florokinolonların pediatride kullanımı

  • View
    216

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of florokinolonların pediatride kullanımı

  • A N K A R A N V E R S T E S T IP F A K L T E S M E C M U A S I Cilt 53, Say 4, 2000 281-291

    FLOROKNOLONLARIN PEDATRDE KULLANIMI

    Ergin ifti lker Doru

    ZET

    Florokinolorlar erikin hastalarda yaygn olarak kullan-lan bir antibiyotik snfdr. Deney hayvanlarnda kkrdak toksisitesi oluturmalar nedeniyle bu antibiyotiklerin o-cuklarda kullanlmas ile ilgili endieler vardr. Buna kar-n, bakterilerde diren geliiminin giderek art ocuk he-kimlerini hastalarnda bu antibiyotikleri denemeye zorla-maktadr. Bu gn bata kistik fibrozisli hastalarda olmak izere Ciriner sistem infeksiyonlar, enterik patojenlere ba-l gasrroenteritler, kronik spratif otitis media, yenidoan infeksiyonlar, febril ntropenik hastalar gibi eitli infeksi-yonlarda florokinolonlar risk-fayda oran gz nne alna-rak kullanlmaktadr. Burada ocuklarn eitli infeksiyon-larnoa florokinolonlarn kullanm ile ilgili gzlem ve ne-riler gzden geirilecektir.

    Anahtar Szckler: Florokinolonlar, Pediatrik infeksi-yonlar

    Florokinolonlar bugn erikinlerdeki infeksiyonla-rnn tedavisinde yaygn olarak kullanlan bir antibiyo-tik grubu haline gelmitir. Kkrdak toksisitesi potansi-yelinden dolay bu antibiyotiklerin ocuklarda kullan-m onaylanmamtr. Ancak zellikle baz bakterilerde giderek artan diren ve buna paralellik gsteren teda-vi baarszlklar ocuk hekimlerini hastalarnda floro-kinolonlar kullanmaya itmitir. ocuklarda beklenen yan etkilerin grlmemesi cesaretlendirici olmu ve kullanmlar yaygnlamaya balamtr. Burada floro-kinolonlarn zellikle ocukluk ya grubundaki hasta-larda kullanmna dayanan gzlemler ve neriler tart-lacaktr.

    K N O L O N L A R VE Y A N ETKLER Kinolonlarn ilk yesi olan nalidiksik asid 1962 y-

    lnda bir antimalaryal ila olan klorokin zerine yap-lan aratrmalar srasnda bulunmutur. Bu molekl flumekin, pipemidik asid, oksolinik asid, sinoksasin gi-bi kinolonlar izlemitir. Nalidiksik asid ve bunun d-

    SUMMARY

    Use of the Fluoroquinolones in Paediatrics Fluoroquinolones are an antibiotic class, which is wi-

    dely using in adult patients. Because ofcartilage toxicity in experimental animals treated with fluoroquinolones, there are concerns about the use of these antibiotics in paediat-ric patients. However, increasing antibiotic resistance in bacteria has been forced paediatricians to use ot'fluoroqu-inolones in their patients. Currently, regarding with risk-benetit ratio, tiuoroquinolones have been using in various paediatric int'ections such as urinary tract infections, gast-roenteritis due to enteric pathogens, chronic suppurative otitis media, neonatal infections, febrile neutropenic pati-ents, and especially cystic t'ibrosis patients. Herein, obser-vations and recommendations about the use of the t'luoro-quinolones in paediatric infections will be reviewed.

    Key words: Fluoroquinolones, Paediatric infections

    ndaki ilk kinolonlarn antibakteriyel spektrumlarnn dar oluu, toksisiteleri ve tedavi srasnda hzl diren gelimesi klinik kullanmlarn riner sistem infeksi-yonlar ve bakteriyel gastroenteritlerle snrlamtr (1).

    Bin dokuz yz seksenli yllarda kullanma giren sip-rofloksasin, norfloksasin, ofloksasin gibi florlanm ki-nolonlar nalidiksik aside gre daha geni antibakteriyel spektrumlar, daha stn farmakokinetik zellikleri, di-ren geliiminin daha yava olmasyla yaygn klinik kullanm alan bulmulardr. Giderek Gram-pozitif bakterilere kar etkinliin arttrld sparfloksasin, ga-tifloksasin gibi mokekller gelitirilmitir. Florokino-lonlar bakterisidal etkileri, oral ve parenteral kullanla-bilmeleri, toksisitelerinin az oluuyla da stnde gide-rek daha ok aratrma yaplan, srekli yeni molekller gelitirilen bir antibiyotik snf olarak dikkati ekmitir. Bu gne dek kinolonlarn binlerce trevi elde edilmi-tir ve bu yndeki aratrmalar hala srmektedir (1,2).

    Florokinolonlarn antibakteriyel spektrumu gram-negatif rogenital, intestinal, respiratuar ve nosokomi-

    * Ankara niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal, Pediatrik nfeksiyon Hastalklar Bilim Dal

    Geli tarihi: 3 Nisan 2000 Kabul tarihi: 23 Mays 2000

  • 282 FLOROKNOLONLARIN PEDATRDE KULLANIMI

    yal patojenleri, stafilokoklar ve baz intraselller bak-terileri kapsar (1). Streptokoklara ve anaeroplara kar- etkisi zayf-orta dzeyde olmasna karn sentezle-nen daha yeni bileikler arttrlm antistreptokoksik ve antianaerobik aktivite gsterir (3,4). Gnmzde kinolonlar erikin hastalarda riner sistem infeksiyon-lar, bakteriyel gastroenterit, enterik ate, gonore, ankroid, kronik osteomiyelit, diyabetik ayak infeksi-yonlar, nosokomiyal pnmoni ve sepsis gibi P. aeru-giosa ve Gram-negatif bakterilerin etken olduu ba-z ciddi infeksiyonlarda ilk seenek veya tedavi alter-natifi olarak kullanlmaktadr. Bunlarn dnda me-nenjit, endokardit, deri ve yumuak doku, gz ve ku-lak infeksiyonlarnda kullanm alan bulmaktadr. Gam-pozitif ve anaerob mikroorganizmalarn etken olduu infeksiyonlarda kullanmlar snrl olmasna karn yeni molekllerin bu bakterilere kar etkinlii arttrlmaktadr (1,2). Halen mevcut kinolonlarn pe-diatrik kullanm asndan en nemli zellikleri Pse-udomonas aeruginosa, nosokomiyal Enterobacteri-aceae, metisiline direnli ve duyarl Staphylococcus aureus ve Staphylococcus epidermidis sularna kar olduka etkin iken A ve B grubu streptokoklar gibi streptokoklara, pnmokoklara ve enterokoklara kar etkisinin yetersiz oluudur. Haemophilus influen-zae'nn beta laktamaz reten sular, Moroxella ca-tarrhalis, koliformlar ve Neisseria meningitidis ve Ne-isseria gonorrhoeae'nin penisiline direnli sular gibi dier gram-negatif patojenlere kar aktiviteleri m-kemmel olmakla birlikte bu patojenlerle olan ocuk-luk a infeksiyonlarnn etkin tedavisi iin, genellik-le beta laktam antibiyotikler olmak zere, etkin ve gvenilir bileikler mevcuttur (5).

    Erikinlerde yaplan aratrmalar florokinolonlarn genellikle hzl ve yeterli oral emilime, serumda 8-12 saat doz aralna olanak salayan nisbeten uzun ya-r mre, yksek dalm hacmi ve vcut svlarna ve hcrelerine iyi penetrasyona, proteinlere az balan-maya, hem bbrek ve hem de hepatik eliminasyona ve kstl metabolik dnme sahip olduunu gster-mitir. Elbette eitli kinolonlar arasnda zel durum-larda gz nnde bulundurulmas gereken az veya ok nem tayan farmakokinetik farkllklar vardr (6). Pediatrik hastalarda florokinolonlarn farmakoki-netii ile ilgili aratrmalarn nda ocuklarda de-neyimin fazla olduu baz florokinolonlarn ocuklar iin nerilen dozlar bugn, iin netlik kazanmtr (Tablo 1) (7-10).

    Tablo 1. Florokinolonlarn ocuklarda nerilen dozlar

    Maksimum Doz Doz gnlk doz

    la Yol (mg/kg) says/gn (mg)

    Siprofloksasin P O 15-20 2 1500 IV 10-15 2 800

    Ofloksasin P O 7.5 2 800 IV 5 2 600

    Norfloksasin P O 10-15 2 800

    YAN ETKLER VE TOKSS TE Eski ve yeni kinolonlarn yavru hayvanlarda (k-

    pekler, tavanlar, fareler, domuzlar, ipek maymunlar, kobaylar) artropatiye yol at gsterilmitir. Bu etki-ler ounlukla yk tayan byk sinoviyal eklemler-de grlm ve gnlerle haftalar arasnda gelimitir. Kinolon verilen yavru hayvanlarda saptanan tipik his-topatolojik lezyonlar noninflamatuar eklem efzyonu-nun elik ettii sv dolu bller, fissrler, erozyonlar ve kondrositlerin toplannasdr. Elektronmikrc ule balangta kondrositlerin nekrozu ve mitol 'e ime gzlenir, ardndan ekstraselller m .

  • Ergin ifti, lker Doru 283

    mesi gerekir (Tablo 2). Gastrointestinal semptomlar (bulant, karn ars, kusma, ve ishal) %2-8, hafif mer-kezi sinir sistemi rahatszlklar (ba ars, ba dnme-si, ajitasyon ve nadiren nbetler) %1-4, allerjik deri dknts yaklak % 1 ve t'otosensitivite %1 'den aznda bildirilmitir. Karacier enzimlerinde yksel-me, lkopeni ve eozinofi gibi eitli laboratuvar test-lerinde deiiklik %1-4 orannda bulunur. Hem klinik hem de laboratuvar yan etkiler geri dnldr (13). ocuklardaki ilk bilgiler florokinolonlarn erikinler kadar iyi tolere edildii ynndedir (14-16). Ancak zellikle ocuklardaki toksisite ile ilgili verilerin o-unluu nalidiksik asid, siprofloksasin ve norfloksasin ile yaplan aratrmalara dayanmaktadr. Bu ilalarn yeni kuaklara gre doku penetrasyonu daha zayftr veya sistemik etkileri daha azdr (12,14). Gnmze dek florokinolonun; temafloksasin, grepafloksasin ve trovafloksasinin kullanma girdikten ksa sre sonra yan etkileri nedeniyle geri ekilmeri yan etkiler konu-sundaki endieleri arttrmaktadr.

    Kinolonlarn ocuklarda kullanm ile ilgili en nemi konu yavru hayvanlarda grlen potansiyel k-krdak hasar ile ilikilidir. eitli gruplar nalidiksik asid ile artropati arasnda balant olmadn retros-pektif kontroll aratrmalarda dorulamtr (17). e-itli pediatrik aratrmalarda dikkatli klinik, laboratu-var ve radyolojik izlem yeni kinolonlarn herhangi bir iskelet toksisitesini ortaya koyamamtr (18-20). B-tn bu sonular insanlarda kinolona bal kkrdak

    Tablo 2. Florokinolonlarn yan etkileri

    Yan etki tipi Spesifik yan etkiler

    Gastrointestinal Bulant, kusma, diare, itahszlk, karn ars

    CNS Baars, uyku bozukluklar, kiilik de-iiklikleri, konfzyon, deliryum, psi-koz, tremor, nbet

    Hepatik KCFT ykseklii, kolestatik sarlk, hepa-tit, karacier yetmezlii

    Renal Azotemi, kristaliri, hematri, interstisyel nefrit, nefropati, bbrek yetmezlii

    Dermatolojik Dknt, kant, fotosensitivite, hemo-rajik biiller, bacaklarda pigmentasyon, rtiker

    Kas-iskelet Artropati, tendinit, tendon rptr Kardiyovaskler Hipotansiyon, taikardi, Q T r intervalin-

    de uzama Dierleri ila atei, serum hastal benzeri reaksi-

    yon, anaflaktoid reaksiyon, anaflaksi, anjiodem, bronkospazm, vasklit.

    toksisitesi olmadn aklayan trler aras farkllk hi-potezini kuvvetle desteklemektedir (21).

    Burkhardt ve ark. 1997 ylna dek kinolon kullanan ocuk hastalarn yaynlanm verilerini derleyerek 7000'den fazla hastadan 10 tanesinde kinolona bal artropati gelitiini bildirmitir (22). Bu on hastadan yedisinin pefloksasin alm olduunu belirten yazarlar bu ilacn yavru ve erikin hayvanlarn her ikisinde de artropa