Embed Size (px)
DESCRIPTION
orthodontics
Citation preview
LES SIGNESTÉLÉRADIOGRAPHIQUES
DE LA RESPIRATION BUCCALE
Union Nationale pour l’Intérêtde l’Orthopédie Dento-Faciale
NUMÉRO 36 / JUIN 2008
LES SIGNESTÉLÉRADIOGRAPHIQUES
DE LA RESPIRATION BUCCALEJean DELAIRE
Georges BERNADAT
LA CORRECTIONDES
DYSFONCTIONSET LA
REPROGRAMMATIONFONCTIONNELLE
ÉTUDE DE LA
RESPIRATIONAVEC
L’AÉROPHONOSOCOPEWaddah SABOUNI
2
OSecrétariat :
37 rue d’Amsterdam 75008 PARIS
Tel : 06 07 03 88 [email protected] : 01 70 79 05 71
http ://www.uniodf.org
Retrouvez toutes les informations et l’actualité orthodontiques en direct
sur www.uniodf.org.
Partagez avec nous vos expériences sur notre forum :
Écrire un message :[email protected]
S’inscrire : http ://groups.google.fr/group/uniodf?lnk=srg
Association de loi 1901Fondée en 1994
Unité - Solidarité - Convivialité Non à la discrimination Information sur l’ODF Omnipratique et ODF :
prévention - traitement Développement de l’ODF Formation Continue en ODF
Graphy Prim’ imprimeur 44300 NANTES
Directeur de publication :Antoine HAROUN
Conception graphique et réalisation :Jérôme TERRIEN
Édito NOUS SOMMES TOUS EUROPÉENS
O a chirurgie buccale, la France était un desOOeuropéens à ne pas avoir cette spécialité, OOres et l’Ordre National en rêvaient, les OOnent de se rallier à cette idée en traînant OOvoilà sur les rails poussée par le vent OOe réjouiront, d’autres s’inquièteront d’un OOnotre formation initiale et du champ de OOlistes. Lisez sur ce point l’interview du Pr OOOOeuvent aussi servir nos convictions et aller OOparfois à l’encontre de notre code de déontologie.OO
Ainsi l’article 10 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales peut être invoqué dès lors que nos lois portent une atteinte excessive à la liberté de recevoir ou de communiquer des informations.Par 2 arrêts rendus le 16 avril 2008, le Conseil d’Etat a considéré que l’interdiction faite à un chirurgien-dentiste de mentionner sur sa plaque d’autres titres ou diplômes que son diplôme d’état et sa spécialité et notamment ses compétences était contraire aux stipulations de l’article 10. Le premier Ministre a 6 mois pour édicter des mesures quidoivent mettre fin à cette situation…Il devrait en être de même pour les exercices exclusifs.Concernant leur mention, il faut rappeler que les dispositions dudécret de 22 juillet 1967 interdisaient déjà aux chirurgiens-dentistes d’inscrire sur leurs imprimés professionnels, dans les annuaires et surleur plaque professionnelle d’autres mentions que « leur spécialitéreconnue dans les conditions déterminées par le conseil national del’ordre »Le Conseil National de l’Ordre ne s’est pas opposé avant 1994 à ce queles chirurgiens-dentistes qui en avaient fait la déclaration à leur conseil départemental et qui s’étaient engagés exclusivement à une discipline,le mentionnent sur les documents et plaques professionnels mais un arrêt du Conseil d’Etat du 26 novembre 1997 a mis fin aux tolérances consenties. Cet arrêt sur lequel s’appuient dorénavant tous les conseilsdépartementaux pour ne pas permettre aux exclusifs odf d’informerleur patientèle de leur exercice particulier se trouve donc également en contradiction avec l’article 10 sus cité.Notre exercice évoluera avec l’Europe, nous revendiquons un droit à l’information de nos patients. Omnipraticiens ou exclusifs, il serait légitime de pouvoir informer nos patients de nos compétences et de nos diplômes universitaires en ODF mais n’oublions pas que la qualité de nos soins et le bouche à oreille sont nos principaux atouts.
Luc POTY
~OC.IAlE,,"-
l~l'AssuranceMaladie
MARNEREIMS, Ie19 mai 2008
R.D.S.DT - N° 325/08
Monsieur Ie Docteur POTY
Chirurgien-dentiste
4, rue Dumont d'Urville
51100 REIMS
Affaire suivie par Dominique TYMCZYK
if 03.26.84.40.37
Par courrier du 26 avril 2008, vous m'interrogez sur les modalites de facturation d'un
depassement d'honoraires genere par une exigence esthetique d'un patient beneficiaire de la
CMU complementaire donc du panierde biens et service (PBS).
La position du ministere reprise par a CaisseNationale recemment rappelee a I'appui d'un exemple
concernant une couronne ceramo-metallique demandee par Ie patient alors que Ie
PBS ne prevoit
la prise en charge que sur la base « metallique» s'applique egalement a I'orthodontie dento-
faciale. Le depassement due a une exigence du patient allant au-dela du P
BS est donc a la charge
de ce dernier.
Restant a votre disposition pour tout eventuelle precision complementaire, je vous prie d' agreer,
Docteur, I' expression de mes salutations distinguees.
PILE DIRECTEUR,
Le responsable du service des Relations
avec les Professio s-d'e""50 e
Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Marne
14, rue du Ruisselet - 51086 Reims Cedex
Tel. : 0820 904 147 - www.ameliJr
\(
UNION NATIONALE POURL'INTERET DE L'ORTHOPEDIEDENTO-FACIALEDocteur POTY Luc37, rue d'Amsterdam75008 PARIS
AMO/ATNos Ref. : 2008/115/17927Objet: Mention DU
En reponse a votre courrier du 06 mai 2008 nous vous informons que les praticiensqui ont obtenu l'autorisation d'exciper leur DU peuvent continuer de Ie mentionnersur leurs papiers professionnels, ceux qui attendent une reponse peuventeventuellement se rapprocher de leur conseil departemental.Suite a une reorganisation de nos services, un peu de temps est necessaire pourecluser toutes les demandes en attente.
En ce qui concerne la conduite a tenir pour l'autorisation d'exciper les Diplomesd'Universites, Ie praticien doit adresser sa demande aupres de son conseildepartemental qui la transmettra au Conseil National de l'Ordre. Le dossier devraetre constitue des pieces suivantes :
Copie du diplome,Programme de l'annee du diplome des cours dispenses, nombre d'heureseffectuees, examen final,Imprime professionneldu praticien.Ce dossier ainsi constitue sera alors soumis, pour avis, aux membres de la sous-
commission chargee de l'etude des titres. Enfin, Ie conseil national, lors de sa session,rendra sa decision. Cette decision sera notifiee au conseil departemental qui eninformera l'interesse.
Nous vous prions d'agreer, Monsieur etsentiments confraternels les meilleurs.Cher ?rnfrere, l'expression de
C\) .]~rCU-.Q!\ JLDoofeur Alain M0 UTARD E
Chirurgien- Dentisteecretaire General
22, rue Emile-Menier - BP 2016 - 75761 Paris Cedex 16Tel. : 01 44 34 7880 - Fax: 01 4704 3655 - [email protected]
CNOCPAM
Tarifs CMU : les dépassements sont autorisés s’ils répondent à une exigence esthétique par-ticulière des patients, comme par exemple des verrous céra-miques
Diplômes universitaires et imprimés professionnels : la réponse du conseil national
de l’ordre
4
L AREMACC 19 Octobre 2007 (la Rochelle)
La Prévention des Dysmorphoses(dans tous ses états)
LES SIGNESTÉLÉRADIOGRAPHIQUESDE LARESPIRATION BUCCALE
(SUITE)par le Professeur Jean DELAIRE
5
LSIGNES TÉLÉRADIOGRAPHIQUES « SYMPHYSAIRES »DES RESPIRATEURS BUCCAUX.
Figure 23 : Aspects « symphysaires » des respirateurs « nasaux »(normaux). Exemples dans des classes I et II.1 sans E.V.A. Dans les classes I (a et b) la face antérieure du menton osseux est bien arrondie; sa corticale est intacte sur toute son étendue. Dans les classes II.1 avec projection (surplomb) des incisives supérieures et interposition labiale inférieure (c et d), la partie supérieure (seule) de la corticale antérieure est résorbée; sa corticale mentonnière est intacte.
Figure 24 : Aspects «symphysaires» chez les respirateurs «buccaux». Exemples dans des classes II. La corticale antérieure du menton osseux est résorbée sur une étendue d’autant plus importante que l’E.V.A. est plus accentué. Il en est de même 1/ de la forme générale de la symphyse (de plus en plus allongée), 2/ du décalage des mentons cutané et osseux.
Lors de l’étude des rapports existant entre le menton cutané et le menton osseux, nous avons déjà dit que les contractions (tensions, pressions) des muscles labio-mentonniers provoquent une résorption de la corticale antérieure symphysaire (qui perd ainsi son aspect bombé normal).En règle générale, l’aspect en « goutte d’eau allongée » qui en résulte est d’autant plus marqué que la pointe du menton osseux est plus bas situé et que son développement vertical est plus accentué (E.V.A. = excès vertical antérieur de l’étage inférieur de la face).
Chez les sujets respirant bien par le nez et ne présentant pas d’E.V.A., la face antérieure du menton osseux est normalement bien arrondie, avec corticale intacte sur toute son étendue (Fig.23 a et b), sauf dans les classes II avec importante projection incisive supérieure et interposition labiale où il peut exister une résorption alvéolaire vestibulaire (Fig. 23 c et d).
Dans les classe II.1 avec E.V.A., par contre (Fig.24 et 25B), la corticale antérieure du menton osseux est résorbée sur une étendue d’autant plus importante que l’E.V.A. est plus accentué.On note en fonction de l’importance de l’E.V.A., la forme générale de la symphyse est de plus en plus allongée et le décalage des mentons cutané et osseux est de plus en plus important.
Fig. 24
Fig. 23
a
c
b
d
a
c
b
d
6
Figure 26 : Aspects «symphysaires» de quatre respirateurs «buccaux» présentant une classe III (a à d), mettant en évidence le rôle de la hauteur de la symphyse sur l’importance de la résorption de sa face antérieure. Comme dans les classes II.1, celle-ci est résorbée sur une étendue d’autant plus importante que la symphyse est plus haute (E.V.A. est plus accentué).
Fig. 26
Fig. 25Dans les classes III (Fig.26), comme dans les classes II.1, la corticale antérieure du menton osseux est résorbée sur une étendue souvent importante (fonction des contraintes labiales et de l’E.V.A.). La forme générale de la symphyse est d’autant plus allongée verticalement que l’E.V.A. est accentué.
SIGNES TÉLÉRADIOGRAPHIQUES « OCCIPITO-RACHIDIENS » DES RESPIRATEURS BUCCAUX.Rappelons-le encore : selon la loi de l’harmonie universelle aucun trouble fonctionnel ne peut exister sans autres dysfonctions et sans les anomalies squelettiques provoquées par celles-ci. La respiration buccale, en particulier, s’accompagne constamment
de troubles posturaux et d’anomalies squelettiques directement liées à ceux-ci.Dans un article publié en 1994 B. SOLOW a bien démontré la responsabilité majeure des troubles posturaux cervicaux dans le déterminisme des anomalies squelettiques
Figure 25 : Vue globale de la face de 2 respirateurs buccaux montrant l’importance des proportions faciales verticales antérieures sur l’état de la symphyse. A/ ventilation aérienne supérieure «mixte» ; bonne proportion des étages faciaux (45 / 55%); état sub-normal de la symphyse mentonnière. B/ respiration buccale. E.V.A. (40 / 60%); allongement et amincissement de la symphyse mentonnière.
A B
a
c
b
b
7
Fig.27 :Effets des variations de l’angle « crânio-cervical »sur la morphologie faciale. Représentation schématique (d’après SOLOW).
Fig. 27
faciales: « In view of the documented associations between airway obstruction and increase in cranio-cervical angulation, and between cranio-cervical angulation and facial development, it seems more reasonable to assume, therefore, that it is not the oral breathing per se, but rather the postural change caused by the airway obstruction that triggers the change in craniofacial morphology ».
Il y précisait que (Fig.27): la typologie faciale dépend de l’angle crânio-cervical, directement lié à la posture occipito-rachidienne,« All reasonably well documented studies indicate that on the average, obstruction of the upper airways leads to a moderately increased vertical facial skeletal development ».« The reports of contradictory findings, made in surveys of the many studies on airway obstruction and dentofacial development, thus might in fact simply reflect the absence of a theoretical framework for the detailed interpretation of the findings ».
En fait, le principal problème concernant la mise en évidence des anomalies squelettiques occipito-rachidiennes de la respiration buccale est que :1/ les analyses céphalométriques « conven-tionnelles » sont incapables de les mettre en évidence,2/ les analyses « morphologiques » classiques se réduisent aux « rotations mandibulaires »de BJORK,3/ les analyses « structurales » (du squelette et des parties molles) ne font pas partie de l’arsenal céphalométrique classique.4/ les moyennes statistiques ne tiennent pas compte de la multiplicité des réponses (parfois opposées) que peut adopter l’organisme face à un problème qu’il doit impérativement résoudre.
En effet, pour faciliter sa ventilation buccale le sujet peut adopter deux postures rachidiennes.1/ reculer la partie inférieure de son rachis Cervical qui devient ainsi oblique en bas et en arrière (Fig.28 et 29). Ce faisant, il élargit son Pharynx mais (en même temps) ouvre son angle sphénoïdal (LINDER-ARONSON) ce qui détermine une classe II.1. avec E.V.A. (comparable à celle bien objectivée par les schémas de SOLOW).2/ avancer son massif lingual et sa mandibule, ce qui détermine une classe III avec tendance à la fermeture de l’angle sphénoïdal (Fig.30).
8
Figure 30 : Respirateur buccal. Classe III avec avancée de la mandibule et fermeture de l’angle sphénoïdal (-13°). Noter l’importante hypertrophie des amygdales. Pas d’E.V.A. à l’analyse orthognathique.
Fig. 30
Les statistiques mélangeant les mesures céphalométriques de ces cas très différents, il n’est pas étonnant que la « moyenne » obtenue soit proche de la normale..!Parmi les signes téléradiographiques des dysmorphoses « posturales » figurent la position de l’écaille de l’occipital par rapport à la ligne cranio-palatine (ligne F4 de l’analyse architecturale cranio-facial) et aux apophyses épineuses de C1 et C2 (Fig.31).
Figure 31 : Effets de la rotation occipito-temporale sur l’état de la face. Exemple chez deux respirateurs buccaux atteints respectivement: - A/ d’une classe II avec rotation occipitale horaire; noter la position élevée du point Occ.I (« occipital inférieur ») situé au dessus de F4. - B/ d’une classe III avec rotation occipitale anti-horaire et, au contraire, position abaissée du Point Occ.l (au dessous de F4).
Fig. 31
Figure 28 : Classe II.1 avec respiration buccale. Cliniquement (A), les lèvres sont en contact mais il existe une crispation latéro-nasale et labio-génienne. Noter l’importance de la lordose cervicale et, sur la radiographie (B), le recul associé de C3-C4 et du massif lingual, avec aspect « en entonnoir » de la lumière pharyngée.
Figure 29 : Analyse «orthognathique (architecturale) d’une classe II.1 avec recul rachidien et ouverture des angles sphénoïdal (+ 5%) et cranio-cervical de SOLOW, chez un respirateur buccal. Noter le recul du rachis cervical, l’hypertrophie des végétations adénoïdes, l’ouverture de l’angle mandibulaire avec E.V.A. et l’important abaissement et recul de l’os hyoïde.
Fig. 28 Fig. 29A
A
B
B
9
Dans les classes II «posturales», la partie Inférieure de l’écaille occipitale (souvent aplatie = partiellement rectiligne) est habituellement située au dessus de la ligne F4 (= rotation occipito-temporale horaire) et éloignée de l’apophyse épineuse de C1.Dans les classes III «posturales», inversement, la partie inférieure de l’écaille occipitale (souvent bombée = convexe vers le bas) est habituellement située au dessous de cette ligne (= rotation occipito-temporale anti-horaire) et proche de l’apophyse épineuse de C1.Dans les classes III «typologique», au contraire (Fig.32), la fermeture de l’angle sphénoïdal résulte essentiellement de la diminution de longueur de la base du crâne. En l’absence de respiration buccale, l’avancée mandibulaire ne provoque habituellement pas d’hypertrophie amygdalienne (malgré la fréquente augmentation de largeur de la lumière pharyngée).
SUR LES TÉLÉRADIOGRAPHIES FRONTALESLes signes faisant suspecter une respiration buccale (signes «témoins») consistent essentiellement en (Fig 33):
une réduction des dimensions transversales des orifices pyriformes, des fosses nasales, de la voûte palatine,une déviation ou coudure du septum nasal,une hypertrophie des cornets.
En règle générale, ils sont moins évidents que ceux observés sur la téléradiographie de profil mais peuvent révéler des faits anatomiques jusque là méconnus (donc compléter utilement le bilan téléradiographique).Le bilan téléradiographique céphalométrique comprendra donc systématiquement les deux clichés de profil et de face et les analyses structurales et architecturales de chacun de ceux-ci. (Exemples de ce type de bilans : Fig. 34, 35, 36 et 37).
Fig. 32
Figure 32 : Exemple d’une classe III «typologique» (avec respiration nasale normale). La fermeture de l’angle sphénoïdal (-10°) résulte essentiellement de la diminution de longueur de la base du crâne. L’avancée mandibulaire n’a pas provoqué d’hypertrophie amygdalienne (malgré la relative augmentation de largeur de la lumière pharyngée).
Fig. 33
A B
C
Figure 33 : Exemples de signes observés sur la téléradiographie frontale, en cas de respiration buccale. A/ épaississement et légère déviation de cloison, asymétrie des cornets inférieurs, moindre perméabilité des fosses nasales. B/ déviation de la cloison, asymétrie des méats et cornets, moindre perméabilité des fosses nasales. C/ rétrécissement transversal des fosses nasales et de l’arcade supérieure (par rapport aux critères de VINCI et IZARD), asymétrie des méats et cornets.
10
Fig. 34
le patient, adulte, se présente lèvres closes et conserve cette attitude lors de la prise des clichés.- A/ Analyse «structurale»: lumière pharyngée de dimensions correctes, mais végétations avec empreinte basse du voile (= hypotonie vélaire); petits sinus avec corticales peu bombées; absence de travées naso-prémaxillaires; crispations labiales avec abaissement narinaire et
ascension du menton cutané; résorption de la face antérieure de la symphyse; abaissement de l’os hyoïde; rachis oblique en bas et en arrière; écaille occipitale aplatie et élevée.- B/ Analyse «orthognathique»: classe squelettique II.2; important excès vertical antérieur de la face avec abaissement du plan d’occlusion.Au total, respiration buccale habituelle hautement probable.
Figure 35 : Bilan «ventilatoire» téléradiographique de face. - A/ Étude structurale: déviation de la cloison nasale, encombrement quasi total des méats moyens. comblement partiel et asymétrie des méats inférieurs. - B/ Analyse architecturale de face : asymétrie et rétrécissement des fosses nasales, endognathie maxillaire, décalage vers la droite des points médians.
Fig. 35
Figure 34 :
A B
11
Figure 36-37 : Autre exemple de bilan «ventilatoire» téléradiographique
III chez un enfant de 6 ans, se présentant cliniquement lèvres closes.- Analyse « structurale » (A): lumière pharyngée très élargie à sa partie inférieure ;végétations adénoïdes avec empreinte basse du voile (= hypotonie vélaire); amygdales volumineuses; petits sinus avec corticales peu bombées; absence de travées naso-prémaxillaires; crispations labiales avec abaissement narinaire et ascension du menton cutané; résorption de la face antérieure de la symphyse; position avancée de la mandibule; rachis oblique en bas et en arrière; écaille occipitale convexe et abaissée. - Analyse « orthognathique » (B):
de l’analyse structurale et met bien en évidence l’excès vertical antérieur de la face,
respiration buccale), et l’avancée mandibulaire caractéristique des classes III « posturales ». Respiration buccale habituelle très probable.
Fig. 36
Fig. 37
EN RÉSUMÉLes signes téléradiographiques des respirateurs buccaux, sont nombreux et concernent à la fois les tissus mous et les tissus durs. Ils témoignent de la multiplicité des dysfonctions associées aux troubles de la ventilation et des anomalies squelettiques qu’elles provoquent.Ils doivent être systématiquement recherchés non seulement chez les respirateurs buccaux avérés, mais aussi chez tous les sujets suspects de troubles ventilatoires (et même dans toutes les dysmorphoses dento-faciales). Cette recherche systématique évitera bien des erreurs en ce qui concerne notamment l’étio-pathogénie et la thérapeutique de celles-ci.Elle convaincra les sceptiques de la fréquence de la respiration buccale en pratique orthodontique courante, de sa grande nocivité (même lorsqu’elle semble peu importante), de la nécessité de la traiter dès qu’elle est constatée, ceci :
pour éviter l’aggravation des dysfonctions qui lui sont associées et des anomalies morphologiques que celles-ci déterminent,pour faciliter les traitements et réduire le nombre et la gravité des récidives.
A
A
B
B
12
FLA CORRECTIONDES
DYSFONCTIONSET LA
REPROGRAMMATIONFONCTIONNELLE
Georges BERNADAT
13
FINTRODUCTIONFastidieuse, chronophage et souvent suivie de résultats aléatoires, la correction des dysfonctions est souvent abandonnée entre les mains d’assistantes ou d’orthophonistes. Le résultat de la rééducation entreprise a pourtant une immense portée sur la croissance faciale.Les mêmes causes ont, hélas, la fâcheuse tendance à donner les mêmes effets. Un traitement bien réussi au moment de la dépose des dispositifs de traitement n’aura aucune stabilité si les dysfonctions persistent. Des années d’efforts de l’enfant, du praticien et de la famille peuvent être ainsi annihilées en quelques mois.Certes le champ des corrections des dysfonctions est très vaste. De la prescription de semelles correctives à mettre dans les chaussures, de la kinésithérapie du rachis à la correction des positions de la langue ou à la mise en place d’une ventilation nasale, l’éventail des actions à entreprendre peut paraître trop grand. Pourtant, en face de chaque malocclusion, il y a des facteurs étiologiques qui doivent être clairement identifiés au moment de l’examen clinique et du diagnostic. Il arrive fréquemment que, suite à un facteur initial, par exemple une ventilation orale, une cascade de dysfonctionnements s’installe. Chacun d’eux, une fois les praxies acquises, devra pourtant être combattu individuellement.La mauvaise gestion de l’ensemble de ces corrections est probablement à l’origine de la grande majorité de nos échecs. Tout d’abord il faut absolument sortir de son esprit, qu’une fois les dents en bonne position, les comportements
neuromusculaires vont se normaliser spontanément. Ensuite il est indispensable d’avoir une stratégie avant, pendant et après le traitement. Enfin il faut reconnaître que la technique classique des exercices quotidiens est insuffisante et ne garantit pas des résultats reproductibles.
Or il nous semble logique de penser à classer cette rééducation fonctionnelle parmi les apprentissages. Il paraît probable aussi que ces nouvelles praxies s’inscrivent dans la mémoire procédurale qui permet l’acquisition et l’utilisation de compétences motrices. Il y a deux processus pour entreposer une information dans la mémoire à long terme :
l’auto-répétition d’intégration (ou élaboratrice),l’auto-répétition de maintien (ou d’entretien).
Mais la découverte la plus importante nous semble résulter des travaux d’Eric KANDEL. Avec ses collaborateurs il a démontré que la mémoire à court terme ne mettait en jeu que l’augmentation d’activité synaptique et la production des neurotransmetteurs alors que la mémoire à long terme s’accompagnait d’une croissance neuronale et de la multiplication des synapses. Ce sont bien cette croissance cellulaire et la multiplication des connexions neuronales qui signent l’encodage définitif. Ces modifications cellulaires nécessitent des stimuli nombreux, peu espacés dans le temps et suivis.
RÉSUMÉUn consensus des auteurs orthodontiques s’est dégagé depuis près d’un siècle sur le fait que les dysfonctions sont, plus souvent encore que la génétique, à l’origine des dysmorphoses et des malocclusions. Pourtant l’essentiel des publications qui décrivent ces processus pathogènes ne traitent pas des solutions thérapeutiques. Les publications sur la correction des dysfonctions restent souvent limitées à la description d’exercices que l’enfant doit reproduire seul ou en présence de son thérapeute. L’acquisition des automatismes indispensables, en particulier au repos, reste soumise à la bonne volonté de l’enfant et de sa famille. Le présent article propose une solution sûre et efficace pour obtenir chaque fois le résultat espéré, et passer d’une méthode aléatoire à un processus sans faille basé sur les nouveaux acquis scientifiques concernant la mémoire à long terme et les apprentissages.
14
1 CAS CLINIQUEPour illustrer ces propos, nous prendrons le cas d’un enfant de 5 ans, né le 12/04/1994, qui nous consulte le 10/11/1999 avec ses parents « parce qu’il a ses dents du haut qui avancent ».Un rapide examen clinique montre des dents saines et la présence de tartre. Le surplomb incisif est de 7 mm et l’interrogatoire retient un terrain allergique aux fruits rouges et aux pommes et une succion du pouce. L’enfant est très anxieux et le détartrage ne peut être réalisé. Une motivation à l’hygiène et à l’arrêt de la succion du pouce est effectuée. L’enfant doit consulter à nouveau dans un an en espérant une maturation psychique.Le 17/11/2000 l’enfant est réexaminé, la maturation psychique espérée n’est pas au rendez-vous, la succion du pouce est toujours présente et le surplomb s’accentue. Pourtant la motivation à l’hygiène a porté ses fruits et l’enfant brosse ses dents. Le praticien reste ferme sur ses positions, il n’est pas possible d’envisager un traitement quelconque sans l’arrêt volontaire, non contraint par la famille, de la succion du pouce (qui est le seul signe d’une réelle prise de conscience de l’enfant). Un rendez-vous est prévu l’année suivante, en espérant toujours la maturation psychique.L’enfant ne consulte que deux ans après, le 5/11/2002, il a alors 8 ans. La succion du pouce est toujours présente et le surplomb est augmenté à 10,5 mm comme le montrent les photographies des moulages (figure 1).La disgrâce esthétique est maintenant trop lourde à porter et l’enfant accepte que le bilan d’ODF soit réalisé. Le praticien rappelle que ce bilan ne l’engage absolument pas à traiter tant que l’enfant n’a pas arrêté seul sa succion du pouce. Les mesures précises du surplomb, régulièrement effectuées, ont permis à l’enfant
de relier sa succion du pouce à l’augmentation des mesures et de sa disgrâce.Il faut donc une certaine dose de patience pour ne pas transiger sur une exigence capitale : on ne doit traiter que des patients demandeurs qui expriment une souffrance. Face à une motivation médiocre ou inexistante, le meilleur des praticiens ne peut obtenir qu’un résultat médiocre.Le bilan retient que l’enfant a le nez obstrué et ventile jour et nuit par la bouche. Le maxillaire n’a pas pu faire une croissance harmonieuse sans la pneumatisation de la face. Sur la téléradiographie de profil (figure 5, document en noir, réalisé par Pierre VION) on peut noter l’absence de sinus frontal et de pression de la langue dans le palais. L’endomaxillie est accompagnée d’une endoalvéolie de 2 mmdes secteurs latéraux mandibulaires. Les 13 et 23 sont retenues et les incisives mandibulaires sont en rétrusion et linguo-version mais non égressées (figure 4).Le plan de traitement sera donc le suivant :
Dès l’arrêt définitif de la succion du pouce, expansion maxillaire de 6 mm en allant doucement sur les deux derniers millimètres pour entraîner les secteurs latéraux mandibulaires. Temps de traitement prévu :un semestre. Rééducation de la ventilation de la déglutition et de la position de repos. Temps de traitement prévu : un semestre. Surveillance régulière, en particulier de 13 et 23, jusqu’à la mise en place des dents permanentes.Réévaluation et traitement multibague en technique de Ricketts. Vestibuloversion des incisives mandibulaires pour satisfaire à la correction céphalométrique prévue. Torque
Fig.1–Avant traitement
(b) Face
15
radiculovestibulaire pour corriger la position des incisives supérieures sans provoquer la rétrusion des lèvres. FIM de classe II vers 14 ans, au sommet du pic de croissance. Temps prévu du traitement fixe : un an. Contention et contrôle des fonctions.
Attention ! L’enfant est toujours en surveillance et il n’y a eu encore aucun traitement multibague. Il ne s’agit ici que d’observer les effets d’une rééducation bien conduite. Les étapes ont été les suivantes :le 19/02/2003 Pose d’une plaque palatine à vérin et pointes internes sans arc vestibulaire. le 8/10/2003 Blocage du vérin par une ligature métallique à 6 mm d’expansion réalisés (figure 3). le 12/03/2004 Limitation au port nocturne de la plaque palatine. le 22/12/2004 Début de la reprogrammation fonctionnellele 13/04/2007 Le surplomb a complètement disparu et la surveillance objective une légère classe II 2 (figure 2) le 25/06/2007 Les deux premières semaines de vacances sont utilisées pour vérifier la correction
des dysfonctions à l’aide d’un position trainer. le 28/11/2007 À 13 ans 5 mois, une réévaluation est faite (document en rouge (figure 6) réalisé par Pierre VION). On peut constater que l’interception a donné d’excellents résultats et que les lésions qui restent à traiter sont mineures. La certitude de l’obtention d’une ventilation nasale est objectivée par la création d’un sinus frontal. Le surplomb a disparu spontanément. Une correction du résidu de classe II et des axes des incisives reste à effectuer selon les règles du quadrilatère individuel que nous avons déjà décrites. Malgré la spectaculaire correction d’axe spontanée des incisives mandibulaires (qui passent de 5,5° à 20,6°), la correction qui reste à faire devrait permettre une légère protrusion des lèvres qui sont encore un peu rétrusives. Le résultat esthétique final devrait être excellent. Les ATM ne souffrent pas et paraissent en excellente position sur l’orthopantomographie en OC. Les bons rapports intra- et inter-arcades devraient être établis sans difficulté avec le potentiel de croissance qui nous reste. Ce cas clinique n’a rien d’exceptionnel et nous allons essayer de définir une stratégie générale.
Fig.2–Après rééducation et reprogrammation fonctionnelle
(b) Face
Fig.3 – Plaque palatine d’expansion Fig.4–Absence d’égression des incisives mandibulaires
16
2 STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES2.1 Les attitudes à éviter en première intention
Attendre toutes les dents permanentes pour pouvoir les baguer. Envisager la correction de la classe II par extraction de 14 et 24. Attendre l’âge adulte pour réaliser une chirurgie d’avancée mandibulaire. Poser un activateur de classe II ou tout autre appareillage fonctionnel. Adresser l’enfant à l’ORL pour qu’il réalise les tonsillectomies. Mettre en œuvre immédiatement les rééducations de la ventilation et de la position linguale.
2.21. En priorité, recréer des conditions
de fonctionnement correctes en réalisant l’expansion du maxillaire (de préférence, en denture mixte, à l’aide d’une plaque palatine amovible à vérin et pointes internes, voire avec un disjoncteur fixe en cas d’endomaxillie trop sévère). Une expansion des fosses nasales accompagne l’expansion de l’arcade maxillaire à cet âge avec ces deux dispositifs. Cette augmentation du diamètre transversal des fosses nasales se fait sur toute leur hauteur comme un triangle isocèle qui voit sa base s’élargir. Le calcul permet de comprendre que plusieurs centimètres carrés peuvent être ainsi gagnés sur la section du conduit nasal. Les simples lois de la physique prouvent que le débit d’air, soumis à la même dépression d’inspiration, sera considérablement augmenté. Ceci peut suffire à rétablir spontanément une ventilation nasale qui avait disparu.
2. Si la ventilation nasale ne se rétablit pas spontanément, compte tenu de l’encombrement de la plaque palatine et de l’impossibilité pour la langue de venir se plaquer au palais, ce n’est qu’une fois la contention de l’expansion obtenue, qu’il faut s’appliquer à rétablir la ventilation nasale, l’appui de la langue dans la voûte palatine et la jonction des lèvres. On peut parfaitement observer dans le cas clinique décrit que l’aspect de la lumière rhino-pharyngée « en entonnoir »décrite par GUDIN a disparu. Si l’hypertrophie
des tonsilles avait une origine allergique, faire traiter en même temps l’allergie.
3. Si la rééducation est un succès il devient possible d’envisager un appareillage fonctionnel, mais seulement s’il n’y a aucune égression des incisives et canines mandibulaires car il y aurait alors une modification du plan d’occlusion par égression spontanée des secteurs latéraux. Cette modification du plan d’occlusion est une cause extrêmement fréquente et incomprise de récidives.
4. Si la rééducation, telle que nous allons la décrire, est un échec il convient alors de réévaluer l’hypertrophie des tonsilles due à l’inflammation non allergique et d’envisager un geste chirurgical. Le rétablissement d’un flux aérien nasal suffit souvent à faire disparaître, en quelques semaines, les phénomènes inflammatoires. Dans le cas clinique décrit ci-joint, on peut observer que l’image des amygdales légèrement hypertrophiées a disparu totalement. Ceci peut être obtenu grâce à un bon lavage au sérum physiologique matin et soir accompagné de mouchages et d’exercices de ventilation avec une seule narine à la fois en alternant.
5. Surveiller chaque semestre l’évolution jusqu’à la mise en place de toutes les dents permanentes et le maintien d’une mastication bilatérale alternée.
6. Si nécessaire, commencer le traitement multibagues pour que les FIM de classe II soient en place au moment du pic pubertaire (12 ans pour la fille et 14 ans pour le garçon).
7. Terminer le traitement par le port diurne et nocturne pendant quelques semaines d’un appareillage qui empêche la ventilation orale. Ainsi en deux semestres d’interception en denture mixte et si nécessaire deux ou trois semestres de technique fixe, en denture permanente, il est possible de conserver à un enfant toutes ses chances d’un développement harmonieux de sa face, ce qui est impossible en laissant les dysfonctions continuer à perturber la croissance et dégrader la face. Les acquis des connaissances fondamentales ne permettent plus aujourd’hui de contester cette attitude préventive.
17
3 RÉÉDUCATION ET REPROGRAMMATION FONCTIONNELLESIl reste à maîtriser la phase n° 2, celle des rééducations.Tout ce qui a été dit et écrit sur ce sujet, en particulier dans le livre d’Alain CHAUVOIS, Maryvonne FOURNIER et Françoise GIRARDIN, suffit largement à comprendre les principes et les bons gestes nécessaires à ces rééducations. Mais utilisée seule, la technique des exercices quotidiens telle qu’elle y est décrite (prise de conscience des mauvaises positions et mouvements et maîtrise des bons mouvements) est insuffisante.En effet il faut ajouter une troisième phase, celle de l’automatisation. Ce n’est pas parce qu’un enfant arrive à reproduire les bons mouvements et les bonnes positions matin et soir et au cabinet dentaire qu’il les maintient en permanence au repos. La position de repos n’est interrompue que par la mastication, la déglutition et la phonation. L’essentiel du temps est donc occupé par la position de repos.Pour assurer cette automatisation et une bonne position de repos, il suffit de mettre en œuvre « la technique de la minuterie » (voir la fiche remise à l’enfant, figure 9, illustrée par une participante du cours, le Dr DUVIGNEAU).Le principe est « celui du permis de conduire ».Si une personne donnée, âgée de 18 ans, prend une leçon de conduite tous les six mois, elle obtiendra peut être son permis avant 50 ans et ce n’est même pas certain. Mais cette même personne qui va suivre un stage de conduite de quinze jours consécutifs obtiendra son permis sans aucune difficulté au bout de son stage. Travailler sur les acquis de la veille est infiniment plus efficace que de travailler de temps en temps, même avec la meilleure volonté du monde. L’acquisition de nouveaux réflexes est liée à la reproduction ininterrompue des gestes. Il semblerait que la stabilité des connexions neuronales augmente avec la fréquence des gestes associés durant la phase d’apprentissage, comme nous l’avons évoqué en introduction.Ainsi l’enfant, lorsqu’il aura réalisé les deux premières phases de ses rééducations devra les automatiser de la manière suivante. Pendant des vacances d’au moins deux semaines
consécutives, l’enfant devra mettre une minuterie à sonner dans sa poche toutes les 30 minutes. Il doit être absorbé par ses jeux ou son travail de façon qu’il soit surpris à chaque fois que la sonnerie se déclenchera. Il doit alors à cet instant analyser la position de sa langue, de ses lèvres ou de tout autre élément à contrôler. Grâce à vous il a reconnu et analysé parfaitement ce qu’il ne faut pas faire. S’il est en mauvaise position, il doit tout replacer en bonne position, comme il sait le faire, et remettre la minuterie à sonner dans sa poche 30 minutes plus tard. Il doit poursuivre jour après jour ce petit jeu jusqu’à ce que, pendant une journée entière, la sonnerie le surprenne toujours en bonne position de repos. Les quelques jours restant des vacances, il suffira qu’il effectue ce contrôle la matinée seulement. L’enfant est contrôlé au cabinet la veille des vacances et au retour. Une seule séquence est suffisante si elle est conduite exactement de cette façon. Il faut compter environ un jour de travail par année d’âge, par exemple à 9 ans, 9 jours.Il ne reste plus alors qu’à vérifier le comportement nocturne, pendant quelques semaines, avec une double gouttière souple sans engrènements ni dispositif propulseur.Les résultats obtenus de cette façon sont spectaculaires et, dans le trimestre qui suit, la correction spontanée des malpositions dentaires est souvent étonnante.
18
4 DISCUSSION4.1 La cascade des dysfonctionsNous avons évoqué précédemment le fait qu’une première dysfonction en entraîne une seconde qui, à son tour, en déclenche une troisième etc.Dans ce cas clinique, la dysfonction initiale pourrait être le facteur psychique. En effet la succion du pouce (anxiété ou refus de grandir, attitude typique de repli sur soi) accompagnée de l’interposition linguale antérieure et de la têtée de la langue entraîne directement la création du surplomb et de la béance, mais aussi la contamination permanente de la bouche. Une réaction des tissus de défense, les tonsilles, déclenche l’inflammation. Cette contamination et le stress (anxiété marquée), qui abaisse la barrière immunitaire, sont favorables à la production d’épisodes infectieux des voies aériennes supérieures. Ces épisodes infectieux ORL entraînent à leur tour une ventilation orale qui s’accompagne d’un abaissement de la langue. Cette ventilation orale, à son tour, contribue à entretenir la contamination permanente. Le sommeil de l’enfant est perturbé car la thermorégulation de son cerveau est déréglée. Ce mauvais sommeil affaiblit l’enfant encore d’avantage et contribue à épuiser son système immunitaire.
4.2 Un train peut en cacher un autreDu fait de la ventilation orale qui s’établit, un des moteurs de la croissance maxillaire tombe en panne : la pneumatisation de la face s’arrête. La croissance des sinus maxillaires s’arrête et la création d’un sinus frontal ne peut même pas commencer. Le maxillaire ne peut plus se développer, ni transversalement, ni sagittalement.Comme nous le prouvons dans notre cours par un montage mécanique dynamique reproduisant le fonctionnement des ATM, l’adaptation sagittale est plus facile que l’adaptation transversale, qui est presque impossible. La nociception engendrée par des contacts prématurés transversaux (en général faces palatines des cuspides vestibulaires des secteurs latéraux maxillaires contre les faces vestibulaires des
cuspides vestibulaires mandibulaires) inhibe très rapidement l’activité des muscles élévateurs de la mandibule. La croissance verticale du ramus mandibulaire dépend donc directement de la croissance maxillaire dans le sens transversal. D’autre part, PETROVIC a démontré depuis longtemps qu’une simple inhibition du ptérigoïdien latéral, par une banale nociception par exemple, arrêtait la croissance mandibulaire sagittale.Lorsque nous préconisons de traiter en priorité, voire en urgence, les déficits de croissance maxillaires transversaux (endomaxillies), c’est pour supprimer le plus vite possible ces nociceptions transversales. Dès leur disparition, une mastication normale (bilatérale alternée), décrite depuis un demi siècle par PLANAS, va pouvoir se rétablir. Mais nous attendrons le pic pubertaire de croissance pour faire l’orthopédie mandibulaire sagittale, surtout si une égression des incisives et canines mandibulaires a déjà eu lieu.Cette mastication peut ne pas se rétablir spontanément, il faut absolument la contrôler, et éventuellement la rééduquer si nécessaire. Lorsqu’elle se rétablit, la rotation faciale antérieure, décrite par BJORK, va pouvoir redémarrer à son tour. C’est grâce à l’action ostéoproductrice des muscles élévateurs que les appositions osseuses, décrites par ENLOW, vont pouvoir apparaître au niveau du ramus. La rotation faciale antérieure ne signe pas autre chose que l’accroissement du ramus dans son ensemble (régions angulaire, postérieure, condylienne et coronoïdienne), en particulier dans le sens vertical.Dans ce cas clinique, nous avions, au départ, un ramus trapézoïdal avec un angle très effacé (début d’une rotation postérieure). Après l’expansion maxillaire et la rééducation, ce ramus est complètement transformé. Il tend à devenir carré sous l’effet des appositions osseuses. SALAGNAC avait très bien observé cette croissance verticale par rapport à C2.Tout ceci se voit immédiatement en superposant les deux mandibules, selon BJORK, corticale interne de la symphyse et canal mandibulaire enregistrés.
19
Les analyses chiffrées permettent aussi de quantifier les modifications morphologiques qui sautent aux yeux du clinicien. Dans l’analyse de RICKETTS, l’arc mandibulaire est une valeur essentielle pour décrire la typologie. Il était mesuré à 25° au départ, et se retrouve au moment du dernier cliché à 30°. Nous sommes passés d’une tendance dolychofaciale à une typologie brachyfaciale marquée.
CONCLUSIONLes règles biologiques doivent être respectées. Il y a une hiérarchie : le système nerveux est le maître du système musculaire qui est à son tour le maître du système squelettique. Il est illusoire de
vouloir remanier le complexe dento-squelettique si cette hiérarchie n’est pas respectée.Il convient donc en priorité de travailler sur la matière grise. Heureusement son adaptabilité est fantastique, en particulier chez l’enfant. Nos différents dispositifs orthodontiques et orthopédiques ne doivent que permettre le bon mouvement, au bon moment et au bon endroit. Ceux qui ne sont pas encore convaincus de l’importance capitale de cette hiérarchie s’exposent à des revers cuisants.Tout omnipraticien motivé et bien formé est capable d’obtenir de tels résultats. Il rendra ainsi un service immense à la santé publique quand on connaît les conséquences graves et irréversibles d’une dysfonction telle que la ventilation orale par exemple.
Septembre : Jeudi 18
Formation et travaux pratiques : « Une Journée entre Dentistes Médecins Kinésithérapeutes Ostéopathes,
pour le Traitement des Algies Faciales »Par les Drs SANDRETTO, DEVILLE, BERGERO & Dr PLAT à LYON
Octobre : Jeudi 2, vendredi 3, samedi 4
Début du 14e Cycle de Formation ODF session 2008/2010 Drs VION & BERNADAT
Octobre : Samedi 4, dimanche 5, lundi 6
Formation en IMPLANTOLOGIE 1er degréPar et chez le Dr AUBERT à BORDEAUX(Nombre de participants limité à 10)
Novembre : Samedi 1, dimanche 2, lundi 3
Formation en IMPLANTOLOGIE 2e degréPar et chez le Dr AUBERT à BORDEAUX
Novembre/Décembre : Samedi 29, dimanche 30, lundi 1
Formation pratique d’OCCLUSION 1er degréPar et chez le Dr AUBERT à BORDEAUX
Décembre : Samedi 20, dimanche 21, lundi 22
Formation pratique d’OCCLUSION 2e degréPar et chez le Dr AUBERT à BORDEAUX
AGENDA DESFORMATIONS
organisées par UNIODF
20
Fig. 5 – Tracé avant traitement
21
Fig. 6 – Tracé après rééducation et reprogrammation fonctionnelle
22
Fig. 7 – Analyse de RICKETTS avant rééducation et reprogrammation fonctionnelle
Fig. 8 – Analyse de Ricketts après rééducation et reprogrammation fonctionnelle
23
Fig. 9 – Fiche à remettre à l’enfant
24
EÉTUDE DE LA
RESPIRATIONAVEC
L’AÉROPHONOSOCOPE
RÉSUMÉLe rôle de la respiration nasale dans le développement du squelette facial a déjà été démontré par de nombreux travaux en France et à l’étranger.Par contre l’étiopathogénie des différentes anomalies cranio-faciales consécutives à des problèmes respiratoires n’a pas été suffisamment expliquée avec clarté.L’aérophonoscope constitue l’outil le plus simple qui permet d’évaluer de manière précise et reproductible les troubles respiratoires et, en plus, de pratiquer la rééducation de la respiration.Une étude portant sur 105 patients avec l’aérophonoscope, effectuée à l’hôpital de la Salpétrière à Paris nous a permis d’étudier les corrélations entre les différents signes cliniques, radiologiques et fonctionnels des respirateurs buccaux.
dr Waddah SABOUNI
Le logiciel Aérophonoscope est commercialisé par la société Orthalis.Tarif : 1000 €. Remise pour les adhérents UNIODF.
ContactM. Gérard Guillerm au 06.68.24.22.00
25
DESCRIPTION DE L’AÉROPHONOSCOPEL’appareil comporte une sonde d’examen (pièce à main recouverte d’une cape de protection individuelle ou d’une compresse stérile) rattachées à l’ordinateur ou aux différents dispositifs de visualisation et d’enregistrement selon l’extension utilisée.
1- La Sonde d’examen :Elle est composée de trois capteurs pour l’acquisition des souffles nasal droit, nasal gauche et buccal. L’ensemble se connecte simplement à l’ordinateur par câble USB.
2- Description du logiciel :L’option portrait :Les voies nasales et buccale sont représentées par 3 barres lumineuses dont l’étendue varie avec l’importance du flux aérien correspondant.Les anomalies de la ventilation aérienne (respiration buccale, asymétrie de la perméabilité narinaire) sont ainsi mises en évidence de la plus simple façon.
EEXAMENS FONCTIONNELS :LES TESTS
Miroir de GLATZEL
Mesure de la surface de buée sur un miroir à l’expiration
Test de ROSENTHAL15 cycles d’inspiration/expiration, bouche fermée.. Le test est positif si l’enfant est essoufflé ou n’y arrive pas.
Test narinairePincement du nez pendant 2 secondes et observation des ailes du nez après relâchement :si le nez reste pincé, le test est négatif : respiration buccale.
L’aérophonoscopeConçu par G.RINEAU, Orthophoniste, a été mis au point, expérimenté et développé dans la clinique de Chirurgie maxillo-faciale de Nantes par le Pr. J. DELAIRE Initialement l’aérophonoscope était un système d’évaluation autonome, composé d’un écran, d’un clavier, d’un barographe et d’une sonde. Il devait être couplé à un ordinateur pour enregistrer les données.Les progrès constants de l’informatique permirent à G.FRANK d’alléger le système et de le réduire à la sonde reliée directement à un ordinateur par l’intermédiaire d’une carte d’acquisition, mais le coût restait assez important.Aujourd’hui il a été repris par la société Orthalis qui en a sorti la dernière version (Aéro RD) dont la sonde est reliée à un ordinateur par l’intermédiaire d’une simple prise USB, avec un coût de vente réduit de moitié.
26
Fig. (2) le module portrait pour une patiente qui présente une respiration nasale normale
Fig. (3) le module portrait pour une patiente qui présente une respiration mixte (nasale et buccale)
27
L’option graphique (tracés) :Les flux aériens sont représentés par des courbes superposées, analysables comparativement (en
Fig. (4) les 4 courbes (nasale droite, nasale gauche, nasale totale et buccale: ici plate) pour un patient qui présente une respiration nasale normale.
Fig. (5) les 4 courbes pour un patient qui présente une respiration mixte
D’autres modules pour la rééducation de la respiration sont également intégrés
totalité ou deux par deux : flux nasal – flux buccal, flux nasal droit et gauche, flux nasal total).
28
EXAMENS RADIOGRAPHIQUESLa Téléradiographie de profil permet une
bonne observation des tissus mous, on aura une vision privilégiée du « couloir aérien » (langue, voile du palais, végétations,…)
l’analyse de l’espace pharyngée de McNamara,
l’indice de Linder Aronsonl’analyse structurale de Delaire
téléradiographie de face : L’analyse frontale de Delaire
Autres moyens d’investigation plus complexe: Endoscopie, Scanner, RMI…
Description de l’échantillonNotre étude a porté sur 104 patients agés de 6 ans à 27 d’origines ethniques différentesL’échantillon était pris au hasard
1- Interrogatoire2- Examen clinique3- Examen radiographique4- Test respiratoires5- Examen Aérophonoscopique
But de l’étudeDéterminer la proportion de la respiration buccale dans une population à l’âge orthodontique.Etudier les corrélations entre les signes cliniques et radiologiques du respirateur buccalDéterminer l’utilité de l’aérophonoscope
Résultats de l’étudeAérophonoscope et type de ventilation
Nasale exclusive: 40%Mixte tendance nasale: 23%Mixte tendance buccale : 37%Buccale exclusive: 0%
Corrélation statistiqueENTRE RESPIRATION MIXTE et
Une réduction de l’espace pharyngé supérieurL’augmentation du volume des végétationsUne voûte palatine profonde Une diminution de largeur des fosses nasalesUne diminution de l’âge du patientUne langue basse
Pas de Corrélations statistiqueENTRE RESPIRATION MIXTE et Une réduction de l’espace pharyngé inférieur
Nous avons constaté chez nos patients respirateurs buccaux
Classe I dans 34% des casClasse II dans 56% des casClasse III dans 10% des casVoute palatine profonde et étroite dans 80%
des cas
Fig. (6) Aérophonoscope et type de ventilation
29
DISCUSSION22% seulement des respirateurs mixtes répondaient négativement au test clinique de GUDIN et ROSENTHAL ; nous pouvons ainsi conclure que la plupart des respirateurs buccaux ne présentent pas de contraintes anatomiques ou physiologiques qui les empêchent de respirer par le nez. Ils ont simplement pris l’habitude de respirer par la bouche ou bien ils n’ont jamais appris à respirer correctement
Les signes radiologiques sont des indices utiles pour le diagnostic de la respiration
La respiration mixte est toujours associée à une dysmorphose mais pas de portrait robot possible (CL II ou CLIII)
BIBLIOGRAPHIEDELAIRE J. – Ventilation nasale et
dysmorphoses dento-faciales, intérêt de l’Aérophonoscope en pratique journalière. Ormo News. Le dossier du mois. Mai 1994
SABOUNI W . Ventilation et Aérophonoscope. Mémoire pour l’obtention de DUO à l’université de Paris VI Juin2006
McNAMARA J.A., BRUDON W. – Orthodontics and dentofacial orthopedics / J.A. McNamara – Michigan : Needham Press, 2001. P.122,123.
TALMANT J. – Du rôle des fosses nasales dans la thermorégulation cérébrale. Déductions thérapeutiques. Revue ODF – 29 : 51-59 , 1992.
L’insuffisance ventilatoire nasale est un problème fonctionnel fréquent chez nos jeunes patients.
Notre étude sur l’aérophonoscope a montré que plus de 60% des patients à l’âge orthodontique présentent une ventilation mixte, nasale et buccale. Pourtant, aucun patient ne présentait une ventilation buccale exclusive.Ce problème peut s’associer à d’autres problèmes fonctionnels, ainsi 70% des suceurs du pouce dans notre étude souffraient d’une ventilation buccale.Il n’y a pas de portrait robot de la ventilation buccale, mais quelques signes peuvent nous orienter de façon crédible et simple vers ce problème.
L’interrogatoire doit avoir une place prépondérante dans cette recherche, ainsi qu’un bon examen clinique et radiologique. Quelques tests cliniques, l’utilisation de l’aérophonoscope et la tomodensitométrie sont de bons outils pour aider le diagnostic. Le rôle de l’orthodontiste est donc capital dans le dépistage des enfants présentant des troubles de la ventilation nasale. Enfin, si la correction des troubles ventilatoires n’est pas aisée, l’orthodontiste se doit de ne pas les négliger sous peine de porter une part de la responsabilité de l’échec ou de la récidive. Cela dicte donc une approche thérapeutique, plutôt que d’accepter la cause et de lui adapter la denture. Ce sont les notions primordiales du diagnostic et du traitement « étiologiques ».
CONCLUSION
L’ Aérophonoscope est le seul outil diagnostic et thérapeutique qui permet un diagnostic fiable, précis et reproductible
30
Pr Marc BollaDoyen de la faculté de chirurgie dentaire de Nice
Interview réalisée par Luc Poty
Vous avez succédé à Claude Séverin à la Présidence de la Conférence des doyens, pouvez-vous nous parler des récents travaux de la commission pédagogique nationale et de ses conclusions quant à la formation initiale en ODF, formation que nous considérons insuffisante ?J’ai effectivement succédé il y a un peu plus d’un an à Claude Severin à la présidence de la conférence des doyens des facultés de chirurgie dentaire et j’en profite pour rendre hommage à son action. J’ai lu avec attention les conclusions de votre enquête sur la formation initiale en ODF. Celle-ci comporte beaucoup trop de biais dans les conditions de l’étude et d’obtention des réponses pour être considérée comme exploitable. Si vous considérez la formation initiale en ODF comme insuffisante (selon vos termes) au vu de cette seule enquête, je vous laisse l’entière responsabilité de cette affirmation.Vous m’interrogez sur les travaux de la commission nationale pédagogique des études en odontologie. Celle-ci s’était vu confier par le Pr Philippe Thibault l’élaboration de référentiels et la mise en place du LMD en odontologie. L’aspect concernant les référentiels a été réalisé en 3 étapes : élaboration d’un « référentiel métier », c’est-à-dire définition de l’enveloppe du métier du chirurgien-dentiste et ce sur tous les plans : en termes de soins bien sûr, mais également en termes de communication ou de gestion. Ce référentiel terminé, la commission s’est attachée à la mise en place d’un « référentielcompétences », sur la base de réponses à la question :quelles compétences pour exercer le métier défini. Enfin, du référentiel « compétences » a découlé le « référentiel formation » : quelles connaissances sont nécessaires pour acquérir les compétences précitées, dont la sommation doit permettre d’exercer le métier de chirurgien-dentiste. Les deux premiers référentiels sont terminés et validés, le troisième en voie de finalisation et validation.La formation initiale du chirurgien-dentiste a été de plus réfléchie pour s’intégrer dans un système LMD, avec une semestrialisation des enseignements et l’obtention de crédits ECTS capitalisables. Le contenu de cette formation s’articule avec une réforme de la première année des études médicales, qui devrait
devenir un « L1 santé », c’est-à-dire une première année commune aux quatre disciplines de santé que sont pharmacie, médecine, odontologie et maïeutique, sous forme d’unités d’enseignement mutualisées et une unité d’enseignement spécifique, permettant la mise en place de concours séparés. Les principaux aspects de cette réforme sont contenus dans le rapport Bach, qui a été présenté récemment au conseil des ministres par nos deux ministres de tutelle.Ceci étant dit, le contenu pédagogique de la formation initiale décrit dans le texte de la réforme de 1994 permettait déjà une formation correcte en ODF du futur omnipraticien, supérieure à celle présentée par le « profil et compétences du futur odontologiste européen, de l’ADE » ; il manquait peut être des possibilités d’applications cliniques de cet enseignement dans l’ensemble des centres de soins, d’enseignement et de recherche dentaires.
S’il doit y avoir une revalorisation de cette formation, quelles pourraient en être les modalités ?Le contenu de la formation en ODF doit être mieux ciblé vers un exercice dans le cadre de l’omnipratique. Telle a été la démarche de la commission pédagogique pour l’ODF : définir les compétences en fonction des objectifs à réaliser. Les enseignements théorique et pratique pourraient être mieux définis en fonction de ces objectifs, mais c’est au niveau de la formation clinique en ODF que devront se porter les efforts de formation. Enfin, il faut que l’omnipraticien se sente concerné par la prise en charge des patients en ODF, et qu’il fasse les actes correspondants à sa formation. A moyen et long terme, le nombre de praticiens qualifiés en ODF pourrait diminuer relativement à celui qui existe actuellement : il est encore plus souhaitable qu’une partie définie de la prise en charge des soins en ODF soit faite par les omnipraticiens.
Quel devrait être selon vous le champ de compétence en ODF, des futurs diplômés ?Le futur diplômé en formation initiale devra savoir :établir un diagnostic d’anomalies, un diagnostic de cas simple/cas complexe, connaître les principaux traitements d’ODF, particulièrement les traitements préventifs et interceptifs et les traitements pré-prothétiques simples pour pouvoir les mettre en œuvre, guider son patient dans des traitements
I N T E R V I E W
31
complexes, multidisciplinaires et l’accompagner dans son traitement, notamment lors d’une prise en charge orthodontico-chirurgicale.
Qu’avons-nous à gagner du cursus LMD ?Je vous ai parlé précédemment du cursus LMD pour la formation initiale en général. En ce qui concerne l’ODF plus précisément, certainement une meilleure définition et surtout répartition des enseignements, ainsi qu’un volume horaire global plus important.
Quand ce cursus sera-t-il mis en place ?La mise en place du L1 santé devrait être effective dès la rentrée universitaire 2009-2010 soit dans un peu plus d’un an. Les conseils pédagogiques de toutes les UFR d’odontologie vont donc très vite être sollicités pour mettre en place sur un plan local cette réforme, tant au niveau du L1 santé que pour la suite du cursus.
Vous êtes favorable à la création d’une spécialité en chirurgie buccale ; pouvez-vous nous expliquer ce qui, selon vous, justifie ce qui serait une deuxième spécialité en dentaire ?Que répondez-vous à ceux qui craignent un appauvrissement de la formation initiale ?Il y a déjà une réponse qui est très simple et qui se situe à l’échelle de l’Europe : la France est actuellement un des derniers pays européens à ne pas avoir la spécialité de chirurgie buccale. Ceci dit, il est bon de rappeler que le domaine de compétence du chirurgien-dentiste recouvre les pathologies acquises et congénitales de la bouche, des dents, des gencives, des maxillaires et des tissus attenants. Avec la diminution notable du nombre de stomatologistes, la spécialité de chirurgie buccale mérite toute sa place dans le champ des spécialités accessibles au chirurgien-dentiste. Quant à l’appauvrissement de la formation initiale que vous citez, les personnes qui le craignent n’ont probablement pas pris connaissance des référentiels édités par la commission nationale pédagogique et/ou compris le cheminement qui a conduit à leur élaboration. Ce « socle de formation initiale » devrait à lui seul leur permettre de réviser leur jugement.
Quelle serait la voie d’accès à cette spécialité ?Je n’imagine pas d’autres accès que celui représenté par la voie « royale » de l’internat. En fait, la réponse est simple : une spécialité s’obtient par
l’internat. Si cette spécialité de chirurgie buccale devait voir le jour, ce que tous les doyens espèrent, elle entraînerait nécessairement la disparition du DESCB. Mais il faudra également prévoir une commission permettant au titre de la validation des acquis de l’expérience, ou autres, de décerner cette qualification à des praticiens en exercice.
Pouvons- nous donc imaginer qu’un jour la formation des spécialistes ODF passe aussi par l’internat avec un mode de sélection qui ne souffre pas la contestation ?Oui bien sûr. Ce scénario est tout à fait envisageable, mais probablement de manière progressive, la disparition brutale du CECSMO posant un certain nombre de problèmes. Par contre, et même si l’internat ne devait malheureusement pas connaitre les modifications que nous souhaitons, je sais que l’ensemble des enseignants en ODF souhaite une disparition de la « passerelle » internat- CECSMO.
Vous savez que tous les DU d’orthodontie existants aujourd’hui sont réservés aux praticiens étrangers hors CEE, les UFR pourraient-elles proposer à l’avenir des formations continues en ODF ouvertes aux omnipraticiens ?Les DU d’orthodontie ont été « remplacés » par les CECSMO pour plus de lisibilité lors de la mise en place du CECSMO qui, seul, mène à la qualification. Certaines facultés ouvrent un DU pour les étrangers hors de la communauté européenne : cela fait également partie de notre mission de formation, et comme toute formation continue, est une source de financement pour nos établissements.L’avènement de la formation continue amène à considérer qu’il faut en ODF deux types d’enseignements en formation continue : une formation continue des spécialistes qualifiés en ODF, et bien sur une formation continue à l’attention des omnipraticiens. Cela représentera beaucoup de tâches à remplir par des équipes pédagogiques parfois en nombre insuffisant, nombre qui ne va pas augmenter dans les années à venir. Il faudra donc faire des choix, et la formation continue des omnipraticiens doit en faire partie. Comme toute formation ou diplôme universitaire, elle ne pourra être assurée dans toutes les facultés :il faudra regrouper les moyens pédagogiques pour assurer cette mission, … et les autres…
32
LLU POUR VOUS« DES TERRORISTES PRÈS DE CHEZ MOI,
EST-CE POSSIBLE ? »Les orthodontistes ont-ils un liquide magique qui coule uniquement dans leurs veines ?Il est évident que certains spécialistes en orthodontie ne veulent ni encourager, ni aider la formation continue sérieuse des omnipraticiens dans leur spécialité. Certains l’avouent publiquement et vont même jusqu’à vivement s’opposer à certains de leurs confrères spécialistes qui aident à la formation des généralistes. Heureusement, nous rencontrons à l’occasion des spécialistes qui acceptent d’enseigner aux généralistes, ce sont ceux qui sortent du rang et partagent leurs connaissances avec tous ceux qui veulent apprendre. En ce faisant, ils savent très bien qu’ils ne se feront pas d’amis dans leur spécialité. Ils se feront plutôt des ennemis. Récemment, j’ai eu copie d’un e-mail qui circulait dans un groupe d’orthodontistes.Dans cet e-mail, quelques spécialistes tentaient de mettre la pression sur un de leur confrère qui enseigne aux généralistes. Ils l’incitaient clairement à arrêter. La raison qui poussait cette démarche était clairement détaillée. Ils avaient peur de perdre du marché et donc de l’argent.Tout à fait déplorable que le patient n’ait pas été au premier plan !
Vous vivez peut-être dans un coin du monde où tout ceci n’existe pas. Si tel est le cas, estimez-vous bien chanceux. Il est également possible que tout se passe dans votre dos sans que vous en soyez conscient. Souvenez-vous seulement que des terroristes du boîtier sont peut-être tout près ».
Extrait de l’éditorial de l’« InternationalJournal of Orthodontics » vol 18, n°4Par le Dr Michel CHAMPAGNE, DMD, MAGD, IBO, CDE
Le docteur Michel Champagne exerce au Québec et est éditeur du Journal Internationald’Orthodontie (IJO), une publication de l’International Association of Orthodontists.C’est en quelque sorte l’équivalent d’UNIODF aux USA, avec un rayonnement international.(3800 membres) Le siège se trouve à Milwaukee (Wisconsin).
« Si je retourne à mes années universitaires et que je pense à mes confrères de promotion, je vois que quelques-uns sont devenus spécialistes et certains orthodontistes. Je crois que très peu d’entre eux avaient un quotient intellectuel supérieur à la moyenne de la promotion. Ces orthodontistes pensent sans doute, qu’une fois que nous avons obtenu notre diplôme de généraliste, la formation continue peut nous aider à être meilleur dans toutes les sphères de la dentisterie sauf en orthodontie. S’il vous plaît que quelqu’un m’explique, pourquoi un généraliste pourrait suivre des cours donnés par des spécialistes en implantologie, endodontie ou prothèse et ne pourrait pas approfondir l’orthodontie ?L’orthodontie est-elle accessible uniquement à ceux qui détiennent un certificat ou un master universitaire en orthodontie ?Le cerveau d’un généraliste est-il structuré de telle façon que l’orthodontie lui soit incompréhensible ?
