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ÄRZTLICHES ATTEST (* alle Felder sind auszufüllen)

Zweck der Untersuchung: Vorlage für die Ausbildung an der FH Campus Wien im Bachelorstudiengang Biomedizinische Analytik

Vor- und Zuname:

Geburts-datum:

wohnhaft in:

Vorgelegte Befunde/anamnestische Daten (Zutreffendes bitte ankreuzen): *IGRA (Interferon-Gamma-Release-Assay) vom: ______ IU/ml pos. neg.

Durchführung des Tests wäre möglich bei: AGES - Agentur für Gesundheit und Ernährung / Institut für medizinische Mikrobiologie und Hygiene, 1090 Wien, Währingerstraße 25a, TEL: 050-555-37111

oder Mendel-Mantoux-Test vom: ______ mm ∅ pos. neg. Durchführung des Test möglich bei: MA15 – Gesundheitsdienste der Stadt Wien, Lungenfachärztliche Beratungsstelle

1030 Wien, Thomas-Klestil-Platz 8/2/1.Stock/CB 16.106; TEL: 01-4000-87654 (Bitte Termin vereinbaren!)

Nur bei positivem IGRA bzw. Mendel-Mantoux-Test ist ein

Lungenröntgen erforderlich vom: o.B. patholog. Befund s.u.

*Diphterie/Tetanus /Pertussis/Polio

Auffrischungsimpfung nicht älter als 10 Jahre nachgewiesen

ja nein

Datum letzte Impfung Dat. frühere Impfung

*Masern/Mumps Zweimalige Impfung nachgewiesen

ja

nein Datum zweite Impfung Datum erste Impfung

*Röteln IgG-AK-Titer

vom: Titer:

Impfempfehlung: ja nein

*Varizellen Zweimalige Impfung nachgewiesen

ja

nein Datum zweite Impfung Datum erste Impfung

*Varizellen IgG-AK vom: pos. grenzwertig neg.

Impfempfehlung: ja nein

*Hepatitis B

Hepatitis A

(nur bei BioA)

Es wurden bereits Impfungen durchge-

führt:

Wenn ja, bitte die letzten Impfungen hier angeben:

Datum letzte Impfung Datum frühere Impfung Datum frühere Impfung

nein ja Datum frühere Impfung Datum frühere Impfung Datum frühere Impfung

Bestimmung quantitativer Titer vorhan-den

nein ja Datum und Höhe der letzten oder der aktuellen Bestimmung:

Titer ist zu niedrig / Impfung bei prakt. Arzt wird empfohlen:

Wenn NEIN � Titerbestimmung

erforderlich

Datum: Datum:

Höhe in ImE Höhe in ImE

*Meningokokken Impfung nachgewiesen ja nein Datum letzte Impfung

*Pneumokokken & Influenza

Eine Beratung und Information hinsichtlich Impf-empfehlung des BMG ist erfolgt

ja nein

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Sonstige Befunde/Anmerkungen/Empfehlungen:

Gutachten:

Hiermit wird bestätigt, dass Frau/Herr ………………………………………………………………….. zum Zeitpunkt der Untersuchung am ……………………….. die für die Ausbildung und Berufsausübung als

Biomedizinische/r AnalytikerIn nötige gesundheitliche Eignung besitzt.

Unterschrift und Stempel des Arztes/der Ärztin für Allgemeinmedizin Datum

IMPFEMPFEHLUNG DES BMG � Medizinische Personengruppen und Impfindikationen nach Impfung und Bereichen

http://www.bmg.gv.at/home/Schwerpunkte/Praevention/Impfen/Impfempfehlungen_fuer_das_Gesundheitspersonal_in_

Oesterreich