Foaie de observație clinică

8/12/2019 Foaie de observaie clinic

1/13

I. Date generale: Date de paaport: Numele i prenumele: Irina Lungu SergiuVrsta: 11.06.12, 1an Domiciliul: or.C iin!u sect. "uicani Data intern!rii: 20.11.1#

Diagnoza: De n$reptare: ,,%astroenterocolita acut!& La internare: ,,%astroentroolita acut!&Clinic: ,,'ancreatit! reacti(!&

II. Acuze la internare:

Din spusele mamei pacienta pre)int!: . %rea ! ,(ome $e * ori pe )i , a+un$ente, gal+ene, ar! ameliorarea st!rii

generale. 'acienta pre)int! scaune terci orme, gal+ene la culoare, cu miros o+i nuit,

lipicioase - mama sus ine ca masele ecale erau $estul $e greu $e n$epartat $e pe oli ! , nea+un$ente $e apro/imati( * ori pe )i.

'o ta $e mncare este sc!)ut! Copilul este capricios, agitat.

're)int! su+ e+rilitate #3,*o

C.

III.Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):

4ama sus ine c! pacinta s a m+oln!(it pe $ata $e 16.11.1# - sm+!t! seara,cn$ pentru prima oara a (omitat $e 2 ori, (omismentele erau gal+ene la culoare,a+un$ente. 5 $oua )i $e $iminea ! eti a se sim ea mai +ine, a mncat cu po ta micul $e un- piureu $e legume cu carne $e pui, apro/imati( 2*0mg, o um!tate $e m!r proasp!t $e m!rime me$ie $at prin r!)!toare i compot . 'este apro/imati($ou! ore eti ei i s a !cut iar r!u,a mai (omitat nca $e # ori, $up! (om! starea copilului !r! ameliorare. 4ama a c emat urgen a,me$icii i au !cut sp!l!turi gastrice. Duminic! pacienta nu a mai (omitat, $ar a mncat pu in . Luni copilul nu a mai (omitat, n sc im+ a a(ut scaune $iareice $e ori - nea+un$ente, $econsisten ! terci orm!, culoare g!l+uie, !r! miros speci ic, $ar lipicioase . 'e parcursul )ilei eti a nu a mncat, era pasi(!, capricioas!. 4ar i mama s a a$resat la me$ical $e amilie, care a presupus $iagnosticul $e pancreatit! i an$reptat pacienta la Spitalul $e copii nr. #& Ignatenco7un$e i s au !cut

1

1


2/13

urm!toarele in(estiga ii: 8emoleucograma, 5nali)a +ioc imic!, 9 / toracal! . 'entru ca toate in(estiga iile nu pre)entau nici o $e(ire $e la norm!, eti a nu a ost internat!. 4iercuri eti a a mai (omitat $e * ori, $iaree a a(ut $e ori. Seara mama a c emat $in nou am+ulan a i a ost a$us! la Spitalul $e +oli in ec ioase pentru copii cu urm!torul $iagnostic $e trimitere: %astroenterocolit! acut!, pentru $iagnostic i tratament.

IV. Anamneza epidemiologic:

9egulile igienice sunt permanent respectate, n con ormitate cu normele sanitaro epi$emice. 'acienta este (accinat! con orm calen$arului $e (accinari.

V. Anamneza vieii ( anamnesis vitae ):

'acienta s a n!scut n oraul C iin!u, pe cale naturala, cu masa corporal! $e#,000 g, *1cm, naterea a $ecurs ar! complica;ii. De)(oltarea psi o motorieeste n con ormitate cu (rsta. Con$i;iile $e (ia;! i $e trai sunt satis !c!toare. Sealimentea)a normal, con orm (rstei. 5ntece$ente patologice:

traume ante , intra , postnatale nu au a(ut loc. premor+i$ neurologic neagra(at .

VI.Anamneza alergologic:

Intoleran;! la alimente,me$icamente, (accinuri pacienta nu pre)int!. "oli alergice la mem+rii amilie nu se atest!.

VII. Date obiective la ziua curatiei: A. E amenul general: Starea general! a pacientei este $e gra(itate me$ie .


3/13

=urgorul i elasticitatea cutanat! pastrate >ruptii cutanate nu se o+ser(!

4ucoasele: lim+a este sa+ural!. 'arul luciu pre)ent, nu este ragil. =esutul a$ipos: starea $e nutritie satis acatoare. %rosimea plicii a$iposo

cutanate la ni(elul om+ilicului este $e 1,* cm. >$eme a+sente Sistemul osteo articular

Dureri la percutia oaselor a+sente De ormarea oaselor nu se o+ser(! 5rtuculatiile: iperemie nu se i$enti ic!,e$eme a+sente,con iguratienormale, miscarile sunt acti(e,nu sunt limitate, $ureri la palpare nu se$etermina.

Capul :este proportional,locuri $ureroase la palpare nu se $etermina, la percuitie -$easupra or+itelor,sinusurilor ma/ilare, proceselor mastoi$e puncte $olore nu au ost i$enti icate.

%itul: este simetric, !r! istule e/terne, ganglionii lim atici palpator nu se$etermin!. %lan$a tiroi$! (i)ual nu se $eteremin! mo$i icari patologice

4usc ii : muc ii snt $e)(olta;i satis !c!tor, tonusul i or;a muscular! este pastrata.

!. Aparatul respirator

Date su+iecti(a: ?+structie na)ala,eliminari na)ale seroase sau purulente nu se $etermina. Dureri la +a)a nasului,in regiunea sinusurilor nu se $etermina

Durere toracica a+senta Dispnee nu pre)inta ,nici in repaos, nici la e ort i)ic

Date o+iecti(e: Inspec;ia " aripile na)ale nu particip! la actul respirator. 8erpesul na)al

precum i secre;iile na)ale lipsesc. 9espira;ia na)al! li+er! !r! $i icult!;i. =oracele# orma cutiei toracice este conic!. De orm!ri glo+ale sau locale ,

@scapulae alatae& nu se $etermin!.


4/13

5usculta;ia # rec(en;a respira;iei este 22Amin. 'e ntreaga arie pulmonar! est pre)ent murmur (e)icular.

$. %istemul cardiovascular: Date su+iecti(a

5cu)e # nu pre)int!. Inspectia regiunii car$iace: (i)ual ocul ape/ian nu se $etermin!, g e+

car$iac, pulsa;ie epigastral! nu este pre)ent!. 'alpa;ia regiunii precor$iale: Bocul ape/ian este situat n spa;iul intercostal

* $in stnga, cu 1 cm me$ial $e linia me$iocla(icular!.'uterea, amplitu$a,re)isten;a ocului ape/ian snt mo$erate. L!;imea apro/imati( 1,* cm. Boccar$iac, ream!t catar sistolic, sau $iastolic nu se $etermin!.

'ercu;ia cor$ului: 'ercutor limita $reapt! a matit!;ii relati(e cor$uli se a l!n spa;iul intercostal # $in $reapta, cu 0.* cm. lateral $e marginea sternului,limita stng! a matit!;ii relati(e n spa;iul intercostal stng *, cu 1,* cm.me$ial $e linia me$iocla(icular! stng!, limita superioar! la ni(elul coastei#, pe linia parasternal! stnga.

5usculta;ia cor$ului:. gomotele car$iace sonore, ritmice, !r! sc im+!ri ,$e$u+l!ri.


5/13

&alpaia pro'und glisant dup brazov " %tra esco# a+$omenul $olor, icatul E1,*cm su+ re+or$ul costal ,este elastic,in$olor , marginea ascutita. La palparea sigmei nu am o+ser(at spa)marea acesteia.

'ercu;ia # La percu;ia a+$omenului sunet timpanic pe toat! supra a;a pereteluia+$ominal, a+$omenul este +alonat.

Splina nu se palpea)!.

E.%istemul uro " genital:

Inspec;ia regiunii lom+are# Nu se $etermin! mo$i ic!ri iperemie,tume iere sau retrac;ii n regiunea lom+elor. 4ic;iunea li+er! in$olor!.

'ercu;ia regiunii lom+are #Simptomul For$ani - $ureri la e ectuarea unorlo(ituri scurte, $e intensitate mic! pe regiunea lom+ar! este negati(.

*. %istemul nervos:

Con tiin a clar!, intr! u or n contact, atent! la tot ce se npl! n ur, agitat!. VIII.Diagnosticul prezumtiv :&ancreatit reactiv

'unem $iagnosticul pre)umti( n +a)a urm!toarelor $ate care ne au ost a$usela cuno tin ! $e c!tre mam!: 5cu)e:

. %rea ! ,(ome $e * ori pe )i , a+un$ente, gal+ene, ar! ameliorarea st!rii generale.

'acienta pre)int! scaune terci orme, gal+ene la culoare, cu miros o+i nuit, lipicioase - mama sus ine ca masele ecale erau $estul $e greu $e n$epartat $e pe oli ! , nea+un$ente $e apro/imati( * ori pe )i.

'o ta $e mncare este sc!)ut! Copilul este capricios, agitat. 're)int! su+ e+rilitate #3,*oC.

&atognomonic pentru pancreatit:+ %rea !, (ome $e * ori pe )i, a+un$ente, gal+ene, !r! ameliorarea st!rii generale - n ca)ul (omelor $e etiologie in ec ioas! starea se m+un!t! e te $up! (omsmente n ma oritatea ca)urilor . + Scaune terci orme, gal+ene la culoare, cu miros o+i nuit - scunele $in$iareea $e etiologie in ec ioas! au aproape tot timpul miros eti$, oarte

5

5


6/13

nepl!cut , lipicioase , ne $enot! pre)en a lipi$elor n scaun-steatoree Gse ntlne te aproape n e/clusi(itate n pancreatite.

Istoricul +olii: 4ama sus ine c! pacinta s a m+oln!(it pe $ata $e 16.11.1# - sm+!t! seara,cn$ pentru prima oara a (omitat $e 2 ori, (omismentele erau gal+ene la culoare,a+un$ente. 5 $oua )i $e $iminea ! eti a se sim ea mai +ine, a mncat cu po ta micul $e un- piureu $e legume cu carne $e pui, apro/imati( 2*0mg, o um!tate $e m!r proasp!t $e m!rime me$ie $at prin r!)!toare i compot . 'este apro/imati($ou! ore eti ei i s a !cut iar r!u,a mai (omitat nca $e # ori, $up! (om! starea copilului !r! ameliorare. 4ama a c emat urgen a,me$icii i au !cut sp!l!turi gastrice. Duminic! pacienta nu a mai (omitat, $ar a mncat pu in . Luni copilul nu a mai (omitat, n sc im+ a a(ut scaune $iareice $e ori - nea+un$ente, $e

consisten ! terci orm!, culoare g!l+uie, !r! miros speci ic, $ar lipicioase . 'e parcursul )ilei eti a nu a mncat, era pasi(!, capricioas!. 4ar i mama s a a$resat la me$ical $e amilie, care a presupus $iagnosticul $e pancreatit! i an$reptat pacienta la Spitalul $e copii nr. #& Ignatenco7un$e i s au !cuturm!toarele in(estiga ii: 8emoleucograma, 5nali)a +ioc imic!, 9 / toracal! . 'entru ca toate in(estiga iile nu pre)entau nici o $e(ire $e la norm!, eti a nu a ost internat!. 4iercuri eti a a mai (omitat $e * ori, $iaree a a(ut $e ori. Seara mama a c emat $in nou am+ulan a i a ost a$us! la Spitalul $e +oli in ec ioase pentru copii cu urm!torul $iagnostic $e trimitere: %astroenterocolit! acut!, pentru $iagnostic i tratament.

&atognomonic pentru panceatit: 'acienta pre)int! (ome $up! iecare mas!,ceea ce e caracteristic pentru pancreatit!, (ome care nu $uc la ameliorarea st!rii eti ei.

'recum i n +a)a e/amenului o+iecti( e ectuat:

&alpaia super'icial a abdomenului# la palpa;ia super icial!, a+$omenul$olor pe toat! supra a a, $ar mai intens n regiunea periom+elical! i su+re+or$ul costal stng, $e ans muscular u or mani est.

&alpaia pro'und glisant dup brazov " %tra esco# a+$omenul $olor, icatul E1,*cm su+ re+or$ul costal ,este elastic,in$olor , marginea ascutita. La palparea sigmei nu am o+ser(at spa)marea acesteia.

'ercu;ia # La percu;ia a+$omenului sunet timpanic pe toat! supra a;a pereteluia+$ominal, a+$omenul este +alonat.

6

6


7/13

I H . &lanul investigaiilor de laborator i instrumentale:

Investiga ii uzuale: 1. 8emoleucograma2. 5nali)a +ioc imic! a sngelui#. 5nali)a general! a urinei

+Detectarea Amilazei ,n s,nge- care n ca) $e pancreatit! tre+uie s! iecrescut!, $ar cre terea ei este nespeci ic! putn$ s! apar! i n alte no)ologii.+Dectaea ipazei ,n s,nge , care n ca) $e pancreatit! tre+uie s! iecrescut!, cre terea ei ncepe apro/imati( $up! ore $e la $e+utul +olii i

se men ine a a 1 )ile n ca) $e e(olu ie a(ora+il! a +olii, este un test speci ic.

+Analiza maselor 'ecale:coprocultura - pentru $etectarea unui e(entul agent patogen, $easemenea

pntru a e ectua $iagnosticul $i eren ial cu (reo orm! atipic! $e in ec ie intestinal!.

$eterminarea e/cre iei $e lipi$e n ecale (steatoree )testul ecal pentruelastaz

+Ec/ogra'ia abdominal pentru e(i$en ierea unei e(entuale m!riri a ariei pancreatice.

0ezultatele analizelor e'ectuate:1. 5nali)a general! a sngelui -21.11.201# :

8+ 11* gAl >r. , 1012 Al IAc 0,3=rom+ocite 260 10 Al Leucocite 10, 10 Al Nesegmentate 1JSegmentate 31J Lim ocite 20J 4onocite KJVS8 6$oncluzie: o+ser(!m o u oar! anemie i o leucocito)! mo$erat!, care este pre)ent! n toate pancreatitele acute, $ar nu este speci ic!.

7

7


8/13

2. Analiza general a urinei (11.22.1324):Cantitatea 60 ml Culoarea gal+en! Densitate 101*=ransparen;a transparent! 9eac;ia alcalin!%luco)! neg. 'roteine neg.Corpi cetonici neg. >piteliu plat 1 2 cA( Leucocite 2 # cA($oncluzie: !r! $e(ieri patologice.

#. E amen coprologic (12.22.1324): orma mo$er.culoare ca enie i+re musculare:- Cu stria ie E -

Leucocite 0 1 >ritrocite 0

Cristle E 8elmin i 0 $oncluzie: e/amenul coprologic nu ne arat! care(a $(ieri $e la norm!.

. Analiza bioc/imica: (12.22.1324):

uree 3, 6 mmolAl creatinina 6 , mmolAl +iliru+ina totala *,#mcmolAl +iliru+ina con ugata 0+iliru+ina li+era *,#mcmolAl 5L5= #3, Al 5S5= 1, Al 5l a amila)a 66,3 Al 'otasiul , #mmolAl So$iul 1 ,#mmolAl Calciu 2,# mmolAl Clor 100,1mmolAl


9/13

5. Diagnosticul clinic: &ancreatit reactiv

inn$ cont c! in(estig iile e ectuate au ust incomplte i neconclu$ente,

singurul parametru care ne in$ic! o posi+il! pancreatit! este leucocito)a, careeste nespeci ic!, $eoarece poate i cau)at! $e o multitu$ine $e al i actoriG $iagnosicul clinic se (a +a)a n mare parte pe $iagnoticul pre)umti( i pe$ianosticul $e e/clu$ere: e/amenul coprologic n norm!, !r! leucocite ieritrocite.

5I. 6ratament:

Mn cele mai multe ca)uri, pancreatita acut! nu necesit! tratament speci ic cuin i+itori ai en)imelor pancreatice. "oala se (in$ec! n apro/imati( * )ile ar!complica ii. 'entru (in$ecarea rapi$!, este important! o$i na pancreasului. Mn ca)urile u oare, micu ul are ne(oie $oar $e o $ieta +ogata in lic i$e, pentru a e(ita $es i$ratarea i cu un con inut sc!)ut $e gr!simi. Mn cele mai multe ca)uri, pancreatita acut! nu las! urme permanente asupra pancreasului.

Copilul tre+uie r!it n por ii mici, ct mai $es -6 3ori pe )i . Se permit cantit! i mici $in urm!tarele pro$use: supe $e legume, +rn)! $e (aci proasp!t!$egresat!, iaurt, piure $e carto i cu pu in ulei $e m!sline, pe te !r! gr!sime, compot. 5ceast! $iet! (a tre+ui respectat! i $up! ameliorarea simptomelor clinice un timp mai n$elungat, cu a$!ugarea treptat! a alimentelor suplimentareG acest lucru se ace pentru a e(ita rec!$erile.

'entru a pre(eni $es i$rata, copilul tre+uie re i$ratat per os, $eoarece el nu pre)int! semne $e $es i$ratare i poate +ea singur. Deci l (om re i$rata n con ormitate cu planul 5:

- Copilul prime te mai multe lic i$e ca $e o+icei pentru a pre(eni$es i$ratarea.

- Copilul nu este limitat n consumarea lic i$elor, +ea ct poate s! +ea.- Copilul prime te S9? n urm!torul mo$: cte 100ml $up! iecare scaun,

cte o linguri ! la 2 # minute.

Dac! copilul (a re u)a s! +ea (om trece ime$iat la planul ".

9

9


10/13

5II. &rognosticul bolii:

Lun$ n consi$era;ie aptul c! pacienta pre)int! o orm! me$ie $e +oal! i aptul c! n copil!rie +oala se re)ol(! mai rapi$ ca la a$ul i i !r! a l!sa care(a sec ele $atori! capacit! ii $e regenerare m!rit! la aceast! (rst!, putem a irma cu siguran ! c! pronosticul este a(ora+il.

5II. 7ilnice:

21.11.1#Starea general! a copilului $e gra(itate me$ie. Copilul este agitat, capricios, po ta $e mncare este sc!)ut!, lic i$e +ea cu sete. =emperatura corpului #3,*0C ?+iecti(: tegumentele sunt pale , ume$e, la inspec ia ca(it! ii +ucale se o+ser(! lim+! sa+ural!. La palparea a+$omenului se o+ser(! sensi+ilitate generali)at!,$ar cu pre$ilec e n regiunea periom+elical!. Mn pulmoni murmur (e)icular pe toat! aria pulmonar!.


11/13

Copilul este capricios, agitat. 're)int! su+ e+rilitate #3,*oC.

'acientei i au ost !cue urm!toarele in(estiga ii: - 8emoleucograma- 5nali)a +ioc imic!- 5nali)a general! a urinei- >/amenul coprologic

De(ieri $e la norm!:8g 11*gAlG IAC 0,3 G Leucocite 10, 10 Al Diagnostic clinic: 'ancreatit! reacti(!

6ratament:

inn$ cont $e aptul c! pacienta suport! o orm! me$ie $e gra(itate a +olii nu este in$icat intro$ucerea n tratament a in i+itorilor en)imeor pancreatice.=ratamentul se +a)ea)! pe un regim igieno $ietetic corespun)!tor, cru !tor pentru pancreas i $eto/icarea i re i$ratarea oral!.

'lanul 5 :- Copilul prime te mai multe lic i$e ca $e o+icei pentru a pre(eni

$es i$ratarea.- Copilul nu este limitat n consumarea lic i$elor, +ea ct poate s! +ea.- Copilul prime te S9? n urm!torul mo$: cte 100ml $up! iecare scaun,

cte o linguri ! la 2 # minute.

0ecomandri:

Copilul tre+uie r!it n por ii mici, ct mai $es -6 3ori pe )i . Se permit cantit! i mici $in urm!tarele pro$use: supe $e legume, +rn)! $e (aci proasp!t! $egresat!, iaurt, piure $e carto i cu pu in ulei $e m!sline, pe te !r! gr!sime, compot. 5ceast! $iet! (a tre+ui respectat! i $up! ameliorarea simptomelor clinice un timp mai n$elungat, cu a$!ugarea treptat! a alimentelor

suplimentareG acest lucru se ace pentru a e(ita rec!$erile. &ronostic:

Lun$ n consi$era;ie aptul c! pacienta pre)int! o orm! me$ie $e +oal! i aptul c! n copil!rie +oala se re)ol(! mai rapi$ ca la a$ul i i !r! a l!sa care(a sec ele $atori! capacit! ii $e regenerare m!rit! la aceast! (rst!, putem a irma cu siguran ! c! pronosticul este a(ora+il.

11

11


12/13

ni(ersitatea $e Stat 4e$icin! i


13/13

Vrsta: 1 an Diagnosticul clinic :'ancreatit! reacti(!

%tudentul curator: tirbu ;arcela *rupa

9acultatea ;edicin nr.2

C iin!u 201#

13

13

Documents

Foaie de observație clinică