Encefalopatiahepaticminim- standardizarea definiieiiadiagnosticului; semnificaiiclinicei prognostice UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T. POPA IAI FACULTATEA DE MEDICIN TEZ DE DOCTORAT REZUMAT ENCEFALOPATIAHEPATICMINIM-STANDARDIZAREA DEFINIIEIIA DIAGNOSTICULUI; SEMNIFICAIICLINICEI PROGNOSTICE CONDUCTOR TIINIFIC: Prof. Dr. Anca TRIFAN DOCTORAND: Dr. Roxana FRIL(IRIMIA) IAI 2013 Encefalopatiahepaticminim- standardizarea definiieiiadiagnosticului; semnificaiiclinicei prognostice

Investete n oameni ! Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial DezvoltareaResurselorUmane 2007 2013 Axa prioritar Educaia si formarea profesional n sprijinul creterii economice idezvoltrii societii bazate pe cunoatere Domeniul major de intervenie 1.5 Programe doctorale i post-doctorale n sprijinulcercetrii Titlul proiectului: Burse doctorale pentru creterea competitivitii n domeniul medical ifarmaceutic Numrul de identificare al contractului: POSDRU/88/1.5/S/58965 Beneficiar : Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai Partener : Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj Napoca ENCEFALOPATIAHEPATICMINIM-STANDARDIZAREA DEFINIIEIIADIAGNOSTICULUI; SEMNIFICAIICLINICEI PROGNOSTICE CONDUCTOR TIINIFIC: Prof. Dr. Anca TRIFAN DOCTORAND: Dr. Roxana FRIL(IRIMIA)

Encefalopatiahepaticminim- standardizarea definiieiiadiagnosticului; semnificaiiclinicei prognostice Mulumiri Prof. Dr. Anca Trifan Prof. Dr. Carol Stanciu Familiei mele Encefalopatiahepaticminim- standardizarea definiieiiadiagnosticului; semnificaiiclinicei prognostice 1 CUPRINS INTRODUCERE ...... 5 PARTEA GENERAL Capitolul I. EVOLUIA NATURAL A CIROZEI HEPATICE .. 8 I.1. Evoluia natural a cirozei hepatice compensate ...... 9 I.2. Evoluia natural a cirozei hepatice decompensate ...... 9 I.3. Prognosticul n ciroza hepatic ..13 Capitolul II. ENCEFALOPATIA HEPATIC- DEFINIIE, NOMENCLATUR ICLASIFICARE .. 16 Capitolul III. PATOGENEZAENCEFALOPATIEIHEPATICEN CIROZA HEPATIC . 18 III.1. Rolul amoniacului ..18 III.2. Rspunsul inflamator ..20 III.3. Neuromodulatorii ..21 III.4. Stresul oxidativ ..22 Capitolul IV. PREVALENA IIMPORTANA ENCEFALOPATIEIHEPATICEMINIMEDIN CIROZ .. 26 IV.1. Prevalen..26 IV.2. Semnificaii clinice i prognostice ..26 Capitolul V. DIAGNOSTICULENCEFALOPATIEIHEPATICE MINIME DIN CIROZ .. 30 V.1. Indicaii de testare ..30 V.2. Metode diagnostice ..31 V.2.1. Diagnosticul bolii hepatice cronice .....31 V.2.2. Evidenierea statusului mental normal la examenul clinic ..........32 V.2.3. Documentarea deficitelor neurocognitive .....35 Encefalopatiahepaticminim- standardizarea definiieiiadiagnosticului; semnificaiiclinicei prognostice 2 a. Teste neuropsihologice(psihometrice) ..35 b. Teste neurofiziologice(electrofiziologice) ..40 V.2.4. Excluderea altor cauze de tulburrineurocognitive ..42 V.2.5. Alte teste ..43 Capitolul VI. ASPECTETERAPEUTICEN ENCEFALOPATIAHEPATIC MINIM DIN CIROZ .. 47 VI.1. Msuri generale ..........47 VI.2. Terapia farmacologic ......48 VI.3. Terapia nutriional ..50 VI.4. Transplantul hepatic ......51 PARTEA PERSONAL Capitolul VII. MOTIVAIA I OBIECTIVELESTUDIULUI ...... 53 Capitolul VIII. MATERIAL I METODE DE STUDIU ......55 Capitolul IX. STANDARDIZAREADEFINIIEIEHMINIMELA NIVELFIZIOPATOLOGIC.RELEVANAUNORMARKERIAISTRESULUIOXIDATIVNCIROZAHEPATICCOMPLICATSAUNUCU ENCEFALOPATIE HEPATIC .. 63 IX.1. Obiectivele studiului ..63 IX.2. Pacieni i metode de studiu .....63 IX.3. Rezultate .....73 IX.3.1. Determinarea activitii specificea superoxiddismutazei(SOD) ..... 74 IX.3.2. Determinarea activitii specifice a glutation peroxidazei (GPX) ..... 78 IX.3.3.Determinarea concentraiei de malondialdehid (MDA) ..... 82 IX.3.4.Corelaii ntre markerii stresuluioxidativei amoniemie .. 86 IX.3.5. Corelaii ntre markerii stresuluioxidativ i severitatea disfunciei Encefalopatiahepaticminim- standardizarea definiieiiadiagnosticului; semnificaiiclinicei prognostice 3 hepatice (scorurile Child i MELD) ..87 IX.3.6. Corelaiintre EH i parametrii de severitateaibolii hepatice .. 90 Capitolul X. VALOAREATESTULUIDEPROVOCAREORAL CUGLUTAMINNDIAGNOSTICUL ENCEFALOPATIEIHEPATICEMINIMEDIN CIROZA HEPATIC .. 92 X.1.Obiectivele studiului ..92 X.2.Pacieni i metode de studiu ..92 X.3. Rezultate ..104 X.3.1. Modificri ale amoniemiei ..104 X.3.2.Valoarea amoniacului pentru diagnosticul encefalopatiei hepatice minime .. 107 X.3.3. Prevalena encefalopatiei hepatice minime .. 109 X.3.4. Modificrile testelor psihometrice (PHES) .. 109 X.3.5. Relaia ntre testul de ncrcareoral cu glutamini encefalopatiahepatic minim .. 113 X.3.6. Incidena encefalopatiei hepaticemanifeste i factori predictivi .. 113 Capitolul XI. EVALUAREAEHMINIMELAPACIENIN TRATAMENTPENTRUPREVENIREAEH RECURENTE.EFICACITATEAITOLERANA INDIVIDUALARIFAXIMINEIVERSUS LACTULOZNPROFILAXIASECUNDARAEH DIN CIROZA HEPATIC .. 116 XI.1.Obiective ..116 XI.2.Pacieni i metode de studiu ..116 XI.3. Rezultate ..122 XI.3.1. Prevalena encefalopatiei hepatice minime i evoluia sub tratament .. 122 Encefalopatiahepaticminim- standardizarea definiieiiadiagnosticului; semnificaiiclinicei prognostice 4 XI.3.2.Recurena episoadelor de encefalopatiehepatic manifest .. 124 XI.3.3.Severitatea episoadelor de encefalopatie hepatic manifest .. 124 XI.3.4. Incidena efectelor adverse ..125 XI.3.5. Factori precipitani ai encefalopatiei hepaticemanifeste .. 125 XI.3.6.Corelaii ntre EH manifest recurent iparametrii bazali .. 126 Capitolul XII. DISCUII ..127 XII.1. Prevalena EH minime, incidena EH manifeste ifactori predictivi ai acesteia .. 127 XII.2. StandardizareadefiniieiEH minime lanivel fiziopatologic. Relevana unor markeri aistresului oxidativnciroza hepatic complicat sau nucuencefalopatie hepatic .. 128 XII.3. Valoarea testului deprovocare oral cu glutamin ndiagnosticul encefalopatieihepatice minime din ciroz .. 130 XII.4. Evaluarea EHminime la pacieni n tratament pentru prevenirea EH recurente. Eficacitatea i tolerana individuala rifaximinei versuslactulozn profilaxia secundar aEH din ciroza hepatic .. 134 Capitolul XIII. CONCLUZIIIPERSPECTIVEDESCHISEDECERCETAREA PERSONAL .. 138 ANEXE ..142 BIBLIOGRAFIE ..147 LISTA LUCRRILOR TIINIFICE PUBLICATE DIN TEMATICA TEZEI DE DOCTORAT ..164 Encefalopatiahepaticminim- standardizarea definiieiiadiagnosticului; semnificaiiclinicei prognostice 5 INTRODUCERE nultimadecad,prevalenaimortalitateaprinciroz hepaticaucrescutconsiderabillanivelglobal.Conform statisticilorOrganizaieiMondialeaSntii(OMS),numrul deceselorcauzatedeciroz(dupexcludereacarcinomului hepatocelular) este estimat la aproximativ 800.000/an, peste 70% dincazuriledemortalitateprinbolidigestivedatorndu-se hepatopatiilor cronice i cirozei hepatice. Odatcumbuntireamanagementuluipacienilorcu cirozhepatic,recunoatereaiurmrireatulburrilor cognitiveadevenitocondiienecesarnpracticamedical, acestea fiind prezente precoce, n absena expresiei clinice. Examinarea neurologic standard nu este suficient pentru a recunoate anomaliile subtile ale funciei cognitive care se refer nprincipallaatenie,vitezadeprocesareainformaiei, coordonareiabilitilemotorii.Formeleuoaredinspectrul manifestrilorencefalopatieihepatice(EH)rmnoprovocare diagnosticcontinu,fiinddificildedifereniatattnpractica medical curent, ct i n cercetare. Eforturiconsiderabileaufostndreptatenultimeledecade spregsireaunormetodedediagnosticsensibile,specifice, ieftine i uor aplicabile n practica medical. Datorit lacunelor metodologice legate de validarea testelor, aplicarea factorilor de corecieninterpretarearezultatelor,utilizareaunoreantioane mici,nereprezentative,majoritateabateriilordetestenuaufost acceptateca"goldstandard"pentrudiagnosticulEHminime. Estenecesarvalidareapescarlargaunormetode standardizate pentru a fi aplicate curent n clinic. PrevalenacrescutaEHminimearidicatnumeroase controverseprivindnecesitateascreeninguluiuneicondiiiatt Encefalopatiahepaticminim- standardizarea definiieiiadiagnosticului; semnificaiiclinicei prognostice 6 de frecvente. Este o eroare medical lipsa testrii de rutin a EH minimencirozahepatic?Arfimaioportuniniiereaunui tratamentadresatEHlatoipacieniicucirozhepaticn absena testrii EH minime? Deidenumitminim,aceastcondiiepoateinfluena semnificativ evoluia cirozei hepatice din dou perspective. Pe de oparteistorianaturalaEHaratcformaminimreprezint stadiulpreclinicalEHmanifeste.nacestsens,EHminimar reprezentacriteriuldeseleciealpacienilornvederea administrriiprofilaxieiprimareaEH.Pedealtparteeste demonstrat impactul negativ al EH minime asupra calitii vieii, capacitii de munc i creterea riscului de accidente n trafic. Tratamentuluneicondiiiprindefiniieasimptomaticeste controversat. Asigurarea complianei la tratament a unui pacient cu o percepie minim a condiiei sale medicale, absena studiilor petermenlungprivindbeneficiileiriscurileterapiei, implicaiileeticesuntaspectecarelimiteazindicaiade tratamentnEHminim.Studiiprivindraportulcost-beneficiu sunt necesare pentru implementarea n practic a unor scheme de tratament. ControverseleprivindEHminimdinliteraturade specialitatesuntprovocricarejustifictemaprezenteitezede doctorat.Studiuldefaipropuneoncercarederafinarea diagnosticuluinEHminim.Caelementdeoriginalitate,s-a urmritostandardizareadefiniieilanivelfiziopatologic,prin cercetareaunormarkeriaimetabolismuluistresuluioxidativ,cu utilitatencaracterizareaEHnstudiifiziopatologice.S-au evaluatprevalenaEHminime,risculacesteicondiiipentru dezvoltareaformeimanifeste,precumiaspecteterapeuticen EHminimlapacieniaflainremisiunedupepisoade anterioaredeEHmanifest.Totodatsuntconturatedirecii viitoarenevaluareaimanagementulpacientuluicuciroz hepatic i status cognitiv normal clinic. Encefalopatiahepaticminim- standardizarea definiieiiadiagnosticului; semnificaiiclinicei prognostice 7 PARTEA GENERAL Capitolul I. Evoluia natural a cirozei hepatice nacestcapitolseprezintdatelecelemairecentedin literaturadespecialitateprivindevoluianaturalacirozei hepatice,factoriideriscasociaidecompensriiielementede prognosticale acestei afeciuni. CapitolulII.Encefalopatiahepatic-definiie, nomenclatur i clasificare Capitolul prezint nomenclatura i clasificarea EHevideniind versatilitatea conceptelorprivind modalitile dedefinireaformelordeencefalopatie,nparticulara encefalopatiei minime, n ultimele decenii. Capitolul III. Patogeneza encefalopatiei hepatice n ciroza hepatic Capitolulexpuneattteoriivalidateiacceptateunanim astzi,ctistudiicareauadusdatenoinelucidarea fiziopatologieiEH.Stresuloxidativafostdincencemai frecventstudiatnpatogenezacirozeiiEH,fiindunadin direciile de cercetare n partea personal a tezei. Capitolul IV. Prevalena i importana encefalopatiei hepatice minime din ciroz Suntdocumentateconformliteraturiidespecialitate prevalena,semnificaiilecliniceiprognosticealeEHminime. Encefalopatiahepaticminim- standardizarea definiieiiadiagnosticului; semnificaiiclinicei prognostice 8 Capitolul V. Diagnosticulencefalopatiei hepaticeminime din ciroz Capitolul prezint metodele de diagnostic utilizate nencefalopatiaminimsubliniindnecesitateastandardizrii diagnosticului,preocupareaconstantacercettorilorpentru gsireaunormetodesimple,rapideiuordeaplicatdectreclinician,caidezideratenacestdomeniudecercetare.Sunt prezentatedireciinoiideactualitatendiagnosticulEH minime. CapitolulVI.Aspecteterapeuticenencefalopatia hepatic minim din ciroz Capitolulcuprindedatelecelemainoiprivindtratamentul EHminime,subliniindabsenaunui"standardofcare", controverseleidilemeledinliteraturadespecialitateprivind indicaia de tratament, agentul farmacologic recomandat i durata terapiei. Encefalopatiahepaticminim- standardizarea definiieiiadiagnosticului; semnificaiiclinicei prognostice 9 PARTEA PERSONAL CAPITOLUL VII MOTIVAIA I OBIECTIVELE STUDIULUI Apariiaencefalopatieihepatice(EH)esteconsideratun semn de prognostic nefavorabil n evoluia bolii hepatice cronice ipacieniiartrebuitrataipeoperioadnedefinitsaupnla momentul transplantului hepatic. EH minim, forma cea mai uoar din spectrul manifestrilor EH este dificil de diagnosticat i majoritatea pacienilor cu ciroz nusunttestaiderutin.Lipsaunuistandarddediagnostic, acurateeasczut,subiectivitateaicosturilemaripecarele implicmetodeledisponibilenprezentnEHminimsunt principalele impedimente n practica medical curent. DificultateaimplementriiunorschemedetratamentnEH minimestedeterminatdeabsenastudiilorpetermenlung privindeficienaisiguranaacestora,necesitateaclarificrii indicaieidetratamentntr-ocondiieasimptomaticcareridic problema complianei pacientuluila regimul terapeutic.Nunultimulrnd,nelegereaimplicaiilorsociale, individuale i economice ale EH minime ar putea avea consecine n recomandrile din practica medical, dar i n formularea unor decizii de sntate public. npopulaiadinRomnia,studiileprivindEH minim lipsesc cu desvrire. Acest fapt, alturi de controversele idilemeleprivinddefinirea,diagnosticul,tratamentul, prognosticul acestei condiii medicale sunt elemente care justific pedeplinalegereatemeiacesteiteze,considernd-ooportuni incitant. Encefalopatiahepaticminim- standardizarea definiieiiadiagnosticului; semnificaiiclinicei prognostice 10 Studiul de fa a avut obiective principale i secundare. Obiectivele principale ale studiului au fost: -evaluareaprevaleneiEHminimelapacieniicuciroz hepatic i a riscului EH minime pentru dezvoltarea EH manifeste n ciroza hepatic - standardizarea definiiei EH minime la nivel fiziopatologic prinevaluareaunormarkeriaistresuluioxidativ(superoxid dismutaza,glutationperoxidaza,malondialdehida)lapacienicu ciroz complicat sau nu cu EH -rafinareametodelorde diagnostic n EH minim prin cercetareavaloriitestuluideprovocareoralcuglutaminn cretereaperformaneitestelorpsihometriceirolului amoniaculuivenosiarterialndiagnosticulEHminimedin ciroza hepatic -elaborareaunuialgoritmdeevaluareidiagnosticpentru EH minim -evaluareaEHminimelapacieniaflainterapiepentru prevenireaEHrecurente(profilaxiasecundaraEH)nciroza hepatic. Obiectivele secundare ale studiului au fost: -evaluareaincideneiiafactorilorpredictiviaiEH manifeste n ciroza hepatic -stabilireacorelaiilorntreamoniacul(venosiarterial)i markerideseveritateaiboliihepaticencirozahepatic complicat sau nu cu EH -stabilireacorelaiilorntremarkeriistresuluioxidativi amoniacul seric, precum i severitatea bolii hepatice (Child-Pugh, MELD) n ciroza complicat sau nu cu EH - evaluareaeficieneii toleranei individualeale unorschemede tratament nprofilaxia secundar aEH ncirozahepatic. Encefalopatiahepaticminim- standardizarea definiieiiadiagnosticului; semnificaiiclinicei prognostice 11 CAPITOLUL VIII MATERIAL I METODE DE STUDIU Pacieni Aufostevaluai230pacienicucirozhepaticdediverseetiologii i grade de insuficien hepatic care au fost urmrii n regimdeinternaresauambulatornInstitutulde Gastroenterologie i Hepatologie Iai, n perioada 1 martie 2010- 31 decembrie 2012. Criterii generale de includere vrsta peste 18 ani diagnostic confirmat de ciroz hepatic (clinic,biologic i imagistic) grade diferite de insuficien hepatic(Child, MELD) Criterii generale de excludere boli neurologice sau psihiatrice medicaie psihotrop medicaie utilizat curent n EH( antibiotice, dizaharide sintetice)n ultimele 3 luni valoare anormal a alfa-fetoproteinei. boli sistemice necontrolate (cardiace, respiratorii,renale) diabet zaharat orice condiie care interfer cu efectuarea testelorpsihometrice(analfabetism,afectareaseveraacuitii vizuale) Pacienii au fost urmrii n mod prospectiv, clinic ibiologic la fiecare 3 luni i la orice eveniment aprut n evoluia Encefalopatiahepaticminim- standardizarea definiieiiadiagnosticului; semnificaiiclinicei prognostice 12 bolii hepatice pe perioada desfurrii studiului. Loturiledepacieniimetodeledestudiuaufost individualizate n trei cerccetri distincte: 1.Evaluareaunormarkeriaistresuluioxidativnciroza hepaticcomplicatsaunucuEH,urmrindostandardizarea definiiei EH minime la nivel fiziopatologic.2.Cercetareavaloriitestuluideprovocareoralcu glutaminndiagnosticulEHminime,urmrindu-serafinarea metodelor de diagnostic n EH minim. 3.EvaluareaEHminimelapacienintratamentpentru prevenireaEHrecurente(profilaxiasecundaraEH)nciroza hepatic,dariaeficacitiiitoleraneiindividualea lactulozeisirifaximinei,doumedicamenteutilizatecurentn terapia EH, n prevenia EH recurente. Metode de diagnostic a EH Evaluarea statusului mental Statusulmentalclinicafostapreciatutilizndcriteriile West-Haven(1):gradul0:absenamodificrilordecomportamenti personalitate gradul1:deficitalateniei,anxietatesaueuforie,lentoare psihomotorie gradul 2: letargie sau apatie, dezorientare temporo-spaial intermitent,comportamentbizar,modificriuoarede personalitate gradul3:confuzie,dezorientaremajor,somnolensau semistupor (poate rspunde la stimuli verbali) gradul 4: com (fr rspuns la stimuliverbali saudureroi). Encefalopatiahepaticminim- standardizarea definiieiiadiagnosticului; semnificaiiclinicei prognostice 13 Aceasta este o scal adesea subiectiv i cu rezultate variate ntrediferiievaluatori,nspecialnidentificareapacienilorcu EHgradul0iI("covertencephalopathy").Deaceea,n completareascaleiWest-HavenaufostaplicateMMSE(Mini MentalStateExam)iCHESS(ClinicalHepaticEncephalopathy Staging Scale). Teste psihometrice Pacieniicustatusmentalnormalaufosttestaipentru diagnosticul EH minime utilizndu-se bateria standardizat PHES (ScorulPsihometricdeEncefalopatieHepatic)careinclude NCT-A( numberconnection test-A),NCT-B (number connection test-B), DST (digit symbol test), SDT( serial-dotting test) iLTT (line-tracing test).Valoarea PHES, acceptat n prezent ca test standard n unele riafostdeterminatutiliznduncalculatoronline(accesatla adresahttp://www.redeh.org/TEST_phes.htm),avndlabaz standardele de normalitate definite n populaia din Spania. Scorul include factori de corecie legai de vrst i educaie. EH minim a fost definit pe baza unei valori PHES -5. Consideraii etice Studiulafostrealizatnconformitatecuprincipiileeticeale Declaraiei de la Helsinki, protocolul fiind explicat detaliat tuturor pacieniloricelpuinunuimembrualfamiliei.Consimmntul informatpentruparticipareanstudiuafostobinutdelatoi pacienii i/sau rudele acestora. Prelucrarea statistic a datelor Baza de date afostrealizat n programul MicrosoftExcel. Prelucrareastatisticadatelorafostrealizatprinprogramele Medcalc 12.3.0 i Microsoft Office Package, utiliznd att metodestatistice descriptive, ct i metode de statistic inferenial.Encefalopatiahepaticminim- standardizarea definiieiiadiagnosticului; semnificaiiclinicei prognostice 14 CAPITOLUL IX STANDARDIZAREA DEFINIIEI EH MINIME LA NIVEL FIZIOPATOLOGIC. RELEVANA UNOR MARKERIAISTRESULUI OXIDATIV N CIROZA HEPATIC COMPLICAT SAU NU CU ENCEFALOPATIE HEPATIC IX.1. OBIECTIVELE STUDIULUI evaluareaunormarkeriaistresuluioxidativ(activitatea specificaunorenzimemarkeralestresuluioxidativ-superoxid dismutaza-SODiglutationperoxidaza-GPX,dariuniiprodui finaliaiperoxidrilorlipidice,cumarfimalondialdehida-MDA) ncirozahepaticcomplicatsaunucuEH,urmrindo standardizare a definiiei EH minime la nivel fiziopatologic caobiectivsecundaramurmritcorelaiilemarkerilor stresuluioxidativcunivelulamoniaculuivenos,precumicu severitatea bolii hepatice conform scorurilor Child Pugh i MELD IX.2. PACIENI I METODE DE STUDIU IX.2.1.PACIENI Studiulainclus78depacienicudiagnosticcunoscutde cirozhepatic,evaluainambulatoriusauinternainInstitutul deGastroenterologieiHepatologieIai,nperioadaianuarie 2012- august 2012. A fost stabilit un grup martor care a inclus 19 subieci sntoi. Suplimentar, au fost considerate criterii de excludere: hemoragiegastrointestinal,transfuziidesngen ultimele 2 sptmni infecii acute fumatul sau consumul de suplimente antioxidante Pacienii au fost divizai n 3 grupuri n funcie de prezena EH: Encefalopatiahepaticminim- standardizarea definiieiiadiagnosticului; semnificaiiclinicei prognostice 15 grupul EH-minim- 24 pacieni (30,76%)grupul EH-manifest- 12 pacieni (15,4%)grupul non-EH 42 pacieni (53,84%)(fig 1)

Figura 1. Distribuia pacienilor n lotul de studiu. AplicareatestuluiAnovaunivariatnuaartatdiferene semnificativestatisticntretoateloturileluatendiscuien funciedesex(p=0,867iF=0,14)ivrst(p=0,803iF= 0,22),aspectdeosebitdeimportant,avndnvedereimplicarea stresului oxidativ n procesul de mbatrnire. Vrsta mediea lotului de pacieni a fost de 56,3 1,53 ani. Etiologia cirozei a fost alcoolic n 34 de cazuri, viral (HCV, HBV)n36decazuri,ntimpceetiologiamixtalcoolici viral a fost ntlnit la 8 dintre pacieni(fig 2).

Figura 2. Etiologia cirozei hepatice n lotul studiat. 0 20 40 60EH minimEH manifestnon EHHBV; 4 HBV + Toxic; 4 HCV; 30 HCV + Toxic; 6 Toxic; 34 HBVHBV + ToxicHCVHCV + ToxicToxicEncefalopatiahepaticminim- standardizarea definiieiiadiagnosticului; semnificaiiclinicei prognostice 16 Majoritatea pacienilor au fost ncadrai n stadii moderate de boal hepatic: 33,33% din pacieni- clasa Child-Pugh A, 53,83% - clasa Bi12,84% - clasa C (fig3). Scorul MELD s-a ncadrat n limitele 10-25, cu o valoare medie de 14,72,7. Figura 3. Distribuia lotului de studiu n funcie de clasa Child. IX.2.2.METODE DE STUDIU Determinarea activitii glutation peroxidazei (GPX) -metoda cu DNTB Acestmetodmsoaractivitateaglutationperoxidazein seriplasm,utilizndcasubstratpentruenzimperoxidulde hidrogen (H2O2) i glutationul redus (GSH). Reacia de culoare se realizeazcuacidditio-bis-dinitro-benzoic(DNTB),iar absorbanamaximsemsoarspectrofotometricla412nmfa de blancul reactivilor. Determinareaactivitiisuperoxiddismutazei(SOD)-kitul Fluka S-autilizatunkitspecializatkit(SODAssay-FLUKA, 19160)pentrudeterminareasuperoxiddismutazei(SOD). Principiul metodei se bazeaz pe reducerea unei sri hidrosolubile (WST 1 water soluble tetrazolium salt), sub influena anionuluiChild A; 33,33% Child B; 53,83% Child C; 12,84% Child AChild BChild CEncefalopatiahepaticminim- standardizarea definiieiiadiagnosticului; semnificaiiclinicei prognostice 17 superoxid, la un formazan colorabil. Determinarea malondialdehidei(MDA) Latemperaturridicatinmediuaciddialdehidamalonic (MDA)rezultatprindescompunereaperoxizilorlipidici reacioneazcuacidul2-tiobarbituric(TBA)formndunaduct trimetinicMDA-TBA2deculoarerozcarearemaximulde absorbie la 532 nm. Determinareacantitativaproteinelorsolubilemetoda Bradford Metodaestespectrofotometric,determinrileproteinei solubile realizndu-se pentru a raporta nivelul enzimelor descrise mai sus la cantitatea total de protein din ser. IX.3.REZULTATE AnalizamodificrilorSOD,GPXiMDAs-arealizatiniial princomparareavalorilorfiecruigrupnpartefadelotul martor i apoi ntre toate cele patru grupuri. I X.3.1Determinarea activitii specifice a superoxiddismutazei (SOD) S-aobservatocreteresemnificativdinpunctdevedere statisticaactivitiispecificeaSODnloturileEH manifest(F(1,29)=29,p=9,7-6),EHminim(F(1,41)=16,p =0,0002) i respectiv non-HE (F(1,41)=36, p =1,35-7) atunci cnd acestea au fost comparate fiecare cu lotul de control. NuauexistatdiferenesemnificativentregrupurileEH-manifestvsEH-minim(p=0,303),EH-manifestvsnon-EH (p=0,818) i EH minim vs non-EH (p=0,088) (fig 4). Encefalopatiahepaticminim- standardizarea definiieiiadiagnosticului; semnificaiiclinicei prognostice 18

Figura 4 . Activitatea specific a SOD de la nivel seric.***p < 0,0001 vs control. I X.3.2.Determinarea activitii specifice a glutation peroxidazei (GPX) S-aobservatoscderesemnificativstatisticaactivitii specificeaGPXnloturileEHmanifest(F(3,93)=11, p