesnika korisnika je nepoznat u 11 zemalja. U 13 zemalja ova rehabilitacija se sprovodi punim plaćanjem od strane bolesnika. U tabeli br. 1 prikazan je tip rehabilitacije i prisustvo odgovarajuće legislative u državama Evrope.

Tabela 1. Tipovi programa druge faze rehabilitacije i prateća legislativa u 28 država Evrope:

Tabela 1. Tipovi programa druge faze rehabilitacije i prateća legislativa u 28 država Evrope

Tipovi dostupnih programa rehabilitacije

Država

Samo stacionarna Rumunija, Ruska Federacija, SrbijaSamo ambulantna Belgija, Kipar, Danska

Stacionarna i ambulantnaAustrija, Hrvatska, Finska, Francuska, Nemačka, Mađarska, Island, Italija, Ho- landija, Norveška, Poljska, Portugalija, Slovačka Republika, ŠvajcarskaSamo ambulantna i kućna Irska, Luksemburg, Švedska, Engleska

Stacionarna, ambulantna i kućna Republika Belorusija, Češka Republika, Litvanija i Španija

Nacionalna zakonska regulativa Država

Legislativa postoji samo za stacionarnuAustrija, Hrvatska, Danska, Francuska, Nemačka, Mađarska, Italija, Litvanija, Ruska Federacija, Srbija, Slovačka Republika, Švajcarska

Legislativa postoji samo za ambulantnuBelgija, Hrvatska, Danska, Francuska, Nemačka, Mađarska, Italija, Litvanija, Slovačka Republika, Švajcarska

Legislativa postoji samo za kućnu Danska, Mađarska, Litvanija

Bez legislative u vezi druge fazeRepublika Belorusija, Kipar, Češka Republika, Finska, Island, Irska, Luksem- burg, Holandija, Norveška, Poljska, Portugalia, Rumunija, Španija, Švedska, Engleska

3.1 Ključni elementi kardiovaskularne rehabilitacije u Evropi

Piepoli i saradnici su 2009. godine dali ključne aktivnosti koje čine srž kardiovaskularne rehabilitacije. Te aktivnosti predstavljaju: 1. procenu stanja pacijenta, 2. savete u vezi fizičke aktivnosti, 3. fizički trening, 4. dijete ili saveti u vezi ishrane, 5. uticaj na promenu telesne težine, 6. lipidni status i lečenje, 7. kontrola arterijskog krvnog pritiska, 8. odvikavanje od pušenja, 9. kontrola psihološkog statusa.

Cilj procene zdravstvenog stanja bolesnika je da se odrede aktivnosti tokom rehabilitacije po „meri bolesnika“. Tokom anamneze saznaje se o faktorima rizika, komorbiditetima i stepenu nesposobnosti. Otkrivaju se simptomi kardiovaskularnih bolesti (NYHA klasa i CCS klasa angine pektoris). Saznaje se o stepenu pridržavanja bolesnika u skladu sa propisanim medicinskim režimima i mogućnost samokontrole (krvni pritisak, težina, nivo glikemije, razumevanje simptoma i sl.). Tokom fizičkog pregleda otkrivaju se znaci srčane insuficijencije, srčani i karotidni šumovi, arterijski krvni pritisak, obolje- nje perifernih arterija, ortopedski problemi, kardiovaskularni događaji sa neurološkim sekvelama i sl. EKG daje informacije o ritmu, frekvenciji srca, promenama u ST segmentu i dr. Metodama vizualizacije srca dobijaju se podaci o funkciji srca i stanju zalistaka. Rutinske biohemijske analize koje treba uraditi su glikemija (HbA1c ako je nivo jutarnje glikemije povišen), ukupni holesterol, HDL holesterol, LDL holesterol i trigliceride. Procena nivoa fizičke aktivnosti podrazumeva aktivnost u kućnim uslovima, na poslu i rekreativne navike. Obratiti pažnju na usklađenost fizičke aktivnosti sa godinama, polom, rekreativnim aktivnostima, spremnost da se promene životne navike, samopouzdanje, prepreke za povećanje fizičke aktivnosti i socijalna podrška u donošenju pozitivnih promena u pogledu fizičke aktivnosti. Neophodno je uraditi test fizičkim opterećenjem, najmanje simptomima limitiran test na ergometar biciklu ili pokretnoj traci. U ovom periodu treba dati jasne, sažete informacije (edukacija) o osnovnoj ulozi kardiovaskularne rehabilitacije i značaju pojedinih komponenti procesa rehabilitacije.

Saveti za fizičku aktivnost treba da povećaju fizičku aktivnost u kućnim uslovima, na poslu i tokom rekreativnih aktivnosti. Ovim se očekuje povećanje fizičke kondicije, prevencija nesposobosti i/ili povećanje mogućnosti staranja o samom sebi. Krajni cilj ove mere je poboljšanje prognoze ishoda bolesti. Dovoljna fizička aktivnost je minimalno 30-60 minuta u kontinuitetu, umerenog intenziteta u vidu aerobne aktivnosti svakodnevno ili najmanje 3-4 puta nedeljno. Pri tome treba uvek naglasiti da je fizička neaktivnost faktor rizka za kardiovaskularne bolesti. Treba preporučiti postepeno povećanje uobičajene dnevne, rutinske fizičke aktivnosti i na koji način to postići. Uskladiti fizičku aktivnost sa godinama, prethodnim navikama, preferencijama i ciljevima bolesnika, komorbiditetima i dr. Neophodno je podsticanje grupne fizičke aktivnosti ako bolesnik ima tendenciju da se vrati na sedanterni način života. Uvek treba upozoriti bolesnika na mogućnost recidiva i na koristi od višegodišnje fizičke aktivnosti. Ako dođe do prekida fizičke aktivnosti, treba razmotriti sve fizičke, socijalne i psihološke prepreke i predložiti alternative.

Cilj fizičkog treninga je povećanje kardiopulmonalnog funkcionalnog kapaciteta, povećanje fleksibilnosti, mišićne izdržljivosti i snage, smanjenje simptoma, fiziološki slabijim odgovorom na veći fizički napor i povećanje psihosocijalne dobrobiti. Fizički trening treba propisati individualno, na osnovu pažljive procene stanja bolesnika, na osnovu stratifikacije rizika, karakteristike ponašanja, ličnih ciljeva i fizičkih preferencija. Opšte preporuke za fizički trening su:

a) aktivnost 150 minuta nedeljno, idealno 3-4 sata nedeljno;

b) započeti sa 50% maksimalnog fizičkog opterećenja ili VO2 max. (ako je dostupno merenje) i postepeno povećavati do 70% maksimalnog opterećenja;

c) potrošnja energije u kalorijama od 1000 do 2000 kilokalorija nedeljno;

d) proširiti fizički trening rezistentnim treningom dva puta nedeljno.

U početnoj fazi primene fizičkog treninga preporučuje se stacionarna rehabilitacija, jer je monitoring bolji. Pri tome posebnu pažnju treba usmeriti na individualne odgovore tokom fizičkog treninga, podnošljivosti, prisustva znakova i simptoma pogoršanja bolesti i zatim, modifikovati ili prekinuti program fizičkog vežbanja. Nadzor podrazumeva fizički pregled, merenje srčane frekvencije, krvnog pritiska i ritma srca pre, u toku i nakon fizičkog treninga. Ovaj period stroge kontrole treba produžiti ako bolesnik ima nove simptome ili znakove

bolesti, abnormalne vrednosti krvnog pritiska, supraventrikularne ili ventrikularne poremećaje ritma tokom fizičke aktivnosti.

Primena dijeta ili adekvatni savet o pravilnoj ishrani ima za cilj da smanji telesnu težinu za 5-10% ili modifikuje pridružene faktore rizika za kardiovaskularne bolesti. Na početku treba proceniti kalorijski unos i konstitu ente hrane kao što su masti, zasićene masti, kalijum i dr. Treba proceniti i navike uzimanja obroka. Edukovati bo-lesnika i/ili članove porodice o ciljevima dijete i načinu njihovog ostvarenja, sadržaju pojedinih namirnica u pogledu masti, soli i sl. Predložiti zdravi način ishrane izborom adekvatnih namirnica. Predložiti raznovrsne namirnice niskog sadržaja soli, mediteranski način ishrane (voće, povrće, celo zrno žitarica i hleb, riba – posebno masna, posno meso, mlečni proizvodi niskog sadržaja masti). Smanjiti ukupan unos masti na manje od 30% energetskog unosa, s tim da bude manje od 1/3 zasićenih masnih kiselina. To zahteva češće korišćenje masli- novog ulja i plodova mora. Naglasiti potrebu za izbega vanjem pića i hrane sa dodatkom šećera i dosta soli. Uspeh neće izostati ako se integriše model promene na čina života i saveti u skladu sa strategijom promene načina ishrane.

Ukoliko se ne postigne zadovoljavajuće smanjenje telesne težine neophodno je primeniti adekvatno lečenje od strane stručnih lica. Na početku treba proceniti navike u pogledu ishrane, kalorijski unos i fizičku aktivnost. Edukovati bolesnike da promene fizičku aktivnost i način ishrane uz redovnu kontrolu efekta primenjenih mera. Smanjenje telesne težine preporučuje se kod go jaznih osoba (indeks telesne mase ≥ 30 ili obim struka ≥102 cm za muškarce i ≥ 88 cm za žene). Treba razmotriti smanjenje telesne težine kod osoba sa prekomernom telesnom težinom (indeks telesne mase ≥ 25 ili obim struka ≥ 94 cm za muškarce i ≥ 80 cm za žene), posebno ako postoje multipli faktori rizika (hipertenzija, hiperli- pidemija, pušenje, insulinska rezistencija ili dijabetes).

Kontrola lipidnog statusa podrazumeva promenu na čina ishrane, fizičke aktivnosti i primenu lekova ako je potrebno. Primarni cilj je da se postigne nivo LDL holesterola manji od 2.5 mmol/L ili manje od 2 mmol/L ako je moguće i ako postoje pridruženi multipli faktori rizika. Sekundarni cilj je povišenje HDL holesterola iznad 1 mmol/L kod muškaraca ili 1.2 mmol/L kod žena, kao i smanjenje triglicerida na manje od 1.7 mmol/L.

Sprovođenje programa odvikavanja od pušenja ima za cilj trajni prestanak pušenja ili bar prestanak na duži vremenski period. Sve pušače treba profesionalno podsticati da trajno prestanu sa pušenjem. Treba sprovodi ti programe odvikavanja od pušenja u kombinaciji sa primenom zamena za nikotin, ako je potrebno. Primeniti strukturisani pristup 5As, što znači pitati, savetovati, proceniti, pomagati i organizovati (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange). Pitati bolesnika o navikama pušenja, za broj cigareta i godine pušačkog staža. Utvrditi spremnost da se promeni navika, a zatim odrediti datum prestanka pušenja. Proceniti psihosocijalne faktore koji mogu ometati prestanak pušenja. Obezbediti strukturisano

praćenje, ponuditi pomoć grupnu ili individualnu, nikotinsku zamenu bupropionom ili varenicilinom.

Kontrola psihosocijalnog statusa ima za cilj otklanja- nje psihosocijalnih problema i sticanje veštine kontrole u stresnim situacijama. Pre svega treba sprovesti skrining u cilju otkrivanja depresije, anksioznosti, besa, ne- trpeljivosti, socijalnu izolaciju, probleme u braku ili porodici, seksualnu disfunkciju, upotrebu alkohola i/ili drugih psihotropnih supstanci. Preporučuje se intervju i/ili standardizovani alati za merenje (upitnici). Intervenisati u smislu ponude saveta i edukacije individualno ili u maloj grupi u cilju prihvatanja i prilagođavanja novonastaloj kardiovaskularnoj bolesti. Obezbediti profesionalno savetovanje za kontrolu stresa i promenu načina života (profesionalna aktivnost, seksualna aktivnost, vožnja kola i sl.). Kad god je moguće uključiti supružnika, druge članove porodice, lokalne partnere i druge važne osobe u edukativne sesije. Učiti i podržavati strategiju uključivanja i dobijanja socijalne podrške društvene zajednice. Obezbediti stručnu pomoć u slučaju stresa na radnom mestu.

Kroz prethodni tekst ovog revijalnog rada upoznali smo se sa osnovnim sadržajem rehabilitacije po Piepoli i saradnicima. Danas postoje detaljni vodiči za primenu fizičkog treninga u zavisnosti od tipa kardiovaskularnog oboljenja i funkcionalnog stanja bolesnika.9 Algoritmi za procenu funcionalnog stanja bolesnika sa koronarnom bolešću date su na slikama br. 1 i 2. Kada se primenjuje test šestominutnog hoda granica za završetak testa je osećaj zamora po Borgovoj skali od 11. do 13. stepena (skala od 20 stepeni). Takođe, može se primeni ti srčana frekvencija za prekid ovog test. Granica je porast srčane frekvecije za 20-30/minut iznad srčane frekvencije u mirovanju. Kada se izvodi maksimalni inkrementalni test opterećenja, granica za prekid testa je 85% srčane frekvencije predviđene godinama starosti bolesnika.

Slika 1. Algoritam za procenu funkcionalnog stanja bolesnika sa koronarnom bolešću u cilju doziranja fizičkog trenonga, koji nisu lečeni kardiohiruškom intervenciom

Slika 2. Algoritam za procenu funkcionalnog stanja bolesnika sa koronarnom bolešću u cilju doziranja fizičkog treninga, koji su lečeni kardiohiruškom intervenciom

U pogledu kadra za sprovođenje rehabilitacije, odgovorne osobe su kardiolozi u 93% država (osim Engleske i Belorusije). Specijalisti interne medicine sprovode rehabilitaciju u 36% zemalja, lekari druge specijalnosti u 25% država. Menadžeri za kardiovaskularnu rehabilitaciju prisutni su u 29% država. Medicinske sestre učestvuju u sprovođenju rehabilitacije u 25% država, a specijalisti za fizički trening u 11% država. Fizioterapeuti su prisutni tokom rehabilitacije u 36% država. Dakle, u najvećem broju država svu odgovornost za drugu fazu rehabilitacije snose kardiolozi uz pomoć specijalista intern e medicine i / ili fiziote rapeuta , menadžera za rehabilitaciju ili medicinskih sestara ili konsultanata lekara druge specijalnosti.

3.2 Kardivaskularna rehabilitacija kod angine pektoris

Kardiovaskularna rehabilitacija moze biti veoma korisna i cesto je propisana za osobe obolele od angine pektoris. Sa specijalno organizovanim i osmisljenim programom vezbi, pojedinam sa anginom pektoris moze znatno smanjiti bol u grudima i povecati nivo utreniranosti. Rehabilitacije angine pectoris napreduje kroz faze koje se koriste u mnogim drugim srcanim oboljenjima.

Faza 1:

U ovoj fazi obicno se sprovode vezbe niskog intenziteta kako bi se sprecio prekomerni stres na organizam i promoviše celokupnu pokretljivost tela. Vezbe mogu poceti u koronarnog nezi

bolnice pocevsi od niskog nivoa vezbi u lezecem polozaju. Pojedinac napreduje kroz vezbe za sedenje i na kraju stoji. Progresivno hodanje i eventualno penjanje uz stepenice su vazan deo programa vezbanja pojedinca dok je jos u bolnici.

PRIMER

Uzet je primer pacijenta od 42 godine sa anginoznim bolom koji je javljao u protekla 2 meseca.

-Nultog dana, odmah po hospitalizaciji preporucuje se sprovođenje relaksacije po Jakobsu zajedno sa aktivnim pokretima u skocnom zglobu.

Frekvencija vezbanja:

5 ponavljanja svakog sa odgovarajucim pauzama izmedju njih. 4-5 sesija po danu od po 10-15min.

Ne preporucuje se hodanje u toku ovog dana. Vec se sve odo izvodi u lezecem polozaju u krevetu. Jer je anginozna bol prisutna i u miru.

-Prvog dana, preporucuju se aktivni pokreti sake i podlakta. Fleksija i ekstenzija u laktu. Kao i pokreti u skocnom zglobu. Jakobsonova relaksacija takodje. Frekvencija vezbanja je ista kao i nultog dana.

Hodanje treba da bude oko 100 metara. A sestominutni test hodanja se izvodi u proseku od oko 110 metara.

-Drugog dana rade se sve iste vezbe kao i prvog dana uz pokrete u ramenog zglobu, fleksija i ekstenzija, kao i fleksija i ekstenzija u kuku i kolenu.

Frekvencija vezbi treba da bude 10 ponavljanja u svakom setu sa adekvatnom pauzom izmedju svakog seta. 6minutni test obicno iznosi 200 metara

-Treceg dana rade se iste vezbe kao i drugog dana uz dodatne vezbe fleksije i ekstenzije u ramenom zglobu u stojecem polozaju.

Frekvencija vezbanja iznosi 5 ponavljanja u 2 sesije po danu, trajanja po 30min

6minutni test izvodi se od oko 300m.

-Cetvrtog dana, izvode se iste vezbe kao i 3 dana uz abdukciju u ramenom zglobu i kuku u stojecem polozaju. Frekvencija vezbanja je 10 ponavljanja u setu od 5. 6minutni test je oko 350m.

-Nakon toga radi se samo 6minutni test koji iznosi oko 450m.

Vezbe su pocele laganim aerobnim vezbama koje su bile ispod njegovog anginoznog praga . Ponavljanja su se postepeno povecavala dok pacijent ne bi osetio simptome tokom vezbanja. Tehnike relaksacije po Jakobsonu i tehnike disanja pomagale su pacijentu da kontrolise anginozne epizode, tj istrpi bol. Pacijent je poslat kuci 8 dana nakon izvrsenog 6minutnog testa. Test je prekinut nakon 3.5min kada je javio anginozni bol, ali je pacijent za to vreme

presao 400m. Ekg nije pokazao znakove vezbanjem indukovane ishemije miokarda, a pacijent je upucen na kucnu rehabilitaciju. I njegov rehabilitacioni tok je presao u drugu fazu. Pracenje se obavljalo telefonskim razgovorima svake dve nedelje. A pacijentu se savetovalo da nastavi sa brzim hodanjem 2 puta dnevno od po 2 minuta.

Faza 2

Ova faza pocinje onog trenutka kada pacijent biva otpusten iz koronarne nege bolnice. Neki pacijenti oboleli od angine pectoris obicno pocinju sa vezbanjem u ovoj fazi. Ciljevi ovih vezbi su da poboljsaju funkcionalni kapacitet povecanjem fizicke izdrzljivosti i promovisanje povratka na aktivnost. To se radi u ambulantnim uslovima, obicno rehabilitacionog centra. Pacijenti su obicno vezani za EKG monitor, uredjaj koji se koristi za snimanje kontinuirano elektricne aktivnosti srcanog misica. Fizioterapeut cuva dnevnu evidenciju krvnog pritiska, puls, i srcanog ritma za vreme vezbanja i u miru.

Faza 3

Ova faza se takodje nastavlja u ambulantnim uslovima, kao sto je rehabilitacioni centar. Obicno prodje 3 do 6 meseci od pocetka rehabilitacije do ove faze. U zavisnosti od stanja pojedinca ova faza moze trajati i po nekoliko meseci. Pacijuenti mogu da ostanu ukljuceni u ovu vrstu ambulantne rehabilitacije i do godinu dana dok ne ostvare svoje ciljeve. Pacijent se savetuje da poveca dnevne aktivnosti u svakodnevnom nacinu zivota. Kao npr hodanje u pauzi na poslu, koriscenje stepenica, bastovansstvo i obavljanje kucnih poslova. Na karju pacijent napreduje ka visim nivoima vezbanja uz dodatak rekreativne aktivnosti koju moze da tolerise. Pacijente takodje treba podsticati da smanji tezinu i prestane s pusenjem ako je potrebno, i da progresivno povecava svakovnevno vezbanje.

Promene programa mogu biti potrebna ukoliko se javi anksioznost i misicno skeletni bol. Tehnike relaksacije i savetovanje mogu ukloniti izvore anksioznosti. Upala hrskavice grudnog kosa ili bol u grudima mogu ometati tok rehabilitacije i treba da sto pre ukloniti.

4.0 Zaključak

Nikada ne treba samostalno da postavljamo dijagnozu, jer nije svaki bol u grudima anginozni bol. Ali svakako ne treba ni ignorisati te senzacije koje su nam najcesce prvi alarm koji nam skrece paznju da je vreme obratiti se lekaru radi strucnog misljenja i pomoci.

Ali pre svega treba se drzati zlatnog pravila da je gram prevencije znacajniji od tone lecenja i da su upravo zivotne navike one koje mozemo promeniti i znacajno smanjiti sanse od oboljevanja.

5.0 Literatura

1.S.Stefanović, Interna medicina, Zagreb, 1985.

2.Z.Mijailović, Srce i sport, Beograd ,2008.

3. http://www.mdguidelines.com/angina-pectoris/rehabilitation