FMK Nov 10

R e v u e d e f o r m a t i o n m é d i c a l e c o n t i n u e

Je remercie les Docteurs Didier PIERRON et Pierre ANTONIETTId’avoir initié la réalisation de ce journal et introduit la MédecinePhysique et de Rééducation dans la presse médicale gratuite.

FLASHMED Kiné voit enfin le jour, faisant suite à FLASHMED EPU quiconnaît un beau succès. Nous espérons qu’il en sera de même en ce qui concerne ce journal.

Le sujet du numéro 1 s’imposait presque : La rééducation de l’Accident Vasculaire Cérébral.

La réalisation de ce premier numéro a été chargée de difficultés de tous ordrestant le sujet est vaste et compliqué.

Je remercie tous ceux qui ont aidé, de près ou de loin, à aplanir les diffi-cultés de la réalisation des différents articles, ils se reconnaîtront dans cejournal.

L’AVC représente la première cause de handicap physique et mental del’adulte en France. Il devient donc un objectif majeur de santé publique.C’est une pathologie extrêmement fréquente : incidence 1,5 pour 1000 et prévalence 5 à 8 pour 1000. Elle présente de multiples formes cliniques et symptomatiques. Ses effetsen sont très souvent dévastateurs et permanents du fait de la non régéné-rescence des cellules cérébrales lésées.

Le nombre de personnes atteintes par un AVC est estimé en France à500.000, et on considère qu’il y a 150.000 nouveaux cas annuels(Source France AVC).

Il existe classiquement 2 types d’AVC :- L’AVC ischémique (80%)- L’AVC hémorragique (20%)

La bonne reconnaissance des premiers symptômes et leur prise en chargerapide par des équipes spécialisées permettent de réduire les consé-quences fonctionnelles. Une fois la maladie installée, la rééducation tientune place prépondérante dans le traitement.

Dr Alain CERISIERRédacteur en chef

MPR

1N°

Editorial

Actualités 28

NOVEMBRE2010

1Flashmed Kiné - Tome 1 - N° 1 Novembre 2010

Rééducation après AVCRééducation après AVC

DossiersRééducation après AVC 3

Fiche spasticité 17

Rééducation de l’AVC par la TCI 18

Troubles de la déglutition et prévention des fausses routes 26

TREMPLIN DOMAppartements relais pour l’autonomie 27

L’Hôpital Saint-Jean (Gennevilliers) 32

McCA

NNHE

ALTH

CARE

-10-5140

9/2010

BOEH

RING

ERINGE

LHEIMFR

ANCE

S.A.S

DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT : Pradaxa 75 mg, gélules. Pradaxa 110 mg, gélules. COMPOSITIONQUALITATIVE ET QUANTITATIVE* : Chaque gélule contient 75 mg ou 110 mg de dabigatran etexilate (sousforme de mésilate). Excipients dont colorant jaune orangé (E110). FORME PHARMACEUTIQUE*. DONNÉESCLINIQUES : Indications thérapeutiques : Prévention primaire des événements thromboemboliques veineuxchez les patients adultes ayant bénéficié d’une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche ou degenou. Posologie et mode d’administration* : Adultes : Prévention des événements thromboemboliquesveineux (ETEV) chez les patients bénéficiant d’une chirurgie programmée pour prothèse totale de genou :La dose recommandée de Pradaxa est de 220 mg par jour, soit 2 gélules de 110 mg en une prise. Il estrecommandé d'instaurer le traitement par voie orale à la posologie d'une seule gélule 1 à 4 heures aprèsla fin de l'intervention chirurgicale puis de poursuivre à la posologie de 2 gélules une fois par jour pourune durée totale de traitement de 10 jours. Prévention des événements thromboemboliques veineux (ETEV)chez les patients bénéficiant d’une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche : La doserecommandée de Pradaxa est de 220 mg par jour, soit 2 gélules de 110 mg en une prise. Il est recommandéd'instaurer le traitement par voie orale à la posologie d'une seule gélule 1 à 4 heures après la fin del'intervention chirurgicale puis de poursuivre à la posologie de 2 gélules une fois par jour pour une duréetotale de traitement de 28 à 35 jours. Pour l’une ou l’autre chirurgie, si l'hémostase n'est pas contrôlée,le traitement doit être instauré plus tard. Si le traitement n’est pas instauré le jour de l'intervention, la posologiedoit être de 2 gélules une fois par jour, dès le début. Population pédiatrique : Il n’y a pas d’utilisation justifiéede Pradaxa dans la population pédiatrique dans l’indication : Prévention primaire des événementsthromboemboliques veineux chez les patients ayant bénéficié d’une chirurgie programmée pour prothèsetotale de hanche ou de genou. Populations particulières : Insuffisance rénale : Chez les patients présentantune insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30mL/min), le traitement par Pradaxa estcontre-indiqué (voir rubrique “Contre-indications”). Chez les patients présentant une insuffisance rénalemodérée (clairance de la créatinine entre 30 et 50 mL/min), il existe peu de données cliniques. Ces patientsdoivent être traités avec prudence. La dose recommandée est de 150 mg une fois par jour, soit 2 gélulesde 75 mg en une prise (voir rubriques “Mises en garde spéciales et précautions d’emploi” et “ Propriétéspharmacodynamiques”). Sujets âgés :Chez les patients âgés (plus de 75 ans), il existe peu de données cliniques.

Ces patients doivent être traités avec prudence. La doserecommandée est de 150 mg une fois par jour, soit 2 gélulesde 75mgenune prise (voir rubriques “Mises en garde spécialeset précautions d’emploi” et “Propriétés pharmacodynamiques”).

Insuffisance hépatique: Les patients présentant un taux d’enzymes hépatiques supérieur à deux fois la limitesupérieure de la normale (LSN) ont été exclus des essais cliniques. L’administration de Pradaxa n’est donc pasrecommandée dans cette population de patients (voir rubriques “Mises en garde spéciales et précautionsd’emploi” et “Propriétés pharmacocinétiques”). Le taux d’ALAT doit être mesuré dans le cadre dubilan préopératoire standard (voir rubrique “Mises en garde spéciales et précautions d’emploi”).Poids : L’expérience clinique à la posologie recommandée est très restreinte chez les patients pesant moinsde 50 kg ou plus de 110 kg. Sur la base des données cliniques et pharmacocinétiques disponibles, aucuneadaptation de la dose n’est nécessaire (voir rubrique “Propriétés pharmacocinétiques”) mais une surveillanceclinique étroite est recommandée (voir rubrique “Mises en garde spéciales et précautions d’emploi”). Patientsprésentant un risque hémorragique accru en période postchirurgicale : Les patients considérés à risquehémorragique ou à risque d’exposition accrue aumédicament, notamment ceux présentant une insuffisancerénale modérée (clairance de la créatinine de 30 à 50 mL/min), doivent être traités avec prudence(voir rubriques “Mises en garde spéciales et précautions d’emploi” et “Propriétés pharmacodynamiques”).Enfants et adolescents : Il n’y a pas de données disponibles chez l’enfant et l’adolescent. L’utilisation de Pradaxan’est pas recommandée chez l’enfant et l’adolescent de moins de 18 ans, étant donné l’absence de donnéesde tolérance et d’efficacité. Administration concomitante de Pradaxa et d’amiodarone ou de vérapamil :La posologie de Pradaxa doit être réduite à 150 mg/jour chez les patients traités à la fois par dabigatranetexilate et amiodarone ou vérapamil (voir rubriques “Mises en garde spéciales et précaution d’emploi”et “Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions”). Chez les patients présentantune insuffisance rénale modérée et traités de façon concomitante par dabigatran etexilate et vérapamil,une diminution de la posologie de Pradaxa à 75 mg par jour doit être envisagée (voir rubriques “Mises engarde spéciales et précaution d’emploi” et “Interactions avec d’autres médicaments et autres formesd’interactions”). Passage de Pradaxa à un anticoagulant par voie parentérale : Il est recommandé d’attendre24 heures après la dernière dose de Pradaxa avant le passage à un anticoagulant par voie parentérale(voir rubrique “Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions”). Passaged’un anticoagulant par voie parentérale à Pradaxa : Aucune donnée n’étant disponible, il n’est pas recommandéd’instaurer un traitement par Pradaxa avant le moment où la prochaine dose d'anticoagulant par voieparentérale devrait être injectée (voir rubrique “Interactions avec d’autres médicaments et autres formesd’interactions”). Les gélules de Pradaxa doivent être avalées entières avec de l’eau, avec ou sans aliments. Lespatients doivent avoir pour instruction de ne pas ouvrir les gélules, car cela pourrait augmenter le risque desaignement (voir rubrique “Propriétés pharmacocinétiques”). Contre-indications : Hypersensibilité

à la substance active ou à l’un des excipients ; Insuffisance rénale sévère (ClCr < 30 mL/min) ; Saignementévolutif cliniquement significatif ; Lésion organique susceptible de saigner ; Altération spontanée oupharmacologique de l’hémostase ; Insuffisance hépatique oumaladie du foie susceptible d’avoir un impact surla survie ; Traitement concomitant avec la quinidine (voir rubrique “Interactions avec d’autres médicamentset autres formes d’interactions”). Mises en garde spéciales et précautions d’emploi*. Interactions avecd’autres médicaments et autres formes d’interactions*. Fécondité, grossesse et allaitement*. Effets surl’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser desmachines*. Effets indésirables*. Surdosage*. Propriétéspharmacodynamiques* : Groupe pharmacothérapeutique : inhibiteurs directs de la thrombine. Propriétéspharmacocinétiques*. Données de sécurité précliniques*. DONNÉES PHARMACEUTIQUES*. TITULAIRE DEL'AUTORISATIONDEMISE SUR LEMARCHÉ : Boehringer Ingelheim International GmbH, D-55216 IngelheimamRhein, Allemagne.Représentant local : Boehringer IngelheimFrance, 14, rue JeanAntoinedeBaïf 75013Paris.InformationMédicale : 03 26 50 45 33.NUMÉRO(S)D’AUTORISATIONDEMISESURLEMARCHE :Pradaxa75mg,gélules : (10 x 1 gélules) : EU/1/08/442/001 - CIP 34009 385 255 4 0 – Prix : 31,10 € / CTJ : 6,22 € ; (30 x 1 gélules) :EU/1/08/442/002 - 34009 385 256 0 1 - Prix : 83,39 € / CTJ : 5,56 € ; (60 x 1 gélules) : EU/1/08/442/003 - CIP34009 385 257 7 9. Pradaxa 110mg, gélules : (10 x 1 gélules) : EU/1/08/442/005 - CIP 34009 385 260 8 0 – Prix :31,10 € / CTJ : 6,22 € ; (30 x 1 gélules) : EU/1/08/442/006 - CIP 34009 385 261 4 1 - Prix : 83,39 € / CTJ : 5,56 € ;(60 x 1 gélules) : EU/1/08/442/007 - CIP 34009 385 262 0 2. DATE DE PREMIÈRE AUTORISATION/DERENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION : 18 mars 2008. DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE : 1er juillet 2010.Médicament soumis à prescription médicale. Liste I. Boîtes de 10 x 1 gélules et 30 x 1 gélules : RembourséesSS 65 % - Agréé Coll. Boîtes de 60 x 1 gélules : Agréé Coll. Des informations détaillées sur cemédicament sontdisponibles sur le site internet de l’Agence Européenne duMédicament (EMEA) http://www.emea.europa.eu/.* Pour une information complète, consulter le dictionnaire Vidal. Pradaxacommunes-MLA-010710-v1.doc

Le seul anticoagulant oralqui inhibe directement la thrombine

Prévention primaire des événements thromboemboliques veineux chez les patients adultesayant bénéficié d’une chirurgie programmée pour PTH* ou PTG*

*PTH : prothèse totale de hanche - PTG : prothèse totale de genou

Dossier

MÉCANISME DES AVC

Le mécanisme est déterminant :- Traumatisme crânien avec sesmesures d’urgence.- Ischémie cérébrale avec unedécision éventuelle de thrombo-lyse.- Hémorragie avec souvent comainitial.- Tumeur.

ÉVOLUTION DES CONCEPTS

Grâce à l’imagerie moderne et àl’évolution des approches, la réédu-cation après AVC a fait d’énormesprogrès. A l’origine, le but était d’éviter les

complications secondaires, puisl’idée de la “récupération” céré-brale a fait son chemin.A ce jour les principes de la réédu-cation sont : la rééducation de lafonction perdue se fait par la fonc-tion elle-même : instaurationd’une contrainte, diversification,répétition des tâches.Aucune étude n’a décrit à ce jourles mécanismes neurophysiolo-giques précis permettant d’expli-quer les effets de la rééducation.Les mécanismes de récupérationspontanée sont mieux connus etsont de deux types : restitution etsubstitution. • Le processus de restitution cor-respond à une réparation anato-mique des structures lésées :

reconstruction cellulaire.• Le processus de substitutionconsiste en une réorganisationfonctionnelle permettant la sup-pléance des fonctions d’une struc-ture lésée par des structuresintactes.Il semble que la neuroplasticitésoit influencée par l’environne-ment : le système nerveux centralétablirait en réponse aux multi-ples activités quotidiennes denouvelles liaisons synaptiques etde nouveaux réseaux neuronauxmieux finalisés, qui seraient main-tenus si l’utilisation est répétée etentretenue.On peut penser que la réparationet la réorganisation après unelésion cérébrale peuvent être de

meilleure qualité s’ils sont facilitéspar les sollicitations motrices,sensitives et sensorielles des tech-niques de rééducation.

OBJECTIFS ET MODALITÉS DE LA RÉÉDUCATION

Tous les sujets hémiplégiques doi-vent pouvoir bénéficier de cetteprise en charge. Mais sous quelleforme, dans quelle structure, avecquels intervenants ?

Déterminer les objectifs fonctionnelsIl faut définir les objectifs de larééducation. Ils sont fonction del’importance des déficits neurolo-

hémiplégie est un trouble de la commande motrice, associé à des désordres du tonus et à des troubles de la sensi-bilité. Elle se traduit par une perte des fonctions de marche, d’activité gestuelle et de préhension.La rééducation est une partie essentielle du traitement des patients victimes d’AVC. Le but est de les rapprocher le pluspossible de leurs fonctions antérieures et surtout de leur faire retrouver une autonomie optimale. Selon l’âge et la gra-vité, cela peut aller de la récupération d’activités de la vie quotidienne (AVQ) à la reprise de l’activité professionnelle quifait partie intégrante de la réadaptation.Le risque majeur est celui de l’immobilité , de la dépendance et que dire de l’aphasique qui est isolé du reste du monde.On peut définir 3 objectifs à la rééducation de l’AVC :- Surveiller et prévenir les complications de tout ordre.- Stimulation de la plasticité cérébrale : nouveaux circuits neuronaux qui remplacent ceux qui sont définitivement lésés, sans recourir à la compensation.- Optimiser l’autonomie du patient.

L’


Rééducationaprès AVC

Dr Alain CERISIERMédecin Coordinateur

CES de Médecine physique et rééducationHôpital Saint-Jean

89 Avenue des grésillons, 92230 GENNEVILLIERS

Mr Philippe MOIZOCadre kinésithérapeuteHôpital Saint-Jean

89 Avenue des grésillons, 92230 GENNEVILLIERS

Rééducationaprès AVC

giques et des motivations dupatient. La sévérité des troublesneurologiques initiaux est un fac-teur pronostique (NIHSS Annexe1) : l’importance du déficit sensiti-vomoteur et l’association à destroubles de l’équilibre, du lan-gage, de la déglutition et neurop-sychologiques limitent la récupé-ration fonctionnelle.Certains facteurs individuelspèsent également sur le pronos-tic. Ce sont principalement lesantécédents médicaux et/ou chi-rurgicaux ayant eu un retentisse-ment sur l’autonomie du patientavant l’épisode d’AVC : maladiescardiovasculaires, respiratoires,rhumatologiques, psychiatriques

L’âge est un facteur défavorableen termes de morbidité, mais pasen terme fonctionnel. La motivation et la coopération dupatient sont des facteurs prépon-dérants pour la récupération fonc-tionnelle.

Les chances de récupérationvarient en fonction du territoirevasculaire atteint à un an :- 4% des AVC ischémiques caroti-diens totaux- 55% des AVC carotidiens partiels- 62% des AVC vertébro-basilaires récupèrent une indépendancefonctionnelle (Score de RankinAnnexe 2).Les facteurs prédictifs de récupé-ration réunis, l’équipe de rééduca-tion doit évaluer avec le patient etson entourage quelle est “la meil-leure autonomie possible” qu’onpuisse atteindre et déterminer lesobjectifs du projet de rééducation.

Modalités de la rééducationLa rééducation va aborder 3 pro-blèmes essentiels :- Le membre inférieur et la marche :dévolus au kinésithérapeute.- Le membre supérieur : Ergothé-rapeutes et kinésithérapeutes pourl’habillage, la toilette...- Les fonctions supérieures : domi-nés par les problèmes de l’apha-sie : orthophoniste, psychomotri-cien, et psychologue.

MOYENS DE LA RÉÉDUCATION

ProfessionnelsLa prise en charge en rééducationneurologique du patient hémiplé-gique fait intervenir une équipepluridisciplinaire dont les objectifssont fonctionnels : rendre aupatient une autonomie de marcheet des activités de la vie quoti-dienne (AVQ). Elle est assurée parune équipe complète de rééduca-tion et réadaptation :- Médecin MPR qui met en placeles objectifs de la rééducation et laprévention des complications.- Infirmiers et aides soignants pourla surveillance des soins quoti-diens, des nouvelles fonctions, des

troubles cutanés, de la déglutitionet vésico-sphinctériens.- Les Kinésithérapeutes qui agis-sent directement sur le processusde rééducation et la prévention dela spasticité.- Les Ergothérapeutes et psycho-motriciens pour la rééducation dela main, des troubles neuro-psy-chologiques, l’autonomisation etla réinsertion au domicile et/ou autravail (Figure 1).- Les Orthophonistes pour lestroubles du langage, de la com-munication, de la mémoire, de ladéglutition.- Les Psychologues soutiennentpatients, familles et soignants.- Les Psychomotriciens, les Ortho-prothésistes interviennent aussiauprès des patients lourdementhandicapés.- L’Assistant social a un rôle trèsimportant pour l’obtention d’aides,de placement et éventuellementl’orientation professionnelle.Une synthèse multidisciplinairedoit être faite de façon régulièrepour évaluer et éventuellementréorienter le suivi et les soins.

Structures et équipementLa rééducation doit débuter dès lespremiers jours qui suivent l’AVCdans l’unité de soins aigus d’hospi-talisation, puis dès que les troublesinitiaux graves ont été stabilisés, letransfert peut être effectué vers uneunité spécifique de rééducation(Centre de rééducation, SSR) ouune rééducation intensive estnécessaire et a fait la preuve de sonutilité.Plus la prise en charge rééduca-tive est faite tardivement, plus ceretard sera préjudiciable pour lareprise de l’autonomie. Il faut biensûr une collaboration étroite entrela structure d’hospitalisation etcelle de rééducation et aussi lesservices de prise en charge enaval (domicile, aides à domicile,maisons de retraite...).

L’hôpital de jour peut être une trèsbonne solution intermédiaire àpartir du moment où le patientacquiert une autonomie suffisante.

MéthodesBien des méthodes thérapeutiquessont utilisées pour rééduquer lemouvement de l’hémiplégique : – Techniques neuromotrices defacilitation ou d’inhibition (Bobath,Kabat, Brunnstrom...),– Techniques comportementa-listes (méthode sensitivo-motricede Perfetti, stimulation électriquefonctionnelle, biofeedback...), – Techniques cognitivistes. Aucune étude à ce jour n’a permisde démontrer la supériorité d’unetechnique sur une autre. Le plusimportant est certainement lacompétence de l’équipe de réédu-cation et sa capacité à adapter aumieux le choix de l’exercice à sonanalyse du trouble à rééduquer

PRISE EN CHARGE PRÉCOCE

Dans l'unité neuro-vasculaire, lespremiers soins de rééducationdoivent débuter. La rééducation est plus efficacelorsqu'elle est débutée précoce-ment, ce qui ne signifie pas qu'elledoive être active dès les tous pre-miers jours car une rééducationtrop intense pourrait être néfaste.- La prise en charge doit compor-ter la prévention de complicationsqui viendraient grever le pronosticfonctionnel et parfois vital : • Décubitus prévention des escarres,des thromboses veineuses, la dés-adaptation à l'orthostatisme.• Bonne installation du patient aulit, qui évite les rétractions mus-culo-tendineuses.En décubitus dorsal, le membresupérieur repose à 45° du corpssur un coussin en légère élévationet en abduction rotation externe,le membre inférieur en rectitude,pieds maintenus à angle droit parun traversin en pied de lit : éviterle risque d'équin et de varus.

En décubitus latéral du côté sain,le membre supérieur hémiplégiérepose sur un coussin, ainsi que lemembre inférieur qui y repose parle genou demi-fléchi.- Eveil et guidage de la motricitédu tronc et des membres (TCTAnnexe 3).- Empêcher l’enfermement.- Kinésithérapie respiratoire sibesoin.

Les douleurs d’épauleC'est une complication fréquentequi va ralentir la prise en charge. - Elles sont le fait de l'algo-dystro-phie, ou syndrome épaule-main :quand elle est installée, elle gênela rééducation et son traitementest difficile (Figures 2 et 2 bis).Elle peut être le plus souvent préve-nue par des règles de manipulationdu patient : il ne faut jamais mobili-ser le patient par son bras hémiplé-gié, empêcher le membre supérieurde se trouver en position patholo-gique, surtout si existent d'impor-tants troubles sensitifs : veiller à laposture au lit, confectionner une

Dossier


Figure 1.

Figure 2.

orthèse de maintien de l'avant-braset de la main pour la nuit. - La subluxation glénohuméraleest également fréquemment encause, prévenue par les mêmesmesures et des protections dumembre supérieur et suspensoir(Figure 3).

- La spasticité est par la suite unecause supplémentaire fréquentede douleurs.

Les rétractions musculotendineusesLorsque la spasticité est elle-même d'apparition précoce.Elles touchent le triceps sural avec ladéformation du pied en équin quiempêche la reprise de la marche, lesfléchisseurs de genou et, au mem-bre supérieur, toute la chaîne desfléchisseurs de l'épaule aux doigts.Leur prévention passe par la kiné-sithérapie mais doit être aidée parletraitement précoce de la spasti-cité par injections intramuscu-laires de toxine botulinique.

Les troubles de la déglutitionIls sont fréquents au début et mena-cent de pneumopathie d'inhalation. Il faut penser à les dépister et pren-dre les mesures indispensables :arrêt des boissons, voire suppres-sion de toute alimentation per ospar la pose d'une sonde gastrique.En cas de trouble prolongé, il fautdiscuter la pose d'une gastrostomie.

L’ encombrement respiratoireC'est un risque important en casde trouble de vigilance et de trou-ble de déglutition. La kinésithéra-pie y veille par des séances quoti-diennes ou biquotidiennes.

Les troubles vésico-sphinctériensUne rétention d'urine est fréquentequi pose l'indication d'une sondeurinaire. Celle-ci doit être rempla-cée le plus tôt possible par deshétéro-sondages intermittents dontle risque infectieux est très infé-rieur, guidés par la surveillance duvolume urinaire de la vessie aumoyen d'un échographe portable(Bladder-scann) (Figure 4).

L’aphasieUne rééducation orthophoniqueprécoce est toujours souhaitabledès que l'état du patient le per-met. Le plus important peut êtred'empêcher un patient présentantune aphasie sévère de s'enfermerdans une stéréotypie verbale.

La négligence visuospacialeIl existe fréquemment une négli-gence visuospatiale, l'environne-ment du patient doit être amé-nagé en fonction. Le téléphone, lasonnette, l'eau... doivent être pla-cés du côté non négligé.

L’ostéoporoseElle peut s'installer rapidement ducôté hémiplégique et favorise lesfractures, dont le risque est grandpar les possibilités de chute.

Les conséquences psychologiquesL'immobilisation et la dépendanceentraînent des réactions psycholo-giques comme l'anxiété et ladépression réactionnelle. Chez lapersonne âgée, cela peut aboutir àune régression psychomotrice,une confusion mentale ou un syn-drome de glissement.

La rééducation motrice propre-ment dite est débutée par le kiné-sithérapeute en fonction de l'étatde vigilance et de participation dupatient : travail d'éveil moteur desmembres et du tronc, réentraîne-ment à l'orthostatisme et travail

de la motricité globale et analy-tique du membre supérieur et dela marche si elle est possible.Il faut aussi respecter la fatigue deces patients.

RÉCUPÉRATION, PLASTICITÉCÉRÉBRALE, RÉÉDUCATION

La plasticité neuronale n'a étémise en évidence que récemmentgrâce aux techniques actuellesd'imagerie cérébrale.La synapse peut se réorganiser(ajout de nouvelles synapses, aug-mentation de taille de synapsesexistantes, réarrangement desconnexions synaptiques exis-tantes) afin de modifier la trans-mission synaptique. Les réseaux neuronaux peuventaussi se réorganiser, par démas-quage de connexions existantesmais fonctionnellement faibles,par création ou élimination desynapses.La stimulation répétée d'un neu-rone favorise cette plasticité.Mais ses mécanismes et sonimplication dans la récupérationdes AVC restent mal déterminés. La part de la récupération liée à lapersistance d'une viabilité dutissu cérébral et celle liée à la réor-ganisation cérébrale demeurentinconnuesAu plan clinique, lorsqu'un mem-bre n'est plus utilisé (amputationou immobilisation prolongée), sareprésentation corticale diminueA l'opposé, après apprentissaged'une nouvelle tâche, cette repré-sentation augmente. Après lésion corticale, une réorga-nisation des représentations corti-cales peut être observée au seinou en périphérie de la régionlésée, notamment après un pro-gramme de rééducation motrice :les mouvements même passifscontribuent à entretenir la repré-sentation corticale.


Figure 2 bis.

Figure 3.

Figure 4.

lecantegroupe

L ’ o r t h o p é d i e s u r m e s u r e

www.lecante.com

L’entreprise conçoit fabrique et adapte des appareilsd’orthopédie et des prothèses sur mesure. Le savoir faire traditionnel et l’innovation technique secôtoient dans nos méthodes de fabrication.Fondé en 1935 à Lyon, le groupe LECANTE,rassemblant aujourd’hui plus d’une centaine decollaborateurs, est implanté dans les principales villesde France.

ÉVALUATION DE L’HÉMIPLÉGIE

L'hémiplégie est la paralysie d'unhémicorps. Lorsqu'elle est com-plète ou totale, elle touche la face,prédominant sur le territoire dunerf facial inférieur, le membresupérieur, l'hémitronc et le mem-bre inférieur controlatérauxL'hémiplégie peut être partielle,prédominant sur certains seg-ments, selon les territoires vascu-laires touchés.La paralysie est souvent associéeà des troubles du tonus : spasti-cité, syncinésies et dystonies. Il est aussi indispensable dedépister tous les déficits senso-riels et cognitifs associés.Un bilan analytique, fonctionnel etdes fonctions supérieures doitêtre réalisé. Différentes échellesanalytiques et fonctionnelles peu-vent être utilisées :- Calcul de l'IMC (Annexe 4)- Evaluation de la douleur (Annexe 5).- Échelle Fonctionnelle de RANKIN :(Annexe 2).- Index de BARTHEL : (Annexe 6).Il est fiable, sensible et reproducti-ble : 10 items côtés de 0 à 5 10 ou15. Le score total est calculé(Maximum 100).- Mesure de l’indépendance fonc-tionnelle (MIF Annexe 7).

Deux exemples de bilans pouvantêtre réalisés simplement et répé-tés au cours du traitement- Bilan moteur (Annexe 8).- Bilan des fonctions supérieures(Annexe 9).

RÉÉDUCATION DE LA MOTRICITÉ :GÉNÉRALITÉS

Lorsque l'hémiplégie est consti-tuée, l'évolution se fait, selon lasévérité de l'atteinte et la qualitéde la rééducation, vers une récu-pération bien rarement complète.La commande motrice réapparaîtglobalement préférentiellementau tronc et aux racines des mem-bres. La récupération est meil-leure sur certains groupes muscu-laires : Au membre supérieur, les adduc-teurs et rotateurs internes d'épaule,la récupération de la chaîne d'ex-tension restant la plus difficile.Ainsi, la préhension est gênée parl'absence d'ouverture de la main. Au membre inférieur, la commanderéapparaît plus aisément sur lesadducteurs de hanche, extenseursde genou et fléchisseurs plantaires.La flexion de genou à la marche etla dorsiflexion de pied demeurentles plus déficientes.Il y a donc le plus souvent asymé-trie de la commande entre groupesmusculaires agonistes et antago-nistes. Enfin, les capacités motricesvarient selon la position du corpsdans l'espace et même des diffé-rents segments les uns par rapportaux autres.

La principale caractéristique est larécupération dite globale, pargroupe musculaire ou par fonction,comme la flexion, l'extension, larotation. Dans les hémiplégies les plussévères, l'apparition de syncinésies

est caractéristique : il s'agit demouvements involontaires déclen-chés par un mouvement volontaire. Elles parasitent le mouvementvolontaire. La rééducation s'attache habituel-lement à les contrecarrer, sauf

dans quelques situations catastro-phiques où ce sont les seulesactions motrices possibles. Lesdystonies, contractions muscu-laires anormalement prolongées,accompagnent le mouvementvolontaire et le prolongent inutile-ment, devenant ainsi gênantes.Par exemple, au membre inférieur :varus par dystonie du tibial anté-rieur, ou encore une griffe desorteils gênante pour le chaussageet la marche.

RÉÉDUCATION DE L’ÉQUILIBRE

Les troubles de l'équilibre doiventêtre évalués assis et debout : EPA(Annexe 10) et EPD (Annexe 11).L'équilibre doit être travaillé assis etdebout avec des exercices déstabili-sants, internes (le patient déclencheson déséquilibre) et externes. Les deux principales perturbationssont l'asymétrie de distribution dupoids du corps au détriment ducôté hémiplégié et l'instabilité. Lestroubles de la proprioception doi-vent être aussi pris en compte.Le moyen le plus habituel est l'en-traînement par biofeedback ducontrôle des déplacements ducentre des pressions, principale-ment en position debout et souscontrôle visuel ou auditif. Maisl'amélioration du contrôle enconditions statiques ne conduitpas toujours à une améliorationde l'équilibre lors de la marche.L'amélioration réelle dans les acti-vités de la vie quotidienne seraitliée à l'entraînement de la stabilitéplus qu'à celui de la symétrie.Le contrôle de l'équilibre du troncen position assise en préalable àla station debout est une donnéeclassique.

Équilibre en position assisePassif : redressement du troncavec aide au lit.Actif : maintien de la positionassises sans aide.Renforcement : maintien de laposition malgré des poussées multi directionnelles.

OrthostatismeAppui bipodal correct.Appui monopodal sur le membreatteint.Transferts latéraux et antéro pos-térieurs du poids du corps(Figures 5 et 6).Stabilisation du bassin.On peut utiliser :- Un plan incliné.- Les barres parallèles.- La balnéothérapie (Sauf contreindications).- La Bicyclette (Figure 7).

RÉÉDUCATION DE LA MARCHE

L’évaluation de la marche peutêtre faite par l’échelle FAC modi-fiée (Annexe 12).

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Dossier

Flashmed Kiné - Tome 1 - N° 1 Novembre 2010

Figure 5.

Figure 6.

Figure 7.

Toutes les études ont trouvé untaux de récupération de la marched’environ 80%. Cependant, la plu-part des études en rééducationrestent “ouvertes”, sans groupecontrôle ; c’est-à-dire que, finale-ment, on ne sait pas ce que seraitce taux sans rééducation .La marche étant un élément primor-dial d’autonomie dans la vie quoti-dienne, sa récupération est un desobjectifs habituels des programmesde rééducation. Aucune techniquede rééducation de la marche, nesemble pouvoir faire récupérer lamarche aux 20% d’hémiplégiquesnon-ambulatoires au-delà d’un an.Mais, si la rééducation ne paraîtpas améliorer significativement lepronostic quantitatif de marche,elle peut l’améliorer qualitative-ment. En effet, les anomalies de lamotricité volontaire et les désor-dres spastiques sont à l’origine denombreux défauts du schéma demarche.Le patient apprend avec le kinési-thérapeute à améliorer sa com-mande motrice volontaire grâceaux techniques d’inhibition de laspasticité, à porter le poids ducorps sur le côté hémiplégique, àdissocier les ceintures scapulaireet pelvienne, à contrôler le piedvarus équin. Des méthodes plusanalytiques sont également pro-posées pour la correction des ano-malies du schéma de marche : – appareils de biofeedback pour lecontrôle du pied varus-équin et durecurvatum de genou, – stimulation électrique fonction-nelle péronière pour aider à rele-ver un pied déficitaire et/ou spas-tique (Figures 8, 10 et 11),– travail en isocinétisme ou proto-cole couplant allègement du poidsdu corps et tapis roulant pour rec-tifier l’équilibre postural, allongerla longueur du pas du côté hémi-plégique, augmenter la vitesse demarche (Figure 9),Dans tous les cas, le pronosticfonctionnel de marche est condi-tionné par la qualité de la rééduca-tion plus que par son intensité.

À l’inverse, le pronostic de récu-pération est alourdi par la sévéritédu déficit moteur initial et destroubles associés : troubles de lasensibilité, troubles du schémacorporel, héminégligence, trou-bles phasiques, détérioration desfonctions supérieures... (Figure12). La reprise de la marche interviententre les 3ème et 6ème mois aprèsl’AVC dans 73% des cas et entreles 6ème et 12ème mois dans moinsde 10% des cas. Il faut poursuivrela rééducation au-delà car lareprise de la marche ne signifiepas forcément reprise d’unemarche fonctionnellement satis-faisante à long terme. Tout cela impose la poursuite pen-dant plusieurs années d’unerééducation dite “d’entretien”.

LA REPRISE DE LA MARCHE

Elle commence entre les barresparallèles puis sur le tapis roulant(Figures 13 et 14).

Analytique : - Carré des lombes, obliques etfléchisseurs de hanche si possiblesont utilisés.- Apprentissage du verrouillage


Figure 8.

Figure 10.

Figure 11.

Figure 12.

Figure 9.

Figure 13.

Figure 14.

du genou. La flexion dorsale dela cheville est recherchée avecl’aide des extenseurs des orteilsplutôt que le jambier antérieurqui est varisant (Figures 15, 16 et17).

Fonctionnel :- La marche est souvent perturbéemais permet les déplacements.- On doit avoir une sécurité maxi-male (Protections des chutes).- On veille à obtenir une indépen-dance : l’hémiplégique doit pou-voir changer seul de position(couché, assis, debout…).

Les aides techniques :- Canne tripode (Côté sain) oucanne anglaise ou canne en T.- Chaussures orthopédiques sipied varus équin.- Attelles releveurs (Figures 18, 19,20, 21 et 22).- Salle de bain adaptée (Figure 23).

RÉÉDUCATION DE LA PRÉHENSION

4 à 9% des patients ayant eu unAVC récupèrent une fonction nor-male du membre supérieur, 23 à43%, une fonction partielle, 16 à28% n’ont aucune récupération. La qualité de récupération dumembre supérieur dépend beau-coup de la sévérité de la défi-cience motrice initiale (ÉchelleARA Annexe 13).

Au-delà d’un mois, l’absence totalede récupération motrice et la pré-sence d’une spasticité et de trou-bles sensitifs et cognitifs sont des

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Dossier

indicateurs de mauvais pronostic.Lorsqu’il y a récupération, elle estgénéralement rapide dans les troispremiers mois, puis plus lenteentre le 3ème et le 6ème mois

Toutes les études confirment l’effica-cité de la rééducation dans la récu-pération de la préhension durant lapremière année

La rééducation du membre supé-rieur est dominée par la préven-tion des complications :- La spasticité.- Les syncinésies.- Les troubles sensitifs.- Les troubles orthopédiques : algodystrophie, subluxation inférieurede l’épaule.- Les paraostéoarthropathies.- Les rétractions musculotendineuses.

Phases initialeEn position assise, le membrehémiplégié va être positionné enabduction antépulsion à 45°, lecoude à 90° de flexion et la mainsoutenue sans compression.

Il faut effectuer des mobilisationspassives biquotidiennes, doucesatraumatiques dans toute l’ampli-tude.

Phase de récupération

La rééducation et son résultat vadépendre de la forme clinique :- Dans les formes massives, larécupération est lente portant surquelques muscles proximaux.L’objectif est d’obtenir un membreindolore, souple et peu gênant.L’ergothérapeute doit obtenir dumembre sain les compensationscompatible avec la vie de tous lesjours.- Dans les formes mineures, larécupération motrice est rapide.Le problème posé est plutôt celui


Figure 15.

Figure 16.

Figure 18.

Figure 17.

Figure 19.

Figure 20.

Figure 21.

Figure 22.

Figure 23.

9

de la récupération d’activitésfines.La rééducation progresse de façonminutieuse analytique.- Dans les formes moyennes, ledéficit est massif et la récupéra-tion précoce de l’épaule vers lepoignet. Il persiste souvent undéficit au niveau de la main.Le membre atteint va être sollicitécomme membre d’appoint.

Moyens- Mobilisations passives d’entre-tien.- Lutte contre l’algo dystrophie :infiltrations-dilatations, physio-thérapie.- Sub luxation de la tête humérale :echarpe de soutien, strapping,electro stimulation (Figure 24).- Spasticité : Bobath, médicationsantispastiques, toxine botulique.- Entretien des groupes muscu-laires ayant récupéré une com-mande volontaire (Analytique) etleur intégration dans les gestes dela vie quotidienne (Global).- L’ergothérapie va s’attacher à utili-ser toute nouvelle récupération ana-lytique dans des exercices fonction-nels (Figures 26, 27, 28, 29 et 30).

LA SPASTICITÉ

La spasticité est une augmenta-tion du réflexe tonique d'étire-ment, liée à la vitesse d'étirementdu muscle. En fait elle comprendl'ensemble des symptômes dits

“positifs” de la paralysie centrale :spasticité proprement dite, maisaussi syncinésies et dystonies.

La physiopathologie de la spasti-cité est encore mal connue. La“libération” de réflexes médul-


Figure 24.

Figure 25.

Figure 26. Figure 27. Figure 28.

Figure 29.

Figure 30.


ment plusieurs éléments associés :exagération du réflexe d'étire-ment, hypertonie musculaire etexistence de rétractions, la vitessed'étirement n'est pas prise encompte. Il faut préciser la position d'exa-men du sujet et la vitesse d'étire-ment à laquelle elle a été mesurée

Évaluation du retentissement dela spasticitéElle est indispensable, car lamesure de la spasticité chez unpatient au repos ne donne pas d'indication sur son retentissementréel. Seule l'analyse de son reten-tissement dans ses aspects fonc-tionnels permet de décider d'untraitement et de fixer des objectifsraisonnables : fonction, confort,hygiène, douleurs.Aucune échelle fonctionnelle n'estsuffisante pour évaluer chez unpatient donné le retentissementde la spasticité et l'effet des traite-ments.

Traitements de la spasticitéLe caractère plus ou moins loca-lisé du trouble à traiter guide lechoix thérapeutique.Traitement de rééducation :La kinésithérapie demeure le trai-tement de base pour tout patientspastique. Les techniques de kiné-sithérapie ont pour objectifsd'inhiber la spasticité et les mou-vements anormaux eux-mêmes,et de lutter contre les rétractionsmusculotendineuses (Figures 31et 32).Cette kinésithérapie passive estefficace, mais à court terme. Leréentraînement moteur, qui passepar la répétition guidée des gestesdéficients, contribue à diminuer laspasticité. Les stimulations élec-triques ont été proposées pourtraiter la spasticité, mais surtoutefficaces en cas de possibilitésmotrices des antagonistes.

Traitements médicamenteux :

Traitements généraux : le baclo-fène (Liorésal®) et le dantrolènesodique (Dantrium®), restent effi-caces mais avec des effets par-tiels.

Traitements régionaux :Baclofène intrarachidien. Délivrépar pompe au moyen d'un cathé-ter intrarachidien, il a un effetspectaculaire. Il est réservé auxspasticités très sévères.Alcoolisation des troncs nerveux.L'alcool injecté au contact du nerfinduit une neurolyse par démyéli-nisation et présente l'intérêt detraiter globalement un groupemusculaire.

Traitements locaux :Injection de toxine botulique :Botox® et Dysport. On traite spéci-fiquement un ou quelques mus-cles très gênants. La diminution

de la spasticité après injection detoxine botulique a été largementdémontrée mais le bénéfice fonc-tionnel n'est pas prouvé.L'effet observé peut se maintenirquelques semaines à plusieursmois, voire parfois définitivementlorsque les injections ont permisde modifier le schéma moteur. Latendance est à réaliser les injec-tions précocement après AVC,lorsque la spasticité paraît rapide-ment gênante. Ces injections doivent être effec-tuées par des équipes spécialiséesavec guidage par électrostimulation.

Traitements chirurgicaux :

Ils s'adressent aux complications :les rétractions musculotendineuses.Les Ténotomies, allongementstendineux et transferts tendineuxpermettent de restaurer desamplitudes articulaires perdues.Les différentes solutions théra-peutiques peuvent être associées.

LA RÉÉDUCATION DES FONCTIONS SUPÉRIEURES

C’est un facteur déterminant de laréinsertion sociale et profession-nelle de l’hémiplégique.

La prise en charge est longue etdifficile et doit être poursuivielongtemps.

Elle aborde les différentes fonc-tions : phasies, praxies.

Bilan des fonctions supérieures- Les troubles du language :expression et compréhension,oral et écrit (Annexe 15).- Les troubles de la commandevolontaire : apraxies : gestes sim-ples ou élaborés.- Syndrôme de l’hémisphère mineur: troubles somato-gnosiques, visuo-spatiaux, praxiques (Batterie de C.Bergego Annexe 16).- Bilan intellectuel.- Bilan psychologique.

Dossierlaires non contrôlés par les struc-tures supraspinales est le méca-nisme principal reconnu.

Reconnaître la spasticitéLa spasticité se traduit clinique-ment par deux signes : - L'augmentation du réflexe d'éti-rement, c'est-à-dire une contrac-tion musculaire réflexe exagérée,déclenchée par l'étirement vif et leclonus, ou trépidations, déclenchésoit par l'examinateur, soit mêmepar la simple contraction des anta-gonistes- L'hypertonie musculaire, est larésistance élastique caractéristiqueà l'étirement continu du muscle.Cette résistance dépend du degréd'étirement mesuré par l'angle arti-culaire et de la vitesse d'étirement.Il y a une relation directe entre l'hy-pertonie et les rétractions muscu-laires.La paralysie après un AVC est leplus souvent flasque au début.Cette période de quelques jours àquelques semaines est suivie d'uneréapparition des réflexes ostéoten-dineux qui deviennent exagérés parrapport au côté sain, vifs, polyciné-tiques et diffusés. Il est exceptionnelqu'ils ne réapparaissent pas.L'hypertonie musculaire est souventun peu retardée. Elle prédominehabituellement sur les muscles flé-chisseurs au membre supérieur etsur les muscles extenseurs au mem-bre inférieurLa spasticité est sujette à des varia-tions liées à différents facteurs, leprincipal étant la position mêmedu sujet puisqu'elle prédomine surles muscles antigravifiques et serenforce avec l'orthostatisme. Elleest également aggravée par lestress , la fatigue, les émotions, lesdouleurs, l'effort physique, leschangements de température exté-rieure, ainsi que les grands froidset les fortes chaleurs.

ComplicationsLes complications majeures sontles rétractions musculotendineusesqui concernent les patients ayantune spasticité importante. Chez un patient dont la motricitéest convenable, la spasticité peutentraver l'expression de la motri-cité des antagonistes.Les trépidations peuvent aussi êtreen soi une cause de grand incon-fort, voire de déséquilibre. Enfin, la spasticité est directementresponsable de douleurs par lescontractions musculaires prolon-gées, les tendinopathies par excèsd'étirement, l'hyperpression arti-culaire ou les mauvaises posi-tions.

MesureMesurer la spasticité en pratiqueclinique n'est guère facile.

La mesure passe habituellementpar l'échelle d'Ashworth modifiée(Annexe 14) qui mesure globale-

Figure 31.

Figure 32.


Formes cliniques habituelles

Hémisphère dominant :Aphasie globale atteinte majeure dela compréhension et de l’expression,aphasie expressive (BROCA) où lacompréhension est moins touchée.

Hémisphère mineur :La forme majeure associe anosogno-sie et hémisomatognosie, la formemineure dans laquelle on retrouveun négligence spatiale et hémicorpo-relle, une apraxie d’habillage. L’aphasie est dite de WERNICKE.

Modalités de la rééducation

La démutisation :Elle fait appel à des méthodesvisuelles et auditives, à des stimu-lations verbales et utilise la disso-ciation automatico-volontaire.

Les troubles de l’expression orale :Rééducation de l’apraxie bucco-faciale. Elle est faite avec des exercices decontrôle volontaire des musclesde la bouche et de la face, du débitphonatoire.

La restauration du stock verbal :On emploie des séries automa-tiques et l’ébauche orale pourfavoriser la mémorisation :chaque nouveau mot va être évo-qué de façon automatique puisspontanée puis par le contexte.On utilise des stimulations audiovi-suelles qu’on va diminuer petit àpetit.Il faut interdire les stérétotypes.

La correction des troubles de l’élocution :On tend à obtenir une prononciation

optimale : répétition de voyelles, demono syllabes puis de mots.

Rétablir le langage :Il existe souvent après restaura-tion du stock verbal un agramma-tisme. Il faut intégrer les nouvellesacquisitions dans des phrasesmodelées de différents types :interrogation, négation.

Les troubles de l’expression écrite :Les étapes sont superposables àcelles établies dans la rééducationde l’expression orale.Formules automatiques : nom,signature, rond, croix…Puis représentation de lettres, demots, de phrases.

La rééducation des troubles del’hémisphère mineur :

Les troubles somatognosiques :La rééducation cherche à obtenir unecorrection de la négligence de l’hémi-corps atteint par des exercices :- Passifs : stimulations tactilespuis auto rééducation par le mem-bre sain.- Actifs : travail associé des 2membres inférieurs puis succes-sifs puis membres supérieurs.

- Les troubles visuo-spaciaux :On utilise des stimulations attirantl’hémiplégique vers l’hémi espacenégligé : stimulations auditives,visuelles, soins médicaux...Puis on fait appel à des exercicesde lecture et d’ergothérapie ducôté hémiplégié.

L’apraxie constructive :La rééducation fait appel à desmesures de représentation ducorps et de l’espace, un apprentis-

sage de la position, du volume. Ilest nécessaire de prendre encompte, quand ils existent, lestroubles attentionnels et organisa-tionnels par une prise en chargeneuro-psychologique.

Résultats de la rééducation :La présence de troubles des fonc-tions supérieures aggrave le pro-nostic de l’hémiplégie quelquesoit sa forme.

Un bilan définitif ne peut se faireque tardivementLe pronostic peut être posé enfonction du bilan initial et de l’évo-lution précoce :- L’aphasie globale est de mauvaispronostic.- L’aphasie de Broca récupère defaçon variable permettant uneréinsertion sociale.

CONCLUSION

Le rééducation de l’hémiplégie vasculaire pourrait se résumer à desséances de kinésithérapie, parfois associées à de l’orthophonie quand ilexiste des troubles phasiques.

En fait, la médecine de rééducation offre des solutions plus globales etplus nombreuses dont l’objectif est d’obtenir une réadaptation du patientà la vie sociale et son retour à domicile.

La réalisation de cet objectif repose sur l’intervention d’une équipe pluridis-ciplinaire et passe, certes par une rééducation neuromotrice, mais aussi parla prescription d’aides techniques, par l’étude de la situation familiale etsociale, par la visite à domicile de l’ergothérapeute en vue d’aménagementsmatériels.


DossierAnnexe 1.

Annexe 2.

Annexe 3.

Annexe 4.


Annexe 5.

ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)

Annexe 6.


DossierAnnexe 7.

Bilan hémiplégie

Antécédents

Pathologies associées

Mécanisme Ischémie Hémorragie TC Autre

Gravité tbles initiaux (NIHSS)

Déficit Sensitif Suoerficiel

Profond

Moteur MSup Epaule

Coude

Main

MInf Hanche

Genou

Pied

Articulaire

Equillibre YO Bipodal

Monopodal

YF Bipodal

Monopodal

Spasticité MSD MSG

MID MIG

Urines

Circulation

FONCTIONNEL (MIF-Barthel) Marche Escaliers

Derniers NEM Réalisés

Déambulation

Transferts

AVQ

Préhension

Objectifs

Pc à long terme

Annexe 8.

Bilan hémiplégie : Fonctions supérieures

Language

Articulation Oral Expression

Compréhension

Ecrit Expression

Compréhension

Implicite

Calcul

Déglutition

Oculaire

Paralysie faciale Echelle House et Brackman

Moteur

Sensitif

Cognitif

Temporo spacial

Mémoire

Mémoire de travail

Flexibilité mentale

Logique Raisonnement

Trouble de type frontal

Attention Attention divisée

Praxies Gnosies

Objectifs

Pc à long terme

Annexe 9.


Indice d’équilibre postural assis (EPA) (Brun V.)

0 : Aucun équilibre en position assise (effondrement du tronc). Nécessité d’un appui postérieur et d’un

soutien latéral.

1 : Position assise possible avec appui postérieur.

2 : Équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, mais déséquilibre lors d’une poussée

quelle qu’en soit la direction.

3 : Équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, et lors d’une poussée déséquilibrante

quelle qu’en soit la direction.

4 : Équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, lors d’une poussée déséquilibrante et lors

des mouvements de la tête du tronc et des membres supérieurs. Le malade remplit les conditions

pour le passage de la position assise à la position debout seul.

Annexe 10.

Indice d’équilibre postural debout (EPD)

0 : Aucune possibilité de maintien postural debout.

1 : Position debout possible avec transferts d’appui sur le membre hémiplégique très insuffisants.

Nécessité d’un soutien.

2 : Position debout possible avec transferts d’appui sur le membre hémiplégique encore incomplets.

Pas de soutien.

3 : Transferts d’appui corrects en position debout.

4 : Équilibre postural debout maintenu lors des mouvements de tête, du tronc et des membres

supérieurs.

5 : Appui unipodal possible (15 secondes).

Annexe 11.

Annexe12.

Annexe13.


Annexe 14.

Annexe 15.

Annexe 16.

Dossier



Dossier

1. RÉSUMÉ DU PROTOCOLE DEL’ÉTUDE LICITE

“Essai contrôlé randomisé multi-centrique évaluant l’efficacité d’unetechnique modifiée de rééducationdans une population de patientshémiplégiques vasculaires”.

L’accident vasculaire cérébral (AVC)est la première cause de handicapde l’adulte. Malheureusement, mal-gré l’amélioration de la prise encharge à la phase aiguë des AVC,de nombreux patients gardent desséquelles (plus de 50% de patientsgardent des séquelles motrices). Récemment, un essai contrôlé ran-domisé multicentrique, l’étudeEXCITE publiée dans le JAMA (Wolfet al., 2006) a démontré que la thé-rapie par contrainte induite (TCI)associée à un programme de réédu-cation traditionnel permet d’amélio-rer la motricité du membre supé-rieur chez les patients après un AVC.Cette étude montre l’intérêt d’unetechnique qui est difficilementapplicable en pratique courante carelle demande la mobilisation depersonnels de rééducation (ergo-thérapeute, kinésithérapeute, voirpsychomotriciens) à raison de sixheures par jour, pendant deuxsemaines, ce qui dans le contexteactuel paraît difficilement réalisable.De nombreux centres en Francepratiquent une forme “tronquée”de la TCI avec une rééducation pardu personnel de rééducation nedépassant que rarement 2 à 3heures par jour, pendant deuxsemaines.

L’objectif de notre travail sera decomparer l’intérêt d’une forme“modifiée” de cette technique derééducation du membre supérieuraprès AVC, à la forme dite tradition-nelle qui a montré son intérêt dansl’étude EXCITE. Les objectifs secondaires serontd’évaluer à 3 mois la tolérance, laspasticité, la qualité de vie despatients traités par une techniquede TCI modifiée, d’étudier les méca-nismes physiologiques de récupé-ration des déficits moteurs aprèsAVC par la réalisation d’une IRMfonctionnelle avant et après TCI etd’identifier les facteurs cliniques etparacliniques prédictifs de succèsde la TCI.

Critères d’inclusion :- Patient ayant été informé desobjectifs et contraintes de l’étude etayant donné son consentementéclairé par écrit.- De 18 ans et plus.- Ayant réalisé un examen médicalpréalable.- Affilié à un régime de sécuritésociale ou bénéficiant de la CMU.- Premier AVC ischémique ouhémorragique depuis 3 à 12 mois.- Motricité caractérisée par aumoins 10° d’extension active aupoignet, 10° d’extension/abductiondu pouce et 10° d’extension activedans au moins 2 autres articula-tions métacarpo-phalangiennes.Ces mouvements doivent pouvoirêtre répétés au moins 3 fois en 1minute.- Patient supportant le déséquilibrepotentiel lié au port d’une

contrainte, soit une capacité à res-ter debout au moins 2 minutes avecou sans aide du membre supérieur.

Critères de non inclusion :- Troubles cognitifs majeurs empê-chant la participation active au pro-tocole- Pathologie médicale majeure pou-vant interférer avec la participationactive.- Antécédents d’AVC.- Douleur excessive dans une desarticulations du membre supérieur.- Personne bénéficiant d’une pro-tection particulière : femme encein-te, personne mineure, personnemajeure sous tutelle et sous cura-telle, les personnes hospitaliséessans leur consentement et non pro-tégées par la loi, ou les personnesprivées de liberté.- Fatigabilité excessive.- Aphasie sévère avec troubles decompréhension gênant la compré-hension des consignes.- Utilisation trop importante dumembre supérieur dans les activi-tés de la vie quotidienne (score ≥2,5 sur l’échelle de la MAL).- Injection de toxine botulique dansle mois précédent l’inclusion- Contre indications à l’IRM fonc-tionnelle pour les patients donnantleur accord pour cette partie del’étude: port d’un dispositif biomé-dical type stimulateur cardiaque,défibrillateur cardiaque, pompe àinsuline ou neurostimulateur,claustrophobie, impossibilité derester allongé (insuffisance car-diaque ou respiratoire avec orthop-née), présence de clips vasculaires

cérébraux, de corps étranger métal-lique ferromagnétique intra-ocu-laire, valves cardiaques non com-patibles, grossesse.

Nombre de patients et duréed’étude : 224 patients seront inclussur une période de 30 mois. Ladurée de participation de chaquepatient est de 3 mois. La duréetotale de l’essai est de 33 mois.

Méthodologie : Il s’agit d’une étuderandomisée, contrôlée, prospective,en aveugle, multicentrique, compa-rant un programme de rééducationmodifié (c’est à dire TCI associé à1h30 de rééducation supervisée etun auto-programme réalisé seul parle patient) à une TCI associée à unprogramme de rééducation tradi-tionnel (6h de rééducation supervi-sée).

Examens requis spécifiquementpour la recherche : Seules les IRMfonctionnelles sont des examensspécifiques à la recherche, le restedes examens est fait en pratiquecourante.

Critère d’évaluation principal et cri-tères secondaires : Le critère dejugement principal, le MAL patient(Motor Activity Log), permet uneévaluation subjective par le patientde la fonction motrice du membresupérieur dans les activités de lavie quotidienne.Les critères secondaires sont leWMFT (Wolf Motor Function Test)qui évalue en laboratoire la fonctionmotrice du membre supérieur, le

RÉÉDUCATION DE L’AVC PAR LA TCI(Technique de

Contrainte Induite)Dr Olivier SIMON,

Service de Médecine et de Réadaptation, Hôpital Bichat - Claude Bernard, Paris.


SIS (Stroke Impact Scale), échelleexhaustive mesurant la fonction et laqualité de vie, l’échelle d’Ashworthmodifiée, pour évaluer la spasticitéet l’échelle FMA (Fugl-MeyerAssessement Scale), qui permetune évaluation globale de la motri-cité dont seule l’évaluation desmembres supérieurs sera réalisée.

2. JUSTIFICATION SCIENTIFIQUEET DESCRIPTION GENERALE DE

LA RECHERCHE

L’accident vasculaire cérébral (AVC)est la première cause de handicapde l’adulte. La prise en charge à laphase aiguë des 150.000 patientsvictimes d’AVC tous les ans enFrance, est bien codifiée et bénéfi-cie de traitements symptomatiquesou étiologiques (thrombolyse) per-mettant de limiter les incapacitésrésiduelles. Par ailleurs, de nom-breuses études randomisées,contrôlées, sur la limitation del’étendue des lésions sont en cours(désobstruction par thromboly-tiques ou autres, limitation de l’ex-tension d’une hémorragie par lefacteur VII activé, neuroprotecteurs,hypothermie…). Malheureusement, malgré l’amé-lioration de la prise en charge à laphase aiguë des AVC, de nombreuxpatients gardent des séquelles(plus de 50% de patients gardentdes séquelles motrices). Même siune marche, d’une qualité variableest le plus souvent obtenue, il n’enest pas de même de l’aphasie oudes troubles de l’expression quipeuvent demeurer sévères de l’uti-lisation du membre supérieur quidemeure impossible chez un trèsgrand nombre de patients. Lesenjeux de la médecine physique etde réadaptation paraissent doncmajeurs. Jusqu’à récemment, cettediscipline appliquait le plus sou-vent des principes empiriques quin’ont pas apporté de preuves dansdes études randomisées et contrô-lées.

Récemment, un essai contrôlé ran-domisé multicentrique, l’étudeEXCITE publiée dans le JAMA (Wolfet al., 2006) a démontré que la thé-rapie par contrainte induite (TCI)associée à un programme de réédu-cation traditionnel permet d’amélio-rer la motricité du membre supé-rieur chez les patients après un AVC. Malheureusement, cette étudemontre l’intérêt d’une techniquequi est difficilement applicable enpratique courante car elle demandela mobilisation de personnels derééducation (ergothérapeute, kiné-sithérapeute, voir psychomotri-ciens) à raison de six heures parjour, pendant deux semaines, cequi dans le contexte actuel paraîtdifficilement réalisable. Par ailleurs,cette étude ne permet pas de distin-guer l’effet thérapeutique de larééducation de l’effet thérapeu-

tique de la TCI. Certains argumentsfont penser qu’une rééducationmodifiée associée à la TCI pourraitêtre aussi efficace. De nombreux centres en Francepratiquent une forme “tronquée”de la TCI avec une rééducation pardu personnel de rééducation nedépassant que rarement 2 à 3heures par jour, pendant deuxsemaines. L’objectif de notre travailsera donc de comparer l’intérêtd’une forme “modifiée” de cettetechnique de rééducation du mem-bre supérieur après AVC, à la formedite traditionnelle qui a montré sonintérêt dans l’étude EXCITE.

Nous proposons de comparer la TCItelle que définie dans l’étudeEXCITE et une TCI “modifiée” etdonc réalisable en pratique cou-rante, où le patient bénéficierait, dela même technique de port decontrainte du membre supérieursain, mais avec seulement 90minutes quotidiennes de rééduca-tion avec du personnel de rééduca-tion (durée habituelle dans un ser-vice de rééducation), associée à unautoprogramme fait par le patientlui-même, à domicile en cas de priseen charge en hospitalisation de jouret dans sa chambre en cas d’hospi-talisation traditionnelle. Tous les jours ouvrables, le patientaurait donc un contact avec unmembre du personnel de rééduca-tion qui soit le guiderait exclusive-ment, soit lui donnerait un pro-gramme de rééducation à faire seul.Il parait licite de maintenir une répé-tition d’exercices dans les deuxgroupes car il existe probablementun effet synergique de la pose de lacontrainte et de l’entraînementintensif. En effet, le principe de la TCI est laréversibilité de la “non-utilisationapprise” sur laquelle nous revien-drons ultérieurement et tout doitcontribuer à une modification com-portementale du patient vis à vis despossibilités résiduelles de son mem-bre supérieur déficitaire. La métho-dologie de l’étude ainsi que ses jus-tifications seront reprises ultérieure-ment. Au cours de cette étude, nousétudierons la plasticité cérébralegrâce à l’IRM fonctionnelle (IRMf) entenant compte du traitement allouéau patient et du succès clinique. Cette étude permettra par consé-quent d’avoir une base de donnéesconséquente pour mieux appréhen-der ce qu’est une bonne plasticitécérébrale, enjeu majeur actuel de lamédecine physique et de réadapta-tion. Nous décrirons successivement leprincipe et les bases neuro-physio-logiques de la contrainte induite, lespremiers travaux sur la TCI ; l’articleprinceps (Etude EXCITE), les autrestravaux significatifs dans l’étude dela TCI, les données générales de laplasticité cérébrale, et enfin les prin-cipales études en rapport avec l’éva-luation en IRMf de la TCI.

2.1. Bases neuro-physiologiques etprincipes de la contrainte induite

Une des contributions les plus origi-nale de la médecine physique et deréadaptation a été la mise en évi-dence du phénomène de la “non-uti-lisation apprise” décrit par Knapp,Taub et Berman, initialement chez lesinge déafférenté (Knapp et al., 1958)puis chez l’homme (Taub et al.,1993), notamment après AVC. Ce phénomène correspond proba-blement à ce qu’Henri Meige avaitdécrit en 1904 chez des patientshémiplégiques sous le terme d’am-nésie motrice fonctionnelle. Knapp et al. avaient les premiersadaptés la théorie de la “non-utilisa-tion apprise” à la rééducation mon-trant qu’en restreignant le membresupérieur sain de singes adoles-cents déafférentés pendant plus de3 jours, ils pouvaient apprendre àutiliser le membre déficitaire (Knappet al., 1963).

Le principe général de la “non utili-sation apprise” est qu’une certainepart du déficit d’utilisation du mem-bre supérieur résulte non des dom-mages eux-mêmes mais d’un phé-nomène comportemental compen-satoire plurifactoriel favorisant unesous - voire une non-utilisation dumembre supérieur déficitaire. Ce phénomène compensatoire s’ex-plique en partie par la plus grande dif-ficulté à utiliser le membre supérieurdéficitaire qu’à apprendre à se servirdifféremment du membre supérieursain, par des douleurs mécaniques dumembre supérieur déficitaire gênantson utilisation, et par des troubles sen-sitifs (troubles proprioceptifs et super-ficiels) et sensoriels (négligence spa-tiale unilatérale) notamment.

De ce concept de “non utilisationapprise” sont nées des techniquesde rééducation visant à modifier lecomportement du patient vis-à-visde son membre déficitaire, avecpour objectif de réduire substantiel-lement les incapacités en augmen-tant l’utilisation du membre supé-rieur déficitaire dans la vie quoti-dienne (Taub et al., 1993). Parmi ces techniques, la TCI quiconsiste à forcer l’utilisation dumembre supérieur déficitaire enimmobilisant le membre supérieursain tout en entraînant de façonintensive le membre supérieur défi-citaire est celle qui a été la plus utili-sée et qui a été évalué dans de nom-breuses études dont les qualitésméthodologiques sont discutables. 2 mécanismes TCI : vaincre la non-utilisation apprise et faciliter laréorganisation corticale utilisationdépendante, la TCI peut être vuecomme une technique dont l’effica-cité clinique est liée à la correctiondes désordres de la plasticité céré-brale (Taub et al., 2003).

En contraignant le membre supé-rieur sain, le traitement a pour

objectif d’inverser l’apprentissagede la non utilisation et de faciliter laréorganisation corticale utilisationdépendante.

Cependant la CI seule ne suffit vrai-semblablement pas, et plusieursprotocoles d’entraînement despatients ont été proposés. Parmiceux-ci, celui proposé par Taub etal. (Taub et al., 1993) est la réfé-rence mais des méthodes modi-fiées ont été proposées. Dans leprotocole de référence de TCI, lespatients doivent porter la CI durant90% des heures entre le momentoù ils se réveillent le matin et lemoment où ils se couchent le soir.La CI n’est mise qu’après la prisedu petit déjeuner et est retirée pourla toilette et l’élimination (selles eturines). Les patients reçoivent 6heures de rééducation par jour pardu personnel qualifié (masseur-kinésithérapeute, ergothérapeute,voir psychomotricien). Ils sontaussi encouragés à faire des exer-cices seuls. En résumé, lacontrainte induite implique 3 élé-ments principaux : 1/ entraînement intensif du mem-bre supérieur atteint ; 2/ des techniques étudiées pourpermettre le transfert des gains thé-rapeutiques du laboratoire versl’environnement réel ; 3/ une restriction motrice du mem-bre supérieur sain durant toute ladurée du traitement.

2.2. Premiers travaux sur la TCI

Le nombre de publications concer-nant la TCI a augmenté de façonconsidérable ces dernières années.Malheureusement, la plupart destravaux ont concerné un nombretrop faible de patients ou ont pâtisd’une méthodologie inadaptée(essais non randomisés, absencede contrôle en aveugle…) pour per-mettre de conclure sur l’efficacitéde cette technique dans l’améliora-tion de la récupération après AVC.

Ostendorf et Wolf (Ostendorf andWolf, 1981) ont les premiers appli-qués la TCI à une femme qui endépit d’une rééducation appropriéeétait incapable d’utiliser son mem-bre supérieur déficitaire, 18 moisaprès un AVC. Ils avaient mesurél’effet d’une contrainte du membresupérieur sain dans une écharpedurant toutes les heures de déam-bulation sur la quantité, la qualité,et l’efficacité du mouvement fonc-tionnel du membre supérieur lésé.Bien que le temps requis pour réa-liser des tâches manuelles dimi-nuait durant la période decontrainte, celui-ci augmentaitaprès retrait de la contrainte maisrestait inférieur à la mesure initialeavant traitement. Il n’était pas notéd’amélioration de la qualité dumouvement. Bien que ces résultatsn’étaient pas concluants, ils ontfourni les bases pour davantage


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d’exploration de cette méthode.Ultérieurement, Wolf et al. (Wolf etal., 1989) ont étudié l’utilisation for-cée chez 25 patients ayant unehémiplégie chronique en rapportavec un AVC ou un traumatismecrânien depuis plus d’un an. Lespatients devaient ne pas avoir detroubles visuo-perceptifs, de trou-bles de la communication, avoir unéquilibre adéquat quand ils por-taient la contrainte et au moins 20°d’extension du poignet et 10° d’ex-tension de tous les doigts de lamain atteinte. Les patients por-taient à domicile la contraintedurant les horaires de déambula-tion pendant une période de 2semaines. Il n’y avait pas d’entraî-nement particulier. Une améliora-tion dans 19 des 21 tâches fonction-nelles mesurées a été observéeavec une persistance à un an.

Pour tenter de tirer encore davan-tage de bénéfices de la TCI chez despatients similaires à ceux de l’étudeprécédente (Wolf et al., 1989), Taubet al. (Taub et al., 1993) ont ajoutés6 heures d’entraînement supervisépendant 10 des 14 jours de CI. 4 des9 sujets dans cette étude ont eu uneTCI avec ce complément, et 5 sujetsont été inclus dans un groupecontrôle, sans traitement particu-lier. Dans cette étude, tous lessujets étaient droitiers, médicale-ment stables, et âgés de moins de76 ans. Une amélioration dans legroupe contraint a été notée danstoutes les mesures de fonctionmotrice avec une diminution de30% du temps nécessaire à la réali-sation des tâches. Les résultats del’étude de Taub et al. montraientune plus grande amélioration chezleurs sujets au score du Wolf MotorFunction Test (WMFT) que pour lessujets de l’étude de Wolf et al.. Taubet al. ont attribué ces meilleursrésultats à l’entraînement associé àla CI. Il ne s’agissait bien évidem-ment que d’une tendance, maiscette TCI est devenue ce que l’onpeut appeler la TCI traditionnelle.

Deux études non contrôlées, ontaussi rapporté un effet positif francsur l’utilisation du membre supé-rieur atteint chez des patients ayantun AVC chronique (Kunkel et al.,1999) (Miltner et al., 1999). Malgrétout, les essais non contrôlés onttendance à surestimer les effetsd’un traitement. Une étude rando-misée à plus large échelle, avec 66patients ayant un AVC chronique, acomparé une TCI traditionnelle àun entraînement bi-manuel (vander Lee et al., 1999). Après 2 semaines d’entraînement,le groupe TCI montrait des meil-leurs résultats sur les capacitésfonctionnelles, le temps d’utilisa-tion quotidienne du membre supé-rieur, aussi bien que sur la dexté-rité. Cependant, la différence dansle temps d’utilisation ne persistaitpas à un an. Les patients ayant un

déficit sensoriel et une héminégli-gence semblait davantage bénéfi-cier de la TCI. Les patients avec unemeilleure fonction initiale du mem-bre supérieur résiduel s’étaientaméliorés davantage que ceuxavec un déficit plus important (vander Lee et al., 1999).

2.3. L’étude EXCITE

Pour la première fois, une étudemulticentrique randomisée (EXCITE)portant sur un nombre suffisant depatients ayant fait un AVC, depuis 3 à9 mois, vient d’être publiée dans leJAMA (Wolf et al., 2006). Cette étude randomisée comparantune rééducation traditionnelle (noncontrôlée) à une TCI associée à 6heures de rééducation par du per-sonnel spécialisé a permis de met-tre en évidence, une améliorationsignificativement plus importantede l’utilisation du membre supé-rieur non seulement dans des testsde laboratoire mais aussi et surtoutdans les activités de la vie quoti-dienne à domicile dans le groupetraité par TCI.

Dans cette étude 222 patients ontété randomisés dans 2 groupes(106 ayant la TCI et 116 une réédu-cation traditionnelle). Afin d’être inclus dans cette étude,les patients devaient avoir fait unpremier AVC ischémique ou hémor-ragique, depuis 3 à 9 mois, avec unemotricité caractérisée par au moins10° d’extension active du poignet,10° d’extension/abduction du pouceet 10° d’extension active dans aumoins deux autres articulationsmétacarpo-phalangiennes. Ces mouvements devaient pouvoirêtre répétés au moins 3 fois en 1minute. Les patients devaient aussiavoir un équilibre suffisant poursupporter le déséquilibre potentiellié au port d’une contrainte, soitune capacité à rester debout aumoins deux minutes sans ou avecaide du membre supérieur. Les cri-tères d’exclusion étaient un scoreau Mini Mental Test inférieur à 24,une pathologie médicale majeurepouvant interférer avec la participa-tion active, un antécédent d’AVC,une douleur excessive dans unedes articulations du membre supé-rieur, un âge inférieur à 18 ans, unefatigabilité excessive, et une utilisa-tion trop importante du membresupérieur dans les activités de lavie quotidienne (score≥2,5 surl’échelle de la MAL). Les patients étaient appariés sur lesexe, la latéralité, le côté de l’AVC etle niveau de déficit moteur (ungroupe avec motricité caractériséepar au moins 10° d’extension activedu poignet, 10° d’extension/abduc-tion du pouce et 10° d’extensionactive dans au moins deux autresarticulations métacarpo-phalan-giennes et un groupe avec unemeilleure motricité caractérisée parau moins 20° d’extension active du

poignet et 10° d’extension active dechaque articulation métacarpo-phalangiennes et interphalan-gienne). Les patients du groupe contrôleavaient un traitement très hétéro-gène au moment de l’inclusion,allant de l’absence de rééducation àun programme bien défini compor-tant plusieurs heures de rééduca-tion par semaine. Le groupe traité devait porter lacontrainte pendant 90% des heuresde marche pendant 2 semaines,incluant les week-ends. Chaque jour ouvrable, les patientsdans le groupe TCI avaient unentraînement du membre supé-rieur parétique pendant 6 heures. Les patients étaient aussi encoura-gés à faire 2 ou 3 tâches en plus endehors des heures de rééducation.Le détail des tâches est disponible àl’adresse internet suivante : (www.excite.wustl.edu) Les critères primaires d’évaluationétaient la WMFT et la MAL. LaWMFT est une méthode pour éva-luer les performances du membresupérieur qui implique 15 mesurestemporelles et 2 mesures de forcequi progressent en complexité del’intervention des articulations unepar une à des mouvements de toutle membre supérieur. Pour les 15 tests, un score concer-nant la qualité du mouvement estaussi évalué. Tous les mouvementssont dirigés vers un objectif et plu-sieurs sont fonctionnels. La MALest un interrogatoire structuré quirecueille des informations sur 14activités de la vie quotidienne(AVQ). Les patients doivent évaluer com-ment (qualité du mouvement,échelle QOM) et combien (tauxd’utilisation, échelle AOU) ils utili-sent leur membre supérieur défici-taire dans chaque activité de la viequotidienne. Les critères secondaires étaient laSIS (Stroke Impact Scale) qui per-met d’évaluer d’autres dimensionsde la qualité de vie (émotion, com-munication, mémoire et laréflexion, et les fonctions sociales)et la MAL évaluée par les aidants. 5mesures de ces échelles ont étéréalisées, à l’inclusion, immédiate-ment après le traitement et à 4, 8 et12 mois. Chaque session de la WMFT étaitfilmée avant d’être envoyée à l’éva-luateur aveugle. Des informationssur d’autres fonctions neuromuscu-laires et mesures fonctionnellesétaient aussi recueillis, incluantl’échelle de spasticité d’Ashworthet la partie concernant le membresupérieur de l’échelle FMA (Fugl-Meyer Assessment scale) d’évalua-tion des fonctions sensorimotriceset de l’équilibre. Ce travail a mis en évidence uneamélioration significative de tousles critères primaires et secon-daires pour le membre supérieuratteint à la fin du traitement, à l’ex-

ception des 2 items de force de laWMFT, chez les patients traités parTCI. Cependant, le groupe TCI mon-trait une amélioration significativede ces items de force à 12 mois. L’amélioration notée sur leséchelles temporelles de la WMFT etles deux échelles de MAL étaitsignificative à chaque évaluation desuivi. La différence en terme debénéfice entre les deux groupes surl’échelle de capacité fonctionnellede la WMFT à 12 mois n’était passignificative. Concernant les critères secon-daires, les patients du groupe TCIont eu de plus grands bénéfices,sur l’échelle MAL aidants, et dans ledomaine d’évaluation de la mainde la SIS à 12 mois. Aucun effet du traitement n’a étéobservé pour les sous-domaines dela SIS non directement en rapportavec les fonctions du membresupérieur parétique. Concernant les changements clini-quement pertinents, les patientsayant eu la TCI ont montré une aug-mentation significative, à toutes lesévaluations, du nombre de tâchesqu’ils pouvaient réaliser, même sicette différence s’amenuisait à 12mois. A 12 mois, les patients dans legroupe TCI avaient augmenté laproportion de tâches qu’ils pou-vaient faire indépendamment de65% par rapport à la visite d’inclu-sion. Les limites de cette étude sont liéesà l’absence de contrôle précis del’activité des patients dans legroupe contrôle, avec une intensitéde traitement très variable. Cetteétude n’a pas permis de répondre àla question de l’effet de la TCI ensoit, versus l’effet de l’intensité dela rééducation or cette question estessentielle notamment du fait qu’ilest difficile d’appliquer à unegrande échelle cette technique derééducation très chronophage. Il n’y a pas non plus de contrôle del’effet de différents paramètrescomme la localisation de la lésion,la latéralité, la présence de troublesvisuo-spatiaux sur l’efficacité decette technique.

D’un point de vue général, lesrésultats de l’étude EXCITE ouvrentde nouvelles perspectives pourl’approche clinique, pronostique etthérapeutique après AVC, maisaussi encourage à la réalisationd’études randomisées, contrôlées àgrande échelle dans le domaine dela médecine physique et de réadap-tation. Ceci est d’une importance capitalepour les nombreux patients quiespèrent récupérer leurs capacitésperdues après un AVC. Certainsauteurs estiment que 20 à 25% despatients ayant un AVC chroniquepourraient bénéficier de cette tech-nique, soit environ 40.000 patientspar an aux Etats-Unis (Blanton andWolf, 1999).

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Cependant, sa réalisation en pra-tique courante et à large échelledevraient être difficile voir impossi-ble telle qu’elle est pratiquée du faitdu temps de prise en charge par dupersonnel spécialisé nécessaire.

2.4. Autres travaux significatifsdans l’étude de la TCI

Beaucoup de travaux ont tentéd’apporter des alternatives à la TCItraditionnelle afin d’en améliorer lafaisabilité en pratique courante oud’en étendre les limites temporellesmais le niveau de preuve était biensouvent insuffisant pour conclure. D’ailleurs, dans une revue systéma-tique de 14 études randomiséesparues jusqu’en mars 2005 sur leseffets de la TCI sur la fonction, laqualité de vie, le coût, et la satisfac-tion du patient et de l’aidant,Hakkennes et Keating (Hakkennesand Keating, 2005) ont montré undegré de qualité moyen (scoremoyen de 5 sur l’échelle PEDro (3 à7). 13 études comparaient la TCI àun traitement alternatif ou à ungroupe contrôle. Un essai compa-rait 2 protocoles de TCI. Des AVC à la phase aiguë, subaiguëet chronique ont été étudiés. Lestailles d’effet ont pu être estimépour 9 essais. Les résultats étaient significative-ment en faveur de la TCI dans 8 deces études pour au moins une desmesures de fonction du membresupérieur. La différence moyenne standardi-sée groupée a pu être mesuréepour 5 mesures pronostiques pro-duisant un effet de tailles modéré àlarge, un seul d’entre eux attei-gnant une significativité statistique.Les résultats indiquaient que la TCIpeut améliorer les fonctions dumembre supérieur après AVC pourcertains patients quand on la com-pare à des traitements alternatifsou à l’absence de traitement. Cependant, les auteurs concluaientqu’une évaluation rigoureuse de laTCI avec des études bien modéli-sées et un pouvoir suffisant estrequise pour évaluer l’efficacité dedifférents protocoles sur diffé-rentes populations de patientsayant fait un AVC et pour évaluerl’impact sur la qualité de vie, le coûtet la satisfaction du patient et del’aidant. Des travaux intéressants plus parl’idée expérimentale que par leurconception méthodologique sontrapportés. Ces travaux montre l’in-térêt général de trouver des alter-natives et des extensions à la TCItraditionnelle.

2.4.1. Extension des limites tempo-rellesBlanton et Wolf (Blanton and Wolf,1999) ont appliqué la TCI selon leprotocole défini par Taub et al.(Taub et al., 1993) à un patient ayantun déficit d’utilisation du membresupérieur droit de façon beaucoup

plus précoce, soit 4 mois après unAVC.Une amélioration était observéejuste après la TCI mais aussi à 3mois à la fois sur une échelle fonc-tionnelle d’utilisation du membresupérieur en situation de labora-toire (WMFT) et sur une échellequalitative et quantitative en situa-tion de vie courante (MAL). Une étude de TCI traditionnellecontrôlée contre placebo chez 41patients ayant un AVC chroniqueavec un déficit moteur léger àmodéré plus tardif (4,5 ans) a mon-tré une amélioration importante surle WMFT et très importante sur laMAL alors que le groupe placebone montrait aucun changement(Taub et al., 2006). L’amélioration persistait à 2 ans. Demême, une étude portant sur 27patients ayant un AVC chronique(plusieurs années) avec des capaci-tés motrices résiduelles suffisantes,a montré une amélioration signifi-cative des capacités motrices après2 semaines de TCI traditionnellepersistant 5 mois après le traite-ment (Tarkka et al., 2005).

7 patients, traités par TCI tradition-nelle plus de 12 mois après AVC,ont été améliorés immédiatementsur des échelles fonctionnelles delaboratoire et dans la vie couranteavec persistance à 3 mois (Boniferet al., 2005b).

2.4.2. Techniques modifiées de TCIRichard et al. ont évalué 39 patientsdans une étude randomisée enaveugle comparant une TCI avec 6heures de rééducation hospitalièrequotidienne faite par un rééduca-teur associée à du donepezil, à uneTCI avec une heure de rééducationguidée par un rééducateur et 5heures de pratique non superviséeà domicile, associée à une stimula-tion magnétique transcrâniennerépétitive (Richards et al., 2006).Les gains étaient équivalents dansles 2 groupes mais n’étaient pasmaintenus à 6 mois. Dans le groupe de TCI avec 6heures actives, une plus grande uti-lisation du membre supérieur et dela qualité du mouvement a étéobservée, mais avec une régres-sion à 6 mois. Toutefois, la compa-raison semblait hasardeuse du faitde l’appariement bénéficiant cha-cun de 2 traitements différents.

Une méthode appelée AUTOCITE(Automated Constraint-InducedTherapy Extension) qui automatiseles composantes d’entraînementintensif de la TCI a été développée(Lum et al., 2006), avec une interac-tion intermittente avec un théra-peute. L’ordinateur soumet aux patients 8tâches, avec enregistrement desperformances et feedback. Dans unpremier travail, les auteurs onttesté 7 patients avec cette tech-nique pendant 3 heures par jour, 5

jours par semaine pendant 10semaines. Les gains sur la MAL étaient signifi-cativement assez importants tandisque les effets sur la WMFT étaientmoindres. Les gains étaient simi-laires à ceux observés avec les pro-tocoles standard de TCI. Une autre étude a montré chez 27patients qu’une supervision mini-male (25% de la durée de l’entraî-nement) suffisait (Taub et al., 2005). Une étude chez 9 patients, avecAVC chronique, et déficit moteurmodéré à léger, 3 heures, 5 jourssur 7, 2 semaines, avec effetsimportants et significatifs sur laMAL, et modéré à important sur laWMFT. Ces gains étaient similaires à ungroupe apparié de 12 sujets rece-vant une TCI traditionnelle (Lum etal., 2004). Cependant, les groupesétaient malheureusement trop res-treints pour conclure sur une équi-valence.

Brogardh et Sjolund (Brogardh andSjolund, 2006) ont comparé chez 16patients avec un déficit moteurmodéré du membre supérieuraprès un AVC (moyenne de 28,9mois dont 5 entre 6 et 9 mois) dansune étude cas-contrôle combinée àune étude randomisée en aveugleune TCI avec travail de groupe (6heures d’entraînement par groupede 2 à 3 patients) et exploré si uneutilisation prolongée de la CI sansrééducation active pouvait amélio-rer le pronostic. Après 2 semaines de CI, une amé-lioration significative a été notéesur les échelles d’utilisation en viecourante (MAL notamment) et deséchelles de fonction en laboratoire. La période supplémentaire de portde contrainte seul n’a pas apportéd’amélioration supplémentaire. Cette méthode ne permet pas deconclure formellement mais estplutôt en faveur de la nécessitéd’un entraînement associé à la CI.

Dans une étude randomisée (30patients), il a été suggéré que leport de la CI pouvait ne pas êtreindispensable pour obtenir desbénéfices sur la WMFT(Yen et al.,2005). Cependant, le groupe contrôle nerecevait pas de traitement particu-lier et il n’est donc pas possible deconclure sur l’efficacité similairepar rapport à une TCI traditionnelle.

Certains auteurs ont tenté de déga-ger des facteurs pronostiques deréussite de la TCI. Cependant, le nombre de patientsétaient généralement trop faiblespour conclure. Chez 26 patients traités par une TCIet suivis plus de 6 mois, 14 facteursindividuels ont été identifiés(Rijntjes et al., 2005). Ces facteurs sensés influencer leseffets de la CI (délai depuis l’AVC,traitement antérieur, déficit senso-

riel, type hémorragique ou isché-mique, niveau initial de perfor-mance…) n’ont pas modifié lesrésultats.Page et al. (Page et al., 2005) ontcomparé, dans une étude randomi-sée, contrôlée, les effets d’une CImodifiée (3 jours par semaine pen-dant 10 semaines avec unecontrainte de 5 jours par semainependant 5 heures) à une réhabilita-tion traditionnelle chez 10 patientsayant un déficit moteur partiel dumembre supérieur à moins de 14jours d’un AVC. Seule une amélioration sur destests de laboratoire sans améliora-tion de l’utilisation dans les activi-tés de la vie quotidienne était notédans le groupe traité par CI modi-fiée mais le faible nombre depatients ne permettait pas deconclure réellement. La même équipe (Page et al., 2004),dans une étude randomisée, en sim-ple aveugle, a montré chez despatients ayant un AVC depuis plus d’1an, dont 7 avaient 3 sessions entraî-nement par semaine/10 semainesavec contrainte 5h/j 5j/7, 4 avaient untraitement habituel avec autant d’en-traînement mais pas de contrainte, et6 patients sans traitement, une amé-lioration significative en faveur de laTCI sur des évaluations de labora-toire.

Parmi les autres protocoles de TCIallégé, une patiente de 57 ans a eu2 heures de TCI pendant 10 jours desemaine sur 2 semaines (Hakim etal., 2005). Il lui était conseillé d’utiliser sonmembre supérieur déficitaire pen-dant 90% des heures de marche àdomicile sans utilisation decontrainte. Une amélioration sur la MAL et laWMFT a été notée. Dettmers et al.(Dettmers et al., 2005) ont proposéune TCI avec 3 heures d’entraîne-ment intensif par jour pendant 20jours, et une contrainte de 9,3heures par jour (même nombred’heures que CI traditionnelle). Sur11 patients testés avec AVC chro-nique et déficit moteur modéré,une amélioration a été notée sur laMAL (monde réel), et au laboratoiresur la WMFT, la Frenchay Arm Test,et le Nine Hole Peg Test, la forcemotrice et la spasticité (Echelled’Ashworth), et aussi sur la qualitéde vie (SIS) persistant plus de 6mois après le traitement.

Une évaluation randomisée de TCIdans 2 groupes avec soit 3 heures(n=8), soit 6 heures d’entraînement(n=7), a montré un effet significati-vement supérieur dans le groupe 6heures sur la MAL et le WMFT(Sterr et al., 2002).

2.5 Données générales concernantla plasticité cérébrale

La remarquable implication de laplasticité neuronale dans les pro-

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cessus de régénération du systèmenerveux n’a été mise en évidenceque récemment grâce aux tech-niques récentes d’imagerie céré-brale.La plasticité cérébrale dépend demécanismes essentiellement synap-tiques et neuronaux. La synapse peut se réorganiser (ajoutde nouvelles synapses, augmenta-tion de tailles de synapses existantes,réarrangement des connexionssynaptiques existantes) afin de modi-fier la transmission synaptique. Les réseaux neuronaux peuventaussi se réorganiser, par démas-quage de connexions existantesmais fonctionnellement faibles, parcréation ou élimination de synapses,ou encore par différenciation neuro-nale ou modification du seuil d’exci-tabilité d’un neurone. La stimulationrépétée d’un neurone favorise cetteplasticité.

Cette plasticité est connue dans lessystèmes sensoriels, moteurs, etassociatifs à tous les niveaux dunévraxe. Cependant, même si son rôle dansla récupération après AVC, qu’ellesoit spontanée ou induite, estincontestable, ses mécanismes etson degré d’implication restent maldéterminés. La part de la récupération liée à lapersistance d’une viabilité du tissucérébral et celle liée à la réorganisa-tion cérébrale demeure inconnue.Un des enjeux présent et à venir dela rééducation des patients est ledéveloppement de méthodes phy-siques et médicamenteuses adap-tées à développer une plasticitéfonctionnelle. D’un point de vue clinique, lorsquequ’un membre n’est plus utilisé(amputation ou immobilisationprolongée), sa représentation corti-cale diminue. A l’opposé, après apprentissaged’une nouvelle tâche, cette repré-sentation augmente. Après lésioncorticale, une réorganisation desreprésentations corticales, peutêtre observée au sein ou en péri-phérie de la région lésée, notam-ment après un programme derééducation motrice, mais aussi àdistance comme la substitution del’aire motrice M1 par le cortex pré-moteur, le cortex moteur supplé-mentaire et même le cortex moteurprimaire controlatéral sain. Cetteréorganisation corticale s’accom-pagne régulièrement d’une récupé-ration motrice significative.

Nous disposons désormais detechniques de mise en évidence decette plasticité cérébrale (TEP, TMS,IRMf). L’IRMf semble la technique lamoins invasive, permettant ainsiune sécurité d’emploi et un suivi depatients. Les effets propres de la rééducationsur la plasticité cérébrale restent àmontrer en imagerie mais suscitentbeaucoup d'espoir

2.6. Principales études en rapportavec l’évaluation en IRMf de la TCI

La TCI peut être vue comme unetechnique dont l’efficacité cliniqueest corrélée à la correction des dés-ordres de la plasticité cérébrale(Taub et al., 2003). L’application detechniques d’exploration de la plas-ticité cérébrale comme l’IRMf, laTEP ou la TMS, à la TCI peut doncêtre un excellent modèle d’étudede la plasticité cérébrale accompa-gnant une amélioration de fonc-tions motrices. Si des circuits sont le substrat bio-logique des effets positifs de larééducation sur la récupération, unobjectif est de comprendre com-ment stimuler de façon maximaleces régions et déterminer si leslésions impliquant ces régions limi-tent l’efficacité des traitementscomme la TCI. Un raisonnement biologique pourune approche thérapeutique plusénergique va rapidement devenir labase de développement de toutesnouvelles thérapies (Luft andHanley, 2006).

Plusieurs études ont montré que laTCI était associée à une réorganisa-tion du cortex moteur primaire sug-gérant l’induction d’une plasticitédépendante de l’activité (Levy et al.,2001; Liepert et al., 2000). D’autres études d’imagerie fonc-tionnelle ont été moins convain-cantes sur la plasticité liée à la TCIquand les sujets étaient comparésà des contrôles. En effet, l’entraînement orientévers une tâche sans CI comparé àun entraînement passif chez despatients avec un AVC récent ontaussi conduit à mettre en évidenceune plasticité cérébrale similairedans le cortex sensorimoteur pri-maire (Cramer et al., 2001; Nelles etal., 2001). Cependant, la plupart des étudesne comportait qu’un minimum depatients et des sous-groupes depatients avec des bénéfices diffé-rents du traitement doivent êtredégagés d’étude sur de plus grandsnombres de patients. Quelques études vont être décritesde façon succincte pour montrernotamment la faisabilité et desrésultats qui peuvent être jugéscomme préliminaires.

Des travaux précoces sur la com-préhension de cette plasticité sug-gèrent que la TCI modifie lesréseaux cérébraux pour produireces bénéfices, particulièrement auniveau des cortex moteurs et prémoteurs dans l’hémisphère lésé(Liepert et al., 2000; Schaechter etal., 2002). Des interventions répétitives ontmontré un recrutement du cortexsensorimoteur dans l’hémisphèresain et dans le cervelet comme descircuits interconnectés (Luft et al.,2004).

Le premier essai randomisé contrôléde TCI précoce investiguant lesmécanismes neurophysiologiqueset le pronostic à long terme de cetype de rééducation vient d’êtrepublié (Boake et al., 2007),. Dans les deux premières semainesaprès l’AVC, 23 patients avec un défi-cit du membre supérieur ont eu pen-dant 2 semaines une TCI ou un trai-tement traditionnel à égale intensitéd’entraînement (3 heures par jour). La fonction motrice du membresupérieur atteint était évaluée enaveugle, avant et après le traitementet à 3 mois après l’AVC. Les auteurs ont utilisé la TMS pourdéterminer les régions corticalesprovoquant des mouvements de lamain lésée. L’amélioration à long-terme obser-vée dans les fonctions motrices nedifférait pas de façon significativedans les 2 groupes. Cependant, il existait une tendanceenvers un bénéfice supérieur de laCI, sans toutefois atteindre le seuilde significativité pour les tests utili-sés en dehors de l’améliorationdans l’échelle motrice de Fugl-Meyer du membre supérieur immé-diatement après le traitement etdans la qualité de la fonction de lamain à 3 mois. L’amélioration significative dans cestests était associée avec un plusgrand nombre de sites dans l’hémi-sphère cérébral lésé où les réponsesde la main déficitaire étaient provo-quées par la TMS.

Une étude en imagerie fonction-nelle de 4 patients suivant un proto-cole classique de TCI modifiée plusd’un an après AVC et un déficitmoteur modéré (Szaflarski et al.,2006) a montré une améliorationfonctionnelle chez 3 des 4 patientstraités avec une réorganisation cor-ticale associée, tandis que chez lepatient sans amélioration, aucunemodification de la plasticité n’a étéobservée.

Une étude en TMS (Ro et al., 2006)a montré chez 8 patients ayant eusoit une TCI dans les 14 jours sui-vant leur AVC, soit une rééducationtraditionnelle a montré un plusgrand élargissement de la repré-sentation motrice dans l’hémi-sphère lésé, corrélé avec l’amélio-ration des performances motrices,suggérant un lien entre la taille dela représentation et la fonctionna-lité.

L’imagerie fonctionnelle du cerveauaprès AVC offre un aperçu del’adaptation des réseaux moteurs.Dong et al. (Dong et al., 2006) ont,dans une étude exploratoire, exa-miné si une activation motrice cor-ticale enregistré durant un traite-ment focalisé sur le membre supé-rieur pouvait prédire les gains fonc-tionnels du membre supérieurparétique évalués sur la WMFT. 8patients ont eu une série d’IRMf

tandis qu’ils réalisaient une tâchede pince digitale avant, à mi-temps,et après 2 semaines de TCI. Une réduction linéaire dans l’acti-vation contro-lésionnelle de M1 autravers du temps a été observée.Les changements dans le nombrede voxels contro-lésionnels étaientcorrélés avec le changement dansla WMFT. Cette relation entre l’activationcérébrale et le gain fonctionnel sug-gérait l’intérêt de l’utilisation del’IRMf sérielle pour prédire le suc-cès et la durée optimale pour uneintervention thérapeutique focale.

Une étude combinant la TMS et laTEP pour examiner les modifica-tions dans l’aire motrice primaire etsa connectivité efficace chez despatients avec des déficits moteurschroniques (plus d’1 an après AVC)a étudié les effets de 3 semaines deTCI (Chouinard et al., 2006) chez 7patients, avec 4 heures par jour derééducation pendant 14 jours. Les résultats ont montré des chan-gements dans la réponse locale à laTMS dans la région M1 ipsi- etcontro-lésionnelle, des change-ments dans l’intensité de la connec-tivité inter-hémisphérique entre lesrégions M1, et des changementsdans la connectivité efficace desrégions M1 ipsi- et contro-lésion-nelle avec les aires motrices nonprimaires, les ganglions de la base,et les noyaux moteurs du thala-mus.

Chez 12 patients ayant reçu un trai-tement par TCI, une étude en TEP(Kononen et al., 2005) a montré uneaugmentation de la perfusion dansles régions en rapport avec lecontrôle moteur dans l’hémisphèrelésé (gyrus précentral, cortex pré-moteur (BA6) cortex frontal etgyrus frontal supérieur (BA 10)),dans l’hémisphère sain (gyrus fron-tal supérieur (BA6), gyrus cingu-laire (BA31)), et dans le cervelet defaçon bilatérale. Ces régions motrices avec uneaugmentation de la perfusionreçoivent et intègrent l’informa-tion de différents systèmes senso-riels et planifient l’exécution dumouvement. Une diminution de laperfusion dans le gyrus lingual(BA 18) de l’hémisphère lésé etdans deux régions du gyrus fron-tal moyen (BA8/10) ainsi que dansle gyrus fusiforme (BA20) et legyrus temporal inférieur (BA 37)de l’hémisphère sain a aussi éténotée.

5 patients, IRMf avant et après 2semaines de TCI, améliorationmotrice chez tous les patients, nou-velle activation dans les cortexcontrolatéraux moteurs et prémo-teurs pour 3 patients, augmenta-tion de l’activation du cortexmoteur et de l’AMS ipsilatéral chezles 2 autres patients (Kim et al.,2004).


3. THÉRAPIE PAR CONTRAINTEINDUITE (TCI)

Le traitement se fera en hospitalisa-tion traditionnelle ou de jour, auxchoix du patient et selon les possi-bilités du patient, notamment laprésence d’un entourage suscepti-ble de pouvoir aider le patient,pour assurer sa sécurité, lui retireret lui mettre la contrainte. Dans lesdeux groupes, le patient devrachoisir 12 tâches à réaliser par jourparmi une batterie de 30 tâchesconnues pour améliorer le compor-tement de « non-utilisation apprise». Ce nombre important de tâchesse justifie par la nécessité parfoisd’adapter certaines tâches en fonc-tion des capacités du patient quiseront variables.

La contrainte sera portée pendant14 jours, y compris le week-end.Elle sera installée par un soignant

après la prise du petit déjeuner. Elledevra être portée jusqu’au coucher.La contrainte sera ôtée par un soi-gnant pour les soins de toilettes etpour l’élimination (selles et urines).L’objectif est un port de lacontrainte durant 90% des heuresde marche (du lever au coucher dupatient). La contrainte devra êtresuffisamment serrée pour que lepatient ne puisse en aucun cas seservir de son membre supérieur.Une contention type Dujarrier quiest un appareil d’immobilisationcomplet du membre supérieur dontla mise en place simple et non trau-matique, réalise une immobilisa-tion parfaite du membre dans unappareillage léger et confortable,sera recommandée. Du fait de sondéficit, et du type d’immobilisation,le patient ne pourra que difficile-ment retirer seul sa contention.Une vérification quotidienne del’état cutané sera faite par une infir-

mière, au moment de l’installationet du retrait de la contention. Unehospitalisation traditionnellepourra être accompagnée de per-mission de week-end en fonctionde l’entourage du patient et de sessouhaits. Aucun traitement spéci-fique ne sera proposé le week-end,mais la réalisation d’exercices seraencouragée tout en conseillant aupatient de se ménager des périodesde repos. L’adhérence au traite-ment sera contrôlée par l’interroga-toire du patient la semaine et/oupar la personne qui lui retirera lacontention. L'adhérence au traite-ment sera évaluée à l'aide d'unsemainier (présent dans chaquecahier d’évaluation) où serontnotés l’horaire de pose de lacontrainte et l’horaire de retraitmais aussi les périodes de retraitinopiné de la contrainte (hors toi-lette et élimination), leurs durées etles raisons de ce retrait. Entre 12heures et 14 heures, le patient pren-dra son repas avec le port de lacontrainte, de même que pour lerepas du soir. Une infirmière, uneaide-soignante, ou la personne del’entourage accompagnant lepatient en cas de repas pris endehors de l’hôpital sera préalable-ment informée et vérifiera que lepatient peut se nourrir seul malgréla difficulté et la lenteur probabledu repas. En cas de difficultés tropimportante ou de fatigue tropimportante, notamment pour lerepas du soir, l’entourage devraaider le patient à se nourrir.

Rééducation modifiée

Dans le groupe recevant ce type detraitement, 12 exercices seront éga-lement pratiqués avec des sessionsde 30 minutes. Parmi ces sessions,3 seront réalisées avec l’aide soitd’un kinésithérapeute, soit d’unergothérapeute. Pour plus de com-modités, ces sessions seront faitesde façon consécutive à savoir 90minutes de suite le matin. A la finde la séance, le soignant remettracomme décrit plus haut une listed’exercices à réaliser par le patientseul. Un contrôle de la bonne com-préhension des exercices seraeffectué. Un support papier expli-quant les exercices sera remis aupatient avec des dessins explicatifs.Tous ces exercices seront simples àréaliser. Chaque jour, le patientaura donc 1H30 d’encadrement parun kinésithérapeute ou une ergo-thérapeute. Les 4H30 restantes decette première journée, le patientfera les exercices seul, avec donc 9sessions de 30 minutes d’exerciceschoisis parmi les exercices quin’auront pas été fait avec le kinési-thérapeute et l’ergothérapeute. Ilsera conseillé aux patient de faire 6sessions le matin et 6 sessionsl’après-midi afin de ménager unepériode de repos. Un cahier d’éva-luation de la quantité des exercicessera rempli par l’aidant qu’il fasse

partie de l’équipe paramédicale ouqu’il fasse partie de l’entourageproche du patient. La qualité de laréalisation des exercices ne pourraêtre contrôlée de façon simple etc’est la formation adaptée du per-sonnel expliquant les exercices àpratiquer qui sera garante de labonne réalisation des exercices.Tous les exercices seront réalisa-bles par les patients quel que soit leniveau de déficit. Les critères d’in-clusion sont prévus de telle façonque ces exercices soient réalisa-bles. L’objectif de la répétition deces exercices sera essentiellementde vaincre le phénomène de non-utilisation apprise.

Rééducation traditionnelle

La rééducation dite traditionnelle,c’est à dire pratiquée avec un soi-gnant par patient se déroulera avec3 heures de rééducation le matin et3 heures de rééducation l’après-midi. 6 sessions d’une heure serontorganisées avec une alternance detraitement fait par un ergothéra-peute et par un kinésithérapeute.Les exercices seront prévus àl’avance et répétés par sessions de30 minutes. 12 types d’exercicesdifférents sont fournis en annexe.La liste des exercices sera prédéfi-nie et ceux-ci seront les mêmes queceux utilisés dans le groupe dit“modifié”. Une information auxkinésithérapeutes et aux ergothéra-peutes sera préalablement fournieavec la liste des exercices à fairepratiquer. La liste des exercicessera recueillie sur le cahier d’éva-luation. Le soignant remplira aprèschaque séance le cahier d’évalua-tion comprenant les différents exer-cices réalisés. D’un point de vuequalitatif, une évaluation ne semblepas nécessaire car de toutesfaçons, le patient sera corrigé par lethérapeute.

Conseils aux patients

Les conseils aux patients serontdonnés sur le lieu de la rééducationpar le médecin responsable lors dela visite d’inclusion. Il y aura bienévidemment une explication des 2protocoles mais les conseils de vieavec le port de la contrainte serontdonnés de façon identique dans les2 groupes. Il sera expliqué la néces-sité du port de la contrainte mêmele week-end. La réalisation desmêmes exercices que ceux prati-qués la semaine sera conseilléemais non obligatoire. Les donnéesconcernant le temps passé à la réa-lisation des exercices seront collec-tées le lundi matin. L’installation dela contrainte, en cas de permissionsera faite par l’accompagnant, dontla présence sera indispensable encas de permission avec port decontrainte. Une formation spéci-fique, de durée évaluée à 30 à 60minutes sera fournie à l’entourageéventuel lors de la visite d’inclu-

Patients éligibles

Information au patient et priseRDV pour la visite d’inclusion

Visite d’Inclusion

Recueil du consentement,Envoi fax de demande de

randomisation, Évaluation clinique

Randomisation (URC Paris Nord)

Groupe Intervention : TCI et Rééducation modifiée

Groupe Contrôle :TCI et Rééducation

traditionnelle

Évaluation clinique J15 Évaluation clinique J15

Évaluation clinique 3 mois Évaluation clinique 3 mois

Schéma de la recherche.

Dossier


sion. Il sera expliqué la méthoded’installation et de retrait de lacontrainte. Pendant la semaine, lespatients seront encouragés à fairedes exercices en plus de leurs exer-cices programmés tout en leurconseillant de se ménager desplages de repos.

Évaluation de l’adhérence au traitement

L’adhérence au traitement seravérifiée par différents moyens.Concernant le port de la contrainte,l'adhérence sera évaluée à l'aided'un semainier où seront notésl’horaire de pose de la contrainte etl’horaire de retrait mais aussi lespériodes de retrait inopiné de lacontrainte (hors toilette et élimina-tion), leurs durées et les raisons dece retrait.Concernant la réalisation des exer-cices dans le groupe avec 6 heuresde rééducation encadrée, les diffé-rents exercices ainsi que leursdurées seront recueillis sur lecahier d’évaluation.Concernant la réalisation des exer-cices dans le groupe dit modifié, lemême cahier sera rempli en partiepar le kinésithérapeute ou l’ergo-thérapeute et en partie par lepatient ou son entourage proche sile patient est en hospitalisation dejour, ou par le patient ou un soi-gnant s’il est en hospitalisation tra-ditionnelle. Une visite de psychologue se feraen début de traitement, dans les 3premiers jours pour vérifier la tolé-rance psychologique et en milieude deuxième semaine. Un suivi pourra être proposé au caspar cas.

Co-interventions

Aucun médicament ne sera admi-nistré aux patients en dehors deleurs traitements habituels qu’ils

pourront continuer sans pro-blèmes. Certains traitements serontdéconseillés : psychotropes (anti-dépresseurs, benzodiazépines oules neuroleptiques). Il sera recom-mandé d’éviter de pratiquer desinjections de toxine botulique dansle mois avant l’inclusion et duranttoute la période de suivi de 3 mois.Toutes les co-interventions serontcolligées à chaque visite de suivi etpendant la période de traitement.

4. ÉVALUATION DE L'ÉFFICACITÉ

Afin de minimiser les biais liés àl’absence d’aveugle, l’évaluationdes critères de jugement sera effec-tuée par des évaluateurs indépen-dants, spécialistes des pathologiesneurologiques et n’ayant pasconnaissance du type de prise encharge suivi par les patients. Cesévaluateurs indépendants serontformés afin de standardiser lerecueil des données.L’efficacité sera jugée sur le MAL.Le MAL est composée d’un auto-questionnaire rempli par le patientqui permet d’évaluer la fonctionmotrice.

5. ÉVALUATION DE LA SÉCURITÉ

La tolérance de la TCI sera évaluéesur le plan fonctionnel et psy-chique. Si durant la période de trai-tement, il était observé une mise endanger du patient liée à lacontrainte, le patient serait alorssorti d’étude. De même, si d’unpoint de vue psychique, lacontrainte était mal tolérée, lepatient pourrait à tout moment sor-tir de l’étude. Il est à noter que lenombre de sortie d’études dans lamajorité des études est très faible.Par ailleurs, tout événement médi-cal intercurrent significatif condui-rait à une sortie d’étude.

Pierre ANTONIETTINicolas BARIZIENYves BEDELAndré BERMONTMarie BRUANDETEmeline CALCAGNOAlain CERISIERRenaud CEYRACIsabelle CHIARAMONTIJean Claude DE MAUROYJean Pascal DEVAILLYGérard DINERoberto DO NASCIMENTOVincent GERMAINBertrand GOUDOTArthur HAULOTFranck JOUVEGrégoire LE BLAYAgnès LECLERChloé LEREBOURAmandine MAIGNANHervé OVADIADidier PIERRONDenis SCHMIDTOlivier SIMONClaire VIGNASSE

OrthopédisteMPR Med SportMKErgothérapeuteNeurologuePsychologueMPRMKOrthophonisteMPRMPRHématologue Med SportMKMKChirurgien CardiaqueMPROrthopédisteMPRMKPsycho MotricienneOrthophonisteOrthopédisteNeurochirurgienMPRMPRErgothérapeute

Maquette : ORBIEL - Imprimerie : ROTIMPRES, C/ Pla de l'Estany,17181 Aiguaviva (Girona), Espagne.

Publication gratuite routée et consultable en ligne dans toutela France Tirage : 10.000 exemplaires. Dépôt légal 4éme trimestre 2010

Organigramme

Flashmed EPU : SARL au capital de 6000 eurosAdresse : 21, rue du tunnel, 75019 PARISTéléphone : 06 33 57 11 59Adresse Email : [email protected] Web : www.flashmedepu.frDirecteur de la publication : Chul HONGRédacteur en chef : Alain CERISIERResponsable publicité : Shin Jeo PIERRON-KANG

Comité Scientifique


DÉFINITION

La déglutition est l’acte d’avaler,de faire passer le bol alimentairede la bouche au pharynx, puis del’œsophage à l’estomac.

Les trois phases de la déglutition

La phase buccale : dans la bouche,on mâche les aliments, la langueles entraîne vers l’arrière : c’estune PHASE VOLONTAIRE.

Phase pharyngée : dans le pha-rynx, le réflexe de déglutition sedéclenche, la trachée se fermepour éviter les fausses routes :c’est une PHASE REFLEXE.

Phase œsophagienne : le bol ali-mentaire descend vers l’estomac :PHASE REFLEXE.

LES INTERVENANTS ET LEUR RÔLE

Le médecin pose et annonce lediagnostic.L’infirmier fait l’éducation du patientet supervise le repas, pratique.l’aspiration et la manœuvre deHeimlich si besoin.L’aide soignant installe le patient,vérifie le plateau repas, aide et sur-veille lors du repas.La diététicienne compose les menusselon les besoins des patients.L’orthophoniste fait le bilan et larééducation du patient.Information du patient, de lafamille et de l’équipe.L’ergothérapeuteadapte l’installationdu patient au fauteuil et conseille dumatériel si nécessaire. Le kinésithérapeute rééduque pourassurer le maintien du tronc et de latête, travaille la respiration.La psychologue aide et soutient lepatient.L’assistante sociale crée le lien avecles intervenants à domicile, met enplace des aides nécessaires.La famille s’informe sur les trou-bles, aide le patient à respecter lesconsignes de sécurité.

COMPLICATIONS DES TROUBLES DE LA DÉGLUTITION

Ils présentent un risque vital.• Encombrements bronchiques• Pneumopathies d’inhalation.• Étouffement.Nous avons tous un rôle à jouerpour limiter le danger.

LE DÉROULEMENT DU REPAS

AvantInstallation : patient bien assis,dossier droit, table bien placée età la bonne hauteur.Environnement : ambiance calme,sans radio, ni télévision.Présentation : plats appétissantset plateau bien présenté.S’assurer des goûts du patient. Pendant S’asseoir face à la personne.Donner des petites bouchées.Présenter la cuillère par le bas.Faire baisser la tête.Faire des pauses entre chaquebouchée.Faire tousser de temps en temps.Ne pas faire parler en mangeant.Privilégier le chaud et le froid, pasle tiède.Après le repasRetirer le plateau.Ne laisser ni aliment, ni boissondans la pièce.

Ne pas allonger le patient dans lademi-heure qui suit.Proposer un bain de bouche aupatient ou les bâtons Pagavit(stases alimentaires).

SIGNES D’ALERTE DES TROUBLES DE LA DÉGLUTITION

Peur de passer à table.Trop grosses bouchées.Stockage des aliments dans lesjoues.Douleurs à la déglutition.Toux.Bavage.Vomissements.Durée du repas : trop courte outrop longue.Repas inachevés.Eléments à surveiller :La déshydratation.La perte de poids.Les encombrements bronchiques.La température.

ÉLÉMENTS À VÉRIFIER

État buccal : dents, appareil den-taire, langue, gencives.Motricité bucco-faciale : lèvres,joues, langue.Sensibilité bucco-faciale : chaud,froid, consistance.État cognitif : compréhension,attention, mémoire, concentration.

Comportement : agitation, dépres-sion, conscience des troubles.

En cas de fausses routesSignes d’étouffement Grimaces. Changement de la coloration de lapeau.Transpiration.Suffocation.

Que Faire ?Garder son calme.Faire tousser et cracher.Pratiquer la manœuvre deHeimlich si besoin.Progression pour la reprise de ladéglutition.

BoissonsBoissons gélifiées.Boissons épaissies (jus demangue ou boissons avec épais-sissant).Boissons pétillantes.Boissons normales.

Aliments conseillés Fluides : flan, compote, crème, purée.Épais : légumes écrasés, omelettes,fromage fondu, fromage blanc,camembert.Hâché : viande, poisson.

Aliments à éviterLiquides : eau plate, lait, café, thé,jus de fruits (agrumes).Granuleux : riz, biscottes, semoule,couscous, maïs, coquillettes. Filandreux : blanc de poulet, jam-bon cru, endives, poireaux, hari-cots verts, ananas, rhubarbe.Solides : pain, viande grillée, cru-dités, spaghetti.

DYSFONCTIONNEMENTS

Manque de cohésion dans la pré-paration des repas (textures).Pas d’intermédiaire entre la tex-ture moulinée et normale, fautede matériel.Position du patient parfois inadap-tée.Environnement : télévision allu-mée.Les familles : apportent de lanourriture aux textures inadap-tées.Proposition d’un canard à tort.

NOS PROPOSITIONS…

Mise en place d’informations et deconseils aux familles.Notes dans la chambre du patientsur le régime alimentaire (textures)en cours.Évaluation régulière par les ortho-phonistes.Mais nos solutions ne suffisent pas,nous avons besoin de votre aidepour une meilleure prise en chargedes troubles de la déglutition qui,comme vous le constatez, sont aucarrefour de nos professions.

Dossier

TROUBLES DE LA DÉGLUTITIONET PRÉVENTION

DES FAUSSES ROUTESStéphanie Grava, Marion Blanquart

Orthophonistes, Hôpital St-Jean - 92230 GENNEVILLIERS


CONTEXTE

� Depuis l’ouverture du service AVC,une étude a été réalisée sur la perti-nence des durées de séjour sur l’an-née 2007.� Celle-ci met en évidence un cer-tain nombre de patients ne justi-fiant plus forcément d’une hospita-lisation complète en SSR maisdont l’autonomie est insuffisantepour un retour à domicile optimal.� Cette étude nous a amené àréfléchir sur une solution adaptée àce type de patient qui pourrait êtrela création d’appartements relais.

BUT DU PROJET

� Ce projet a pour but d’offrir unestructure relais dans le cadre de laréadaptation et la réinsertion despatients victimes d’un AccidentVasculaire Cérébral dont l’état desanté nécessite une prise en chargerééducative pour un retour à domi-cile avec une autonomie suffisante.� Celui-ci permettrait la diminutionde la Durée Moyenne de Séjour à 90jours, la désembolisation du serviceet ainsi libérer des places dans lesU.S.I.N.V.� Cette période de prise en chargeen Appartement Relais permettraitla mise en œuvre des aménage-ments éventuels de domicile et/oula mise en place d’aides humainesnécessaire au retour à domicile.

ÉTAT D’AVANCEMENT DU PROJET

A ce jour� Moyens actuelsDeux appartements attribués par lamunicipalité de Gennevilliers (rueNazet, à proximité de l’établisse-ment).

� ObjectifsEtablir les besoins spécifiques auxpatients et connaitre les exigencesliées aux futurs appartements :- Matériels (aménagement mini-mum des appartements)- humains (nombre de rééduca-teurs ,de soignants, d’administra-tifs).

PLANNING DU PROJET

A court termeUtilisation des appartements commeappartement d’évaluation et de miseen situation dans un cadre de réinser-tion au domicile.

A long terme� Création de 10 a 15 appartementsproches de l’établissement.� Augmentation des places d’HDJneurovasculaire.� Proposition de places aux servicesextérieurs.

DÉROULEMENT D’UNE JOURNÉE-TYPE D’UN PATIENT

� Rééducation à l’autonomie dansles actes de la vie quotidienne (toi-lette, cuisine, etc...).� Rééducation spécifique avec laprise en charge pluridisciplinaire de10H à 17H (kinésithérapeute, ergo-thérapeute, orthophoniste, soi-gnant).

BUT DE LA PRISE EN CHARGERÉÉDUCATIVE

� Évaluation en situation pourconnaître les besoins caractéris-tiques aux patients.� Réinsertion au niveau social (tra-vail, famille).

TREMPLIN DOMAppartements relais pour l’autonomie

RENOUARD SébastienSurveillant, Service de rééducation Neurovasculaire, Hôpital SAINT-JEAN


ACTUALITÉS...

ADOLESCENTS DE TOUS PAYS : BOUGEZ-VOUS !

L es bienfaits de l’exercice physique sont bien connus : dimi-nution du risque d’obésité, de maladie coronarienne, d’acci-dent vasculaire cérébral, de diabète de type II, de cancer du

colon et du sein, amélioration de la tension artérielle et réductionde l’obésité.

Entre 2003 et 2007, l’OMS a évalué l’activité physique des 13-15 ans dans 34 pays en développement répartis dans le mondeselon 3 critères : l’activité physique globale en dehors du sportscolaire, les activités sédentaires en dehors de la classe et lesmodes de transport scolaire.

• Les jours actifs comportent une acti-vité physique d’au moins 60 minutes,les recommandations de l’OMS sontde 5 jours par semaine.

• Les conduites sédentaires sont défi-nies comme le temps passé assis (TV,jeux vidéos) d’au moins 3 heures/jour, en dehors de laclasse ou des devoirs.

• Le transport scolaire est actif s’il se fait par marche ouvélo au moins une fois par semaine.

Résultats :Les adolescents des pays en voie de développement nefont pas assez d’exercices physiques (seuls 23,8% desgarçons et 15,4% des filles pratiquent suffisamment).

Ce sont les Philippins et les Zambiens qui bougent lemoins (8,8%). Dans les Emirats Arabes, 18,6% font dela marche ou du vélo, tandis qu’en Chine 84,8% pra-tiquent le vélo.

En majorité, 1/3 des adolescents passent plus de3h/jour à des activités sédentaires, en ne comptantpas le temps assis à l’école ou à faire les devoirs.

Ces constatations se retrouvent dans les pays dits“développés” (Europe et Amérique du Nord) :25% des garçons et 15 % des filles seulementont une activité physique suffisante à 13 ans,et à 15 ans, ils ne sont plus respectivementque 20 et 12%.

Au totalLa sédentarité par manque d’exercices physiques devient un pro-blème mondial de santé chez les adolescents.

JIM 13/07/2010Guthold R et coll. Physical activity and sedentary behavioramong schoolchildren : a 34-country comparison. J Pediatr. 2010;157:43-49


O n sait déjà que l’acupuncture a un effet antiprurigineux sur le prurit expéri-mental. Pourquoi pas sur le prurit associé à une dermatite atopique ? Uneétude prospective randomisée croisée en double aveugle et contre placebo a

été réalisée chez 30 patients ayant une hypersensibilité de type I pour l’acarienDermatophagoides pteronyssinus ou pour le pollen de graminées.Ces 30 patients ont été randomisés en trois groupes :• Un, traité avec acupuncture vraie (AV)• Un, avec placebo (AP)• Un sans acupuncture (NA)Un prick-test cutané à l’allergène incriminé a été pratiqué avant et après l’acu-puncture pour voir s’il y a un éventuel effet préventif et/ou thérapeutique.Une échelle visuelle analogique permet de quantifier l’intensité du prurit.

RésultatsL’intensité du prurit était significativement plus basse en cas d’acupuncture vraie(35,7 +/- 6,4), qu’en l’absence d’acupuncture (45,9 +/-7,8) ou avec l’acupunctureplacebo (40,4 +/-5,8) à titre thérapeutique et en préventif : AV (34,3 +/- 7,1), AP(37,8 +/- 5,6), et NA (44,6 +/- 6,2).On constate également un effet préventif de l’acupuncture attesté par la taille de lapapille des prick-tests.Récemment des études ont mis en évidence une influence centrale de l’acupunc-ture avec activation spécifique de certaines régions cérébrales impliquées dans leprurit comme le thalamus ou le système limbique. On évoque un rôle des enké-phalines ou des bêta-endorphines.

PRURIT : ESSAYEZ L’ACUPUNCTURE

JIM 09/07/2010Hellgren J. Influence of acupuncture on type I hypersensitivityitch and the wheal and flare response in adults with atopiceczema – a blinded, randomized, placebo controlled, crossovertrial. Allergy 2010 ;65:903-910

U ne étude américaine (Eaton et coll) avait mis en évidence, il y a une quin-zaine d’années, une association entre diabète incident et un trouble dépres-sif majeur.

Ce lien entre diabète et dépression, confirmé depuis par d’autres études, fonc-tionne dans les deux sens : • la dépression augmente le risque de diabète• le diabète augmente le risque de dépressionPlusieurs études épidémiologiques attestent cette liaison, indépendamment desEthnies (par exemple chez des sujets Afro-Américains, Caucasiens, Chinois ouHispaniques).Comment l’expliquer ?La dépression est une maladie de causes plurifactorielles, elle est associée à unmanque d’exercice physique, à un manque de soins (poor self-care) et souvent àune obésité sévère qui sont aussi des facteurs de risque pour le diabète. Par sesaspects de “stress chronique”, elle pourrait être à l’origine d’une sécrétion exces-sive de cortisol.Le traitement antidépresseur pourrait presque “doubler” le risque diabètogène, dufait de sa durée.On estime à environ 8 % l’augmentation du risque de diabète dû à la dépression.Les dépressions les moins sévères semblent associées dans certaines études, à uneaugmentation importante du risque de diabète, peut-être parce que considéréescomme “mineures” , elles sont moins traitées, aboutissant in fine à l’augmentationdu risque d’incidence diabétique.Il s’agit donc de traiter “sérieusement” la dépression, à quelque degré de sévéritéqu’elle se manifeste, non seulement pour des raisons d’inconfort psychosocial,mais aussi en raison du risque métabolique.

DÉPRESSION ET RISQUE DE DIABÈTE

JIM 12/07/2010

Lyketsos CG. Depression and diabetes : more on what the rela-tionship might be. Am J of Psychiatry 2010;167(5) :496-497.


ActualitésSTRESS ET MODIFICATION DE

L’HIPPOCAMPE

L a neuro-imagerie moderne avait déjà mis en évidence des anoma-lies globales de l’hippocampe dans le syndrome de stress post-trau-matique (SSPT).

Pour aller plus loin dans l’étude du rôle de l’hippocampe dans le SSPT,un travail a été effectué en Californie, incluant 17 vétérans avec “trau-matisme au combat et SSPT” et 19 vétérans témoins sans SSPT.La méthodologie est celle des essais en aveugle, les radiologues qui ana-lysent les clichés ne disposent d’aucune information clinique pouvantles influencer. Les images fournies par une IRM à haute résolution (4teslas) permettent d’étudier les sous-structures de l’hippocampe : legyrus dentelé et la corne d’Ammon, elle-même divisée en trois parties(CA1, CA2 et CA3). Le cortex entorhinal est constitué par les informa-tions allant vers l’hippocampe (afférences). Le subiculum véhicule lesinformations sortant de l’hippocampe (efférences).

RésultatsPour la première fois en médecine humaine les auteurs ont pu mettre enévidence des modifications associées à un SSPT, intéressant certaineszones précises de l’hippocampe : perte de volume de la région de CA3et du gyrus dentelé.Il s’agit d’une confirmation d’études antérieures réalisées sur des ani-maux faisant penser que le stress chronique modifie la neurogénèse etaltère les connexions dendritiques.

JIM 26/05/2010Wang Z et coll. Magnetic resonance imaging of hippocampals subfieldsin posttraumatic stress disorder. Arch Gen Psychiatry 2010 ; 67 (3) :296-303

OSTÉOPOROSE ET FRACTURES :ET LE POIGNET ?

O n parle moins souvent des fractures du poignet en rapport avecl’ostéoporose que celles du col du fémur ou des vertèbres.Pourtant elles sont évaluées annuellement de 8 à 10/1000

années-personne, alors que la fracture du col du fémur n’est qu’à 7 par1000 années-personne. Peut-être parce qu’elles affectent les femmes demoins de 75 ans, et bien portantes dans l’ensemble.Pourtant elles sont tout autant handicapantes.Une étude américaine basée sur le suivi de cohorte a intéressé 6107femmes âgées d’au moins 65 ans, sans fracture du poignet ou de hancheà l’inclusion, entre septembre 1986 et octobre 1988.Lors du suivi de 7,6 ans, 268 femmes (4,4%) ont eu une fracture du poi-gnet et 15% ont présenté des difficultés fonctionnelles importantes(tâches ménagères diverses dont préparation des repas, conduite de voi-ture, montée de marches…).Après les ajustements sur les facteurs pouvant influer sur le déclin fonc-tionnel (âge, indice de masse corporelle, état de santé, mode de vie,comorbidités, fonction neuromusculaire…), le risque d’impotence fonc-tionnelle est supérieur de près de 48% (odds ratio 1,48 ; IC 95% ; 1,04-2,12) par rapport à celui des femmes sans fracture du poignet. Ces frac-tures du poignet, estiment les auteurs, ont des conséquences fonction-nelles qui invalident autant que le diabète, l’arthrose ou les chutes.Il convient donc d’insister sur la prévention : prise en charge de l’ostéo-porose, diagnostic précoce, exercices physiques, vitaminothérapie D,aménagement des logements et kinésithérapie pour la récupération.

JIM 16/07/2010

Edwards BJ et coll. Functional decline after incident wrist fractures–Study of Osteoporotic Fractures : prospective cohort study. BMJ2010;341:c3324


SUICIDES : PRATICIENS, SOYEZ VIGILANTS

de médicaments, aboutissant au décès dans 69% des cas pour leshommes et dans 82% pour les femmes.

Les praticiens sont donc appelés à être vigilants pour le suivi de leurspatients suicidaires, l’étude confirmant la fréquence élevée des récidivesaprès une première tentative de suicide, et également à tenir compte desméthodes utilisées.

JIM 15/07/2010Runeson et coll. Method of attempted suicide as predictor of subsequentsuccessful suicide : national long term cohort study. BMJ 2010; 340:c32220

Les facteurs de risque de réussite des suicides sontconnus :• Troubles psychotiques• Pathologies affectives• Et en règle générale tous les troubles psychia-triques.Une étude britannique s’est donné pour but de déter-miner si les méthodes utilisées pour une premièretentative de suicide pouvaient faire aboutir à une“réussite” en cas de récidive.

Elle a porté sur près de 50 000 personnes admises dans unhôpital pour une tentative de suicide. Pendant le suivi qui a duré unetrentaine d’années 5 740 patients (11,8%) sont décédés lors d’une réci-dive.Pour la première tentative, 83,8% des suicides sont d’origine médica-menteuse, mais ce sont les tentatives par pendaison, noyade, arme à feuou par saut dans le vide qui ont le plus fort taux de “réussite” dans la pre-mière année après la première tentative (53 à 88% des cas).Ce taux de “réussite” en cas de nouveau passage à l’acte est particuliè-rement élevé en cas d’association de trouble psychotique et tentative parpendaison (70% des cas chez les hommes et 69% chez les femmes dansl’année qui suit).Les récidivistes emploient en général la même méthode que lors de leur1ère tentative : pour la pendaison : 93% des hommes et 92% des femmes,pour la noyade : 82% des hommes et 86% des femmes.Malgré le taux assez élevé de réussite d’autres méthodes, on constateque 76% des hommes et 90% des femmes préfèrent de loin l’absorption

Ostéoporose, chutes, fractures…, la supplémentation en vitamine Dest connue pour être efficace. Mais l’observance thérapeutiquen’est pas garantie, d’autant que l’ostéoporose est une maladie

chronique, à fortiori asymptomatique.L’administration d’une dose unique orale annuelle de 500 000 UI de cho-lécalciférol serait-elle la solution ? Oui, si elle est aussi efficace sur lelong terme pour prévenir chutes et fractures.Une étude randomisée en double insu contre placebo a été réalisée de2003 à 2008 chez 2256 femmes âgées de 70 ans ou plus, vivant dans unecommunauté.La vitamine D et le placebo ont été administrés chaque automne ouchaque hiver.Les chutes et les fractures ont été recensées mois par mois, avec étudesradiographiques.Dans un sous-groupe de 137 personnes, les taux sériques de 25-hydro-xycholécalciférol et de parathormone ont été systématiquement dosés.

RésultatsDans le groupe traité : le risque relatif (RR) de fracture était de 1,26 (vsplacebo ; p=0,047), alors que le RR de chute était de 1,15 (vs placebo ;p=0,03).Au cours des trois premiers mois de traitement, le RR de chute était de1,31, et dans les 9 mois suivants de 1,13.Les taux sériques de 25-hydroxycholécalciférol dans le sous-groupe de137 femmes, étaient <25nmol/l chez moins de 3% des sujets. Après la

prise de vitamine D, on assiste à une augmentation rapide et progressivedes taux de 25-hydroxycholécalciférol, atteignant 120nmol/l au boutd'un mois et 90 nmol/l au bout de trois mois pour rester élevés (> ceuxdu groupe placebo) au 12ème mois.

ConclusionContrairement à toute attente, une prise orale unique annuelle d’unedose très élevée de cholécalciférol (500 000 UI) augmenterait le risquede chutes et de fractures, chez les femmes âgées. D’autres études sont àattendre pour confirmer ces résultats et en expliquer les raisons.

JIM 25/06/2010

Sanders KM et coll. Annual High-Dose Oral Vitamin D and Falls andFractures in Older Women ; A Randomized Controlled Trial. JAMA2010; 303: 1815-1822.

VITAMINE D, ATTENTION !

L’Hôpital Saint-Jean (Gennevilliers)Mise en place d’une prise en charge des patients AVC

C réé en 1912 dans la bouclenord des Hauts de Seine,l’Hôpital Saint-Jean a

répondu pendant de nombreusesannées aux besoins locaux de santé,en agissant comme un hôpital géné-ral, fournissant des services d’ur-gences, de médecine, de chirurgie,de consultations et de radiologie.

En 1995, dans le cadre des pre-mières réorganisations hospita-lières et vu la proximité des grandshôpitaux de l’Assistance Publique(Beaujon, Bichat…), il a étédemandé à l’Hôpital Saint-Jean dese transformer en centre de soinsde suite et de réadaptation, activitéqu’il avait déjà développée dans lecadre des suites de la chirurgieorthopédique, avec un service derééducation fonctionnelle. Un pla-teau technique important compre-nant de la rééducation manuelle etde l’isocinétique, ainsi qu’une unitéde balnéothérapie ont permis dedévelopper rapidement une priseen charge de qualité avec des litsd’hospitalisation complète et desplaces d’hospitalisation de jourpour répondre à une demandelocale forte.

Mono spécialité ou activités diversifiées : grandir ou ne pas grandir ?

Une demande croissante en soins desuite et de rééducation générée parla modification de la prise en chargedes patients en court séjour, lanécessité d’atteindre une taille supé-rieure pour une optimisation de lagestion, le lancement du plan AVC etla sollicitation importante de l’hôpitalBichat et plus particulièrement duprofesseur Pierre Amarenco ontamené l’Hôpital Saint-Jean à propo-ser la création d’un service de soinsde suite et de rééducation en neuro-logie, plus particulièrement orientévers la prise en charge des patientsAVC, proposition acceptée par latutelle fin 2006.

La création du service

Début 2007, un service de rééduca-tion neurologique a ouvert avec 15lits d’hospitalisation complète et 5places d’hôpital de jour. Une équipe constituée d’un méde-cin rééducateur, de kinésithéra-peutes, d’ergothérapeutes, d’ortho-phonistes, de neuropsychologues,de psychologues, de personnels soi-gnants et d’un secrétariat médical aété mise en place. Le service s’est très rapidement rem-pli vu la demande importante sur lenord des Hauts de Seine, l’HôpitalSaint-Jean étant presque le seul éta-blissement de rééducation neurolo-gique. Depuis plus de 3 ans, le service nedésemplit pas.

Une prise en charge globale avecdes axes forts spécifiques

Plus encore que la rééducationortho-traumatologique, les suitesneurologiques notamment cellesdes accidents vasculaires céré-braux, nécessitent une prise encharge globale par une équipe plu-ridisciplinaire pour assurer debonnes rééducation et réadaptationmais aussi une réinsertion.

Tout d’abord, il a paru important àl’équipe d’associer d’ancienspatients à la prise en charge et àl’accompagnement des personnesen rééducation neurologique.

C’est pourquoi il a été fait appel àl’association France AVC qui inter-vient régulièrement auprès despatients et des proches.L’association bénéficie aussi d’unsiège au conseil d’administrationde l’hôpital.

Afin de permettre un bon retour àdomicile et une intégration adaptéedans la vie quotidienne, l’HôpitalSaint-Jean a développé trois axesforts spécifiques.

1. Une équipe opérationnelle domicile Elle regroupe des soignants, desrééducateurs et une assistantesociale qui examine, dès l’arrivéedu patient, ses possibilités deretour à domicile, qui l’accom-pagne durant tout le séjour, pré-pare une sortie individualisée et enévalue la réussite à terme.

2. Un programme d’éducation thérapeutique et de prévention.Peu de patients connaissent vrai-ment leur pathologie, les aidantsou les proches souvent moins. De plus, des actions de préventionpermettraient de limiter le dévelop-pement d’accidents vasculairescérébraux. L’Hôpital Saint-Jean a mis en placeun programme de “e.learning”(enseignement assisté par ordina-teur) pour les patients, des atelierssanté pour les populations à risqueet des groupes de paroles pour lesaidants. Tous ces programmes complètentles actions régulières des profes-sionnels de santé.

3. Un programme relais entre leséjour hospitalier et le retour àdomicile = Tremplin DomAfin de diminuer la durée de séjourmais aussi de préparer le retour àdomicile, des appartements relaisont été mis en place permettantune réelle insertion des patients quiy séjournent, soit sous la forme depériodes ponctuelles dans la jour-née, pour les réhabituer à la viequotidienne dans un appartement,soit sur des séjours complets avecun hébergement de nuit qui favo-rise leur reprise d’autonomie, touten bénéficiant des soins et de larééducation de l’hôpital durant lajournée.

La prise en charge des patients vic-times d’AVC et leur rééducationreste un secteur nouveau où beau-coup est à mettre en œuvre et àinnover. C’est un domaine dans-dans lequel l’hôpital Saint-Jeansouhaite se développer.

Bertrand BAILLEULDirecteur Hôpital Saint-Jean - Gennevilliers


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FMK Nov 10