Flöde, tillväxtkontroll, fostervatten –

fokus tillväxthämning

Michaela Granfors

Överläkare

Centrum för fostermedicin

Innehåll

1. Varför vi mäter vi foster

2. Hur mäter vi

3. Fetal tillväxthämning

Definition, orsaker, undersökningar

4. Övervakning vid misstänkt tillväxthämning

5. När ska vi förlösa?

Varför mäter vi foster?

Spelar storleken någon roll?

Wennerström ECM, SimonsenJ, MelbyeM (2015) Long-Term Survival of Individuals Born

Small and Large for Gestational Age. PLoSONE10(9): e0138594.

Nationell kohort 1,7 miljoner födda barn i Danmark

följdes 1979-2011.

• SGA: Ökad risk för att dö under uppföljningstiden

• Störst mortalitet för SGA första levnadsåret, men den

kumulativa mortaliteten var ökad upp till 30 års ålder.

Risk för IUFD (enl DSOG)

Det gör skillnad om vi hittar SGA!

Risker med tillväxthämning

Sammanfattningsvis ökad risk för

• IUFD

• Peripartum asfyxi

• Neonatala komplikationer (morbiditet och mortalitet)

• Även ökad risk morbididtet och mortalitet längre fram i livet (neurokognitiv utveckling, CP, epilepsi, kardiovaskulära sjukdomar, diabetes typ 2 m.m.)

Speciellt farligt om oupptäckt under graviditeten

Problem

Det finns många studier om relation mellan födelsevikt och

komplikationer, men få om den ultraljudsskattade vikten och ev

komplikationer.

Men vi vet att det går bättre för SGA / IUGR – foster som

upptäcks innan förlossningen! Vår övervakning och

handläggning gör skillnad.

Hur hittar vi tillväxthämmade foster?

I Sverige

• Symfys-fundus mått hos alla gravida

• Tillväxtultraljud om

• riskfaktorer för tillväxthämning

• avvikande symfys-fundus-mått

Hur många SGA barn hittas med hjälp

av SF mätning?

mindre än 30 %....

Tillväxtultraljud - Hur mäter vi?

I Sverige används

BPD (biparietal diameter)

MAD (medelabdominaldiameter)

FL (femurlängd)

Tre mätningar av samtliga mått rekommenderas för att minska

slumpfelet

BPD

Man ska se

- mittekot

- cavum septum pellucidum

- thalamus

Cerebellum ska inte ses

MittekoCavum septum

pellucidum

ThalamusRIKTLINJER FÖR FETOMETRI; UltraARG 2010

MAD

Ventrikel

Umbilikalven

Aorta

Vena cava

inferior

Kort båge ett revben

Buken ses rund

RIKTLINJER FÖR FETOMETRI; UltraARG 2010

Femur

• Femurlängd är längden av femurdiafysen exklusive epifysen

• Hela skelettdelen skall sespå bilden.

• Vanligen rekommenderas 45 till 90 grader vinkel mellan ultraljudvågor och femur

RIKTLINJER FÖR FETOMETRI; UltraARG 2010

Hur bra är tillväxtkontroll med ultraljud?

Internationella rekommendationer:

• 80% av viktskattningar bör ha en diskrepans på maximalt

± 10% mellan den sanna och den skattade vikten

(Kehl et al, 2012)

• i Sverige viktskatter vi sämre än så….

(data från Graviditetsregistret)

Hur många SGA barn hittas med hjälp av

rutinmässigt ultraljud i tredje trimestern?

Screening 30-34 gv hittar 80% av SGA barn som föds prematurt men endast 50%

av de som är SGA vid fullgången tid (screen pos rate 10%). Dvs rätt bra på att hitta

tidigt debuterande tillväxthämning < 32 veckor.

Ciobanu et al. UOGS 2019

Hur många SGA barn hittas med hjälp av

rutinmässigt ultraljud i tredje trimestern?

Screening 35-37 gv hittar ca 60 -70% av SGA barn vid fullgången tid

(screen pos rate 10%)

Ciobanu et al. UOGS 2019

Miranda et al. UOGS 2017

Definitioner

• AGA = appropriate for gestational age (normalstor för tiden)

• IUGR = intrauterine growth restriction

Ett foster (barn) som ej har uppnått sitt genetiska tillväxtpotential

(= tillväxthämmning)

• LGA = large for gestational age (stor för tiden)

Viktavvikelse ≥ + 2 SD (+22%) – den svenska definitionen

• SGA = small for gestational age (liten för tiden)

Viktavvikelse ≥ - 2 SD (-22%) – den svenska definitionen

S= Small

A= Appropriate

L= Large

Normalfördelningskurva

-22% = 2,5e

percentilen+ 22% = 97,5e

percentilen

Värför blir ett foster litet?

Orsaker till att vara ”liten”

Genetisk programmering

Nedan exempel på orsaker till IUGR

Präplacentära /

maternella orsaker

Uteroplacentära/

maternella orsaker

Fetala orsaker

• Rökning, alkohol,

narkotika

• Kroniska sjukdomar

• Hypertoni

• Njursjkd

• Diabetes

• Autoimmuna sjkd

• Anemi

• Preeklampsi

• dålig placentafunktion

• Partiell ablatio

• Infarkter i

placenta

• Preeklampsi

• ....

• Velamentös

navelsträng

• Kromsomavvikelser,

syndrom

• Missbildningar

• Infektioner

Vid misstänkt IUGR – vad är orsaken?

Detektivarbete!

Anamnes!

KUB? NIPT?

Rutinultraljud – anatomigranskning, “tillväxt”

Aktuell tillväxtavvikelse – hur stor?

Flödesundersökningar (A uterina, a umbilicalis, a cerebri media,

Ductus venosus)

Single deepest vertical pocket - a better choice than AFI!

Amniotic fluid index (AFI) increases

the rate of oligohydramnios

and the rate of induction of labor

without improvement in peripartum

outcomes (Cochrane, 2008)

Single deepest pocket (2-8 cm normalt)

“Äkta” IUGR

(= maternell/uteroplacentär orsak:

fostret uppnår inte sin genetiska potential)

Orsaker till att vara ”liten”

Genetisk programmering

Nedan exempel på orsaker till IUGR

Präplacentära /

maternella orsaker

Uteroplacentära/

maternella orsaker

Fetala orsaker

• Rökning, alkohol,

narkotika

• Kroniska sjukdomar

• Hypertoni

• Njursjkd

• Diabetes

• Autoimmuna sjkd

• Anemi

• Preeklampsi

• dålig placentafunktion

• Partiell ablatio

• Infarkter i

placenta

• Preeklampsi

• ....

• Velamentös

navelsträng

• Kromsomavvikelser,

syndrom

• Missbildningar

• Infektioner

Ny teori:

Basky Thilaganathan:

Preeclampsia as a

cardiovascular

disorder

TED-talk, you tube

Maternal death: a century

of getting it wrong

Gammal teori: Vid preeklampsi

är trofoblastinvandringen

ofullständig

Var gör vi blodflödesundersökningar

vid misstänkt IUGR?

1. A. umbilicalis

2. A. cerebri media

3. Ductus venosus

4. A. uterina hos den gravida

a. cerebri

media

ductus

venosus

a.

umbilicalis2019-03-15

Blodflödesklasser (BFK) – a. umbilicalis

BFK 0 – normalt PI

BFK 1 – PI > + 2 SD

BFK 2 – PI > + 3 SD

Ökat motstånd

Minskat

diastoliskt flöde

Ökat PI

2019-03-15

Blodflödesklasser (BFK) – a. umbilicalis

BFK 3A - avsaknad av

diastoliskt flöde

BFK 3B – reverserat

diastoliskt flöde

2019-03-15

Vad betyder de olika

blodflödesklasserna i a umbilicalis?

Giles WB, Trudinger BJ, Baird PJ. Br J Obstet Gynaecol 1985.

Morrow RJ, Adamson SL, Bull SB, et al. Am J Obstet Gynecol 1989.

30% bortfall BFK 1-2

2019-03-15

Vad betyder de olika

blodflödesklasserna i a umbilicalis?

50 % bortfall BFK 3a/AEDF

70 % bortfall BFK 3b/REDF

2019-03-15 Giles WB, Trudinger BJ, Baird PJ. Br J Obstet Gynaecol 1985.

Morrow RJ, Adamson SL, Bull SB, et al. Am J Obstet Gynecol 1989.

Tidpunkt för diagnos

Tidig tillväxthämning < v 32

Sen tillväxthämning ≥ v 32

Men det finns förstås överlappning år båda håll

Vad skiljer tidig och sen tillväxthämning?

Tidig tillväxthämning Sen tillväxthämning

Hur vanligt Ca 1 % 5-7%

Problemet (Handläggning) Att hitta! och handläggning

A umbilicalis patologiskt Oftast normalt

Förekomst PE hög låg

Fostret, tolerans för hypoxi hög låg

Morbiditet och mortalitet hög Viss risk IUFD

risk för sämre

långtidsutfall, morbiditet

Vad skiljer tidig och sen tillväxthämning?

Tidig tillväxthämning Sen tillväxthämning

Hur vanligt Ca 1 % 5-7%

Problemet (Handläggning) Att hitta! och handläggning

A umbilicalis patologiskt Oftast normalt

Förekomst PE hög låg

Fostret, tolerans för hypoxi hög låg

Morbiditet och mortalitet hög Viss risk IUFD

risk för sämre

långtidsutfall, morbiditet

Tidig tillväxthämning

Baschat UOG 2011

Normal Patologisk

CTG – variabilitet

Fostervatten

A umb

A cereb media

Ductus venosus

2019-03-15

Sen tillväxthämning

Icke-reaktivt CTG

Baschat UOG 2011

Normal Patologisk

Fostervatten

UA

MCA

2019-03-15

Sen tillväxthämning

A) Tillväxt ≤ - 15% i kombination med redistribution till arteria

cerebri media

ELLER

B) Tillväxt ≤ - 21%

→ Association med sämre utfall (t ex, akut fetal distress,

inläggning neo, sämre långtidsutfall, viss risk IUFD)

? MEN – blir det bättre om man inducerar – och när i så fall?

Olika effekt av placentadysfunktion

beroende på gestationsålder

”Sen tillväxthämning” snarare

respiratorisk svikt i placenta än

näringssvikt.

Skattad fosterstorlek är en dålig

markör för ökad risk för perinatal död i

fullgången tid. CPR(PCR) är en bättre

markör, men vi vet fortfarande inte hur

vi ska använda CPR i kliniken.

IUFD och relation till födelsevikt i olika

gestationsålder

Poon LC, Tan MY, Yerlikaya G, Syngelaki A, Nicolaides KH. Birth

weight in live births and stillbirths. Ultrasound Obstet Gynecol 2016

Majoriteten av fall av

intrauterin fosterdöd i

fullgången tid är inte SGA.

436 fall av IUFD i kohort av

112 582 förlossningar (0,4%)

Hur ska vi göra då?

1. Hitta

2. Övervaka – hur ofta?

3. Förlösa – när?

Mera bakgrund behövs!

Hur ska vi övervaka vid misstänkt IUGR

Grundprincip:

Om misstänkt IUGR: kontroll tillväxt var 14:e dag (ej tätare!)- Flödesundersökningar, v.b. oftare:

- a. umbilicalis - eventuellt ductus venosus (tidig graviditete), a. cerebri media (i fullgången tid) och a uterina

- Kontroll av fostervatten. - Ev CTG, BT, urinsticka.

Överväg utvidgad anatomisk granskning , invasiv provtagning och infektionsutredning hos mycket små foster.

Allt går ut på: är det bättre för fostret/barnet i eller utanför uterus?

När ska man förlösa?

Mål:

• så moget som möjligt

• ej skada genom intrauterina miljön

• så låg risk för IUFD som möjligt

Tillväxtavvikelse och blodflödesförändringar

relateras till graviditetsvecka!

Tidig tillväxthämning

Baschat UOG 2011

Normal Patologisk

CTG – variabilitet

Fostervatten

UA

MCA

DV

2019-03-15

Handläggning tidig tillväxthämning

22-26 gv vänta

≥ 26+0 gv förlös om DV noll eller

reverserad a våg eller cCTG STV nedsatt

(< 2.6 ms före 29+0, < 3 ms om ≥ 29+0)

eller patologiskt CTG.

≥ 30+0 (32+0) gv förlös om BFK3b

≥ 32+0 gv förlös om BFK 3a

≥ 34 gv förlös om BFK 2

Konfirmera

inom 24 tim

Konfirmera

inom 24 - 48 tim

Konfirmera inom

2-3 dagar

Allvarlig maternell sjukdom kan påverkad och ändra förloppet

Några viktiga kliniska aspekter

Blodflödesförändringar relateras till graviditetsvecka. Olika betydelse och åtgärd BFK 3A i vecka 26 och 32!!

Blodflöden ≠ CTG. CTG säger något om centralnervös effekt på hjärtat.

Om CTG talar för omedelbar förlossning ska inte blodflödesundersökningar försena detta.

Sen tillväxthämning

Icke-reaktivt CTG

Baschat UOG 2011

Normal Patologisk

Fostervatten

UA

MCA

2019-03-15

Sen tillväxthämning – när förlösa

Om avvikande flöde i a umbilicalis

• BFK 2: förlossning övervägs från v 34+0

• BFK 1: förlossning övervägs från v 37+0

Om redistribution till a cerebri media

• Efter v 38+0 – eventuellt förlossning om fler riskfaktorer

finns?

Hur ska man förlösa?

BFK 0 → Vaginal förlossning

BFK 1 (och ev BFK 2) → Vaginal förlossning, ökad risk sectio

BFK 3 (ev BFK 2) → Sectio

ProfylaxHög risk PE och risk IUGR :

Trombyl 150 mg tn,

insättning GA 11-14 (< 16)

Om tidigare svår IUGR: trombofiliutredning

Om t ex antifosfolipidsyndrom – Trombyl + Fragmin

Nationella riktlinjer för uppföljning av

neonatala riskbarn

-Det går bättre för SGA- barn om diagnos under graviditeten

-Varför är fostret litet? Detektivarbete krävs!

-Flödesundersökningar - betydelse

-Hur övervaka och när förlösa ?

- Relatera till graviditetsvecka!!

Och tack till mina kolleger Lotta Herling och Eleonor

Tiblad för flera av bilderna till denna föreläsning.

TACK FÖR MIG!