Form Bopb 2011 Snmptn Tulis

DATA CALON MAHASISWA BARU UNIVERSITAS INDONESIA 2011 JALUR MASUK SNMPTN TULIS Daftar Isi: 1. Surat pernyataan sudah menerima berkas isian dan prosedur - Form 12.

Formulir surat keterangan RT/RW - Form 2 saudara Form 3

3. Formulir surat keterangan dari 3 tetangga terdekat yang bukan 4. Surat keterangan orang tua / wali tentang kebenaran data dan kesanggupan menerima keputusan Form 4 5. Formulir pemeriksaan data lapangan Form 5 6. Formulir data mahasiswa Form 6 7. Formulir kesediaan membayar Form 78. 9.

Surat pernyataan bukan perokok aktif Form 8 Formulir kelengkapan berkas (diisi oleh Panitia) Form 9

SURAT PERNYATAAN

Form 1

Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NPM Fakultas/Departemen : . : . : ..

Menyatakan bahwa saya sudah menerima dan memahami formulir isian Form 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, dan 9 mengenai penentuan besaran Biaya Operasional Pendidikan Berkeadilan dan Beasiswa UI untuk Uang Pangkal di Universitas Indonesia Tahun ... Berhubungan dengan hal itu, saya akan mengikuti dan menyetujui segala peraturan dan ketentuan yang berlaku.

.., .. Yang Membuat Pernyataan,

( Nama Jelas

)

Form 2

SURAT KETERANGAN RUKUN TETANGGA (RT)/RUKUN WARGA (RW) Nomor: .Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Alamat Rumah : : ...

.................. .................. No. Tel./HP Jabatan ..... Kecamatan ..Kabupaten/Kota......... Provinsi ............. . Menerangkan dengan sebenarnya Nama Orang Tua/Wali Pekerjaan Jabatan Penghasilan per bulan Alamat No. Telepon/HP : Ayah: Ibu:.................. : Ayah: Ibu:.................. : Ayah: Ibu:................... : Ayah: Ibu:.......... ........ : .... .... : ... : : Ketua Rt/Rw. , Kelurahan ... ..................

adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari Nama Mahasiswa NPM Program Studi Fakultas : .. : .. : .. : ..

Bahwa Orang Tua/Wali dari mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami, dan mempunyai penghasilan total kedua orang tua/Wali (penanggung biaya), yaitu sebesar Rp... (terbilang: ..................................) per bulan dengan menanggung biaya sebanyak orang anak yang masih sekolah/kuliah, dari .. bersaudara sebesar Rp (terbilang: .........) Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia. ...,

Ketua Rukun Warga,

Ketua Rukun Tetangga, Meterai Rp6000,-

(

)

(

)

Form 3

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT (bukan sanak keluarga) Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Alamat Rumah : .. : . . . No. Tel./HP Pekerjaan/Jabatan calon mahasiswa) : . : ..

Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah pemberi rekomendasi dan

menerangkan dengan sebenarnya Nama orang tua/wali Pekerjaan Alamat Rumah : ... : ... : . ..... . No. Tel./HP : .

adalah orang tua/wali dari : Nama NPM Program Studi Fakultas : .... : : :

Lanjutan Form 3

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1 7 adalah benar adanya. Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Indonesia melalui nomor telepon/HP.............. Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui Ketua Rukun Tetangga,

.., Yang Memberi Keterangan,

( )

)

(

Keterangan: Form 3 bisa diperbanyak sendiri

Form 4

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Alamat Rumah : .. : .. .. . . Telepon Rumah/HP Pekerjaan/Jabatan : .. :

Alamat Kantor/Pekerjaan: .... .... Telepon : .....

Adalah orang tua/wali dari mahasiswa, Nama NPM Program Studi Fakultas No. Telepon/HP : .... : : : :

Dengan ini menyatakan bahwa : 1. data yang diserahkan ke Universitas Indonesia untuk persyaratan penentuan besaran BOP dan UP adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya. Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2. menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Panitia untuk Biaya Pendidikan anak saya. Selanjutnya, saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku. .., .... Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp6000,( Nama Jelas )

Form 5

FORMULIR PEMERIKSAAN DATA LAPANGAN Berdasarkan pemeriksaan data lapangan (rumah dan keadaan keluarga) pemohon sebagai berikut: (diisi oleh orang tua/wali) Nama Alamat Rumah : : No. Tel./HP Pekerjaan/Jabatan : : Telepon :

Alamat Kantor/Pekerjaan :

orang tua/wali dari mahasiswa : Nama NPM Program Studi Fakultas : : : :

Dengan ini kami menyatakan : (diisi oleh petugas setelah pemeriksaan) ......... .......................................... ......... .......................................... ......... .......................................... ......... .......................................... Orang tua/wali ., . Pemeriksa,

() ()

Kepada Yang Terhormat Panitia Penetapan BOP dan Beasiswa UP Kampus UI Depok 16424 Hal : Data

Form 6

Dengan ini saya, Nama : .................................................................................. .. Fakultas/ Departemen : .................................................................................... Tempat tinggal sekarang : .................................................................................... Nomor Telepon : Nomor HP : .................................................................................. .. Alamat e-mail : Nama Ayah : Nama Ibu : Anak ke : ................. dari ................bersaudara Alamat Rumah Sekarang : Asal Sekolah : SPP Sekolah : .................................... setiap bulan SPP yang dibayarkan : ..................................... setiap bulan Uang Pangkal Sekolah : .................................................................................. .. Uang Pangkal yang dibayarkan:................................................................................ Beasiswa yang pernah diterima:................................................... setiap bulan berasal dari .............................................................................. Penanggung biaya selama SMU:.............................................................................. Peringkat di sekolah : Prestasi yang pernah dicapai: ...... Sebelum tahun 2011 pernah kuliah di UI?* (1) Ya (jika ya, lampirkan fotokopi KTM sebelumnya) NPM sebelumnya adalah ..................... Fakultas/Angkatan ............................................... Catatan: * Pilih salah satu Dengan ini kami sampaikan data yang diperlukan untuk menentukan besaran Biaya Operasional Pendidikan (BOP) dan Uang Pangkal (UP). I. Pekerjaan dan Penghasilan Keluarga : Pekerjaan Ayah / Wali : ..................................................... (2) Tidak

Jabatan : ...................................................... Golongan (jika PNS) : ................................................ ..... Instansi : ..................... ................................. Jenis usaha (serinci mungkin, jika ada) : ..................................................... ............................................................................................................ .......................................... Jumlah karyawan : ...................................................... Pekerjaan lain (sebutkan) : ...................................................... Pendapatan Ayah (Wali) total per bulan : Rp. .............................................. Pekerjaan Ibu / Wali : ..................................................... Jabatan : ...................................................... Pekerjaan lain (sebutkan) : ...................................................... Pendapatan Ibu (Wali) total per bulan Rp. .............................................. Rata-Rata Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan (misalnya hasil sewa, dll) : Rp. .............................................. Penghasilan saudara yang bekerja dan belum menikah per bulan Rp. .............................................. Sedang mendapat beasiswa Besar beasiswa per bulan : Rp. .............................................. II.

:Lanjutan Form 6

: : Ya / Tidak

Pengeluaran dan Data Keluarga : Biaya hidup keluarga per bulan : Rp. ................................................ Jumlah saudara yang masih sekolah : ......................................... orang Biaya sekolah per bulan : Rp. ................................................ Jumlah saudara kandung yang masih kuliah : ......................................... orang Jumlah saudara kandung yang masih kuliah di UI : .................................. orang (jika ada, lampirkan fotokopi KTM saudara kandung yang masih kuliah di UI) NPM saudara yang masih kuliah di UI : ....................................................... ............................................. ........... Fakultas/Angkatan saudara yang masih

Kuliah di UI : ....................................................... .............................................. ........... Biaya kuliah per bulan : Rp. ................................................ Rata-rata besar tagihan listrik per bulan atau pembelian voucher prabayar PLN per bulan : Rp. ..............................................

III.

Rata-rata biaya komunikasi (tagihan telepon dan biaya pulsa HP per bulan) : Rp. .............................................. Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp. .............................................. Pengeluaran untuk rokok : Rp ............................................... Pengeluaran yang lain : Rp. .............................................. Jelaskan .............................................................................................. ....................................... Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : Isi dengan tanda X [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain, sebutkan ................................................................................................. ............ Biaya pendidikan Anda ditanggung oleh : Isi dengan tanda X [ ] Sendiri [ ] Orang tua [ ] Saudara [ ] Beasiswa, dari .......................................................................................................... .......... Alat transportasi yang dipakai ....................................................................................... Jelaskan tingkat pendidikan dari saudara yang menjadi tanggungan orang tua/wali mahasiswa (SD/SMP/SMA/PT) serta nama institusi pendidikan dari saudara tersebut: .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. .................................................................................... ......... .............................................................................................. ....................................................

IV.

V. VI.

Lanjutan Form 6

VII.

Keterangan Tambahan Isi dengan tanda X sesuai dengan apa yang keluarga Anda miliki: 1. Rumah, hotel, penginapan Ya [ ] Jumlah : .................... (jika ya, lampirkan Fotokopi PBB terakhir) Tidak [ ]

2. Tanah/sawah/kebun Ya [ ] Tidak [ Luas : .................... (jika ya, lampirkan Fotokopi PBB terakhir)

]

3. Mobil Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : .................... (jika ya, lampirkan Fotokopi STNK yang berlaku) Tahun keluaran mobil : tahun............................................................................................. 4. Motor Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : .................... (jika ya, harus lampirkan Fotokopi semua STNK yang berlaku) 5. Komputer/laptop Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : .................... 6. Handphone Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : .................... 7. Televisi Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : .................... 8. Kulkas Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : .................... 9. Mesin Cuci Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : .................... 10. Air Conditioner (AC) Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : .................... 11. microwave Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : .................... 12. Asset lainnya (misal deposito, saham, reksadana, dan lainnya) Ya [ ] Tidak [ ] Sebutkan :.......................................................................................... .......................................... VIII. Isilah dengan singkat kondisi ekonomi keluarga dan kondisi khusus yang dialami keluarga saat ini: ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. .................................................................................................................

................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ........................................................................................ ........................ ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ....................

Lanjutan Form 6

Berkas lain yang kami lampirkan sebagai berikut. a. Surat keterangan dari orang tua atau wali dengan memerinci penghasilan, keterangan tentang kebenaran data, dan kesediaan untuk diberi sanksi jika keterangan yang diberikan tidak lengkap dan tidak benar (Form 4); b. Surat keterangan dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa setempat mengenai kebenaran data penghasilan (Form 2); c. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali) yang bekerja di sektor formal, atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bekerja di sektor informal; d. Fotokopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali, tiga bulan terakhir; e. Fotokopi rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir; f. Fotokopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku g. Surat pernyataan dari tiga tetangga terdekat yang bukan saudara yang menjelaskan kondisi ekonomi keluarga mahasiswa dan kebenaran data (Form 3); h. Foto rumah dari luar dan dari dalam. i. Fotokopi semua PBB kepemilikan rumah / tanah. j. Fotokopi semua STNK kepemilikan kendaraan bermotor. k. Fotokopi SPT, kartu NPWP (apabila memiliki). l. Fotokopi kartu pembayaran SPP ketika SMU kelas III. m. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang menjelaskan besaran biaya Uang Pangkal yang seharusnya dibayar dan besaran biaya Uang Pangkal yang dibayarkan semasa SMU n. Fotokopi SPT orang pribadi tahun 2010 atau tahun 2009. o. Fotokopi SPT badan tahun 2010 atau tahun 2009 (jika ada). p. Fotokopi Surat Perjanjian Hutang-Piutang (jika ada). q. Surat Pernyataan Bukan Perokok Aktif r. Fotokopi Surat Ijin Usaha (jika ada)

Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya, tidak ada kepemilikan yang tidak saya sebutkan dan tidak ada penghasilan yang tidak saya laporkan, dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi berupa pembayaran dua kali lipat dari yang seharusnya atau diskors dari kuliah, atau dikeluarkan dari Universitas Indonesia. Terima kasih. ............., ........................... Orang Tua/Wali Pemohon, Pemohon,

Meterai Rp6000,-

(

)

(

)

Form 7

FORMULIR KESEDIAAN MEMBAYAR Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Alamat Rumah : .. : .. .. . . Telepon Rumah/HP : .. Pekerjaan/Jabatan : Alamat Kantor/Pekerjaan: .... .... Telepon : ..... Adalah orang tua/wali dari mahasiswa, Nama NPM Program Studi Fakultas No. Telepon/HP : : : : : ....

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk membayar Biaya Pendidikan (BP) Universitas Indonesia dengan rincian sebagai berikut: Biaya Operasional Pendidikan (BOP) : Rp........................................................................ Uang Pangkal (UP) : Rp........................................................................ Total : Rp................................................................ Terbilang: ......................................................................................................... ....................................................... Besaran tersebut belum termasuk DKFM (Rp 100.000,-) dan DPP (Rp 600.000,-) yang WAJIB dibayarkan oleh semua calon mahasiswa baru Universitas Indonesia pada periode pertama pembayaran. Surat Kesediaan Membayar ini menjadi salah satu petimbangan pihak Universitas Indonesia dalam menetapkan besaran Uang Pangkal dan BOP. Demikian Surat Kesediaan Membayar ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia menerima keputusan yang akan dikeluarkan oleh Universitas Indonesia dalam penentuan besaran Biaya Pendidikan yang harus saya bayarkan. .., .. Yang Membuat Pernyataan,

( Nama Jelas

)

Form 8

SURAT PERNYATAAN BUKAN PEROKOK AKTIF Sehubungan dengan pengajuan beasiswa UI untuk Uang Pangkal saya yang bertandatangan di bawah ini Nama NPM Fakultas/Program Studi : : :

dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan tidak akan menjadi perokok aktif selama menjadi penerima Beasiswa UI untuk Uang Pangkal. Jika dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan diatas, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Depok, .2011 Hormat Saya

(

)

FORMULIR KELENGKAPAN BERKAS (Diisi oleh Panitia) No Berkas Kelengkapan 1. Form 1 Surat pernyataan sudah menerima dan memahami berkas isian dan prosedur 2. Form 2 Surat keterangan dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa setempat mengenai kebenaran data penghasilan 3. Form 3 Surat pernyataan dari tiga tetangga terdekat yang bukan saudara yang menjelaskan kondisi ekonomi keluarga mahasiswa dan kebenaran data 4. Form 4 Surat keterangan dari orang tua atau wali dengan memerinci penghasilan, keterangan tentang kebenaran data, dan kesediaan untuk diberi sanksi jika keterangan yang diberikan tidak lengkap dan tidak benar 5. Form 5 Formulir pemeriksaan lapangan 6. Form 6 Formulir data mahasiswa 7. Form 7 Formulir kesediaan membayar 8. Fotokopi KTM UI sebelumnya (jika sebelumnya pernah kuliah di UI) 9. Fotokopi KTM UI saudara kandung yang masih kuliah di UI (jika ada saudara kandung yang masih kuliah di UI) 10. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali) yang bekerja di sektor formal, atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bekerja di sektor informal 11. Fotokopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali, tiga bulan terakhir 12. Fotokopi rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir 13. Fotokopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku 14. Foto rumah dari luar dan dari dalam 15. Fotokopi semua PBB kepemilikan rumah, penginapan / tanah 16. Fotokopi semua STNK kepemilikan kendaraan bermotor 17. Fotokopi SPT, kartu NPWP (apabila memiliki) 18. Fotokopi kartu pembayaran semasa SMU

Form 9

Ada

Tidak

19.

20. 21.

Surat Keterangan dari Kepala Sekolah tentang besaran biaya Uang Pangkal yang seharusnya dibayar dan besaran biaya Uang Pangkal yang dibayarkan semasa SMU Fotokopi Surat Ijin Usaha Fotokopi Surat Perjanjian Hutang Piutang, termasuk kredit (jika ada) Pemeriksa:

Documents

Form Bopb 2011 Snmptn Tulis