Form Penilaian LBS SULEUE

7/24/2019 Form Penilaian LBS SULEUE

1/6

LEMBAR PENILAIAN LOMBA BALITA SEJAHTERA INDONESIA

TAHUN 2015 (KELOMPOK UMUR 1 5 TAHUN)

A. PETUNJUK PENILAIAN

1. Perhatikan tabel hal/item yang dinilai dan angka-angkanya:

a Tabel untuk anak

b Tabel untuk ibu

c Tabel untuk ayah

2. Berikan nilai pada tiap hal/item sesuai pada tabel

3. Hitung jumlah total dari nilai-nilai tersebut

4. Balita dengan jumlah tertinggi akan dipilih menjadi juara I, II, III

5. Peserta adalah balita yang berumur minimal 1 tahun genap dan maksimal 5tahun genap pada tanggal 15 o!ember "#15

TABEL ANAK

ama anak :

$mur anak :

ama Ibu :

ama %yah :%lamat :

Aa! !" S!#$

%nak Pertama

1& Tidak mempunyai adik

"& 'empunyai adik

(engan jarak kelahiran ) thn * bln atau lebih

(engan jarak +elahiran " thn * bln ) thn * bln

(engan jarak kelahiran kurang dari " thn * bln

5#

5#

#

)#

%nak +edua :

'empunyai kakak dengan jarak kelahiran ) tahun * bulan atau lebih

'empunyai kakak dengan jarak kelahiran " tahun * bulan sampai )

tahun * bulan

'empunyai kakak dengan jarak kelahiran kurang dari " tahun * bulan

'empunyai adik

5#

#

)#

.ugur

%nak ketiga atau lebih .ugur


2/6

TABEL IMUNISASI ANAK

1. Imunisasi B.

D%b"$%!a &a'a U$ S!#$

" bulan atau kurang

) bulan

bulan

5 bulan sampai 1 bulan

0ebih dari 1 bulan

5#

#

)#

"#

.ugur

"& Imunisasi (PT III / HB III

D%b"$%!a &a'a U$ S!#$

5 bulan atau kurang

bulan

2 bulan


0ebih dari 1 bulan

5#

#

)#

"#

.ugur

)& Imunisasi Polio III/I4

D%b"$%!a Pa'a U$ S!#$

5 bulan atau kurang

bulan

2 bulan


0ebih dari 1 bulan

5#

#

)#

"#

.ugur

& Imunisasi ampak

D%b"$%!a &a'a U$ S!#$

Belum mendapat !aksin ampak, karena umur kurang dari * bulan

* bulan

1# bulan


0ebih dari 1 bulan

5#

#

)#

"#

.ugur


3/6

K"*"$a+a,

Imunisasi 6ajib yang sudah didapat pada umur :

bulan - 1 tahun : B., Hep B-#,1,",), (PT 1,",), P70I7 1,",),,

%'P%+

B. : #-"

bulan

Hep B-# : #-2

hari Hep B-1 : "-)

bulan

Hep B-" : )-

bulan

Hep B-) : -5

bulan

(PT 1 : "

bulan

(PT " :

bulan

(PT )

: bulan

Polio

1 : #-" bulan Polio

" : "-) bulan

Polio

) : )- bulan

Polio

: -5 bulan

amp

ak : * bulan

STATUS PERKEMBAN-AN ANAK

N# U$ K"*"$a+a

SORE

TIDAK

(10)

LAMBAT

(20)

SESUAI

(30)

1 12 1/ b

dapat berjalan

menguap 5-1# kata

2. 1/ 24 b menyusun kalimat

dengan " kata

menoret dengan alat tulis

3. 2 3 * melonat

menggambar lingkaran


4/6

4. 3 4 *a memakai baju sendiri

mengenal "-) 6arna

5. 4 5 * mengenal 6arna

menghitung jari-jarinya

menyebutkan nama hari

TOTAL

S!#$ ,

8esuai : )#, 0ambat : "#, Tidak : 1#

STATUS KESEHATAN ISIK

N# ARIABEL S!#$ N%a%

1& Bertambah umur, bertambah berat badan

dan tinggi badan :

sesuai

tidak sesuai

20

10

"& Postur Tubuh

Postur tidak tegap dan otot tidak padat

Postur tegap dan otot tidak padat

Postur tegap dan otot padat

10

2030

)& 9ambut Berkilau dan kuat

Tidak hitam, tidak kuat, tidak tumbuh

merata, mudah diabut

Tidak hitam, kuat, tidak berkilau

Hitam, berkilau, kuat, tumbuh merata

10

20

30

& +ulit dan kuku bersih dan tidak puat

'udah terkelupas, rapuh, kuku sendok

Bersih , mudah terkelupas, bentuk baik

Bersih, kemerahan

10

20

305& ajah eria, mata bening, bibir segar

ajah tidak eria, gangguan pada mata,

bibir kering

ajah tidak eria, mata bening, bibir

segar

ajah eria, mata bening, bibir segar

10

20

30

& .igi bersih dan gusi merah muda

.igi berlubang, gusi merah muda

.igi kuning, gusi merah muda

10

20

30


5/6

.igi putih bersih, gusi merah muda

2& a;su makan baik dan buang air besar

teratur a;su makan kurang, B%B tidak teratur

a;su makan baik, B%B tidak teratur

a;su makan baik, B%B teratur

10

20

30

3& Bergerak akti; dan berbiara lanar sesuai

umur

+urang bergerak akti;, berbiara kurang

lanar

+urang bergerak akti;, berbiara lanar

Bergerak akti;, berbiara lanar

10

20

30

*& Penuh perhatian dan bereaksi akti;

Pasi; bergerak )? dalam semalam

Terbangun "? dalam semalam

Tidak terbangun

10

20

30

TOTAL

TABEL IBU

1& $mur

$mur ibu pada saat melahirkan anak pertama :

U$ S!#$

+urang dari "1 tahun"1 tahun genap sampai "* tahun

)# tahun genap sampai ) tahun

)5 tahun genap atau lebih

1#5#

)#

1#

"& +ontrasepsi/+B

P"++aa P$a!*"! K#*$a6"&6% 6"7a! S!#$

8ejak melahirkan

1 bulan setelah melahirkan

" bulan setelah melahirkan

5#

5

#


6/6

) bulan setelah melahirkan

bulan atau lebih setelah melahirkan

)5

)#

TABEL A8AH

1& $mur

$mur ayah pada saat kelahiran anak pertama :

U$ S!#$

+urang dari "# tahun genap

"# tahun genap sampai "* tahun

)# tahun genap sampai ) tahun

)2 tahun genap atau lebih

1#

5#

#

1#

Documents

Form Penilaian LBS SULEUE